Disponer de vacunas efectivas para la COVID-19 en menos de un año es un logro científico impresionante y sin precedentes. Esto ha despertado un optimismo en buena parte de la sociedad que será previsiblemente fugaz y que puede acabar generando un reflujo anímico. Se necesita una distribución masiva para que las vacunas cumplan su función individual y colectiva y se pueda entonces consolidar un nuevo y más sólido optimismo. Alcanzar esa cobertura en los países de nuestro entorno –incluyendo el nuestro– parece situarse más a finales que a mediados del 2021. Lo que implica transitar unos próximos meses especialmente duros, complejos y contradictorios, en los que surgen tres interrogantes a los que hay que dar respuesta: el primero trata sobre el acceso a la vacuna, el segundo sobre la producción de una suficiente cantidad de vacunas y el tercero sobre la euforia vacunal y sus efectos.

Respecto al primero de dichos retos, sabemos que la transmisión de la enfermedad no estará completamente controlada hasta que no lo esté en todos y cada uno de los lugares del mundo. Las personas seguirán moviéndose. Las desiguales coberturas vacunales que se darán entre distintos territorios (intraestatales o entre países) implicarán que siga habiendo circulación del virus, incluso en los territorios que supuestamente hayan alcanzado la inmunidad grupal. En el mapa global, se proyecta que en muchos países la distribución masiva de la vacuna no pueda producirse hasta aproximadamente el 2023. Con el objetivo de acortar el calendario, debería intensificarse el esfuerzo impulsado por la OMS con la iniciativa COVAX, también para el reto de la distribución y evitando en paralelo el nacionalismo de las vacunas, que conllevará retrasos en el acceso y por lo tanto prolongará la pandemia. Pensando especialmente en los países de renta baja, la consideración de las vacunas y tratamientos como Bienes Públicos Globales permitiría equidad y justicia en el acceso. El respeto dogmático e inflexible de los derechos de propiedad intelectual durante una pandemia no tiene sentido, ni sanitario ni económico.

Empezamos a tener claro –con la contribución de la divulgación institucional– qué sabemos y qué no sabemos de las vacunas actualmente autorizadas y de los planes y estrategias de vacunación. Sin embargo, todavía no sabemos si las vacunas evitan totalmente la posible transmisión (si la persona vacunada deja de poder actuar como vector del virus aunque ella quede protegida de la enfermedad). Si no fuera así, aumentaría el porcentaje de población que debería estar vacunada para lograr la inmunidad de grupo, que tendría que ser necesariamente superior al 70% que se plantea habitualmente. Además, seguimos ignorando la cantidad de vacunas que tendremos disponibles ni el calendario.

El segundo reto es la producción de la vacuna. Es cierto que en la UE (unos 450 millones de habitantes) podemos felicitarnos por la mancomunación de esfuerzos y coordinación en la negociación como en la compra centralizada y la distribución de la vacuna. La escala y el tamaño importan (especialmente en una negociación) y la alineación de la solidaridad y el interés propio bien entendido han dado resultados mejores para el interés general en precio, condiciones y garantías que unas hipotéticas negociaciones bilaterales entre laboratorios y cada uno de los 27. Además, en líneas generales, parece razonable la diversificación de adquisición entre las distintas vacunas en curso de autorización, aprobación y comercialización, una estrategia que en su momento se adoptó por la incertidumbre sobre sus resultados. Sin embargo, la cuestión de las cantidades contratadas y los tiempos de entrega es preocupante y sorprende lo poco presente que está en la discusión pública en nuestro país –a diferencia de otros–, dónde el debate está centrado ahora en las ineficiencias logísticas domésticas.

Si bien es positiva la potencial ampliación de 300 a 600 millones de dosis de la vacuna de Pfizer/BioNTech anunciada recientemente por las autoridades europeas, aún sigue estando lejos de lo necesario. Teniendo en cuenta que se necesitan dos dosis por persona, esto no cubriría suficientemente a la población europea. Debido a su laxa calendarización, podemos vislumbrar una larga espera y las consiguientes angustias e impaciencias colectivas, en especial si se consolidan las variantes del virus más transmisibles. En los últimos días se acaba de aprobar la vacuna de Moderna –también de tipo mRNA y similar efectividad–, pero se prevé una disponibilidad más modesta. El resto de vacunas en fase de estudio y autorización parece que tienen efectividades menores (lo que plantea dilemas éticos en su uso sustitutivo) y presentan además un calendario incierto de aprobación y fabricación, lo que dificulta pensarlas cómo una alternativa de reemplazo rápida.

