Hace unos días, el Consejo de Ministros aprobaba el Anteproyecto de Ley por la que se propone crear la Agencia Estatal de Salud Pública (AESAP). Un organismo previsto en la Ley General de Salud Pública de 2011, y que seguramente seguiríamos esperando, quizá otra década si no hubiéramos padecido la pandemia. Un ejemplo más del atraso secular de nuestro país en materia de salud pública, pues países de nuestro entorno ya cuentan con instituciones de este tipo, algunas de referencia, como las que existen en Reino Unido o Alemania desde hace décadas. Es más, muchas de estas agencias, incluyendo la europea (ECDC), están en periodo de reconfiguración fruto de las lecciones aprendidas y considerando las amenazas verosímiles a las que nos podemos enfrentar. Una oportunidad que debemos aprovechar para construir de nueva planta nuestra Agencia.

Honestamente, después de lo vivido, podemos afirmar que, posiblemente, de haber dispuesto de la AESAP antes de la pandemia se hubieran podido evitar algunos errores. Por ejemplo, habríamos contado posiblemente con información más fiable, inmediata y comparable desde el inicio de la crisis para guiar la toma de decisiones. Se habrían seguido los pasos establecidos en los planes de vigilancia, preparación y respuesta diseñados con anterioridad, que además habrían considerado tener reservas estratégicas de materiales imprescindibles. También la comunicación con los medios y la sociedad se hubiera podido estructurar con mayor transparencia y mejores capacidades, y contar con diversidad de actores ajustándose a las necesidades de información en cada momento y para cada población diana. 

Pero ya habrá tiempo de conocer las conclusiones de las evaluaciones que se están llevando a cabo, y de conocer aciertos y errores habidos durante la pandemia. Tampoco somos tan diferentes, errores ha habido en todos los países, tal y como acaba de reconocer la agencia norteamericana (CDC), señalando fallos de comunicación con la población. Pero podemos avanzar como hipótesis que el coste de no tener una Agencia ha sido superior al coste de haberla tenido. 

Ahora bien, como recientemente ha recomendado la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS), la creación de la Agencia no puede esperar más. Los problemas de salud se suceden y es urgente tenerla funcionando cuanto antes. La epidemia de la viruela de mono, declarada por la OMS como una emergencia internacional, o los casos de poliomielitis detectados en Nueva York, que parece alejar su erradicación global, son algunos ejemplos. Pero también lo son las crisis humanitarias fruto de los movimientos migratorios que no cesan. Siria, Afganistán y ahora Ucrania, todas ellas generan demandas sanitarias, además de vivienda, empleo y educación, que no eran esperadas, y que hay que atender de manera urgente. 

Pero estas crisis no son comparables a la que comenzamos a vislumbrar relacionada con la crisis climática y energética. Más en un entorno de final de la abundancia, como se nos anuncia, y vemos que se avecina. De hecho, ya nos está afectando. El incremento de la mortalidad por las olas de calor es un hecho, y nos tememos que le seguirán las que se producirán este invierno por las olas de frio, y de nuevo en las personas más vulnerables. Estas crisis afectarán además a la economía y a la política, que acabarán afectando a la salud. Sin olvidar, por supuesto, los retos sanitarios a los que hemos de enfrentarnos de manera continua, como por ejemplo la desigual distribución de las enfermedades por razones de género, clase social o grupo étnico, y que afectan de manera transversal a todos los problemas de salud, incluidas las enfermedades crónicas que se incrementan a la vez que envejece la población. 

Prepararnos para los desafíos, presentes y futuros, debe ser la misión esencial de la AESAP. No hay Estrategia de Seguridad Nacional si no hay seguridad sanitaria. La preparación de los hospitales y de la atención primaria debe incluir también sus respuestas a estas crisis. Las situaciones de caos que se vivieron en las primeras semanas y meses de la pandemia de la COVID-19 no deben volver a repetirse. 

Para ello, la AESAP debe disponer de autonomía y recursos suficientes para liderar las respuestas a estos desafíos sobre la base de su competencia técnica y profesional. Lo que exige tener información a tiempo, fiable y comparable a compartir con los otros actores implicados: economía, interior, trabajo, seguridad social, educación, etc. Tener operativa una Agencia especializada en salud pública, que mire los problemas colectivamente y dé prioridad a la prevención, ayudará en la búsqueda de soluciones a la altura de la complejidad de los problemas a los que nos enfrentamos. Una buena noticia que hay que celebrar, esperemos que pronto, por la vía de urgencia y con el apoyo unánime de los grupos parlamentarios. Los firmantes de este artículo estamos disponibles para contribuir con nuestro conocimiento científico y experiencia en todo lo que asegure la configuración de una Agencia que verdaderamente contribuya a mejorar la protección de la salud de nuestra población.

