Aunque cueste recordarlo, ahora que las mascarillas forman parte de nuestra cotidianidad, durante los primeros meses de la crisis sanitaria de la Covid-19, fueron muchos los científicos, divulgadores, y autoridades sanitarias (además de la propia Organización Mundial para la Salud) los que desaconsejaron su uso entre la población general. A decir verdad, en los primeros meses de 2020, la evidencia sobre la eficacia de las mascarillas para prevenir la transmisión del SARS-CoV-2 era escasa [1]. Además, se trataba en su mayoría de evidencia indirecta, que se centraba en epidemias previas de gripe y no tenía en cuenta las particularidades de este nuevo (y casi desconocido) virus. Esta ausencia de evidencia concluyente generaba desacuerdo entre los expertos: mientras que algunos, apoyándose en el principio de precaución, abogaban por el uso generalizado de mascarillas, otros, apelando a los posibles efectos adversos, defendían que había que esperar a la obtención de evidencia concluyente sobre su eficacia.

Con el paso del tiempo, la evidencia en favor de la eficacia y seguridad de las mascarillas fue aumentando [2]. Numerosos estudios observacionales (por ejemplo, el de Chi-Chung Cheng et al., [3]) mostraron una correlación negativa entre su uso y la transmisión del SARS-CoV-2. En consecuencia, emergió entre los expertos un consenso con respecto a la conveniencia del uso de mascarillas por parte de la población en general, a medida, además, en que se afianzaba la tesis de que la vía principal de transmisión del virus era aérea. Aunque la acumulación de evidencia acerca de la eficacia de las mascarillas cerraba una cuestión, abría otra no menos importante: ¿cuál era la mejor estrategia para fomentar el uso de mascarillas por parte de la población? 

¿Estrategias paternalistas o estrategias flexibles?: La obligatoriedad de las mascarillas  

En España, y tras varios titubeos, el 20 de mayo de 2020, se optó por la obligatoriedad de las mascarillas en todos los espacios públicos cerrados y cuando no fuera posible mantener una distancia de seguridad de dos metros. Esta normativa se vio endurecida a lo largo del mes de julio, cuando su obligatoriedad se extendió a los espacios públicos al aire libre (con contadas excepciones como la práctica del deporte). Sin embargo, en otros países de nuestro entorno como Suecia o Noruega, las autoridades se limitaron a informar y recomendar el uso de mascarillas en aquellas situaciones en que la transmisión aérea fuera probable, como las visitas a hospitales.

En este sentido, podemos entender que, una vez establecida la eficacia de las mascarillas, las autoridades sanitarias tuvieron a su disposición un continuo de estrategias que variaban en el papel y autonomía concedido a los ciudadanos. En un extremo de este continuo, se hallaban las estrategias rígidas en las que primaba el paternalismo. Estas estrategias se centran generalmente en la introducción de normas generales e inflexibles de obligado cumplimiento, que no requieren de cálculos individuales sobre la oportunidad de la conducta -la mascarilla se debe llevar siempre. En el otro extremo, estaban las estrategias flexibles en las que primaba la autonomía de los individuos. Estas estrategias delegan (al menos parcialmente) en los ciudadanos la decisión de cuándo utilizar o no la mascarilla. Son ellos quienes, en base a los riesgos que presente una determinada situación, han de determinar la oportunidad de utilizarla.

La condición de eficacia de las estrategias flexibles, y que con frecuencia se omite, sería doble: por un lado, requieren que al menos una mayoría de ciudadanos tenga una actitud hacia el riesgo que sea típica, y, por otro lado, requiere que comprendan y sean capaces de evaluar los riesgos que distintos contextos representan. A la luz de la convergencia de numerosos países hacia estrategias rígidas (y paternalistas), parece que se consideró que los requisitos para el éxito de la estrategia alternativa difícilmente eran satisfechos. Ciertamente, podría haberse tratado de compensar dichas carencias mediante campañas de comunicación complementarias. Sin embargo, la viabilidad y eficacia de dichas campañas, especialmente en un contexto tan apremiante, podría ser dudosa.

Con el paso de los meses, la introducción de normas rígidas se ha revelado como una estrategia eficaz, y diferentes estudios han vinculado la introducción de ese tipo de normas con una reducción en la incidencia del SARS-CoV-2. (Por ejemplo, el trabajo realizado por Wei Lyu y George L. Wehby [4], que mide el efecto de las normativas estatales sobre el uso de mascarillas en público en 15 estados de EE.UU. y Washington D.C.). De hecho, son varias las administraciones que, aunque inicialmente optaron por estrategias flexibles, han acabado convergiendo hacia una estrategia de corte paternalista. Por ejemplo, en otoño de 2020, diferentes municipios noruegos introdujeron la obligatoriedad de las mascarillas en el transporte público o cuando no fuera posible mantener la distancia social. Por otro lado, países que ya contaban con normas relativamente estrictas, han ido progresivamente reduciendo los contextos de excepción en los que su uso es opcional. En España, por ejemplo, el uso de mascarilla para la práctica del deporte al aire libre ha pasado a ser obligatorio en numerosas regiones.