Debido a posibles errores en la negociación pasada y a las limitaciones logísticas de producción, la distribución significativa se sitúa, y con mucha incertidumbre, a lo largo del segundo semestre del 2021, más bien hacia final de año. Hay dos cuellos de botella principales ahora mismo para un aumento relevante de la producción de las vacunas basadas en mRNA: la capacidad de las actuales instalaciones de producción de los laboratorios y las limitaciones en componentes específicos para su fabricación, en especial las nanopartículas lipídicas que actúan como encapsulado del mRNA. Para estas últimas, se prevé escasez en su disponibilidad en los mercados cuando se hayan fabricado entre mil y 2 mil millones de dosis, muy lejos de las 14 mil millones de dosis requeridas para cubrir a toda la población mundial. Para superar ambos retos y acelerar la disponibilidad masiva resulta evidente que no se puede dejar exclusivamente en manos de los agentes privados, y que se requerirá una intervención de actores institucionales públicos para coordinar cadenas de suministros globales, impulsar capacidades productivas, favorecer cooperación entre industrias, aumentar escalas y corregir ineficiencias. En definitiva, es necesario que las autoridades europeas y estatales no sólo supervisen este mercado y ámbito productivo sino que se impliquen y le den forma para activar todas las potencialidades.

Mientras tanto, es imprescindible atender al tercero de los retos del año que comienza: atemperar la euforia vacunal y mantener la tensión en la sociedad para el cumplimento de las medidas no farmacológicas (distancia interpersonal, mascarilla, higiene respiratoria, ventilación). En unas sociedades que ya acusan el impacto económico de la pandemia sabemos que es pre-condición necesaria tener unas políticas sociales y económicas que permitan cumplir las restricciones, atenuar su impacto y evitar el deterioro de las condiciones de vida. En este contexto, modular el ánimo colectivo no será fácil y requerirá de todo el conocimiento aplicado disponible de las ciencias sociales y humanas. El cansancio empieza a ser palpable y la percepción social del riesgo puede ir disminuyendo a cada pequeño incremento en la cobertura vacunal. Además, no está claro si la reticencia a vacunarse será un elemento significativo. En las encuestas hay un porcentaje elevado de personas que expresan dudas, y aunque estos porcentajes disminuyen a más información disponible, no sabemos qué efecto tendrán las informaciones descontextualizadas de potenciales efectos adversos (muchos serán incidentes de salud no relacionados si tenemos en cuenta que se vacunarán millones de personas y que éstas sufrirían problemas de salud independientes). Tampoco sabemos si será relevante el componente “free-rider” (individuos que se saltan la vacunación sabiéndose beneficiados por la vacunación del resto) a medida que vaya aumentando la cobertura.

En las personas vacunadas puede darse también la falsa percepción de invulnerabilidad y, como hemos dicho, aún no conocemos en detalle el rol como transmisores en las personas vacunadas. A ello habrá que sumarle la tensión social que puede aparecer entre personas vacunadas y no vacunadas, y la consiguiente ruptura del consenso y unidad, cuando las primeras intenten exigir que se les levanten sus restricciones a la movilidad y puedan plantear no seguir las medidas y comportamientos de prevención y protección individuales. Finalmente, no está claro el papel que puede jugar la nueva variante del virus, que sí que parece, según todas las voces autorizadas, más transmisible. De momento, no hay razones para pensar que las vacunas no puedan ser efectivas contra esta variante. Pero es importante recordar que el aumento de transmisibilidad tiene efectos exponenciales, a diferencia de lo que sucede con posibles aumentos de capacidad patogénica del virus, que serían lineales. Y sabemos de la complejidad de pensar y anticipar en términos exponenciales.

Con estos meses transcurridos de pandemia, ya tenemos algunas conclusiones útiles para la acción política que pueden ayudar a afinar estrategias. Parece claro que las visiones soberanistas y las apuestas de soluciones estatales han sufrido un serio revés y que la escala, la cooperación y la solidaridad en el continente europeo se han visto reforzadas y legitimadas. La necesidad de lo público también se ha constatado como imprescindible. Es ya de sentido común que el acceso final a las vacunas esté bajo el paraguas de lo público, que es garantía de acceso equitativo y de   mecanismos para favorecer y priorizar a los grupos más vulnerables. Sin embargo, la percepción de necesidad de lo “público” parece que aún se limita a la parte de servicio sanitario. Aunque la investigación básica que ha permitido el desarrollo de las vacunas ha sido financiada públicamente en buena medida, no se ha conseguido traducir esto en mayores capacidades para el sector público en su abordaje en forma de Misión (impulso desde lo público y coordinación estratégica con los actores privados, rol del Estado como emprendedor y con capacidad de dar forma al mercado), en todo lo relativo a la investigación, producción y distribución de las vacunas. Tampoco se ha logrado que esa financiación pública se traduzca en que condicionalidad, precios, licencias, distribución y accesibilidad se orienten más al interés general.  

