El caso de Ana Obregón ha vuelto a poner el foco del debate público en la reproducción asistida. Aunque su ejemplo particular no deja de reflejar un extremo por el contexto personal y familiar en el que se produce o la cantidad de dinero movilizada, hay varios asuntos en torno a él que nos permiten reflexionar sobre debates relativos al uso de las técnicas de reproducción asistida que ya se están abordando en la literatura académica especializada. Repasamos a continuación algunos de los más evidentes y resumimos qué aporta la ciencia social a ellos.

1. ¿Quién es familia? Lo biológico y lo social

Hace ya décadas que, incluso en los países de tradición católica, las familias se han hecho más heterogéneas y diversas. Además de las tradicionales adopciones y de las situaciones de acogimiento, hoy día encontramos familias reconstituidas, en las que es común que hijos e hijas (biológicos/as o no) pasen tiempo con las parejas de sus padres y madres, compartiendo en muchos casos crianza con hijos/as de dichas parejas o medio hermanos. La familia claramente va en la actualidad más allá de personas con vínculos biológicos, incluso en los casos en los que no media la reproducción asistida.

Sin embargo, en el caso de familias formadas mediante reproducción asistida, como en el que da título a este texto, la biología hace una reaparición estelar cuando se intentan establecer los roles y los vínculos entre las personas implicadas en el complejo proceso. Mientras que en algunos casos sólo se utiliza el material genético de los futuros padres y es la futura madre la que gesta al bebé, en buena parte de las intervenciones se recurre a material genético de terceras personas, en ocasiones de más de una. Los expertos están comenzando a plantear una redefinición de los roles en el proceso completo, con cuestiones tan interesantes como qué derechos asisten a las personas que aportan sus gametos o que gestan un bebé para terceros –¿pueden elegir las condiciones de la gestación, conocer el destino de su material genético, elegir qué usos darle y qué otros evitar?– o qué información deben tener en el futuro los individuos nacidos a partir de estos procesos sobre las personas que contribuyeron a su concepción y gestación.

2. ¿Es la regulación de la reproducción asistida muy restrictiva en España?

El escrutinio de la regulación vigente desde una perspectiva comparada desmiente esta percepción que se ha difundido en las últimas semanas tras conocerse el caso Obregón. En el contexto europeo, en términos generales las parejas heterosexuales tienen acceso a un abanico más amplio de tratamientos, seguidas de las mujeres sin pareja y de las parejas de mujeres. La inseminación artificial y la fecundación in vitro (sin o con microinyección intracitoplasmática y esperma donado) son ya tratamientos comunes en gran parte de los países europeos, mientras que el uso de óvulos donados o de técnicas de diagnóstico genético preimplantacional está mucho más limitado.

En este contexto, en realidad España es un país notablemente “liberal”, tanto en lo que respecta a las condiciones de acceso –quién puede someterse a un tratamiento– como en lo que se refiere al número de ciclos cubiertos y a los tipos de tratamientos que se ofrecen, incluso en el sistema público de salud. El caso de la oferta privada es aún más espectacular por el volumen de tratamientos provistos, que además atiende a una fuerte demanda por parte de pacientes de otros países. Esto último se debe a la laxitud respecto al tipo de características que se admiten en las pacientes –con casos, por ejemplo, de mujeres que acceden a la maternidad con ovocitos donados a edades muy próximas a la de la menopausia natural–, al amplio catálogo de servicios que se ofrecen y al ingente mercado de material genético al que estas circunstancias dan lugar. De hecho, los países europeos con más tratamientos realizados –entre los que se encuentra España– son aquellos que cuentan con una legislación más permisiva y que logran atraer a numerosas pacientes de otros contextos.

3. ¿Qué papel desempeña el dinero en todo esto?

Los tratamientos de reproducción asistida son costosos en dinero, tiempo y salud física y mental. Incluso en los países en los que la provisión pública es amplia –por ejemplo, los que ofrecen tratamiento a mujeres de edad reproductiva avanzada, con hijos anteriores o sin emparejar– y generosa –por ejemplo, cubren varios ciclos y/o los tratamientos más complejos–, en realidad tanto el acceso como el uso efectivo están muy condicionados por los recursos de los que disponen quienes optan a ellos. Los recursos –especialmente los económicos– son, según la literatura especializada, una barrera más potente que las restricciones normativas; entre otros motivos porque existe bastante movimiento entre países para acceder a determinados tratamientos, como en el caso que inspira este texto.

