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Experiencias en la consulta

Llevo unas semanas pasando una consulta en el Hospital La Paz para personal sanitario con posible COVID-19. Ha sido muy interesante, pero me ha dejado una sensación agridulce. La consulta era un lujo, sin agobios y con todo el tiempo necesario que requiriera cada caso (aquí reconozco que he sido un privilegiado).

La mayoría de los casos han sido gratificantes, como cuando podía explicar a mis compañeros que la evolución era favorable, las cosas iban bien y el peligro había pasado. Si no surgen complicaciones entre los días 7 y 10 del inicio de los síntomas y se llega al final de la segunda semana sin agravamiento, el pronóstico es excelente. La evolución de la enfermedad es relativamente constante, una primera semana con molestias varias que no permiten predecir la evolución, y una crisis (afortunadamente poco frecuente) que sucede entre los días 7 y 10 y es cuando aparece la patología respiratoria grave, el fallo multiorgánico y el pronóstico se ensombrece. Esos han sido los casos más duros, pues he asistido a queridos compañeros a los que tenía que informar que necesitaban ingreso y que el pronóstico era delicado.

Pero lo que quería compartir con ustedes, son varios aspectos que me han resultado llamativos. Creo que todos estaban motivados por información deficiente o incorrecta.

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The never ending story: las pruebas de anticuerpos específicos frente al SARS-Cov-2

Llevamos varias semanas anhelando la llegada a España de esas pruebas serológicas (detección de Anticuerpos específicos frente al SARS-Cov-2) que nos vienen anunciando repetidamente y que van a influir de forma radical en las medidas a tomar para el control de esta pandemia. Por un lado van a permitir conocer el número real de infectados que han superado la enfermedad; por otro, ayudarán a diagnosticar esos casos que se presentan con más de 8-12 días de síntomas, en los que la PCR puede ya ser negativa y, en tercer lugar, serán la base para seleccionar los posibles donantes de sueros de convalecientes para uso terapéutico.

Pero además, maravilla de maravilla, van a permitir separar la población en dos grandes grupos. Aquellos con anticuerpos detectables, que podemos llamar "Los Pata Negra". Este grupo, podría tener absoluta libertad de movimientos ya que ni contagian ni se pueden volver a contagiar. De hecho hay voces que plantean darles un carnet específico o cualquier otra forma de identificación inequívoca. En China llevan una aplicación en el móvil. Les sonará lo del "Carnet de Inmunidad para Curados".

El otro grupo serían las personas en las que la prueba de Anticuerpos han sido negativa. Este segundo grupo, que podríamos llamar "Los Proles" en la terminología de George Orwell seguiría estando obligados a mantener todo tipo de restricciones para evitar ser contagiados y mantener la cadena epidemiológica.

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Las pruebas diagnósticas de la COVID-19

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Disponemos de tres pruebas diferentes para el diagnóstico de la COVID-19, las que detectan el ARN de coronavirus, las que detectan una proteína (antígeno) específica de la COVID-19 y las que detectan la respuesta del organismo ante el virus, es decir los Anticuerpos.

En la COVID-19 la prueba que usamos para la detección del ARN, es la Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR por las iniciales en inglés). Sin perdernos en detalles, la PCR detecta unas secuencias del ARN exclusivas del SAR-Cov-2. Se utiliza para identificar a las personas que están infectadas por el virus (tengan muchos o pocos síntomas) y ha sido la clave al comienzo de la pandemia. Hasta ahora, ha sido la única prueba disponible para confirmar los casos de la COVID-19 en España y otros países. Es la más fiable (menor cantidad de falsos positivos y falsos negativos) y está recomendada por autoridades sanitarias como la OMS. La toma de muestra es muy sencilla, una simple torunda y hacer un frotis nasal y/o faríngeo.

Lógicamente, tiene sus inconvenientes. El principal es que precisa utilizar un aparato especial denominado, termociclador, solo disponible en laboratorios con un cierto nivel de sofisticación, dotados de personal adiestrado para manejar muestra genéticas, el número de muestras que se pueden procesar al día es limitado y los resultados tardan ocho horas. A pesar de estos inconvenientes, ya se han realizado en España más de 350.000 de estas pruebas. Es una técnica que se diseñó así, sería el Rolls Royce de las pruebas, pero carece de la agilidad que precisa una situación de emergencia.

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Contagiosidad en casa, en la calle y en el hospital. Otra vuelta a las mascarillas

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Felipe Vi, durante su visita al hospital de campaña de IFEMA.

Quiero destacar que nuestras experiencias personales condicionan más nuestra opinión que lo que leemos. Esto viene al caso porque la impresión que me transmiten algunos pacientes es que una vez que el Covid-19 entra en un domicilio, nadie se libra.

