Cal definir de nou el model de salut o cal definir un model nou?

En una intervenció “de proximitat” davant de la Comissió de Salut el passat 11 de febrer, el nou conseller de Salut Antoni Comín ha marcat els eixos de la seva política anunciant explícitament que cal “redefinir de nou el model però no cercar un model nou”. Com valorar la seva proposta? Tot i tenir força actius i fortaleses i ser sovint qualificat de “model d’èxit”, el model sanitari català resta avui seriosament qüestionat i amb molts problemes i insuficiències. Està fortament infrafinançat (1.300 milions menys en 5 anys d’un pressupost ja limitat), i s’han fet grans “retallades” en llits, serveis i personal, alhora que hi ha hagut un augment de partides als hospitals concertats. Pateix àmplies llistes d’espera i té serveis d’urgència saturats, l’exclusió de determinats col·lectius, i inequitats en la qualitat de serveis. Hi ha un clar excés de despesa farmacèutica, una manca de recursos crònica a l’atenció primària, i uns professionals de la sanitat amb condicions de treball cada cop més precaritzades. I, també, suporta processos de privatització que, com mostren els documents d’asseguradores i empreses sanitàries cada cop més poderoses i amb més beneficiaris i guanys, poden eixamplar-se encara més els propers anys. Quin model de salut ens cal tenir per fer front a aquests problemes?

Comín ha fet referència a temes importants i encara poc coneguts entre la població que sonen molt bé a les orelles de salubristes, científics socials i activistes informats en defensa de la sanitat pública. Escoltar conceptes essencials com “determinants socials de la salut”, “desigualtats en salut”, o que l’impacte de la crisi ha augmentat les desigualtats socials i la salut és quelcom notable. Més encara quan el conseller ha dit que la desigualtat és un factor decisiu a l’hora d’explicar la salut, que ha d’estar “al centre de la nostra anàlisi” i “la nostra presa de decisions”, i ha afegit que “la millor política de salut que pot fer un país és la lluita contra les desigualtats polítiques i socials.” Les encertades paraules de Comín no han de fer oblidar però un fet: que tant a Barcelona i a Catalunya com a l’Estat espanyol disposem des de fa ja molts anys d’informes i estudis que analitzen amb detall els determinants socials i les desigualtats amb recomanacions polítiques que mai han estat aplicades.

Tot i esmentar l’objectiu de fer “polítiques orientades als determinants socials de la salut”, les propostes del conseller no ofereixen concreció ni recursos per fer front a una necessitat urgent: aprovar un programa integral de recerca i polítiques que analitzi, intervingui i avaluï els determinants socials i les desigualtats en salut a Catalunya. Comín ha esmentat també conceptes com “salut pública” i “polítiques participatives”, amb propostes com enfortir el Pla Interdepartamental de Salut Pública (PINSAP) que impulsi la salut a totes les polítiques, i obrir el debat sobre el restabliment de la Llei de salut pública amb una Agència de Salut Pública de Catalunya. Més enllà d’oblits imperdonables com la salut laboral i ambiental o la violència de gènere, en comparació amb les retòriques iniciatives de Boi Ruiz la nova ‘música’ sona prou bé. De fet, retòricament podríem comparar el 15% de temps d’una intervenció de més d’hora i mitja a parlar d’equitat i salut pública del nou conseller amb el molt pobre 1,6% dedicat l’any passat al pressupost d’unes polítiques de salut pública on l’equitat n’ha estat absent.

Com era d’esperar, el conseller ha dedicat la resta de temps a analitzar el model sanitari català, un tema “més controvertit” políticament, ha dit. Comín ha presentat 9 principis generals (el seu caràcter universal i públic, l’equitat, la transparència, la qualitat, la diversitat de proveïdors, l’excel·lència en recerca i innovació, la participació i la sostenibilitat financera) exposant una llarga llista de plans. L’aprovació cercant el consens del Pla de Salut 2016-2020, una Agència de Salut Pública, un Pla de xoc per reduir les llistes d’espera que tingui en compte el caràcter social del més necessitat, un Pla de suport als professionals, un Pla estratègic per l'atenció primària, “la columna vertebral del sistema” ha dit, un Pla integral per la salut mental, un Pla d’atenció als afectats per la síndrome de sensibilitat central, un Pla d’equipaments tecnològics, un Pla director d’urgències, una Agència Catalana del medicament i productes sanitaris, un Projecte nacional de recerca i innovació en medicina personalitzada, fer que la legislatura sigui la de “l'era de la transparència en polítiques de salut” mitjançant dades fàcilment accessibles i consultables, i generar consens sobre la Llei de Salut i Social de Catalunya. Una llista tan ambiciosa com difícilment aplicable. Sabent de la dificultat de passar de les paraules als fets, i als necessaris recursos, capacitats i temps per a fer-ho, sembla una desmesura que aquesta llista de propostes es pugui concretar o inclús estructurar en tan sols 17 mesos!