Así pues, será necesario para los próximos meses tanto asegurar la paciencia estratégica (de los individuos y de las instituciones y sus políticas) como aumentar muy significativamente las dosis de vacunas producidas y distribuidas. Desde la salud pública y la epidemiología se ha insistido sin parar (con un éxito irregular) en superar un enfoque parcelado entre los distintos saberes y profesionales y buscar la integración de las distintas perspectivas. Pensando en estos meses que vienen es una urgencia añadida que se incorporen a la tarea planificadores industriales y científicos sociales.

Lluís Camprubí es Licenciado en Farmacia y Master en Salud Pública. Profesor de Organización de la Salud Pública (Master Salud Pública, UPF–UAB).

La crisis económica derivada de la pandemia del Coronavirus va camino de tener tal dimensión, que la Gran Recesión de hace apenas 13 años puede acabar siendo pequeña en comparación. Se trata de una crisis sin igual, tanto por su simultaneidad como por sus singulares características. Múltiples shocks afectan a la economía de manera sincrónica. Shocks de oferta, con contagios de trabajadores, disrupción de las cadenas de producción y parón obligado de muchas actividades económicas. Shocks de demanda, con hogares perdiendo trabajos e ingresos a gran velocidad, reduciendo su consumo; y empresas anticipando problemas, acumulando inventarios y recortando la inversión. Shocks financieros, en un sector cuya expansión ya acusaba señales de agotamiento, si la caída del valor de los activos desemboca en problemas de solvencia y las bancarrotas se generalizan.

Ante un escenario tan radicalmente incierto, las expectativas pesimistas se retroalimentan y ahondan la espiral negativa, y el único actor que tiene capacidad para garantizar la supervivencia de familias y del tejido económico, para actuar de cortafuegos y de asegurador de última instancia, es el sector público. Así, gobiernos y bancos centrales de todo el mundo se han embarcado en una inyección de liquidez sin precedentes en sus economías.

Sin embargo, no todos los Estados tienen la misma capacidad. Recientemente, Bruegel comparaba los tamaños de la respuesta fiscal de los distintos países ante la pandemia. La heterogeneidad es notable. En términos de gasto público sobre el PIB, las cifras van desde el 0,7%-0,9% de países como España e Italia, hasta el 6,9% en el caso de Alemania (mayor incluso al 5,5% de EE.UU.). España e Italia sufrieron de manera singular la Gran Recesión, que derivó en elevados niveles de deuda pública. Con el impacto profundo de la pandemia llueve sobre mojado, y ambos países quieren evitar una repetición de la crisis de la deuda.

En la Zona Euro, la ausencia de estabilizadores automáticos genera tensiones tanto en el mercado de bonos soberanos como en la política intergubernamental. Por ahora, el Banco Central Europeo ha podido aplacar el estrés en las primas de riesgo. Pero en el plano político parece emerger el conflicto entre acreedores y deudores a semejanza de las crisis europeas de 2012 y 2015.

Mientras el mundo se pregunta cómo poner a hibernar la economía sin causarle daños irreparables, en la Zona Euro la respuesta se vuelve a estancar por los obstáculos políticos a implementar mecanismos compartidos de riesgo (risk sharing) y de carga fiscal (burden sharing). Ante una crisis sanitaria tan dolorosa que en Europa se ha llevado la vida de más de 77.300 ciudadanos, causa perplejidad ver el retorno de ciertas narrativas y acusaciones centradas en el riesgo moral, que han causado un profundo malestar.

Desde muchos sectores de la sociedad civil, científica y política, también en el seno de países como Alemania y Holanda, proliferan llamadas a la solidaridad. Mientras en la crisis del 2008 se daba una cuasi unanimidad en la opinión pública de estos países en torno a la necesidad de austeridad, en esta ocasión el debate está más abierto y una solución ambiciosa a escala europea parece gozar de bastante apoyo.

Compartimos y agradecemos las apelaciones a la solidaridad, pero creemos que situar el debate sólo en términos morales desvía el foco de análisis y pierde perspectiva respecto al alcance del problema. La política monetaria mancomunada y la profunda integración económica generan externalidades e interdependencias que condicionan la capacidad de actuación de los Estados. Sin una respuesta conjunta, las asimetrías en el presente se tornarán divergencias en el futuro, pues difícilmente éstas se paliarán dentro de un área monetaria que tiende a generar desequilibrios comerciales entre los países y que, a su vez, carece de mecanismos de corrección de los mismos. Por ello, más que nunca la equidad interterritorial justifica una acción conjunta que intente reducir los impactos en la Eurozona que se derivarán de la actual crisis.

