Últimamente, la ciudadanía catalana y barcelonesa ha recibido diversos mensajes de carácter positivo por parte de la administración en relación a las políticas de salud, justicia social y equidad. Tanto el Pla de Salut de Catalunya –impulsado por la Generalitat- como el Pla de Salut de Barcelona –impulsado por el ayuntamiento de la ciudad- para el período 2016-2020 apuntan como una de sus principales prioridades la reducción de las desigualdades en salud. En ambos casos la música de las palabras suena muy bien, pero entre uno y otro plan existen notables diferencias que tienen que ver con la generación de conocimiento y las acciones concretas que se proponen llevar a cabo.
En contra de lo que algunas personas puedan pensar, la desigualdad en salud no es un tema nuevo que haya surgido con la crisis económica y las políticas de austeridad. En Catalunya, el conocimiento sobre la desigualdad en salud según clase social, género, migración, edad o territorio tiene un largo recorrido. Los primeros estudios sobre desigualdades en salud en Barcelona se remontan a tres décadas atrás cuando, mediante las investigaciones realizadas fundamentalmente por la Agència de Salut Pública de Barcelona bajo el liderazgo crucial de Carme Borrell, se fue desarrollando un conocimiento riguroso, amplio y profundo, de las desigualdades en salud de la ciudad.
A pesar de ello, actualmente los estudios oficiales disponibles en Catalunya siguen siendo muy limitados. Como sea que parece sensata la opinión de David Elvira, director del Servei Català de Salut, al señalar que sin disponer de un buen nivel de conocimiento “no es posible realizar políticas basadas en la evidencia”, la pregunta se hace ineludible: ¿Cuándo decidirán los políticos catalanes aprobar la realización de los estudios necesarios para analizar y valorar de forma integral y profunda los determinantes sociales y la desigualdad en salud en la Catalunya del siglo XXI, tal y como se ha hecho en otros países del mundo? Tan sólo muy recientemente, con el nuevo gobierno del ayuntamiento de la ciudad de Barcelona, se ha demostrado iniciativa y coraje políticos para, por un lado, exponer con claridad a la luz pública una realidad antes tapada o semioculta y, por otro, presentar un plan para hacer frente de forma global a unas desigualdades en salud altamente tóxicas.
La secuencia lógica entre conocer y cambiar no es sin embargo un proceso directo ni inmediato. El basurero de la historia rebosa de magníficos estudios y estupendos programas repletos de recomendaciones jamás puestas en práctica, así como de acciones para fomentar la equidad en salud no realizadas y nunca evaluadas. En realidad cabe referirse, no tanto a la ‘evidencia para la acción’, sino a ‘qué evidencias se generan para ver qué acciones se seleccionan y realizan’. ¿Cuándo dejaremos de hablar solamente de ‘salud basada en la evidencia’ para hablar de ‘tomas de decisión políticas basadas en el conocimiento, la ideología y la elección social de prioridades’? Y es que tanto el conocimiento disponible como las acciones que se tomen dependerán de los principios, valores e ideologías existentes, de las teorías y métodos empleados y de los indicadores escogidos. Así, por ejemplo, en relación con la reducción de las desigualdades, el Pla de Salut de Catalunya enfatiza la necesidad de actuar frente a los (mal llamados) “estilos de vida” y las acciones de promoción y educación de la salud que generan una vida saludable durante la infancia, la adolescencia y la vejez. Sin duda se trata de objetivos relevantes. Sin embargo, la investigación científica ha mostrado con claridad que “no elige quien quiere, sino quien puede”, y que muchos colectivos sociales no pueden elegir libremente tener “conductas saludables” debido a sus limitados recursos y a las escasas oportunidades sociales de tipo estructural que padecen.
El tipo de políticas sociales, económicas, laborales, educativas, ambientales y sanitarias implementadas por las instituciones tendrán un gran impacto en la generación de determinantes sociales, que podrán ser negativos para la salud, como el desempleo y la precariedad laboral, los desahucios y la falta de acceso a una vivienda digna, la pobreza y la desigualdad socioeconómica, generando así mayor inequidad en salud; o positivos, lo que se traducirá en una mayor salud colectiva y equidad. En el Pla de Salut de Catalunya, más allá de la retórica, escasean de forma notable las menciones concretas a las acciones necesarias para hacer frente a los determinantes sociales de la salud ¿Cuándo se aplicarán programas e intervenciones dirigidos a hacer frente a los determinantes sociales de la salud (incluyendo la atención social y sanitaria) mediante un enfoque que aumente la equidad en salud mediante políticas basadas en el ‘universalismo proporcional‘, es decir, que mejoren la salud poblacional a la vez que se actúa en mayor medida sobre quienes más lo necesitan?