De hecho, existe un gradiente socioeconómico evidente que se manifiesta en todas las fases relevantes del proceso. Las mujeres con más recursos buscan más atención médica y más rápido cuando identifican un problema de infertilidad, acceden en mayor medida a las técnicas de reproducción asistida, ya sea en el sistema público o en el privado, y están, con mucho, más representadas entre quienes conciben bebés por esta vía. Así, las mujeres con niveles educativos más altos y en estratos socioeconómicos más acomodados, a pesar de ser las más propensas a posponer la maternidad, tienen una mayor capacidad de recuperar el tiempo perdido y de aproximarse a su fecundidad deseada.

Por otro lado, las mujeres que proporcionan su material genético o que gestan para otras personas tienen mayoritariamente recursos económicos más limitados y/o proceden de países de renta baja, siendo su motivación para participar en este tipo de procesos primordialmente económica.

4. ¿Se debe hacer todo lo que se puede hacer?

La rápida aceleración de la capacidad técnica para intervenir en procesos reproductivos y el rol creciente de entidades privadas en este negocio cada vez más lucrativo plantean nuevos retos, que se abordan en una investigación científica en constante desarrollo. Entre las dimensiones en discusión se encuentran la escasa información entre la población sobre los potenciales riesgos y beneficios del recurso a técnicas de reproducción asistida, sobre sus implicaciones para la salud materna, fetal e infantil, y sobre las limitaciones que estas técnicas presentan a la hora de poder compensar el retraso de la maternidad. Otras cuestiones que están adquiriendo creciente preponderancia en la investigación e incluso en el debate público son la mercantilización del material genético –incluyendo no sólo gametos sino también embriones– y, en sentido más amplio, la comodificación de la reproducción, de sus productos, y de la intervención en cuerpos de terceras personas con fines reproductivos. En estas dinámicas, el proceso reproductivo se ve en no pocas ocasiones deconstruido en fases y componentes separados que agudizan los dilemas éticos y dificultan la atribución de derechos y responsabilidades. En vista de que estas fases y componentes no responden solamente a necesidades médicas y sociales cambiantes, sino también a las demandas de los mercados construidos en torno a las mismas, se requerirá una discusión amplia y profunda, que no quede restringida al ámbito biomédico, sobre cómo legislar sobre los avances tecnológicos en este campo.

Nota: Esta entrada resume algunos de los argumentos recogidos en este trabajo de Marta Seiz, Tatiana Eremenko y Leire Salazar: [ enlace ]

Durante décadas se ha presumido en España de la sanidad pública, gratuita y universal, como un logro social extraordinario, un modelo de éxito evidente y la joya de la corona del Estado de bienestar. Las tendencias hacia la privatización de la atención sanitaria y las fuertes tensiones a las que se ha visto sometido el sistema público de salud durante la pandemia de COVID-19 han mostrado las a veces frágiles costuras de éste. En este contexto, surge la pregunta de qué efectos tiene la calidad del sistema sanitario público –condiciones de acceso, infraestructuras y equipamientos, magnitud de la inversión, condiciones laborales de los profesionales– en la salud de los ciudadanos y qué ocurre cuando alguno de estos parámetros cambia. Responder a esta pregunta de manera sistemática, exhaustiva y rigurosa resulta muy complicado y en ocasiones es necesario recurrir a estrategias creativas para hacerlo. En esta entrada ofrecemos los resultados de un ejercicio empírico que ofrece una respuesta indirecta a la pregunta.

Nuestra estrategia: “aprovechar” un cambio normativo que introducía restricciones de acceso a la atención sanitaria

Identificamos un contexto en el que hay un cambio exógeno en alguno de estos elementos. En concreto, partimos de un acontecimiento cuasi experimental ocurrido en 2012 –la introducción del Real Decreto-ley 20 de abril 2012 (RDL 16/2012)– mediante el que se limitó la cobertura sanitaria, con algunas excepciones, a personas inmigrantes sin documentación. La medida se aplicó de manera muy desigual en las distintas Comunidades Autónomas (en su orientación general y en el tratamiento de las excepciones contempladas); no en vano las competencias sobre la sanidad están descentralizadas. Estas variaciones en la aplicación de la norma jurídica nos permiten observar en la práctica distintos grados de restricciones en las condiciones de acceso a la atención sanitaria, siguiendo el trabajo de Cimas y sus coautores (aquí). Su clasificación da lugar a tres grupos de Comunidades Autónomas: las que adoptaron ninguna o muy pocas restricciones de facto, las que impusieron algunas restricciones y las que aplicaron en la práctica muchas restricciones, es decir, una implementación más “fiel” de la nueva ley. Aunque ésta afecta potencialmente a distintos indicadores de salud (por ejemplo, a la mortalidad, como se ha mostrado convincentemente aquí), en este caso nos centramos en la salud de los recién nacidos y en concreto seleccionamos el bajo peso al nacer como nuestro indicador relevante, ya que existe un gran consenso sobre la influencia adversa que tiene nacer con bajo peso en multitud de resultados de salud a lo largo de la vida.

