La sanidad pública española viene soportando un debilitamiento progresivo, iniciado con la aplicación de las soluciones que se adoptaron durante la crisis financiera de 2009. Recordemos que, como respuesta a la crisis, se produjeron importantes recortes en los presupuestos públicos, ocasionados por el enfoque neoliberal empleado para tratar de contener el déficit y rescatar a las entidades financieras. Como resultado de la aplicación de esta estrategia económica, la sanidad pública ha sufrido graves problemas para responder adecuadamente a las necesidades y demandas de la ciudadanía.

Llamativamente se ha ido produciendo una pérdida de profesionales, provocada por un conjunto de medidas para reducir el gasto sanitario, como la no cobertura de plazas, la no renovación de contratos, la utilización abusiva de la contratación temporal, etc. El empeoramiento de las condiciones de trabajo y la falta de recursos ha generado un deterioro de la calidad de la atención, un aumento inaceptable de los tiempos de espera y el cansancio y agotamiento de los profesionales sanitarios. Es urgente para la sanidad española romper esa inercia negativa en 2024, y comenzar un proceso de recuperación.

El Barómetro del CIS del pasado noviembre preguntaba el grado de preocupación por la asistencia sanitaria pública. Un 46,3% de encuestados contestaron que les preocupaba mucho. Un 32,1% contestaron que bastante. Es decir, casi un 80% está bastante o muy preocupado por la sanidad. En el mismo Barómetro, la sanidad es el segundo problema que más preocupa personalmente a la población. Las señales de alerta están encendidas y es imperativo que respondamos para recuperar la calidad perdida del Sistema Nacional de Salud (SNS) y consolidar su futuro.

A nuestro juicio no bastan medidas coyunturales ni reactivas. El Gobierno de España debe impulsar y liderar a los gobiernos de las comunidades autónomas para desarrollar una serie de estrategias de recuperación, abordando temas clave para el SNS. Una condición previa es, sin duda, la financiación adecuada. Se debe ampliar la financiación del Sistema Nacional de Salud en torno a 20.000 millones de euros anuales, para recuperar los recortes y hacer frente al crecimiento y envejecimiento de la población. Esa financiación adicional debería tener carácter finalista, completando el marco de financiación autonómica, mediante acuerdos bilaterales, que permitan impulsar estrategias concretas y controlar su cumplimiento.

Un SNS bien financiado, donde el gasto sanitario público suponga el 85% del gasto sanitario total, es el requisito básico para conseguir que el sistema público de salud recupere su prestigio y el reconocimiento de la calidad de sus resultados. Conviene señalar que en el mismo Barómetro citado más arriba, el 89,1% los encuestados opinan que habría que aumentar el presupuesto sanitario. ¿Cuáles serían las estrategias a definir e impulsar prioritariamente con esos recursos adicionales?

En primer lugar, la centrada en el personal sanitario. Es imprescindible garantizar la suficiencia de profesionales sanitarios, de las diferentes cualificaciones y especialidades en todo el territorio nacional, mejorando sus condiciones de trabajo, su remuneración, su estabilidad, su formación continuada y su liderazgo, así como su participación real y efectiva en la toma de decisiones. Una dotación suficiente permitirá abordar el problema de los tiempos de espera exagerados, tanto en atención primaria como en atención hospitalaria.

En segundo lugar, un elemento nuclear: la Atención Primaria. Es una prioridad recuperar su capacidad de respuesta mediante la dotación de personal, infraestructuras y equipamiento adecuados, actualizando el modelo de trabajo y las competencias, y asegurando la coordinación con atención hospitalaria y servicios sociales, para desarrollar eficazmente su papel central en la prevención y promoción de salud.

En tercer lugar, la salud pública. Siguen sin tomarse medidas desde la pandemia, cuando se evidenció su debilidad estructural. Es preciso crear la Agencia Estatal de Salud Pública, y es necesario reforzar las dotaciones de sus servicios en las CCAA, y actualizar la legislación para prevenir y responder adecuadamente a nuevas emergencias de salud. La inversión en salud pública deberá priorizar la superación de las desigualdades en salud de los colectivos más vulnerables.