Veamos los datos. Un amplio estudio en China, analizó 391 casos de SARS-CoV-2 identificando 1.286 contactos. Entre las personas que vivían en la misma casa que el caso índice, las tasas de ataque secundario fue del 15%, dicho de otra forma, el 85% de las personas que compartían casa con el paciente, no llegaron a infectarse. Otro estudio en USA con el mismo diseño arroja resultados similares. Solo el 10% de las personas que convivían en las misma casa enfermaron, de nuevo, el 90% no se contagiaron. En el famoso crucero Diamond Princess, de los 3.700 pasajeros y tripulantes acabaron contagiados el 19%.

Por el contrario, hay datos incuestionables en un evento social de corta duración (una comida) donde el porcentaje de contagiados fue del 35%. Por tanto, parece que hay situaciones que muestran una altísima tasa de trasmisión del virus frente a otras, en las que la transmisión es mucho menor. Estas paradojas resultan desconcertantes a primera vista. Para los epidemiólogos no es nada novedoso y tiene que ver con los "superdiseminadores" (Sujetos con gran capacidad de contagio) de los que hablaremos otro día.

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El nuevo positivo de Irene Montero

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Irene Montero en una imagen de archivo

Los sucesos en los personajes públicos tienen un impacto excesivo en la sociedad. Se acaba de publicar como noticia destacada que una ministra, "tendrá que volver a guardar cuarentena después de las dos semanas que estuvo recluida, tras conocerse que contrajo este virus."  Pues "volvió a dar positivo" (sic).

Asumo que se refiere al test de PCR para Covid-19 en frotis nasofaríngeo, pero no lo especifican.

Esta noticia puede tener repercusión en el área política, en la que no entro, pero mucho más importante va a ser su repercusión sanitaria y esto me preocupa profundamente. La brevedad de la información deja abiertas demasiadas inquietudes. Lo único que parece claro es que la han considerado, de nuevo, contagiosa pues tendrá que volver a guardar cuarentena.

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¿Cuándo contagian los infectados? ¿Pueden contagiar los asintomáticos? ¿Es posible reinfectarse?

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Dos conceptos básicos iniciales. En las enfermedades infecciosas el contagio, tras el contacto, es un fenómeno "todo o nada". Cada vez que nos exponemos a un patógeno el resultado es dicotómico: sí o no. No existe la posibilidad de "un poquito". En el siguiente contacto el resultado es el mismo: sí o no. El concepto de "acumulación sumativa de poquitos" es una errónea interpretación para explicar el hecho, bien contrastado, de que las personas que tienen mayor número de contactos tienen mayor riesgo de contagio.

El profesor Daniel Peña, ex Rector de la Universidad Carlos III de Madrid, me ha enviado este texto que me parece clarísimo. Cada vez que contactamos sin protección con un enfermo de coronavirus es como si extrajésemos una bola de una caja con 9 bolas blancas y 1 negra. Es claro que cuantas más veces pasemos por la experiencia de estar cerca de un portador más probable es que al final nos salga la bola negra. Podemos reducir el riesgo evitando las posibilidades de contagio pero el personal sanitario lo tiene difícil. Con mucha protección y cuidado podemos hacer que sólo haya una bola negra de cada cien, pero si al final el contacto es con muchas personas diarias afectadas, la bola negra alguna vez saldrá.

El otro concepto es el de "Cuantía del inóculo". En todas las enfermedades infecciosas este es un elemento fundamental. Un ejemplo clásico es la Fiebre tifoidea. Se precisa ingerir un mínimo de 100.000 (105) Salmonelas Typhi -de golpe- para enfermar. Las probabilidades de enfermar son dosis dependiente, a medida que va aumentando la cuantía, aumenta el riesgo. Si la dosis es de 10.000.000 (107) bacteria,s enfermarán el 50%, si fuera de 1.000.000.000 (109), enfermarían el 95%.

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Artículos anteriores de José María Peña Sánchez de Rivera en eldiario.es

Disponer de medicamentos específicos frente al agente causante de una enfermedad es la clave del éxito en la patología infecciosa. La terminología para estos fármacos es simple: prefijo "anti", del griego ἀντί anti, "opuesto", seguida del término del grupo de microorganismos a los que van dirigidos. Así se habla de antivíricos, antifúngicos, antibacterianos, etc...

El termino antibiótico (anti-"seres vivos") no sería pues, etimológicamente, incorrecto pues englobaría a todos los anteriores. Sin embargo la tradición médica lo ha reservado exclusivamente para los fármacos con actividad antibacteriana. Por ello siempre oirán decir a los médicos que los antibióticos son inútiles en las enfermedades producidas por virus.

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