A la crisis del coronavirus, ya bajo control principalmente en los países ricos como el nuestro, se le ha añadido en estas últimas semanas una nueva “plaga”: las olas de calor que estamos experimentando de manera directa en numerosos lugares del hemisferio norte del planeta. También anunciada por los expertos. También disruptiva en nuestro día a día. Que afecta nuestra salud y bienestar, de manera directa o indirecta, agravando los problemas de salud crónicos ya preexistentes. De nuevo tensionando el complicado equilibrio entre salud y economía. Otra crisis, que una vez más afecta de manera desigual a la población. Esto es, los que más han sufrido la pandemia, y los que más están sufriendo las olas de calor, y sus derivadas en forma de sequías, incendios, inundaciones, etc., son las personas y grupos más vulnerables. 

Hace unos meses, la revista Nature publicaba un trabajo sobre el poco impacto que han tenido hasta ahora los ciento cincuenta años de investigación sobre los determinantes sociales en la desigual distribución de las enfermedades en la población. Las últimas evidencias se han podido observar durante la pandemia, comprobando como la COVID-19 no se ha distribuido al azar, pues ha afectado más a las personas con menos ingresos económicos, peor vivienda, o peores condiciones de trabajo, etc. Una explicación del limitado impacto de la investigación epidemiológica sobre los determinantes sociales es, según el mencionado artículo, la poca o nula influencia política de las instituciones de salud pública. 

Una tesis que explica muy bien, a través de la literatura, el premio nobel Orhan Pamuk, en su reciente e impresionante novela (histórica) Las noches de la peste, donde nos relata en sus más de 700 páginas los detalles de la epidemia de peste bubónica que sufrió la población de la isla ficticia de Minguer, bajo control del imperio otomano, ya en decadencia, en el Mediterráneo oriental durante 1901. Y cómo, para hacer frente a la epidemia, el Sultán envía al Dr. Nuri, médico especialista en cuarentenas, quien siguiendo a John Snow y su investigación de la epidemia de cólera de 1834 en Londres, cuelga el mapa epidemiológico en la sala donde cada mañana se reúne el comité de crisis, para el seguimiento de las medidas de control de la epidemia, las cuales van fracasando una tras otra, consecuencia de la resistencia de los negacionistas, fundamentalmente sectas islamistas, y las intrigas políticas de los comerciantes, fundamentalmente cristianos ortodoxos. Hasta que, llegando a un número insostenible de fallecimientos diarios, el Dr. Nuri es nombrado primer ministro, tras lo cual consigue poner de acuerdo a los distintos sectores religiosos y económicos para que la población acepte quedarse confinada en sus casas, mientras el gobierno se hace cargo de repartir alimentos entre los habitantes en los barrios más pobres, donde se concentra la epidemia. 

No se trata, evidentemente, de llegar a ese extremo en que, ante una plaga fuera de control, los poderes fácticos se ponen de acuerdo en ceder el poder a un salubrista. Hace tiempo que Voltaire nos vacunó contra el despotismo ilustrado de un gobierno de expertos: todo para el pueblo, pero sin el pueblo. Los dioses nos libren. Pero ante esta nueva crisis de largo recorrido a la que nos enfrentamos relacionada con el cambio climático, y que ahora se manifiesta en olas de calor, de nuevo es necesario adoptar medidas que condicionan en parte nuestra libertad individual, y la lógica del mercado, para poner en valor los intereses generales de las personas, especialmente las más débiles. 

Así, si antes era la mascarilla o la vacuna lo que servía como bandera para la “desobediencia”, ahora parece que será no bajar la temperatura de los lugares públicos por debajo de temperatura razonable o apagar la iluminación de los escaparates de los comercios a partir de una hora determinada. A estos defensores de la “libertad” se les une los que cuestionan sin argumentos hechos contrastados, con teorías que niegan la gravedad de la pandemia o, ahora, el cambio climático. De hecho, ya hemos empezado a oír algunas declaraciones, cuestionando las medidas razonables que se van adoptando, según criterios basados en la mejor información disponible. Siempre limitadas. Las cuales, por supuesto, y como se ha ido haciendo durante la pandemia, hay que revisar periódicamente e ir ajustando para que podamos hacer compatible la salud con la economía, y con la vida. 

