La salud de las naciones

Parece que la salud es lo primero para todos, excepto para los científicos sociales, que han dedicado infinidad de estudios a analizar la riqueza de las naciones, pero muy pocos a la salud de las naciones. Una excepción – que no deja de ser una aproximación superficial y que “sugiere” más que “demuestra” – es el estudio de Sören Holmberg y Bo Rothstein (link) en el que exploran los efectos que distintas macro-variables tienen sobre una serie de indicadores estándar de salud en una muestra de más de 120 países (con datos procedentes de la Organización Mundial de la Salud y disponibles aquí). Son indicadores variados: algunos objetivos – como la esperanza de vida y los niveles de mortalidad infantil o durante el parto – y otros de naturaleza subjetiva – como las expectativas y las percepciones subjetivas sobre su salud que tienen los ciudadanos del país. Sin embargo, y como era de esperar, los países suelen comportarse de forma bastante similar en los distintos indicadores. Además, las diferencias entre países son sustanciales. Nacer dentro de unas determinadas fronteras u otras resulta clave para saber qué salud tendrá un individuo. Por ejemplo, mientras la esperanza de vida al nacer supera los 70 años en países desarrollados, en otros no llega a los 40.

La gran pregunta es obviamente qué explica estas enormes diferencias. Holmberg y Rothstein no ofrecen una teoría cerrada con una confirmación empírica exhaustiva, pero sí unas interesantes reflexiones junto con algunas correlaciones estadísticas que, como mínimo, deberían impulsar una agenda investigadora al respecto. El resultado más interesante es que la corrupción parece ejercer un efecto negativo muy significativo sobre el estado de salud de los ciudadanos de un país. Los autores apuntan diversos mecanismos que ellos mismos y otros autores han destacado en otros estudios. Ceteris paribus, la corrupción reduce el acceso a agua potable, permite mayores niveles de contaminación o reduce drásticamente la eficiencia del sistema sanitario – por ejemplo, menoscabando la atención de aquellos que no pueden pagar un soborno.

Como consecuencia, Holmberg y Rothstein defienden que la característica más importante para entender la salud de las naciones no es tanto el “tamaño” de su sistema sanitario público – por ejemplo, cuantos recursos económicos destina un país a la sanidad – como la “calidad” del mismo. Es esencial que la sanidad se preste de una forma imparcial, sin ofrecer un acceso privilegiado a algunos ciudadanos en función de su dinero o sus conexiones personales.

Otro resultado interesante del estudio – y que está más directamente relacionado con el debate que estamos viviendo en España sobre la privatización de la sanidad – es qué tipo de dinero – público o privado – produce mejores efectos sobre la salud de una población. El gráfico que presentamos el pasado lunes y que volvemos a reproducir aquí resulta bastante llamativo.

Vemos que, cuanto más dinero público un país invierte en sanidad, mayor es la esperanza de vida. La relación positiva entre sanidad pública y esperanza de vida resulta evidente en el gráfico. Algo similar ocurre con otros indicadores de salud. De forma bastante clara parece que el dinero que un país gasta en la sanidad pública se traduce en una población con mejor salud.

Pero, sorprendentemente, lo mismo no ocurre con la sanidad privada. Como podemos ver en el gráfico, que un país gaste mucho o poco dinero en sanidad privada no parece trasladarse en una mayor esperanza de vida. La relación casi parece negativa – aunque no es estadísticamente robusta. En todo caso, y como mínimo, invertir recursos en (la teóricamente más eficiente) sanidad privada no parece una opción muy saludable si pensamos en el interés de los ciudadanos de un país en su conjunto. Como muestran Holmberg y Rothstein, algo similar sucede con otros indicadores de salud. Puede que la sanidad privada beneficie mucho a unos pocos ciudadanos, pero no parece beneficiosa para la gran mayoría.

Desde luego, hay que interpretar estos resultados con cautela, porque los estudios con macro-variables suelen excluir factores relevantes y que son difíciles de medir a nivel comparado. Además, no hablamos de dinero en términos absolutos, sino como porcentaje del PIB. Algunos países invierten en sanidad (pública o privada) una parte sustancial de su riqueza, pero, como esa riqueza es pequeña, los recursos destinados a sanidad son del todo insuficientes como para producir un efecto positivo sobre variables agregadas de salud de la población. Algunos podrían argumentar también que la inversión en sanidad privada genera otros dividendos sociales no capturados por estas medidas, como investigaciones e innovaciones médicas – de las que se podría beneficiar el sistema público del mismo país o de otros. En todo caso, es su trabajo demostrar que eso es así con datos serios. De momento, y con lo que vemos en el gráfico, parece que tiene más sentido dejar la sanidad en manos del sector público que del sector privado.

Me gustaría subrayar que el gráfico indica que el dinero debería ser público y no privado; pero, obviamente, la prestación no tiene por qué a través de servicios de titularidad pública. Es posible externalizar algunos servicios, aunque, como mencioné aquí, hay que tener mucho cuidado antes de permitir el lucro privado con prestaciones sanitarias.

Para aquellos que quieran profundizar más en esta cuestión, aquí tenéis unas referencias (los metaestudios 1 y 8 son especialmente interesantes), gentileza del profesor Inge Axelsson (aquí su artículo completo criticando el afán de lucro en la prestación de servicios sanitarios)

¡Salud!

1. Devereaux PJ, Choi PTL, Lacchetti C, Weaver B, Schünemann HJ, Haines T, et al. A systematic review and metaanalysis of studies comparing mortality rates of private for-profit and private not-for-profit hospitals. CMAJ. 2002;166: 1399-406.

2. Devereaux PJ, Heels-Ansdell D, Lacchetti C, Haines T, Burns KE, Cook DJ, et al. Payments for care at private for-profit and private not-for-profit hospitals: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2004;170:1817-24.

3. Comondore VR, Devereaux PJ, Zhou Q, Stone SB, Busse JW, Ravindran NC, et al. Quality of care in for-profit and not-for-profit nursing homes: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2009;339: b2732.

4. Devereaux PJ, Schunemann HJ, Ravindran N, Bhandari M, Garg AX, Choi PTL, et al. Comparison of mortality between private for-profit and private not-for-profit hemodialysis centers: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2002;288:2449-57.

5. Foley RN, Fan Q, Liu J, Gilbertson DT, Weinhandl ED, Chen SC, et al. Comparative mortality of hemodialysis patients at for-profit and not-for-profit dialysis facilities in the United States, 1998 to 2003: a retrospective analysis. BMC Nephrol. 2008;9:6.

6. Lee DKK, Chertow GM, Zenios SA. Reexploring differences among for-profit and nonprofit dialysis providers. Health Serv Res. 2010;45:633-46.

7. Schlesinger M, Gray BH. How nonprofits matter in American medicine, and what to do about it. Health Aff (Millwood). 2006;25:W287-W303.

8. Eggleston K, Shen YC, Lau J, Schmid CH, Chan J. Hospital ownership and quality of care: what explains the different results in the literature? Health Econ. 2008;17:1345-62.

9. Rosko MD. Performance of U.S. teaching hospitals: a panel analysis of cost inefficiency. Health Care Manag Sci. 2004;7:7-16.

10. Rosenau PV, Linder SH. A comparison of the performance of for-profit and nonprofit U.S. psychiatric inpatient care providers since 1980. Psychiatr Serv. 2003;54:183-7.

11. Kondilis E, Gavana M, Giannakopoulos S, Smyrnakis E, Dombros N, Benos A. Payments and quality of care in private for-profit and public hospitals in Greece. BMC Health Serv Res. 2011;11:234.