En febrero, cuando la pandemia empezaba a extenderse por todo el mundo, una sola persona infectada con el virus –una mujer de 61 años miembro de una iglesia con miles de feligreses– expuso hasta 1.100 personas en Daegu, Corea del Sur, y probablemente contagió a cientos. Este “acontecimiento de superpropagación”, cuando un reducido grupo de infectados contagia la enfermedad a un gran número de personas, desencadenó un brote de 5.000 casos en el país. Corea del Sur se considera uno de los países con un programa de control del virus más efectivo hasta la fecha.

A primera vista, este dato no se corresponde con lo que sabemos sobre la forma de transmisión del Sars-CoV-2, el virus que causa la COVID-19. Se cree que el número medio de contagios causados por alguien infectado con el Sars-CoV-2, un valor conocido como R, es de entre dos y cinco si no hay inmunidad en la población. ¿Cómo, entonces, esta mujer, conocida como “paciente 31” por las autoridades sanitarias, pudo contagiar a tantos contactos?

Aunque excepcional, el grupo de Corea del Sur es sólo uno de los muchos casos de contagio masivo que se han producido durante la pandemia. Hemos visto repetidamente grupos de 10, 20 o incluso 50 personas contagiadas por un solo individuo, mucho más grandes de lo que indicaría R. Esto se debe a que R es sólo un promedio, y este promedio oculta un fenómeno interesante que ha sido objeto de creciente interés público en las últimas semanas. Se conoce en los círculos científicos como “sobredispersión”. Pero, ¿qué es exactamente, y cómo se puede abordar una vez comprendamos este fenómeno?

Qué es la sobredispersión

En pocas palabras, la sobredispersión significa que una minoría de individuos positivos, superdispersores, son responsables de un porcentaje inesperadamente alto de transmisión. La sobredispersión se suele definir cuando, en proporción, los individuos infectados causan el 80% de la transmisión. En el caso del virus Sars-CoV-2, este dato puede ser del 10% o incluso menos.

En promedio, un grupo de 10 individuos infectados puede originar 25 infecciones secundarias. Si uno de esos individuos originalmente contagiados es superdispersor, significa que él solo podría contagiar a 20 personas, mientras que las nueve restantes podrían contagiar únicamente a cinco.

En parte, la sobredispersión en la transmisión de enfermedades refleja la sobredispersión en los patrones de contacto social. En un día normal, la mayoría de personas solo tenemos unos cuantos contactos pero en algunas ocasiones podemos tener cientos de contactos. Para algunas personas, este tipo de eventos superdispersores no son la excepción sino la norma. La paciente 31 asistió a cuatro servicios religiosos con muchos feligreses en el interior de la Iglesia de Jesús de Shincheonji y una semana antes de que le diagnosticaran la enfermedad se movió por el centro de Daegu, lo que le proporcionó miles de oportunidades más para transmitir el virus que si se hubiera quedado en casa con su familia.

Los factores biológicos y ambientales también desempeñan un papel importante en la sobredispersión. La mayoría de las personas infectadas con Sars-CoV-2 empezarán a transmitir el virus antes de presentar síntomas. Para algunas, este período asintomático puede durar días, y seguirán con su día a día, propagando la enfermedad sin saberlo. Ciertas actividades, como cantar o gritar, y ciertos ambientes, como los espacios interiores mal ventilados, también pueden facilitar la transmisión.

La sobredispersión es un factor relevante para entender algunos aspectos desconcertantes del inicio de la pandemia. A principios de febrero, muchos países habían registrado múltiples casos confirmados de COVID-19, pero no tenían pruebas de una propagación masiva en la comunidad. Esto parecía incoherente con las pruebas de la transmisibilidad del Sars-CoV-2 de Wuhan, China. Sin embargo, esta aparente discrepancia podía explicarse con el fenómeno de la sobredispersión: hasta entonces, la mayoría de los países se habían librado del tipo de eventos de alta transmisión que pueden hacer que un brote se inicie. Por ejemplo, en Nueva Zelanda, hasta un 80% de las personas infectadas que entraron en el país contagiaron a una sola persona o a ninguna. De esta manera, la dispersión excesiva o sobredispersión puede frenar la propagación del virus a nuevos lugares, ya que la mayoría de las introducciones no logran desencadenar una epidemia.

La otra cara de estas introducciones fallidas, sin embargo, es que cuando la transmisión se dispara, puede hacerlo de forma agresiva. Corea del Sur registró más de 1.900 casos en los 10 días siguientes a la identificación de la paciente 31, la mayoría en el grupo de la Iglesia de Shincheonji, habiendo identificado sólo seis casos en los 10 días anteriores.