Para para hacer frente a estas resistencias, muchas veces bien intencionadas, nada mejor que la transparencia, compartiendo la información fiable, actualizada, y basada en indicadores bien definidos, que evalúan de manera continua y sistemática los efectos de las medidas preventivas en términos de salud y bienestar de las olas de calor. Es algo que hacen las agencias de salud pública en países de nuestro entorno. Los responsables políticos de nuestro país deben de haberlo aprendido durante la pandemia.

Los servicios de prevención de riesgos laborales constituyen una institución relativamente reciente, y aún poco reconocida por la opinión pública española. Sin embargo, desde 1997 todas las empresas deben tener en alguna de sus diferentes modalidades un servicio de prevención que le ayude técnicamente a asumir sus responsabilidades, de la empresa, en la protección de la salud de sus trabajadores. El principio de toda la normativa europea, que está detrás de la normativa española, es que el hecho de trabajar no debe poner en riesgo la salud de la persona que trabaja.

En este sentido, prevenir el contagio en la empresa de una persona trabajadora por SARS-CoV-2, y la posterior enfermedad que se produce en algunos casos de COVID-19, es una responsabilidad también de la empresa. Evidentemente, una persona se puede contagiar en su casa, en el cine o el metro, pero también se puede contagiar en la oficina o en el taller. Es, pues, un problema de salud pública, pero también de salud laboral. Asumirlo por parte de los servicios de prevención de riesgos laborales es una obligación, además de una oportunidad para demostrar su utilidad delante de la sociedad en su conjunto. 

En este principio también descansa el hecho que, al inicio de la pandemia, cuando se declaró el primer estado de alarma, la COVID-19 se reconociera como accidente de trabajo, a efectos de prestación económica que gestiona el INSS y las mutuas colaboradoras, aunque la prestación sanitaria seguía siendo prestada lógicamente por el sistema nacional de salud, dado el volumen de personas trabajadoras que se contagiaron y enfermaron. Es más, el hecho de proteger a las personas trabajadoras que eran contactos estrechos mediante el reconocimiento de una incapacidad laboral mientras hacían la cuarentena –esto es, sin la enfermedad– también se sustenta en este principio del derecho a la protección a la salud; lo cual, además, constituyó una medida preventiva de primer orden para romper la cadena de contagios en las empresas y en la comunidad. Las sentencias favorables al reconocimiento de la COVID-19 en trabajadores sanitarios empiezan a producirse, pues la relación causal es evidente, ya que el coronavirus SARS-CoV-2 ha sido reconocido como riesgo biológico durante el trabajo. Algo que se reclama para otras ocupaciones y actividades económicas. Léase, por ejemplo, cajeras de un supermercado. Tiempo al tiempo. En definitiva, se trata de poner todos los recursos asistenciales y preventivos disponibles, sea en el sistema sanitario o en las empresas, al servicio de un objetivo común: controlar la pandemia. En eso estamos, pues desgraciadamente no podemos darla por finalizada. Estos días estamos viendo lo que ocurre en Shanghái (China) o en Philadelphia (EEUU), por mencionar dos ciudades donde el número de casos se han incrementado a niveles preocupantes. 

Los profesionales de los servicios de prevención, sean ergónomos, higienistas, sanitarios o psicosociólogos, disponen de numerosas medidas preventivas para llevar a cabo con éxito sus tareas, y cuya efectividad está probada científicamente. Un reciente trabajo publicado en la revista British Medical Journal revisaba la evidencia científica más fiable procedente de diferentes estudios observacionales y de intervención, concluyendo que las mascarillas reduce la incidencia de COVID-19 en al menos un 50%, al igual que la distancia física, que no social, y en un 25% el lavado de manos. Pero además, los servicios de prevención disponen de otros recursos para reducir el riesgo como es la ventilación de los espacios cerrados, junto a medidas organizativas, tan importantes, como disminuir el número de personas por metro cuadrado en un espacio interior. Las cuales pueden alternarse, combinando el teletrabajo con el trabajo presencial. Medidas todas ellas que deben adoptarse después de una evaluación de riesgos rigurosa en cada empresa y lugar de trabajo específico. Una tarea ingente, dada la diversidad de puestos de trabajo que puede haber en cada una de las más de 3,3 millones de empresas activas registradas en España. De las cuales alrededor del 95% tienen menos de 10 personas trabajadoras. 