Però Comín ha plantejat també la necessitat de ‘desprivatitzar’ parcialment el sistema, proposant que hospitals i prestadors de serveis de la xarxa pública no incloguin els centres amb “ànim de lucre”. Està previst que el 22 de febrer s’excloguin del SISCAT dos hospitals privats (l'Hospital General de Catalunya i la Clínica del Vallès que a l’agost deixarien de formar part del sistema públic), i es valori també la situació del Sagrat Cor. Es això suficient per canviar un model sanitari públic creixentment privatitzat que ha generat una sostinguda mobilització i una lluita de professionals, usuaris i ciutadans com no es recordava en molts anys? Pel conseller, un sistema públic vol dir “un sistema que en el punt de prestació es gratuït”, pagat per tots. Però és això el que és “públic”? La gran complexitat dels processos sanitaris i l’esborrament de què és privat o públic fa que avui sigui millor parlar de mercantilització. És precisament aquesta confusió la que va permetre que, tot i que una quarta part del pressupost del sistema de salut vagi a la sanitat privada, amb alguna raó Boi Ruiz s’atrevís l’any passat a afirmar: “diguin-me una sola privatització, una entitat privada que s’hagi introduït al sistema sanitari aquests anys que no hi fos quan vostès governaven”. I és que mentre la ‘privatització’ té a veure amb la propietat d’un bé públic, la ‘mercantilització’ vol dir qui controla i qui es beneficia privadament d’uns recursos que són de tots. Les principals dimensions per analitzar la mercantilització són quatre: la titularitat (a qui pertanyen estructures, edificis i recursos?), el finançament (qui paga els diners?), la gestió (qui i com controla i assigna els diners per a oferir serveis i activitats?), i els resultats econòmics i de salut (qui se’n beneficia? quin és l’impacte?).

I de quina manera s’han anat creant espais per promoure la mercantilització sanitària? La resposta cal trobar-la en una complexa barreja de factors aquí resumida: 1) aprovant legislacions que afavoreixin la posada en pràctica del dret privat; 2) estimulant la segmentació del sistema públic, amb consorcis i partenariats públic-privats on l’opacitat, manca de control públic i els nivells de corrupció han estat generalitzats per no dir sistèmics; 3) amb múltiples externalitzacions i subcontractacions per a la provisió de serveis; 4) amb xarxes de control i gestió del sistema en els òrgans de decisió de centres o regions per així implementar polítiques afavoridores dels sectors privats; 5) amb la degradació del sistema públic, afeblint-lo, alentint-lo o infrautilitzant-lo, la qual cosa facilita l’expansió del negoci privat; 6) amb un sistema de salut més individualista i medicalitzat, que augmenta excessivament l’especialització i protocol·lització biomèdica, l’hospitalocentrisme i el consum mèdic i paramèdic; i 7) amb un sentit comú hegemònic mercès l’ajut de mitjans d’informació que difonen termes de ‘persuasió massiva’ que emfatitzen que allò que és públic és burocràtic, ineficient, lent i incòmode i allò que és privat tot el contrari.

Sota aquesta mirada, l’aposta del nou conseller d’excloure els centres amb “ànim de lucre” és excessivament moderada i insuficient, ja que, per exemple, oblida que els centres “sense ànim de lucre” poden envoltar-se d’institucions i formes de gestió que cerquin “l’ànim de lucre” beneficiant als sectors privats i malbaratant recursos públics. Qui controla als “controladors”? En realitat, fins i tot en el desitjable cas de l’existència d’un finançament, propietat i gestió enterament públics, això, per si mateix, no garanteix ni actuar en els determinants socials i l’equitat en salut, ni disposar d’una salut pública efectiva, ni tenir una sanitat equitativa, eficient i de qualitat que actuï sobre les persones amb una visió bio-psico-social integral, ni evitar la mercantilització d’unes dades sanitàries enormement valuoses. I és que un model hospitalocèntric, individualista, biologista i medicalitzat mai podrà apropar-se al dret humà de la salut per tota la població proposat per Jordi Gol: “una manera de viure, autònoma, solidaria i joiosa”.

Després de la desacomplexada, ‘compromesa’, persistent i astuta gestió en favor d’una sanitat mercantilitzada impulsada per un conseller com Boi Ruiz implicat en la Unió Catalana d’Hospitals (la patronal més important de la sanitat catalana) durant més de 16 anys, quan s’inicia una nova etapa l’objectiu no pot ser cercar el consens en un model de salut que sabem injust, inequitatiu i socialment ineficient. Cal un model nou. Cal obrir urgentment un debat que es centri en un model català substancialment diferent. Un model de salut centrat en els determinants socials, l’equitat i la salut pública, on la salut laboral, ambiental, mental i els serveis sociosanitaris tinguin el pes que mereixen. Un model sanitari veritablement universal i equitatiu, humà i desmedicalitzat, eficient i de qualitat, més ben finançat, sense corrupció i amb una amplia i forta participació social. Un model on l’atenció primària i comunitària sigui realment protagonista. I, sobretot, un model que desmercantilitzi i desmedicalitzi integralment el sistema català de salut.