El Pla de Salut de Barcelona, por su parte, ha planteado de una forma más ambiciosa y a la vez específica la incorporación de la equidad en salud en todas las actuaciones a través de proyectos concretos. Por ejemplo: el programa Salut als Barris, el refuerzo en el acceso, calidad y equidad de la atención sanitaria, o la creación de un Observatorio de impactos en salud y calidad de vida de las políticas municipales, con un notable nivel de recursos a lo largo periodos de tiempo muy prolongados, a diferencia del cortoplacismo característico de los anteriores consistorios. Se han programado más de cien acciones concretas para todo el periodo 2016-2022, con el 97% de su presupuesto a cargo del Ayuntamiento y sólo el 3% restante, de la Generalitat.
Además de generar evidencia, planificar actividades y disponer de recursos, la lucha contra las desigualdades en salud requiere hacer frente a dos notables desafíos que, tal y como los propios planes reconocen, están aún en fase embrionaria: conseguir una adecuada rendición de cuentas, con más y mejores procesos de evaluación, y lograr una mejor democracia a través de una mayor transparencia y participación popular, que no se quede en mera retórica ciudadanista. No cabe duda de que el uso común de palabras como “evaluación” o “participación” en los planes de salud representa un avance positivo. Sin embargo, en lo que respecta a la evaluación, con algunas notables excepciones, ésta se halla en la práctica casi siempre ausente de las políticas públicas ¿Cuándo se van a realizar las evaluaciones adecuadas que permitan valorar y rendir cuentas a la ciudadanía en forma integral de los resultados de las políticas en salud pública y equidad?
La noción de participación ciudadana en el ámbito de la equidad en salud está todavía en pañales ¿Cómo vamos a desarrollar una democracia realmente participativa, en la que la investigación, planificación y evaluación basada en la comunidad, y la generación de presupuestos participativos estén en el lugar que deben? Participar no es sólo informar o recoger de forma superficial la opinión de determinados grupos sociales; su plena expresión requiere conocer y estudiar en profundidad, abrir espacios y tiempos adecuados para el debate, y que la comunidad, de la forma más abierta y transparente posible, desarrolle el interés, la capacidad y el poder necesarios para señalar necesidades, plantear prioridades, juzgar las acciones realizadas, y evaluar los indicadores utilizados. Un ejemplo destacable es el reciente Pla de Salut Mental de Barcelona, estructurado a partir de la estrecha participación de diversos actores implicados o interesados (ciudadanía, instituciones, órganos de la sociedad civil), que durante seis meses consensuaron sus necesidades, prioridades y medidas concretas.
La desigualdad en el morir y en el (mal)vivir ha sido y sigue siendo hoy aún en mayor medida nuestra peor epidemia. Combatirla exige un reparto mucho más equitativo de la riqueza y de los recursos sociales, y un mayor desarrollo de los derechos y servicios sociales que favorezca a quienes menos poseen. Tras cada una de las decisiones que afecten a estas esferas de poder se hallarán constricciones muy reales de tipo legal, económico y político, que en el entorno catalán están fuertemente influidas por ideologías tecnocráticas o neoliberales de tinte clasista, sexista o xenófobo. Si utilizáramos una regla en forma telegráfica, la receta sería la siguiente: para acabar con las desigualdades hay que acabar con el sistema que las genera. Sin embargo, bajo el neoliberalismo éste se revuelve frente a la más escasa reforma redistributiva, por mínima que ésta favorezca a las clases populares. Por ejemplo: la “cabeza política” del actual Conseller de Salut de la Generalitat, Antoni Comín parece estar en peligro. Y no peligra porque los usuarios y militantes de los movimientos sociales contra la privatización y mercantilización de la sanidad lo consideren una cara amable de los recortes, una continuación de los planes de su antecesor Boi Ruiz, sino porque los poderes económicos, políticos y sanitarios con mayor poder se están empezando a impacientar con sus declaraciones e intervenciones tímidamente progresistas. Nos podemos imaginar cuál será la reacción frente a las medidas del Plan barcelonés, mucho más radical en sus medidas y cometido.
Los planes de salud de Catalunya y Barcelona son instrumentos de suma importancia para planificar y desarrollar el modelo de salud y equidad que queremos. Un modelo que debe priorizar los recursos sociales y económicos que permitan realmente actuar sobre el mejor indicador de justicia social de que disponemos: la equidad en salud. ¿Cuándo tomaremos realmente en serio a ‘la equidad en salud’ como la forma más adecuada de valorar la justicia social de un país en lugar de utilizar indicadores sociales menos relevantes o indicadores de actividad y crecimiento económico como el PIB?
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