A pesar de toda la complejidad es posible hacerlo. Un estudio publicado recientemente muestra que, entre la primera ola y la segunda en 2020, cuando aún no había vacunas, en el Hospital de Mar (Barcelona) las medidas preventivas (mascarillas, guantes, distancia, protocolos eficaces de manejo de pacientes infectados, cuarentena, teletrabajo, etc...) consiguieron deducir la incidencia de casos COVID-19 (PCR positiva) en un 50% entre los más de 4.500 trabajadores. No llega a la protección de algunas vacunas (85-90%), pero no es nada despreciable.

En definitiva, tanto al inicio como ahora, esperemos que sea la fase final, los servicios de prevención de riesgos laborales tienen un papel fundamental para controlar la pandemia, colaborando en primera línea con los demás servicios de salud pública, y las inspecciones de trabajo. Los servicios de prevención de riesgos laborales tienen la palabra. 

La decisión sobre la ampliación del aeropuerto de Madrid y Barcelona no puede abordarse exclusivamente desde una perspectiva comarcal, regional o estatal. Efectivamente, en la actual era geológica del Antropoceno, dominada por la acción de los humanos sobre el planeta, y en medio de una pandemia que no acaba de controlarse, los pros y contras de los planes de ampliación de los aeropuertos de Madrid y Barcelona necesitan valorarse desde una escala global. 

Más aún tras el reciente informe del Panel Intergubernamental del Cambio Climático (IPCC en sus siglas en inglés) hecho público recientemente, y que no podemos ignorar. Un informe que ha dejado claro que el cambio climático es un hecho, y sus consecuencias ya las estamos viviendo. La cuestión ahora es si podemos mitigar algo sus efectos a medio y largo plazo. El año 2050, en 30 años pensando en nuestros hijos y nietos, es el horizonte propuesto en el que debemos tomar medidas radicales si no queremos que los efectos pongan en riesgo la propia supervivencia de la especie, que no la del planeta. Medidas, pues, que hay que adoptar ahora con urgencia. Es nuestra responsabilidad, que no podemos trasladar a nuestros nietos. Así pues, lo que necesitamos ahora saber es qué podemos hacer para evitar esta crisis ambiental, que también será una crisis sanitaria y económica, pero de una envergadura que probablemente será muy superior a la que estamos experimentando con la pandemia de la COVID-19. Una experiencia que seguro va a servir como preparación frente a la emergencia climática. Es decir, los gobiernos prohibirán la movilidad, si no queda más remedio, entre otras la movilidad aérea.

En la búsqueda de respuestas, Bill Gates ha publicado un libro, muy recomendable, titulado en español 'Cómo evitar un desastre climático', donde resume de manera muy sencilla y clara algunas de las soluciones disponibles que ya tenemos para aplicar, junto con los avances que se han de producir, para hacer frente a los desafíos que tenemos por delante. Unas reflexiones muy útiles para nuestro debate local en España. 

De acuerdo con las estimaciones científicas más fiables, Gates nos dice que anualmente emitimos a la atmósfera unos 51.000 millones de toneladas de dióxido de carbono. Cantidad que hay que reducir a cero de aquí a 2050. En este horizonte, el Sr. Gates plantea soluciones posibles en nuestro actual contexto; esto es, sin cuestionar que estamos en una economía de mercado y una democracia liberal. Lo digo porque las críticas de un lado vendrán por ahí. Del otro lado están los negacionistas de aquí no pasa nada, pues todo es fruto de una conspiración, como con la pandemia. Como vemos la crisis sanitaria y la crisis ambiental tienen mucho en común, tanto para lo bueno como para lo menos bueno. 

En cualquier caso, sus propuestas, y la lógica en la que descansan, deberían ser tenidas en cuenta en nuestro debate local. Así, Gates analiza las principales fuentes de estas emisiones. Entre ellas, y en cuarta posición, señala que el 16% del total de las emisiones es originada por la forma en que nos desplazamos, ya sea en coches, barcos, trenes o aviones. A estos últimos, los aviones, le atribuye el 10%, de ese 16%, comparado con el 47% que representa las emisiones de los coches o el 30% de los autobuses o camiones. Sin embargo, frente a los camiones y coches que están en proceso de electrificación, y de los que se espera una transición rápida, en el caso de los aviones la transición a fuentes de energía verdes será muy lenta, y costosa. 