Mascarillas obligatorias, ¿pero qué mascarillas?

En la actualidad, y una vez establecida la conveniencia del uso de mascarillas, el debate se centra en el tipo de mascarilla y el modo de utilizarla. Esta cuestión ha sido puesta de relevancia por la constatación de que algunos ciudadanos llevan mascarillas claramente deficientes (mal ajustadas, de materiales inadecuados), unida a la hipótesis de que las nuevas cepas circulantes son más contagiosas. En algunas regiones, como Baviera, ya se han introducido normativas que obligan a utilizar mascarillas de alto filtrado (N95, según la homologación norteamericana, FFP2 -Face Filtering Piece 2-, según el estándar europeo). En otras regiones, como Francia, se está valorando la obligatoriedad de la doble mascarilla. 

Por lo que respecta a mejorar la protección de los ciudadanos, las autoridades sanitarias parecen enfrentarse a un dilema análogo al que se dio en la primera ola de la pandemia: ¿Deberíamos dejar que los ciudadanos elijan en qué contextos es más adecuado llevar unas u otras, informándoles primero y confiando en su capacidad de evaluar las distintas circunstancias autónomamente? ¿O convendría recurrir a una estrategia más paternalista y restrictiva obligando al uso de FFP2?

Podría pensarse, por analogía, que la experiencia recomienda seguir de nuevo la estrategia paternalista: establecer la obligatoriedad de las FFP2 y contribuir así a retirar de la circulación las peores mascarillas. Sin embargo, ciertas particularidades de este caso (y relevantes diferencias con el enfrentado en la primera ola) nos obligan a ser cautelosos con las analogías y no adoptar una estrategia rígida de corte paternalista de forma precipitada.

Ciertamente, la evidencia del laboratorio muestra que, en condiciones ideales, las mascarillas FFP2 ofrecen una mayor eficiencia de filtrado [5]. Sin embargo, existe también evidencias de que la protección ofrecida no depende exclusivamente de su capacidad de filtrado. El modo de empleo de la mascarilla, y en especial como ésta se ajuste a la cara, son cruciales. De hecho, sabemos, a través de varios estudios de laboratorio, que un pequeño desajuste puede tener un gran impacto en la cantidad de partículas filtradas [8]. Por desgracia, de momento no hay un tipo de mascarilla homologada y con gran capacidad de filtrado que se ajuste adecuadamente a todo el mundo. Aunque suele pensarse que las FFP2 ajustan mejor, en un reciente estudio sobre el ajuste ofrecido por diferentes modelos de su equivalente en EEUU (las N95), ninguno de los 5 modelos analizados se ajustaba adecuadamente a la mayoría de participantes [6]. (ver Figura 1) Esto supone una importante traba para la estrategia rígida y general: no hay una mascarilla FFP2 (y, por tanto, tampoco una norma) adecuada para todo el mundo.

Figura 1. Modelos de mascarilla

La obligatoriedad de las FFP2, o incluso el excesivo énfasis en las bondades de este tipo de mascarillas, podría además tener diversos efectos indeseados. En primer lugar, podría generar un exceso de confianza en la capacidad de filtrado de las FPP2. Esta excesiva confianza, por un lado, podría resultar en un uso descuidado de las mascarillas (reutilización, mal ajuste, etc.) que redujera la protección ofrecida de facto. Hay que tener en cuenta que, incluso en condiciones normales (es decir, en ausencia de exceso de confianza), el uso adecuado de las mascarillas no puede darse por supuesto. En un estudio realizado en Singapur, en el cual se enviaron N95 e instrucciones para su uso a más de 700 personas, menos del 13% de los participantes las utilizaron correctamente [7]. Además, de acuerdo con la evidencia disponible, la mayor parte de la gente no suele tener un criterio fiable para determinar si una mascarilla le ajusta bien [6]. Por otro lado, la excesiva confianza en las FFP2 podría dar lugar a una falsa sensación de seguridad que llevara a los ciudadanos a asumir mayores riesgos, como tomar parte en actividades de mayor exposición (tales como las reuniones familiares o los eventos sociales).

Otro efecto de introducir la obligatoriedad de las mascarillas FFP2 sería dejar al resto de mascarillas fuera de circulación. Como hemos señalado, en condiciones ideales las FFP2 tienen una mayor capacidad de filtrado que las mascarillas quirúrgicas o higiénicas [5]. De hecho, pueden llegar a filtrar hasta un 98.4% con un buen ajuste. Sin embargo, desconocemos cuáles son las tasas reales de eficiencia cuando el ajuste de las FFP2 no es perfecto y sabemos también, a través de datos de laboratorio que, bien ajustadas, las mascarillas quirúrgicas y las mascarillas higiénicas (en este caso, de 2 capas de nylon y puente metálico) pueden alcanzar hasta un 78.2% y 79.0% respectivamente [5]. Esto indicaría que, en la prevención del contagio por COVID-19, el uso (y en concreto, el ajuste) pueden ser más relevantes que el tipo de mascarilla,. y que retirar de la circulación las mascarillas quirúrgicas e higiénicas supone renunciar a una importante herramienta de protección.