En el trabajo analizamos, por tanto, si residir en Comunidades Autónomas con más restricciones para acceder a la sanidad pública conlleva un mayor riesgo de que nazcan bebés con dificultades y si, además, esta influencia adversa de las limitaciones es más acentuada para los grupos potencialmente más expuestos o vulnerables. Con este fin, clasificamos todas las nacionalidades de las madres de bebés nacidos en España unos años antes de la reforma y unos años después –entre 2009 y 2016– según el porcentaje de personas en ese grupo con residencia legal en el país. Para ello utilizamos datos oficiales tanto de los permisos válidos como de las solicitudes de asilo en trámite. A partir de estos datos, construimos tres grupos de nacionalidades: con una proporción muy baja de irregularidad (<5%), una proporción media (5-19%) y una proporción alta (>19%).

Las instituciones importan: a mayores restricciones, peor salud de los bebés

Los análisis confirman algunos resultados relevantes; en esta entrada destacamos dos, que se extraen de los gráficos que mostramos a continuación. En ambos se presenta, en el eje horizontal, el año de nacimiento de los bebés. La línea roja vertical marca el momento en el que se introduce el RDL 16/2012. Las tres líneas presentan la prevalencia de bajo peso al nacer para los tres grupos de Comunidades Autónomas: sin restricciones o con muy pocas, con algunas restricciones y con muchas restricciones (la línea naranja). La figura de la izquierda ilustra la prevalencia de bajo peso para el grupo de nacionalidades (de la madre) con una proporción alta de irregularidad; la de la derecha lo hace para el grupo de nacionalidades con una proporción baja.

Prevalencia del bajo peso al nacer para distintas combinaciones de estatus legal de las madres y de condiciones de acceso a la sanidad pública en la Comunidad Autónoma

El primer resultado relevante resulta de comparar la prevalencia de bajo peso para los bebés cuyas madres eran más vulnerables al cambio legislativo –aquellas con nacionalidades para las que la situación de irregularidad era frecuente, en el panel de la izquierda– con las que en principio podrían haber eludido con más facilidad la aplicación de la ley, en el de la derecha. El estatus legal de las madres, de hecho, afecta a la salud de los bebés: los niños de madres más expuestas al cambio legislativo muestran resultados consistentemente peores. El segundo resultado procede de comparar la salud de los bebés en contextos con aplicaciones más y menos férreas de la ley restrictiva, cotejando las líneas dentro de cada figura. Como cabía esperar, en las Comunidades Autónomas en las que se implementó de manera más literal y restrictiva el Real Decreto-ley, la salud de los bebés empeoró de manera sustancial.

Algunas implicaciones

En este ejercicio hemos considerado el escenario en teoría menos propicio para detectar una influencia del cambio legislativo, dado que la atención al embarazo y al parto en principio seguían cubriéndose en la sanidad pública, aunque en la práctica en algunas Comunidades Autónomas había evidentes dificultades al respecto. Incluso en este contexto, los resultados demuestran que restringir el acceso a la sanidad pública empeoró la salud de los recién nacidos, especialmente entre los grupos de inmigrantes más vulnerables. Sabemos que los bebés que al nacer presentan peores resultados perinatales son más propensos a tener mala salud a lo largo de la infancia y la vida adulta, por lo que, desde el punto de vista de la equidad y la igualdad de oportunidades, esta política resultó sin duda desacertada. Incluso desde el punto de vista de la eficiencia, estos resultados sugieren que descuidar la inversión en sanidad pública universal parece un muy mal negocio. Las consecuencias adversas para la salud y el bienestar de la población que se deben a cambios en las condiciones de acceso y en la calidad del servicio –sean estos cambios explícitos o velados– no tardan en hacerse notar.