En estas comparaciones, Gates aplica el concepto de 'prima verde', que define como el coste adicional que representa el cambio de las fuentes de energía fósiles a otras con emisión de carbono cero. Estimando para el caso de los aviones que la prima verde será de entre un 140% y un 300% más cara que el precio actual. Es decir, la prima verde más cara de todas las transiciones corresponde al transporte aéreo, en comparación con los otros medios de transporte, pero también con respecto a otras fuentes de emisiones como la fabricación de cemento, plástico, acero o el cultivo de plantas o la cría de animales. Los combustibles alternativos para la aviación no son una solución a corto plazo. Ante esta realidad, y dada la emergencia de la situación que vivimos, la única manera de reducir las emisiones de CO2 producidas por los aviones es reducir su uso. 

Aprendiendo de la crisis sanitaria de la COVID-19, esta nos ha mostrado alternativas viables para reducir los viajes por razones de trabajo, formación o placer. Internet y las conexiones virtuales, cada día más efectivas, hacen innecesarios un número muy importante de desplazamientos en avión. También, y esto me parece más significativo en el debate actual sobre cambio climático, la crisis de la COVID-19 ha servido para experimentar de manera directa por parte de todos los ciudadanos del planeta, con mayor o menor intensidad, que los gobiernos adoptan medidas que restringen algunos de nuestros derechos básicos ¡allí donde son respetados!, con confinamientos prolongados y el cierre de empresas, centros educativos o incluso ciudades, regiones y países. De hecho, gobiernos europeos con el francés o austriaco ya están limitando el transporte entre ciudades cercanas. 

En este contexto global de emergencia climática, y en medio de la crisis sanitaria, uno no puede dejar de preguntarse sí tiene sentido ampliar el aeropuerto de Barcelona o el de Madrid, si incluso antes de que estén finalizadas las obras habrá que restringir su uso por razones climáticas y sus consecuencias sanitarias. No se trata de no invertir, bienvenidas, sino de preguntarse por otros proyectos alternativos, más rentables social y económicamente.

Al dilema economía y salud, tan debatido a lo largo de la pandemia, se suma ahora con toda su fuerza un nuevo conflicto entre derecho y salud alrededor de la obligatoriedad o no de la vacunación. Efectivamente, ya vamos para el año dos de la pandemia y el coronavirus sigue circulando, enfermando y matando. Especialmente en los países de renta media y baja. En los países de renta alta, nosotros, la incidencia se va controlando poco a poco gracias al conjunto de medidas preventivas, entre ella de manera muy destacada la vacuna. En muchos de estos países ya hemos pasado del 60% de la población vacunada de manera completa, y avanzamos hacia el objetivo inicial del 70% de la deseable inmunidad de grupo. En España, en concreto, este objetivo se puede alcanzar, como pronosticó Salvador Illa cuando era ministro de Sanidad, a finales de agosto. Un pronóstico, que no una ocurrencia, basado en datos proporcionado por los expertos del Ministerio, como el mismo ha comentado.

Pero esta etapa final de la pandemia, esperemos, no está resultando ser un camino de rosas. Nuevos obstáculos aparecen en esta larga marcha. Entre ellos, sin ser exhaustivo, cabe mencionar la mayor transmisibilidad de la variante delta del coronavirus que hace necesario incrementar el porcentaje de la cobertura vacunal para alcanzar la inmunidad de grupo hasta al menos el 90% o la propia durabilidad de la inmunidad adquirida tras la vacuna, lo que plantea la necesidad de una dosis de refuerzo, al menos para personas con el sistema inmunitario comprometido. Por supuesto, hay que mencionar también la efectividad de la vacuna, que no es del 100%. En este contexto, la resistencia de determinadas personas a vacunarse surge como importante obstáculo para salir del laberinto. 