Es imposible que un Estado que debe responder simultáneamente a una crisis sanitaria y salvaguardar la actividad económica, pueda hacer frente también a desequilibrios fiscales. El riesgo es que ciertos Estados no gasten lo suficiente por miedo a reabrir un déficit que tanto ha costado cerrar, causando un daño innecesario en sus economías y ciudadanos en el corto plazo y lastrando la recuperación en el medio plazo.

Los gráficos muestran como las medidas nacionales anunciadas hasta el momento guardan poca correlación con el impacto estimado de la crisis en cada país. La respuesta europea se ha basado hasta el momento en una oferta de subvención del endeudamiento nacional a través de 3 instrumentos: el Banco Europeo de Inversiones (BEI), el Mecanismo Europeo de Estabilidad (MEDE), y un programa de créditos para financiar los ERTEs, el SURE de la Comisión Europea. A la espera de que se concrete el Fondo para la Recuperación, lo acordado hasta ahora, a pesar de ser un primer paso necesario por la urgencia de liquidez y el riesgo de descontrol, dista de ser una respuesta fiscal ambiciosa y que soluciona los problemas de capacidad asimétrica que ahondan en las divergencias entre economías europeas.

* Gráfico izquierdo: media, mínimo, y máximo,de previsiones de crecimiento del PIB en 2020. Gráfico derecho:tamaño de las medidas fiscales anunciadas hasta la fecha.de previsiones de crecimiento del PIBtamaño de las medidas fiscales anunciadas

Como cada crisis pone de relieve, la arquitectura incompleta de la Unión Monetaria hace que la estabilización de la economía de la Eurozona no sea automática sino contingente a los frágiles equilibrios de una gobernanza multilateral cuyo requisito de unanimidad tiene tendencia al bloqueo. Pero hay argumentos en términos de eficiencia e interés común superior que deberían permitir un acuerdo.

La inacción europea resultará costosa para el conjunto de países y no sólo para aquellos con menos márgenes fiscales. Si se disparan los costes fiscales sin que el BCE o los nuevos mecanismos de liquidez consigan contenerlos, el potencial desestabilizador de la economía continental es enorme. Las dinámicas de las economías más afectadas se propagarán al resto de países a medio plazo. Las cifras de desempleo, el cierre de empresas y el deterioro de las cuentas públicas hacen presagiar que la salida de la crisis difícilmente será en V. Las cadenas de producción extendidas a lo largo del mercado comunitario pueden sufrir una retracción si las caídas actuales de la demanda se mantienen en el tiempo. La economía continental corre el riesgo de caer en la irrelevancia global en términos geoeconómicos si la dinámica de estancamiento persiste.

Más allá de los argumentos económicos, la dimensión sanitaria justifica también de una solución conjunta. Bienvenidos los incipientes intercambios de recursos, pacientes y capacidades entre países, pero la solución no puede quedarse aquí. Los confinamientos en Italia y España actúan de cortafuegos del contagio hacia otros países, que se benefician de ellos sin asumir su severo coste económico.

Al ser un virus relativamente desconocido, la curva de aprendizaje médica es muy pronunciada al principio. Esto hace que el país que sufre primero la crisis sanitaria gaste relativamente más que aquellos que vendrán después, que habrán ganado tiempo, información, know-how y una capacidad de respuesta mejorada. El caos y la escasez en el mercado de material sanitario han obligado a la UE a establecer compras concertadas. Hay que aprovechar también las sinergias y economías de escala a nivel industrial para adaptar las cadenas de producción europeas y evitar cuellos de botella, acelerando la producción y disponibilidad de material necesario.

Además, hay que coordinar, integrar y orientar las múltiples iniciativas de investigación epidemiológica y terapéutica, a modo de misión pública paneuropea, permitiendo la eficiencia de la escala y anticipar las necesidades de producción industrial de potenciales vacunas y tratamientos. Si la pandemia se alarga con el tiempo, el coste y la efectividad de una solución conjunta frente a la descoordinación puede ser determinante.

Resulta desalentador constatar la ausencia de estos argumentos en el debate acerca de la acción europea ante la COVID-19. En lugar de destacar el interés compartido de una acción conjunta, cuyo potencial es mayor que el de la suma de las partes, se impone una falsa lógica de suma cero en la que si unos ganan es porque pierden otros. Por eso, no (sólo) se trata de solidaridad, sino de aumentar la capacidad de respuesta a través de nuevos instrumentos fiscales que doten de mayores recursos al presupuesto comunitario para que nos beneficiemos todos. De esta forma conseguiremos, por un lado, salir de la pandemia sin cicatrices más profundas y, por el otro, corregir fallos ya existentes en el propio mercado comunitario.