La salud mental es la cenicienta del SNS. Dispone de la mitad del presupuesto que sería necesario para ofrecer una atención de calidad, sin esperas, con enfoque comunitario, integral, y con protagonismo de las personas afectadas. Los problemas de salud han aumentado, marcadamente en los jóvenes, y la respuesta de la sanidad pública es muy insuficiente. Además, esas carencias propician una reorientación hacia lo biológico (los fármacos) y el hospital, frente a lo biográfico, lo social y comunitario, así como una derivación hacia la sanidad privada.

Un quinto aspecto de inexcusable abordaje es la política farmacéutica. El exceso de gasto en medicamentos, por sobre-precios y por utilización inadecuada, supone alrededor de 10.000 millones de euros anuales que van a las cuentas de resultados de las grandes empresas farmacéuticas, y que deberían utilizarse, junto con el aumento de la financiación citada más arriba, para recuperar la salud de nuestra sanidad. Para lograrlo, revisar y modificar las bases de la política farmacéutica, con un planteamiento dirigido a disminuir y controlar el gasto farmacéutico, es una política imprescindible.

Finalmente, el replanteamiento de la coordinación en el SNS es una tarea ardua pero clave para el futuro a corto y medio plazo. Es preciso reforzar el Ministerio de Sanidad, dotándolo de personal cualificado a todos los niveles para que pueda llevar a cabo sus funciones con solvencia: la universalización sanitaria (incluyendo la incorporación de la asistencia sanitaria de MUFACE y otros subsistemas residuales), la supresión de incentivos fiscales a seguros privados, la ampliación del catálogo de prestaciones, y la coordinación, elaboración e implantación de las estrategias señaladas en los párrafos anteriores.

Al mismo tiempo que se estimula la cooperación, se impulsa la coordinación, y se amplía la presencia en las políticas europeas y en la Organización Mundial de la Salud, se debe modificar el funcionamiento del Consejo Interterritorial del SNS, para que pueda asumir su papel de órgano eficaz de toma de decisiones. La pandemia ha puesto de relieve que es fundamental reforzar la coordinación para asegurar una toma de decisiones coherente para el conjunto del sistema. No se trata de centralizar funciones. Se trata de completar la organización de un sistema autonómico, de orientación federal, que, cuando se constituyó en la Ley General de Sanidad de 1986, con la mayoría de competencias sanitarias centralizadas, no se dotó de órganos de decisión de carácter federal, sino de órganos de debate cuya ejecutividad depende de la buena voluntad de las partes. Cuando hay un incendio deben estar claras las líneas de mando y toma de decisión.

Estos son, a nuestro juicio, los principales retos de la sanidad española para el 2024. Estamos en una situación de grave riesgo para el SNS. No podemos ni debemos aceptar incrementos en la mortalidad y morbilidad originados por la falta de medidas inmediatas. No podemos ni debemos aceptar el sufrimiento de pacientes sin respuesta a sus demandas de atención y cuidados. No podemos ni debemos aplazar las medidas de mejora de las condiciones de trabajo de los profesionales sanitarios. Si no se adoptan estas estrategias de forma decidida, el deterioro del SNS público será irreversible, con consecuencias desastrosas para la vida de las y los ciudadanos.