Ahora bien, entre las personas que aún no se han vacunado no todos son antivacunas. Es un error calificar a todos los no vacunados en este grupo que cuestiona las evidencias científicas y creen, es una cuestión de fe, que todo es fruto de una conspiración que persigue dinero y poder. No, también hay personas que razonablemente tienen dudas sobre la eficacia de las vacunas y del riesgo real que supone no estar vacunado. Otros simplemente son personas que no tiene un acceso fácil a los servicios sanitarios, por la marginalidad en la que viven o porque no acaban de priorizar entre sus múltiples tareas la de vacunarse. Para incrementar en los próximos meses el porcentaje de vacunados hay que concentrase en estos grupos, ofreciendo información comprensible para ellos y facilitando el acceso a la vacuna día y noche, llueva o escampe. Es lo que ya se ha comenzado a hacer con la apertura de algunos CAP para ir a vacunarse sin cita previa. Las largas colas que se han podido observar, sobre todo de personas jóvenes, son admirables. 

Ahora bien, sea por un motivo o por otro, desde la salud pública, que tiene entre sus funciones la de autoridad sanitaria, se deben adoptar decisiones claras para proteger la salud del conjunto de la población. Ello significa que ha de hacer prevalecer el interés general frente al individual. En este sentido, algunas voces autorizadas tienden a proponer que la vacunación sea obligatoria -según la RAE, hacer fuerza en una cosa para conseguir un efecto-, especialmente a los trabajadores sanitarios. Otras igualmente autorizadas hablan de exigir -según la RAE, pedir, por su naturaleza o circunstancia, algún requisito necesario- estar vacunados para realizar determinadas actividades, como por ejemplo viajar de un país a otro.

El debate tiene sus aristas, pero posiblemente exigir sea mejor que obligar. Pues, por un lado, obligar genera un discurso victimista que refuerza la ideología antivacunas y, además, si hay efectos secundarios, que puede haberlos, la responsabilidad puede recaer en la autoridad que obligó a administrarse un fármaco como es una vacuna. Que no es lo mismo que obligar a ponerse la mascarilla para entrar en un restaurante. Por el otro lado, exigir se abre paso tras el éxito del certificado vacunal, al pasar la decisión de vacunarse al individuo si quiere entrar en un restaurante, ir a un concierto o visitar un museo o, más relevante, si desea trabajar -o seguir trabajando- en una residencia de ancianos o en un hospital. Ellos pueden decidir sobre su salud, no vacunarse, pero no pueden poner a riesgo la salud de los demás, especialmente si estos son pacientes de un hospital, residentes de una residencia de la tercera edad o estudiantes. Es su decisión, su responsabilidad. No vacunarse significa no poder trabajar o seguir trabajando en esos lugares. La vacuna le está esperando. Está en juego el derecho de los pacientes o residentes a ser tratados de manera segura según la evidencia científica disponible.

Postdata, cuanto antes resolvamos esta situación, antes podremos ceder las vacunas que no necesitamos a los países de renta baja y media. Allí no se vacunan fundamentalmente porque no tiene vacunas. 

¿Hemos vencido la pandemia? Aún no lo sabemos, pero todo indica que vamos por el buen camino. La buena ciencia, la buena economía y la buena política se han alineado por una vez, como astros en el firmamento, para que esta historia tenga un final feliz. 

Efectivamente, en primer lugar, la ciencia, básica y aplicada, ha hecho posible disponer de varias vacunas en un tiempo récord y con una fundamentación científica innovadora, que aún no nos lo acabamos de creer. No es magia, es ciencia duramente labrada, “golpe a golpe, verso a verso”, con sudor e ingenio, aprovechando las palabras del poeta. Asistimos a una revolución científica en el campo de las vacunas que esperemos nos traigan otras alegrías, como por ejemplo frente a la tuberculosis (alrededor de 1,5 millones de muertes cada año) o el paludismo (500.000 muertes cada año, el 90% en África). Un reto pendiente que la ciencia puesta al servicio de la pandemia pueda ayudar a conseguir. Invertir en ciencia es la mejor manera de hacer frente a las amenazas, presentes y futuras, para la salud de las personas.

En segundo lugar, las empresas farmacéuticas han hecho posible que el fruto de la investigación y la innovación, financiado en la mayoría de las ocasiones por fondos públicos, pudiera producir millones y millones de dosis, y en las condiciones de calidad y seguridad adecuadas para que la eficacia demostrada en los ensayos clínicos -cuya logística han asumido-, siempre en condiciones ideales, casi de laboratorio, pudiera ser igual de efectiva en las condiciones habituales en las que vivimos las personas. Liberar las patentes, en determinadas circunstancias, es una opción a medio y largo plazo, pero a corto plazo son los países ricos los que deben proveer los fondos necesarios para que las vacunas seguras y de calidad lleguen en cantidades suficientes a los países de renta media y baja. 