Una Unión que se muestra impotente y al borde de la fractura cada vez que emerge una situación de crisis es insostenible. En estos días que recordamos pandemias de siglos pretéritos, quizás lo peor sea tener que explicar a las generaciones futuras que la Unión Europa se paralizó no por incapacidad sanitaria, sino por la falta de acuerdo entre quienes sufrieron el golpe primero y quienes se creyeron a salvo. Estamos a tiempo de evitarlo.

Vivimos tiempos en los que consideramos necesarios algunos cambios drásticos para asegurar unas condiciones materiales de vida digna, estable y protegida. Pero estos cambios parecen imposibles en el futuro cercano, hay barreras que dificultan el viraje. Las personas -y las fuerzas sociales y políticas- preocupadas por esta paradoja deben primero entender bien la realidad y la potencia de los mecanismos que refuerzan la perpetuación de las tendencias que se pretenden revertir. Dos son los retos mayores: cambiar la escala temporal, abandonando el inmediatismo, y la geográfica, pasando del estado-nación a la escala europea.

We shall overcome ... some decade.

Nos encontramos ahora mismo insertados en dos “grandes”: la Gran Recesión y la Gran Divergencia. Donde la combinación de “crisis+austeridad+contrarreformas estructurales” ha cambiado profundamente el panorama. La injusticia y perversidad de la situación actual -que debería ser la base justificativa para impulsar una agenda de cambio profundo- es precisamente lo que dificulta su factibilidad.

Algunos autores hablan de un estancamiento secular. La proyección optimista para los próximos años es de un ligero crecimiento económico, previsiblemente ínfimo si añadimos la consideración de la tendencia decreciente de los incrementos de PIB de las últimas décadas en los países de nuestro entorno. Además, parece claro que no conllevará una creación significativa de empleo. Y es posible también entrar en un escenario de deflación. La ausencia de perspectiva de concreción de un modelo productivo y de crecimiento para nuestro país que no sea deuda-burbuja inducido lleva a pensar que se mantendrán niveles altos de paro ( 20-25 % ) -en algunos colectivos cronificado-, que se profundizará la precarización, y que la devaluación interna vía salarios será la única estrategia gubernamental a impulsar. La presión a la baja que ejerce el “ejército de reserva” (de parados y sub-ocupados) hace el resto para ir degradando condiciones laborales y salariales e impedir segundas oportunidades para los que ya se han hundido.

Estamos atrapados hace ya tiempo en la camisa de fuerza (golden straitjacket) del trilema de Rodrik. El desajuste entre el área política democrática y el área económica con la incapacidad democrática de los estados para regular y controlar el capitalismo globalizado y financiarizado (que al menos sería modulable desde una soberanía popular de ámbito europeo). Es la actual imposibilidad para responder desde los estados-nación y fijar a escala continental (parece imposible a nivel global) unos estándares sociales, fiscales, ambientales y laborales que eviten el dumping y la continua presión competitiva a la baja.

Se le añade a este hecho que en la eurozona el área monetaria no se corresponde con la política y la fiscal y por lo tanto no se puede minimizar la especificidad añadida de la crisis en la zona euro. Si no se avanza hacia una UE/eurozona de tipo federal, los sufrimientos, desajustes y posibilidades de volver a sufrir shocks asimétricos tienen asegurada su continuidad y repetición. Este avance necesario, sin embargo, no parece que vaya a ser de un día para otro.

Estos dos elementos (la “camisa de fuerza” y el “una moneda, muchas haciendas”) implican que el muro del desajuste entre los marcos necesarios de acción política y democrática y los marcos reales nunca había sido tan esterilizante. Actualmente, las luchas políticas son de ámbito estatal/nacional y, formalmente, las políticas fiscales y sociales también. Pero no así la política monetaria ni la toma de decisiones en las cuestiones centrales. A una moneda le debe corresponder una hacienda y un banco central con todas sus funciones. Además, con la actual estructura institucional en la UE y con el diseño intergubernamental de toma de decisiones significativas se vacía de contenido a las instituciones estatales y, al mismo tiempo, éstas se conviertan en sordas (intencionadamente o no) a las reivindicaciones populares. Esta desresponsabilización aparente resulta funcional para las agendas regresivas y, en cambio, es letal para el control y vínculo democrático. Esta incapacidad de acción política puede estar asociada con que en la mayoría de países de la UE se han instalado unos debates centrales específicos fuertemente regresivos. Lo que dificulta/imposibilita/distrae la necesidad de articular un demos europeo (un “nosotros” popular de escala continental) y sitúa un nosotros versus ellos de repliegue, impulsando valores contrarios a la solidaridad.