Cualquiera de nosotros ha vivido, en sí mismo, en un familiar o en un amigo querido, un problema severo de salud mental. Al decir severo quiero decir que nos ha producido sufrimiento indecible y nos ha dificultado el desarrollo de nuestra vida, en el ámbito familiar, escolar, laboral o social. A veces nos ha dejado tirados, sin fuerza para seguir adelante, sintiendo incomprensión y desesperanza: una depresión que vino sin saber cómo; una obsesión que no nos deja vivir; percepciones alteradas que nos hacen oír voces en nuestra mente y nos confunden haciéndonos dudar de la realidad; trastornos de la alimentación que ponen en riesgo nuestra vida… 

Los problemas de salud mental suponen el 15% de la “carga de enfermedad” total de la población (años de vida vividos con discapacidad). Las causas y los procesos que generan estos trastornos son muy complejos. A veces, uno mismo puede tratar de salir adelante por sí mismo. Pero muchas otras es necesaria ayuda profesional. Hasta mediados del siglo XX se pensaba que estos problemas eran incomprensibles e irresolubles. Hoy sabemos que, con los apoyos apropiados, la inmensa mayoría de las personas con problemas severos de salud mental pueden lograr una recuperación completa. Por eso es inaceptable que, en un país con el desarrollo económico de España, miles de personas no puedan contar con esos apoyos. Por ejemplo, no es admisible que, cuando se pide cita con un especialista en salud mental, la espera supere el mes o los dos meses. En ese tiempo el problema se agrava, aumenta el estigma y se hace más difícil de superar. 

¿Qué condiciones y apoyos considero adecuados para disfrutar de una buena salud mental? Poder vivir en un entorno saludable, en una familia acogedora; poder estudiar y, más tarde, lograr un empleo y llevar una vida independiente, con mi familia, amigos y vecinos, aceptándome como soy, disfrutando de las pequeñas cosas, compartiendo y contribuyendo al desarrollo de la comunidad, queriendo y sintiéndome querido. 

Que, si aparecen problemas de salud mental (depresión, voces, ansiedad, etc.), poder expresar mi dificultad y pedir ayuda a la familia y amigos; que en los servicios de Atención Primaria puedan escucharme, valorar mi problema, orientarme; que, si necesito servicios de salud mental, haya un acceso rápido (menos de una semana) a un equipo de salud mental multidisciplinar, asertivo, con enfoque comunitario, que disponga de tiempo para valorar mi situación y, si procede, diseñar conmigo un plan individualizado de atención. Que estos apoyos incluyan psicoterapia, acompañamiento con asistente personal o persona con experiencia propia, apoyo a la familia y atención domiciliaria, acceso telefónico ágil, etc. En caso necesario, medicación. 

Si fuera preciso, tener acceso a otros programas o unidades sociales (centro de día, hospital de día, vivienda de respiro, apoyo para vivienda habitual, orientación y apoyo laboral y educativo, hospitalización, etc.). Que, en todo momento, se respetasen mis derechos humanos, mi participación en las decisiones, mis preferencias y consentimiento previo, buscando una recuperación activa en la comunidad, aprendiendo a gestionar mis molestias, con autonomía, sintiéndome parte de la sociedad y de la vida, con esperanza y con sentido. 

Es decir, una atención centrada en la persona, respetando los derechos humanos y con un enfoque de recuperación, como propone la OMS en su Guía en Servicios de Salud Mental comunitarios y como se planteaba ya en España en el documento para la Reforma Psiquiátrica de 1985, en la Ley General de Sanidad de 1986, y en los planes de salud mental de aquellas comunidades autónomas que impulsaron este enfoque de atención hasta la crisis financiera de 2009. Entonces, los recortes en servicios públicos y en sanidad afectaron gravemente a los recursos para la salud mental. Y, paralelamente, la falta de medios facilitó una regresión en el enfoque de la atención: del enfoque integrado en la comunidad se pasó al enfoque centrado en el hospital; de los apoyos psicológicos y sociales, al enfoque farmacológico y a la contención mecánica. 

En efecto, en España se destina a salud mental solamente un 5% del gasto sanitario total, unos 4.000 millones de euros anuales, (cuando, como veíamos, la carga de enfermedad es el 15% del total). Y, de ese gasto, el 44% se destina a hospitales, el 42% a medicación y solo un 14% a servicios comunitarios. La disponibilidad de profesionales (psiquiatras, psicólogos clínicos, enfermeras, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, etc.) es menos de la mitad de la media europea. Los recursos sociales (apoyos para empleo, vivienda, integración social), que se recortaron en la crisis financiera, no se han recuperado y son muy insuficientes. 