Pero todo ello, realmente necesario, no habría sido suficiente si no dispusiéramos de instituciones públicas, con capacidad para comprar esas vacunas, gracias a los ingresos que generan los impuestos, y con ello ponerlas gratis al alcance de miles y millones de personas. Además, los Estados, el español y otros europeos, han podido endeudarse con el apoyo del Banco Central Europeo. Algo que no todos los Estados pueden hacer. Posiblemente, la existencia de Estados frágiles en el mundo, algunos fallidos, sea el punto más débil de la lucha contra la pandemia. Algo que no resuelve ni la liberación de las patentes ni la financiación de ingentes cantidades de vacunas.  Pero es donde nos jugamos más para que lo conseguido en los países como el nuestro sea definitivo. Fortalecer las instituciones internacionales como la Organización Mundial de la Salud es otro paso necesario para afrontar el futuro en mejores condiciones.

Finalmente, en este análisis sobre los determinantes que están haciendo posible este final feliz, hay que mencionar al increíble esfuerzo logístico que está haciendo el Sistema Nacional de Salud. El componente estrella, junto al sistema educativo y de seguridad social, del estado de Bienestar, que existe, volvamos a recordarlo, gracias a los impuestos y a su adecuada administración.

Si en la primera fase de la pandemia fueron los hospitales los que aguantaron ejemplarmente la embestida de la pandemia, junto a las políticas de restricciones de la movilidad y la adopción de medidas preventivas no farmacológicas; en esta fase final, esperemos, está siendo la atención primaria la que da el do de pecho, como todos podamos comprobar cuando nos citan para vacunarnos, y cuando llega el momento más deseado todo trascurre con una normalidad que sorprende por su eficiencia. Disponer de sistemas sanitarios robustos es una condición sine qua non para que las vacunas se materialicen en vacunaciones.

La sociedad existe y, a través de la adecuada coordinación de sus instituciones científicas, económicas y políticas, puede y sabe organizarse para conseguir vencer a la pandemia. Una lección que no debemos olvidar para cuando esta pandemia esté definitivamente vencida.

La llegada de las vacunas es ya una realidad que podemos casi tocar con los dedos. La colaboración público-privada está siendo tan potente, medida en miles de millones de euros, que acabará dando los resultados deseados. Una colaboración público-privada que no es nueva. De hecho, esta colaboración entre las administraciones públicas y la iniciativa privada es el fundamento ordinario de los avances científicos y tecnológicos que disfrutamos. Las ayudas públicas a la investigación (casi el 45% del 1,2% del PIB dedicado a I+D en España, lejos del 2,2% europeo), tanto en ciencia básica como aplicada, explican el rápido desarrollo de las nuevas vacunas o la comprensión de los determinantes sociales a la hora de gestionar la pandemia. Esta es la gran diferencia con la pandemia de la gripe de 1918. Ahora hay una ciencia bien estructurada que funciona, junto a una industria farmacéutica capaz de fabricar todas las dosis que esperemos sean necesarias. Desde esta perspectiva, podemos estar aceptablemente satisfechos de lo aprendido en estos 100 años.

Desde esta misma perspectiva secular, necesaria para poder entender estos fenómenos sistémicos y globales, hemos de pensar en los próximos 100 años. Preguntándonos por lo que hemos de hacer para que nuestros hijos, y los hijos de nuestros hijos, puedan gestionar mejor las próximas crisis sanitarias que seguro llegaran, ya sean causadas por agentes infecciosos o por otras causas químicas, físicas o sociales, o de la interacción entre ellas. 

A la espera de la evaluación prometida de la gestión de la crisis en España, después de ser pedida en dos cartas publicadas en la revista Lancet, no es difícil ponernos ya de acuerdo en que uno de los puntos más débiles en la respuesta a la actual pandemia ha sido la falta de una institución con suficiente capacidad técnica e independencia política para afrontar el reto de la pandemia desde el primer día, coordinando las políticas sanitarias (vigilancia epidemiológica, camas de UCI, etc.) y extra-sanitarias (empleo, movilidad, protección social, etc.). Un esfuerzo que se ha basado en el Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias, al que reconocemos un enorme mérito, pero que a todas luces ha resultado insuficiente. Ahora que estamos pensando en el futuro, debemos mirar a los mejores referentes. Entre ellos, por ejemplo, el Instituto Robert Koch de Alemania, que está a punto de cumplir sus primeros 130 años, y donde trabajan aproximadamente unas 1.000 personas, de las cuales 450 son investigadores. 