La reorientación de los intereses y funcionamiento de los estados también se convierte en dificultador de una agenda de progreso. Hay una pérdida de calidad democrática asociada a la existencia de un consenso diferente (posiblemente más acomodaticio e inercial) al que conocíamos de la segunda mitad del siglo XX, basado entonces en la satisfacción de necesidades y expectativas, y ahora en el miedo, la incertidumbre y la necesidad de seguridad.

En el reparto de rentas dentro de los países pesan cada vez más las rentas empresariales y menos las salariales, un proceso inserido en la Gran Tendencia de fondo de acumulación y concentración de un capitalismo patrimonial y financiarizado. Piketty ha descrito este incremento de las desigualdades como una tendencia rota solamente en el paréntesis 1940-1970. En ese periodo hubo algunos factores excepcionales explicativos: el aumento de la fiscalidad, especialmente en las rentas altas, la nacionalización de grandes industrias, los niveles de inflación, la pérdida de poder del “mercado” y la limitación de la auto-regulación de éste, y la destrucción física de capital que las dos guerras y la gran depresión causaron. Ahora, sin embargo, no podemos observar ninguno de estos factores.

Este aumento de las desigualdades (de una forma fractal ) tiene muchos efectos negativos conocidos. Pero especialmente es letal para la búsqueda de respuestas colectivas: descohesiona el grueso social, atomiza, concentra el poder político, y fragmenta a la mayoría a pesar de ilusiones de aglutinación abstracta como el “99 vs 1%”. La indignación moral que causa la falta de perspectivas y el aumento de las desigualdades parece una fuerza mucho menor a la que opera en sentido contrario de desarticulación, desorganización, cinismo, desafección e individualización.

Proliferan pues, la búsqueda de tablas de salvación individuales a lo largo del gradiente social, El vector individual más poderoso es querer mantenerse en el grupo de los que han surfeado la ola, y alejarse del grupo de los que se han quedado en el camino. El impacto de la “crisis+austeridad+contrarreformas” ha sido especialmente duro en los sectores más vulnerables/precarizados/excluidos/hundidos (visible incluso en las variaciones salariales por deciles que son un efecto de la devaluación). Esto genera voluntad de seguridad en amplios sectores.

Como en otros períodos de perspectiva de salida de recesiones los que se creen salvados es posible que adopten posicionamientos conservadores, de rotura emocional con los hundidos y de mantenimiento de posición y del sistema (incluida la extensión del “blaming the victim”). Lo que bloquea la búsqueda de mayorías sociales y políticas con los hundidos. Y más en un perfil de “recuperación” que acentúa el gradiente social. La falta de homogeneidad, la falta de conciencia de conjunto y la falta de organizaciones compartidas pueden ayudar a solidificar esta fractura entre hundidos y salvados (entiéndase esta distinción como entre los que han logrado flotar en la crisis y los que no, no en el sentido de Primo Levi).El miedo, la incertidumbre, la adaptación material y mental en la bajada de expectativas, la aceptación resignada de las nuevas condiciones, la naturalización que conlleva que amplios sectores se socialicen en estas circunstancias, parece que son los vectores emocionales dominantes. Y están extendidos completamente, excepto en espacios muy concretos y concentrados, donde hay cierta organización y resistencia efectiva, en nuestro caso la marea blanca, la PAH, y algún sector/empresa muy sindicalizado.

El proceso de las últimas décadas de convergencia programática y de acción institucional (mediante desplazamiento hacia la derecha) de los partidos de izquierda con opciones de gobierno (y de los otros en menor medida) tradicionalmente se ha explicado con aquello de los “catch-all parties”, Difuminar el perfil ideológico y una propuesta para atrapar al electorado “central”. Sin negar la pulsión “catch-all”, ni olvidar la hegemonía neoliberal, ni la desaparición del efecto “bloque del este” en los países del oeste, es posible que esta crisis en las izquierdas sea en parte por la imposibilidad de poder aplicar propuestas propias significativamente diferentes. Los programas de los partidos pueden ser una buena manera de entender lo que inteligencias colectivas que defienden intereses diversos piensan que es posible hacer institucionalmente en un determinado momento. El dominio neoliberal y la camisa de fuerza han constreñido enormemente el terreno de juego. El “TINA” de Thatcher va camino de convertirse en profecía/deseo auto-cumplido en los niveles estatales (especialmente en los países endeudados, atrapados en la condicionalidad). Hoy por hoy, desgraciadamente, las alternativas parecen modestamente limitadas. La situación es tan complicada que el momento de mayor debilidad organizativa de las izquierdas coincide con el momento de más niveles a vencer.