Por último, a la hora de valorar la conveniencia de una norma rígida que establezca la obligatoriedad de las mascarillas FFP2, un aspecto que no puede ignorarse es el coste, tanto para el ciudadano como para las instituciones públicas. No todos los ciudadanos estarán en posición de adquirir mascarillas FFP2 y mucho menos de adquirirlas en una cantidad suficiente como para evitar una reutilización excesiva. Ciertamente, las administraciones públicas podrían abordar esta situación y proveer de FFP2 a los ciudadanos o, al menos, a los ciudadanos que tuvieran dificultades para acceder a ellas. En este sentido, la Comunidad Autónoma de Madrid ha regalado puntualmente FFP2 a los poseedores de la tarjeta sanitaria. Sin embargo, sostener en el tiempo y de forma regular este tipo de acciones requerirían numerosos recursos.

¿Y qué dice la evidencia? La brecha entre la evidencia disponible y la que necesitamos

Como hemos señalado, se puede considerar que las autoridades sanitarias se enfrentan, en la prevención de los contagios, a un continuo de estrategias posibles cuyos extremos están, respectivamente, caracterizados por el paternalismo y la flexibilidad. Algunas posiciones podrían, invocando los principios de la política basada en evidencia, decir que dejemos hablar a la evidencia científica. Lamentablemente, tal y como hemos visto, la evidencia científica no siempre habla por sí misma, o, al menos, no siempre lo hace con una voz tan clara como desearían los encargados del diseño de políticas públicas. La evidencia disponible a menudo es fragmentaria y compleja y si bien puede servir para descartar ciertas intervenciones, o para acotar el espacio de estrategias aceptables, rara vez determina de forma unívoca y clara qué política concreta sería la más adecuada para alcanzar un determinado fin. Es por ello que, incluso cuando se dispone de evidencia fiable, las administraciones se enfrentan a dilemas como los que hemos visto, teniendo que elegir entre varias estrategias inciertas. Así, ante un mismo problema, diferentes instituciones pueden adoptar políticas diversas, quizá todas ellas apoyadas en la evidencia científica.

En la actualidad, disponemos de evidencia fiable sobre la capacidad de filtrado de las distintas mascarillas en condiciones ideales, la cual parece apuntar hacia una superior protección por parte de las FFP2. Si bien esta evidencia de laboratorio es un elemento importante para establecer los usos de las mascarillas, no puede ser, por sí sola, lo que determine una estrategia rígida y general en torno a su uso en espacios públicos. La evidencia disponible tan solo nos proporciona un mosaico incompleto y no permite predecir o evaluar con certeza cómo funcionará una determinada estrategia. 

Referencias

[1] Greenhalgh, T., Schmid, M. B., Czypionka, T., Bassler, D., & Gruer, L. (2020). Face masks for the public during the covid-19 crisis. BMJ, 369, m1435. https://doi.org/10.1136/bmj.m1435

[2] Czypionka, T., Greenhalgh, T., Bassler, D., & Bryant, M. B. (2020). Masks and Face Coverings for the Lay Public. Annals of Internal Medicine. https://doi.org/10.7326/M20-6625

[3] Cheng, V. C. C., Wong, S. C., Chuang, V. W. M., So, S. Y. C., Chen, J. H. K., Sridhar, S., ... & Yuen, K. Y. (2020). The role of community-wide wearing of face mask for control of coronavirus disease 2019 (COVID-19) epidemic due to SARS-CoV-2. Journal of Infection, 81(1), 107-114. https://doi.org/10.1016/j.jinf.2020.04.024

[4] Lyu, W., & Wehby, G. L. (2020). Community Use Of Face Masks And COVID-19: Evidence From A Natural Experiment Of State Mandates In The US: Study examines impact on COVID-19 growth rates associated with state government mandates requiring face mask use in public. Health affairs, 39(8), 1419-1425. https://doi.org/10.1377/hlthaff.2020.00818

[5] Clapp, P. W., Sickbert-Bennett, E. E., Samet, J. M., Berntsen, J., Zeman, K. L., Anderson, D. J., ... & Bennett, W. D. (2020). Evaluation of Cloth Masks and Modified Procedure Masks as Personal Protective Equipment for the Public During the COVID-19 Pandemic. JAMA internal medicine.

https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2020.8168

[6] O’Kelly, E., Arora, A., Pirog, S., Ward, J., & Clarkson, P. J. (2021). Comparing the fit of N95, KN95, surgical, and cloth face masks and assessing the accuracy of fit checking. PloS one, 16(1), e0245688. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0245688

[7] Yeung, W., Ng, K., Fong, J. N., Sng, J., Tai, B. C., & Chia, S. E. (2020). Assessment of proficiency of N95 mask donning among the general public in Singapore. JAMA network open, 3(5), e209670-e209670. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2020.9670

[8] Grinshpun, S. A., Haruta, H., Eninger, R. M., Reponen, T., McKay, R. T., & Lee, S. A. (2009). Performance of an N95 filtering facepiece particulate respirator and a surgical mask during human breathing: two pathways for particle penetration. Journal of occupational and environmental hygiene, 6(10), 593-603. https://doi.org/10.1080/15459620903120086