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Nota: Esta entrada forma parte de los resultados del proyecto de investigación PERIFACT: Desigualdades sociales en salud perinatal: factores y consecuencias (PID2019-111564RB-I00 / AEI / 10.13039/501100011033). La investigación en la que se basa cuenta también con financiación del Ministerio de Ciencia, Innovación y Universidades (IJC2018-038444-I).

El descenso secular de la mortalidad infantil (según el INE, es el total de defunciones de menores de un año de vida, pertenecientes a un determinado ámbito, por cada 1.000 nacidos vivos en ese ámbito) es uno de los fenómenos demográficos más evidentes y mejor documentados. Este descenso ha sucedido como consecuencia de las mejoras a lo largo de la historia en las condiciones de vida de la población, la higiene – especialmente del agua –, el desarrollo de vacunas y antibióticos y la expansión del acceso a tratamientos médicos, entre otros, la atención profesional del parto. De hecho, la mortalidad infantil es una medida que habitualmente se utiliza como un buen indicador resumen del progreso económico y social de un país. Estos avances han ido teniendo lugar en momentos diferentes y con distintos ritmos en distintas regiones del mundo, y los países ricos han logrado, en general, reducir la mortalidad infantil hasta niveles sustancialmente bajos.

España es un ejemplo clarísimo de este fenómeno. Según los datos del INE, en el año 1900 morían en España 204 menores de un año por cada 1.000 nacidos; en 1920, 156 por cada 1.000. Para el año 1950, la mortalidad infantil había descendido ya a 57 de cada 1.000 y esta rápida caída continuó progresivamente, si bien con algunas oscilaciones, hasta las cifras actuales, 2,89 menores de un año fallecidos por cada 1.000 nacidos en 2019, entre las tasas más bajas del mundo. Este descenso coincide en nuestro país con una caída, asimismo muy marcada, de la natalidad, con lo que el éxito reproductivo, entendido como los bebés que sobreviven respecto a los que nacen, ha experimentado un incremento espectacular en España en el último siglo largo. En el gráfico 1 se ilustra esta caída en la mortalidad infantil desde 1975 para niños y niñas por separado.

Un dato llamativo es que en los últimos años la caída parece haberse estancado. Cuando tratamos fenómenos que ya han alcanzado niveles muy bajos y que pueden considerarse, afortunadamente, acontecimientos “raros”, deben interpretarse con cautela las oscilaciones anuales. No obstante, si observamos los datos de 2019, la tasa de mortalidad para los niños no había sido tan alta desde 2012 y la de las niñas no lo había sido desde 2014. Por otra parte, es bien sabido que la mortalidad infantil no se distribuye por igual entre los sexos, siendo este un fenómeno habitual en sociedades muy diversas. En el caso de España, cuando se observan las defunciones de menores de un año por cada 1.000 nacidos vivos, la desventaja, como en otros indicadores de mortalidad, es evidente para los niños: en 1975 morían 20,87 niños por 16,78 niñas. Con todo, la brecha ha ido cerrándose en las últimas décadas y desde 1997 se sitúa de manera sistemática por debajo de 1.

Las tasas nacionales esconden, no obstante, importantes diferencias geográficas. En 2019, moría en Cantabria antes de cumplir el año de vida solamente 1,13 por cada 1.000 nacidos vivos; en Melilla 6,42 (una cifra similar al total nacional en 1993). En el gráfico 2 presentamos correlaciones entre algunos indicadores de bienestar material en distintas zonas de España y la tasa total de mortalidad infantil. En concreto, en el panel de la izquierda se ilustra la relación entre la tasa de riesgo de pobreza en las distintas Comunidades y Ciudades Autónomas en 2019 y la tasa de mortalidad infantil en el mismo año. En el panel de la derecha, presentamos la tasa de paro en el primer trimestre de 2019 en el nivel provincial y la tasa de mortalidad infantil en el mismo año. En ambos casos, aparece una pauta clara: a mayores niveles de privación económica en el nivel agregado, mayores tasas de mortalidad infantil.

Con la cautela necesaria dado que nos movemos en unas tasas de mortalidad infantil que solamente pueden calificarse como muy exitosas, existe aún margen de mejora para reducirlas en varias provincias españolas. Será conveniente, asimismo, observar las tendencias cuando dispongamos de datos que recojan los efectos de la crisis sanitaria de 2020 y el impacto económico de la pandemia.

Nota: Esta entrada forma parte de los resultados del proyecto de investigación PERIFACT: Desigualdades sociales en salud perinatal: factores y consecuencias (PID2019-111564RB-I00 / AEI / 10.13039/501100011033).