Así pues, a la perspectiva económica, social, de dominación de valores e ideas, y de dificultad presente de acción a escala europea, debemos sumar varios factores: las izquierdas políticas y sociales están derrotadas y debilitadas, y con una fuerza organizativa históricamente baja; un periodo de estancamiento y reflujo de la capacidad movilizadora (aparte de la de resistencia); la ausencia de ninguna posición de poder significativa que parezca que se pueda decantar; y la perspectiva de que no hay ningún cambio a la vista. Que todo esto resulte insoportable no quiere decir que no pueda ser. Parece evidente pues quien quiera superarlo/transformarlo debería tener presente estas barreras, y empezar a dar a la esperanza una perspectiva larga.

Las desigualdades sociales implican desigualdades en salud

Diferencias de 8 años de esperanza de vida ente barrios de ciudades como las nuestras son desigualdades de una enorme magnitud

Buena parte de la responsabilidad de que existan las desigualdades locales en salud no es atribuible a los equipos municipales, pero parte de la solución, sí

Estamos viviendo en la era de la Gran Desigualdad o la Gran Divergencia. Una época que la crisis ha dramatizado, visibilizado y amplificado. Así lo han manifestado repetidamente numerosos autores desde el campo de la economía y la historia como Joseph Stiglitz o Josep Fontana. Atrás queda ya esa visión inercial de la Historia como un avance imparable hacia cada vez mayores cotas de libertad, derechos, igualdad y bienestar. Podemos observar estas desigualdades sociales crecientes, este aumento de la brecha entre una minoría cada vez más pequeña y la mayoría social, en renta, patrimonio, capacidad de inclusión, oportunidades, acceso a recursos, bienestar, influencia en el proceso político y poder.

Desigualdades y crisis

Y es también en medio de la crisis cuando empiezan a aparecer señales y evidencia de que este aumento de las desigualdades no es solamente una de las consecuencias de la crisis, sino que lo sitúan también como una de sus causas, al desvincular los intereses de la minoría privilegiada (cada vez más minoritaria) de los intereses generales y con la desconexión entre la oligarquía financiera y el resto de la sociedad. Se apunta también que las dificultades y tiempo adicional de salida de la crisis se relaciona parcialmente con este aumento de la polarización social. Utilizando la jerga habitual en el análisis sanitario y en la evaluación de políticas, las desigualdades sociales forman parte de la Estructura, del Proceso y del Resultado de la crisis. La espiral descendente o círculo vicioso de la desigualdad y crisis nos sitúa en un peligroso bucle que se retroalimenta.

El enfoque de los “Determinantes Sociales de la Salud” permitió pensar en el contexto socioeconómico y ambiental como “las causas de las causas” de los problemas de salud. El análisis de las desigualdades socioeconómicas debería permitirnos abordarlas también como una de las causas de las causas de la crisis. A la vez que una de las consecuencias de las consecuencias.

Aún es pronto para ver el impacto de esta crisis en la salud (a pesar que empiezan a aparecer indicadores en salud mental y suicidios). La resiliencia individual, familiar y social ayudan a explicar el desplazamiento en el tiempo de sus efectos en la salud. Autores como David Stuckler que han estudiado esta relación en las grandes crisis económicas y financieras del siglo XX señalan dos factores como principales determinantes/condicionantes/modificadores (en un contexto de recesión/depresión) del potencial impacto en la salud: la existencia de políticas y sistemas de protección social y la velocidad, agresividad e intensidad del deterioro económico.

La relevancia de las desigualdades socioeconómicas

En el mundo académico aparece un interés creciente sobre las desigualdades socioeconómicas. Existe un cierto consenso en que éstas han aumentado entre grupos sociales desde que en los años 80 el neoliberalismo se fuese volviendo hegemónico (hegemonía entendida en la acepción de marcar la dirección/agenda intelectual, política y ética o en el sentido de creación y uso de sus marcos referenciales/conceptuales). Aunque en España por la extrema desigualdad en la situación de partida en la salida de la dictadura y la consolidación de un estado social, democrático y de derecho estas desigualdades se fueron reduciendo durante unos lustros más. Este aumento de la brecha se vuelve más evidente a medida que en el análisis comparativo estrechamos el grupo de población más privilegiada respecto al resto: el 10% superior, el 1%, el 0,1%, el 0,01% versus el 90%, 99%, 99,9% o 99,99% restante de la población respectivamente).