Algo bueno

Controlar este tipo de crecimiento exponencial puede ser frustrante pero la sobredispersión puede trabajar a nuestro favor si podemos identificar y enfocarnos en aquellas zonas con alto riesgo de superpropagación. Una forma de hacerlo es la investigación de grupos, o “rastreo regresivo de contactos”, que ha sido un elemento clave de la respuesta exitosa que ha tenido lugar hasta ahora en Japón.

Esta estrategia se basa en el hecho de que es más probable que identifiquemos primero a una de las muchas personas infectadas en un evento de contagio masivo que al individuo que desencadenó ese contagio. El seguimiento de las cadenas de transmisión hasta la persona que la originó permite a los investigadores identificar e intervenir en las personas y entornos responsables de un contagio masivo. Gracias a esas investigaciones, las autoridades japonesas decidieron pronto aplicar recomendaciones en contra de las reuniones en espacios interiores y concurridos, ya que tales circunstancias podían tener un efecto descomunal en la transmisión.

La sobredispersión, sin embargo, es impredecible. No podemos saber dónde ocurrirá el próximo evento de superpropagación, y a menudo no podemos explicar completamente por qué se originó. Las investigaciones de brotes son efectivas cuando se llevan a cabo de forma rápida y exhaustiva, pero un brote puede descontrolarse rápidamente si un solo grupo no se detecta o no se controla. Y la mayoría de los grupos no se parecerán al de Shincheonji, sino que pueden ser brotes de 10 o 15 casos, impulsados por la transmisión familiar o por pequeñas reuniones. Estos grupos más pequeños tienen menos probabilidades de ser detectados y ser objeto de intervención, sobre todo cuando los recursos son escasos.

La imprevisibilidad de la sobredispersión tiene otra consecuencia importante. Algunos han argumentado que los altos niveles de sobredispersión significan que pronto podremos tener niveles adecuados de inmunidad para detener la propagación sin necesidad de otras medidas de control. Este argumento se basa en una consecuencia teórica de la sobredispersión, que los individuos altamente conectados se infectarán, y luego serán inmunes, rápidamente al comienzo de un brote. Esto quiere decir, teóricamente, que los que tienen más probabilidades de transmitir el virus se eliminan rápidamente del grupo de casos potenciales. Así, la transmisión se ralentiza después de que una pequeña parte de la población se contagie.

Sin embargo, este argumento sólo es válido si siempre son las mismas personas las que componen la población altamente conectada y de alto riesgo. Si un individuo que antes era de bajo riesgo puede convertirse en una persona de alto riesgo (por ejemplo, cuando muchos regresan al trabajo o a la escuela después de meses de distanciamiento social), o si los eventos de superdispersión son verdaderamente aleatorios, no se obtendrá ningún avance encaminado a lograr la “inmunidad de rebaño”. También sabemos que es posible que una persona vuelva a contagiarse, lo que complica aún más la posibilidad de que “la inmunidad de rebaño” sea una posible solución.

La sobredispersión no es exclusiva del Sars-CoV-2, pero condiciona la actual pandemia de forma considerable, y puede tanto ayudar como dificultar el control. En la medida en que lugares como Japón han logrado abordar las fuentes de alta transmisión, la sobredispersión les ha otorgado una eficiencia y un enfoque en sus esfuerzos de control. Las investigaciones en grupo, los programas exhaustivos de pruebas y rastreo y las medidas para restringir las actividades y los contextos más propicios para la sobredispersión pueden ser particularmente eficaces para controlar la transmisión masiva.

Sin embargo, la experiencia de Corea del Sur nos muestra la rapidez con la que un brote aparentemente controlado puede volver a dispararse con sólo unos pocos casos desafortunados. A medida que afrontamos nuevas etapas de la pandemia de COVID-19 en los próximos meses y años, la sobredispersión puede ayudarnos a comprender mejor por qué la enfermedad se comporta como lo hace y mejorar los esfuerzos de control.

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Kyra Grantz es estudiante de doctorado en Epidemiología y Bioestadística de Enfermedades Infecciosas en la Escuela de Salud Pública Bloomberg de la Universidad Johns Hopkins. Justin Lessler es profesor asociado de Epidemiología en la Escuela de Salud Pública Bloomberg de Johns Hopkins.

Traducido por Emma Reverter