Durante décadas se ha presumido en España de la sanidad pública, gratuita y universal, como un logro social extraordinario, un modelo de éxito evidente y la joya de la corona del Estado de bienestar. Las tendencias hacia la privatización de la atención sanitaria y las fuertes tensiones a las que se ha visto sometido el sistema público de salud durante la pandemia de COVID-19 han mostrado las a veces frágiles costuras de éste. En este contexto, surge la pregunta de qué efectos tiene la calidad del sistema sanitario público –condiciones de acceso, infraestructuras y equipamientos, magnitud de la inversión, condiciones laborales de los profesionales– en la salud de los ciudadanos y qué ocurre cuando alguno de estos parámetros cambia. Responder a esta pregunta de manera sistemática, exhaustiva y rigurosa resulta muy complicado y en ocasiones es necesario recurrir a estrategias creativas para hacerlo. En esta entrada ofrecemos los resultados de un ejercicio empírico que ofrece una respuesta indirecta a la pregunta.

Nuestra estrategia: “aprovechar” un cambio normativo que introducía restricciones de acceso a la atención sanitaria

Identificamos un contexto en el que hay un cambio exógeno en alguno de estos elementos. En concreto, partimos de un acontecimiento cuasi experimental ocurrido en 2012 –la introducción del Real Decreto-ley 20 de abril 2012 (RDL 16/2012)– mediante el que se limitó la cobertura sanitaria, con algunas excepciones, a personas inmigrantes sin documentación. La medida se aplicó de manera muy desigual en las distintas Comunidades Autónomas (en su orientación general y en el tratamiento de las excepciones contempladas); no en vano las competencias sobre la sanidad están descentralizadas. Estas variaciones en la aplicación de la norma jurídica nos permiten observar en la práctica distintos grados de restricciones en las condiciones de acceso a la atención sanitaria, siguiendo el trabajo de Cimas y sus coautores (aquí). Su clasificación da lugar a tres grupos de Comunidades Autónomas: las que adoptaron ninguna o muy pocas restricciones de facto, las que impusieron algunas restricciones y las que aplicaron en la práctica muchas restricciones, es decir, una implementación más “fiel” de la nueva ley. Aunque ésta afecta potencialmente a distintos indicadores de salud (por ejemplo, a la mortalidad, como se ha mostrado convincentemente aquí), en este caso nos centramos en la salud de los recién nacidos y en concreto seleccionamos el bajo peso al nacer como nuestro indicador relevante, ya que existe un gran consenso sobre la influencia adversa que tiene nacer con bajo peso en multitud de resultados de salud a lo largo de la vida.

En el trabajo analizamos, por tanto, si residir en Comunidades Autónomas con más restricciones para acceder a la sanidad pública conlleva un mayor riesgo de que nazcan bebés con dificultades y si, además, esta influencia adversa de las limitaciones es más acentuada para los grupos potencialmente más expuestos o vulnerables. Con este fin, clasificamos todas las nacionalidades de las madres de bebés nacidos en España unos años antes de la reforma y unos años después –entre 2009 y 2016– según el porcentaje de personas en ese grupo con residencia legal en el país. Para ello utilizamos datos oficiales tanto de los permisos válidos como de las solicitudes de asilo en trámite. A partir de estos datos, construimos tres grupos de nacionalidades: con una proporción muy baja de irregularidad (<5%), una proporción media (5-19%) y una proporción alta (>19%).

Las instituciones importan: a mayores restricciones, peor salud de los bebés

Los análisis confirman algunos resultados relevantes; en esta entrada destacamos dos, que se extraen de los gráficos que mostramos a continuación. En ambos se presenta, en el eje horizontal, el año de nacimiento de los bebés. La línea roja vertical marca el momento en el que se introduce el RDL 16/2012. Las tres líneas presentan la prevalencia de bajo peso al nacer para los tres grupos de Comunidades Autónomas: sin restricciones o con muy pocas, con algunas restricciones y con muchas restricciones (la línea naranja). La figura de la izquierda ilustra la prevalencia de bajo peso para el grupo de nacionalidades (de la madre) con una proporción alta de irregularidad; la de la derecha lo hace para el grupo de nacionalidades con una proporción baja.

Prevalencia del bajo peso al nacer para distintas combinaciones de estatus legal de las madres y de condiciones de acceso a la sanidad pública en la Comunidad Autónoma

El primer resultado relevante resulta de comparar la prevalencia de bajo peso para los bebés cuyas madres eran más vulnerables al cambio legislativo –aquellas con nacionalidades para las que la situación de irregularidad era frecuente, en el panel de la izquierda– con las que en principio podrían haber eludido con más facilidad la aplicación de la ley, en el de la derecha. El estatus legal de las madres, de hecho, afecta a la salud de los bebés: los niños de madres más expuestas al cambio legislativo muestran resultados consistentemente peores. El segundo resultado procede de comparar la salud de los bebés en contextos con aplicaciones más y menos férreas de la ley restrictiva, cotejando las líneas dentro de cada figura. Como cabía esperar, en las Comunidades Autónomas en las que se implementó de manera más literal y restrictiva el Real Decreto-ley, la salud de los bebés empeoró de manera sustancial.

Algunas implicaciones

En este ejercicio hemos considerado el escenario en teoría menos propicio para detectar una influencia del cambio legislativo, dado que la atención al embarazo y al parto en principio seguían cubriéndose en la sanidad pública, aunque en la práctica en algunas Comunidades Autónomas había evidentes dificultades al respecto. Incluso en este contexto, los resultados demuestran que restringir el acceso a la sanidad pública empeoró la salud de los recién nacidos, especialmente entre los grupos de inmigrantes más vulnerables. Sabemos que los bebés que al nacer presentan peores resultados perinatales son más propensos a tener mala salud a lo largo de la infancia y la vida adulta, por lo que, desde el punto de vista de la equidad y la igualdad de oportunidades, esta política resultó sin duda desacertada. Incluso desde el punto de vista de la eficiencia, estos resultados sugieren que descuidar la inversión en sanidad pública universal parece un muy mal negocio. Las consecuencias adversas para la salud y el bienestar de la población que se deben a cambios en las condiciones de acceso y en la calidad del servicio –sean estos cambios explícitos o velados– no tardan en hacerse notar.

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Nota: Esta entrada forma parte de los resultados del proyecto de investigación PERIFACT: Desigualdades sociales en salud perinatal: factores y consecuencias (PID2019-111564RB-I00 / AEI / 10.13039/501100011033). La investigación en la que se basa cuenta también con financiación del Ministerio de Ciencia, Innovación y Universidades (IJC2018-038444-I).