Como consecuencia de esta falta de recursos y esta regresión en el enfoque, la calidad de los servicios de salud mental en España se ha deteriorado, siendo muy inferior a la de otros países europeos, como muestra el Mental Health Index. La Estrategia de Salud Mental del Sistema Nacional de Salud 2022-2026, aprobada en diciembre de 2021 por el Consejo Interterritorial del SNS, trata de volver al enfoque comunitario, centrado en la persona y basado en los derechos humanos. La Estrategia va en la buena dirección respecto al “cómo”, sin embargo, se echan en falta dos cuestiones importantes: la definición de objetivos mensurables y, sobre todo, la cuantificación y previsión de los recursos adicionales para los próximos cuatro años para poder recuperar y consolidar unos buenos servicios de salud mental: se prevén 30 millones de euros anuales frente a los más de 4.000 millones precisos. 

Aquí está el principal escollo. Sabemos “cómo” se deberían hacer las cosas, pero nos falta el “con qué”. Los recursos. Como vimos, del gasto sanitario público total, destinamos solo un 5% a salud mental, mientras Alemania destina el 11%, Suecia el 10%, Reino Unido el 9,5% y Holanda el 8,8%. Si destináramos el 10% del gasto sanitario público a salud mental dispondríamos de otros 4.000 millones anuales. Por otro lado, ese aumento de recursos se debería orientar no a hospitales o a medicamentos, sino a la salud mental comunitaria, que pasaría a suponer un 70% del total de gasto en salud mental. Se preguntarán: pero ¿de qué otras partidas de sanidad se reduce el gasto? Pues, por ejemplo, reduciendo los precios abusivos de los medicamentos se ahorrarían 8.000 millones anuales, como mostramos en nuestro documento para la Fundación Alternativas.

Además, en España disponemos de menos gasto sanitario público en relación con nuestra renta que en la Euroárea-15, un 6,5% del PIB frente a un 8,3%. Esa diferencia supone casi 20.000 millones de euros menos, de los cuales el 10% debería ir a salud mental. ¿Podemos permitirnos ese gasto? Si los ingresos fiscales fueran similares a los de otros países europeos, en proporción a nuestra renta, desde luego que sí. En efecto, la diferencia de ingresos fiscales con la Euroárea era de 7 puntos en 2019, equivalente a 87.500 millones de euros, más que suficiente para financiar las necesidades de dotación en salud mental y sanidad en general. No se trata de cobrar más impuestos a las rentas medias y bajas, sino de cobrar impuestos justos a las grandes fortunas y a las grandes corporaciones y evitar el fraude fiscal.

En los últimos dos años, la pandemia de la COVID-19 ha impactado negativamente sobre la salud mental y ha tensionado más todavía a los profesionales de unos servicios sanitarios infradotados. Así, vimos que en 2020 aumentó el número de suicidios un 7,3% respecto al año anterior, hasta alcanzar 3.941 fallecidos. Cada estadística son personas y familias que sufren. Dolor innecesario y muertes que, en muchos casos, podían haberse evitado. Con los recursos adecuados orientados a la salud mental comunitaria, la atención podría ser excelente, en tiempo y en calidad, apoyando la recuperación completa de las personas. Pero, por falta de atención adecuada, muchas personas con problemas de salud mental ven limitada su autonomía, su posibilidad de trabajar y de formar una familia independiente, o se convierten en “sin techo” que viven en la indigencia. Hoy sabemos “cómo” recuperar una buena salud mental. Pero necesitamos cuadrar el “con qué”. Los gobiernos y la ciudadanía saben que es posible. Solo falta voluntad política y un fuerte respaldo social.