En este sentido, es una buena noticia saber, por declaraciones de la Secretaria de Estado de Sanidad, Silvia Calzón, que el proyecto de presupuesto que se discute estos días en el Congreso contempla una partida para crear el Centro Estatal de Salud Pública, previsto desde hace 9 años en la Ley general de Salud Pública de 2011. Esperamos conocer más detalle el proyecto, y saber si su independencia institucional y sus recursos estarán a la altura de los retos a los que debe hacer frente.

Aprovechar la salida de esta crisis sanitaria para fortalecer nuestras infraestructuras de salud pública es una obligación ética que no podemos ignorar. En ellos nos va que en una próxima crisis sanitaria podamos evitar, si no todos, una parte importante de los fallecimientos, pues comparados con, por ejemplo, Alemania, donde a 30 de noviembre se habían registrado 16.248 defunciones, en España esa cifra era en la misma fecha de 44.668 defunciones, sabiendo que España tiene casi la mitad de población que Alemania.

El nuevo pacto social que posiblemente nos deja la pandemia de la COVID-19, la protección de la salud en el centro de las políticas públicas del siglo XXI, no puede olvidar los efectos que para la salud está teniendo también la crisis económica, derivada de las medidas adoptadas para hacer frente a la crisis sanitaria. La salud y la economía son realidades interdependientes.

Efectivamente, las noticias que nos trae el INE con los datos de la EPA del segundo trimestre son realmente preocupantes. Entre abril y junio, los principales meses de confinamiento, se han perdido más de un millón de empleos, sin contar los empleos y autoempleos que están acogidos a un ERTE y cesación de actividad. Una parte de los cuales es posible que pierda también su empleo o actividad una vez acabe este periodo excepcional. El numero de hogares en el que todos sus miembros activos están en paro es ahora de casi un 1.200.000, de los que unos 300.000 son unipersonales. En síntesis, la curva de la crisis económica, cuyo mejor indicador para las personas es el desempleo, está en plena subida. Siendo optimista, la tasa de desempleo es previsible que suba de nuevo por encima del 20% para final de año. 

Como bien sabemos en salud pública, y especialmente en salud laboral, disponer de un empleo (decente) es básico para la salud de las personas, pues para la inmensa mayoría de ellas el empleo constituye la principal fuente de ingresos y bienestar. Los efectos sobre la salud del desempleo sin protección social en términos de enfermedad y muerte son conocidos. De hecho, una de las medidas más importantes adoptadas durante la primera fase de la pandemia, y que podemos catalogar también de salud pública, ha sido el establecimiento del ingreso mínimo vital para estas personas y familias que carezcan de empleo. El seguro de desempleo y esta nueva medida de protección social son los pilares para soportar la crisis económica en la que ahora estamos

Así pues, en la fase en la que nos encontramos, después de centrar todos los esfuerzos en aplanar la curva de la crisis sanitaria, la prioridad ahora es mantener el control de la pandemia y hacer frente al impacto de la crisis económica. Esto es, debemos de continuar haciendo frente a la crisis sanitaria, insistiendo una y otra vez en la identificación de casos y seguimiento de contactos de la manera más eficiente posible, pero esto ha de ser compatible con la reactivación de la economía, que había quedado en mínimos tras la primera fase de la pandemia. 

Pero para que todo ello funcione: vigilancia epidemiológica, protección al desempleo e ingreso mínimo vital, es necesario que la economía funcione, y las empresas y las personas paguen/paguemos nuestros impuestos y nuestras cotizaciones sociales. La deuda que hemos contraído, sea directamente por España o mutualizada con Europa, habrá que pagarla, de una u otra manera. El nuevo contrato social se fundamenta en la salud de las personas, como prerrequisito para una economía sostenible y una sociedad justa. En ello nos va la vida.

Fernando G. Benavides es catedrático de Salud Pública en la Universitat Pompeu Fabra (UPF) y profesor adjunto en la University of Texas School of Public Health.