Lesión del tibial posterior, peritendinitis y tendinitis insercional
Posiblemente, lo más característico de la lesión del tibial posterior es la localización de la lesión en la parte posterointerna del tobillo, que acompañado de impotencia funcional y dolor a la palpación en el trayecto del tendón del músculo hacen inconfundible el diagnóstico. Resulta muy obvio decir que esta lesión en una primera etapa se confunde por vecindad con una tendinitis del tendón Aquíleo o bursitis retrocalcánea, entre otras, pero, y tras evolucionar al pie y según los datos patognomónicos, se descartan estos diagnósticos. La sintomatología e incapacidad funcional es progresiva y si bien en las primeras etapas despertará el dolor tras la práctica deportiva, progresa de forma súbita a un dolor exclusivo antes de la práctica que desaparece durante la misma para finalizar con dolor permanente en reposo y actividad.
Es clásico encontrarnos con un deportista que ha padecido una lesión del tibial posterior que describe su historial como un dolor que aparece de forma súbita tras una competición (o entreno) y que tras estiramientos, aplicación de algún tipo de vendaje y terapia de frío sospecha que la lesión ha mejorado al comprobar que ésta sólo aparece antes de la actividad y que disminuye e incluso desaparece por completo durante la misma. Su expectativa de solución queda truncada al comprobar con el tiempo que el dolor se instaura de forma permanente, en activo o reposo. La interpretación que cualquiera de nosotros haríamos ante un dolor que existió tras un entreno o competición y se modificó a un dolor previo a la actividad desapareciendo durante la misma es de mejora de la lesión, pero la sorpresa es mayúscula al comprobar que el dolor inicial localizado en la parte posterior interna del tobillo se irradia de forma más severa al pie y lo que inicialmente era una dificultad para realizar actividad de carrera se convierte en impotencia para caminar.
Resumiendo y tratando de establecer una secuencia de lesión y percepción de la lesión podríamos decir que la lesión del tibial se irradia del tobillo posterior al pie asociada inicialmente sólo durante la carrera para progresar a caminar o correr.
Para muchos médicos y fisioterapeutas que atendemos las lesiones del corredor, siempre hemos relacionado la irradiación del dolor del tobillo al pie como patrón característico de la lesión del tibial posterior como respuesta a un proceso inflamatorio del tendón en su recorrido terminal, pero no podíamos justificar de forma clara la incidencia que esta lesión tenía sobre el escafoides y las cuñas de inserción. Es más, en muchos casos y entendiendo que esta lesión está fundamentada en una peritendinitis, inflamación de la vaina del tendón, la no presencia de la crepitación característica de la peritendinitis, complicaba el diagnóstico inicial. Esto no hace más que incrementar nuestro interés en descubrir los patrones que establecen esta característica tan sorprendente: una zona lesional que establece un signo común, la inflamación, pero que cursa con o sin crepitación del tendón, una circunstancia descartaría la peritendinitis y por lo tanto no nos permititría establecer este diagnóstico. Pero, ¿quién es el responsable de que exista inflamación sin crepitación? Al tratarse de un tendón con vaina la inflamación está asociada a la crepitación y en el caso del tibial posterior no siempre cursa en estas condiciones. En este artículo justificaremos la lesión y esta característica tan particular de la misma.
PROCESO DE LA LESIÓN EN EL TIBIAL POSTERIOR
Para comprender con claridad qué es lo que sucede en la lesión del tibial posterior tenemos que referirnos en concreto a la zona de inserción del mismo, por ende la zona de conflicto sin ningún tipo de dudas. El tibial posterior finaliza su trayecto principal en el escafoides, 1ª cuña y 2º,3º y 4º metatarsiano, que junto al peroneo lateral largo son los responsables del movimiento de eversión inversión. Las acciones musculares del tibial posterior son Aducción (aproximación) del pie, estabilizador de la bóveda plantar y extensor tibiotarsiano (flexor plantar).
La peritendinitis del tibial posterior, afectación de la vaina del tendón por conflicto mecánico de ésta y el tendón, provocará inflamación y dolor mecánico en el compartimento retromaleolar interno del tobillo, que aumenta con la abducción, supinación y extensión del pie (ponerse de puntillas, salto, etc…).
Hasta este momento todo está claro y justificamos de esta forma el concepto clásico de la lesión del tibial posterior, pero no así la repercusión que ésta lesión tiene en las zonas de inserción ósea y la no existencia de crepitación.
Posiblemente la explicación más acertada para justificar la repercusión de la lesión sobre el pie, está desarrollada por autores que como Ipólito y Ferreti relacionan la zona de inserción final del tendón (sobre el escafoides, cuñas y metatarsos), con un contenido de fibrocartílago que se mineraliza, adquiriendo las propiedades mecánicas del hueso. Tomemos un tiempo para entender claramente este punto. Si el tendón en su zona de inserción ósea crea un área de fibrocartílago, podemos establecer que coexisten dos zonas con diferentes características, por un lado la estructura del tendón como tal y por otro, parte de éste que adquiere tipología ósea, otorgando características anisotrópicas a la zona (por tanto responden de forma diferente a la tracción tendinosa).
Según esto es el periostio (hueso) el elemento de transición directa de la tensión producida por la acción del tibial posterior. Si ésta excede el valor de su módulo de elasticidad al aumentar la tracción por acción del tibial posterior se producirá una lesión del periostio (hueso) por sobre uso en la zona de inserción.
En la Maratón Popular de Madrid de 2000 se realizó un estudio sobre una muestra de 50 corredores varones de maratón, elegidos al azar, y se detectaron mediante podoscopia estática un total de 18 pies planos valgos, (8 de estos manifestaron haber sufrido dolores retromaleolares). La peritendinitis del tendón del tibial posterior podríamos definirla como inflamación reactiva por aumento del calibre del tendón respecto a la vaina de recubrimiento que dificulta su tránsito, apreciando el signo característico de las peritendinitis, la crepitación, respuesta del rozamiento del tendón sobre la vaina. La inflamación presente localizada en el espacio submaleolar atiende a la peritendinitis tibial, pero la existencia de inflamación sin crepitación está determinada por lo que podríamos denominar tendinopatía de inserción, ubicada ésta en la zona terminal del tendón.
Sé que resulta difícil comprender que una misma estructura anatómica tras su lesión puede responder de forma distinta: mismo origen y distintas respuestas clínicas. En el caso del tibial posterior podemos justificar la singularidad de sus respuestas lesionales entendiendo que la tendinopatía del tibial posterior atiende, por un lado a una peritendinitis a lo largo del recorrido del tendón del músculo, y por otro, y tras evolución de la patología, a una tendinitis insercional, dadas las características del tejido fibrocartilaginoso presente en la zona terminal del tendón. Recuerden que esta característica condiciona la anisotropía del elemento que reaccionará como tendón o como fibrocartílago (óseo) dependiendo de la progresión y empeoramiento de la lesión, desplazándose de la zona retromaleolar al pie, del tobillo posterior al dorso del pie.