Desde esta evidencia van surgiendo opiniones que cuestionan este aumento de las desigualdades partiendo de cuatro perspectivas diferentes. Desde un punto de vista ético y de valores, desde la constatación de su ineficiencia económica, desde la preocupación por la pérdida de calidad democrática debido a la asimetría en el acceso al poder (la desigualdad socioeconómica se retroalimenta con la desigualdad política) y desde la observación del aumento de la inestabilidad y conflictividad social fruto de la ruptura del contrato social, de la reducción del bienestar y del bloqueo del ascensor social.

Y por lo tanto surgen y deberán surgir aún más propuestas para establecer límites a las desigualdades. Un reciente estudio en Estados Unidos confirmaba el desajuste entre realidad, percepciones y deseo respecto las desigualdades en renta/patrimonio/riqueza. Se constataba que la desigualdad real es mucho mayor a la intuida/percibida, y a la vez la intuida es mayor a la ideal/deseable. Así mismo, una encuesta de ámbito internacional situaba la desigualdad deseable y aceptable en la renta en el orden de 10 veces entre los extremos del gradiente social. Si pensamos por ejemplo (obviando prestaciones sociales que aún son inferiores) en el salario mínimo interprofesional (8.979,60 euros anuales para 2012), o en el salario bruto medio anual o en el salario bruto más frecuente (22.790,20 y 16.489,96 euros respectivamente según la encuesta de estructura salarial de España 2010, donde además se puede observar que la curva de distribución en mujeres está “desplazada” hacia valores inferiores) y lo comparamos con las retribuciones de varios millones de euros de los directivos del sector financiero vemos que el camino es enorme.

¿Y las desigualdades en salud?

A estas cuatro perspectivas sobre la necesidad de enfrentarse a las desigualdades (ética, económica, democrática, estabilidad) debería añadírsele de forma central una más: el impacto sobre la salud y la vida. Las desigualdades sociales implican desigualdades en salud. A peor indicador socio-económico, peor salud. La evidencia científica al respecto es enorme (sea cuál sea el indicador socioeconómico que se use y se compare con el indicador de salud que sea: esperanza de vida, esperanza de vida libre de discapacidad, salud percibida, morbi-mortalidad general o por causa específica...) y por ejemplo puede consultarse en el Informe Final de la Comisión de Determinantes Sociales de la Organización Mundial de la Salud o en el Informe de la Comisión para la reducción de las desigualdades en salud comisionado por el Ministerio de Sanidad. Además se puede observar que estas desigualdades se expresan en forma de gradiente (escalones) entre los distintos grupos sociales, no únicamente entre los extremos.

Las desigualdades en salud son aquellas desigualdades que son innecesarias, injustas, evitables y socialmente producidas debido a la desigual distribución de bienes/ riqueza/medios y distinto acceso al poder. Los determinantes sociales de la salud son los determinantes estructurales, económicos, sociales, políticos y ambientales, las condiciones de vida y trabajo, los estilos de vida (de forma significativa socialmente mediados) y se encuentran a lo largo de la escala social siguiendo los ejes de desigualdad (clase social, género, edad, etnia y territorio). Esto implica que las personas no puedan desarrollar su máximo potencial de salud. Dado que el derecho a la salud (a su protección real efectiva) debe ser uno de los objetivos centrales de cualquier sociedad, abordar el reto de las desigualdades en salud y sus determinantes sociales debe constituir una prioridad, desde el nivel más general al nivel más local.

La equidad en salud empieza en tu localidad

En los últimos años ha ido generándose más y más evidencia que muestra que estas desigualdades también se reproducen a nivel local/municipal. Cuando hemos puesto la lente de aumento y comparado áreas pequeñas, barrios y distritos dentro de una ciudad, estas desigualdades aparecen de forma muy marcada.

El hecho de coger el metro entre la zona más rica de una gran ciudad y la más empobrecida y que en cada una de las ocho estaciones que las separan perdamos un año de esperanza de vida, debería hacernos reflexionar. Diferencias de 8 años de esperanza de vida entre barrios de una ciudad como las nuestras son desigualdades de una enorme magnitud. Está comprobado además que a ciudades y sociedades más desiguales, mayores diferencias en la esperanza de vida entre barrios. Lo que se ha venido a llamar la “ventaja urbana”, es decir, que los habitantes de las ciudades tienen más oportunidades en salud que la población rural debido a su mayor accesibilidad a recursos y activos de salud, esconde “la paradoja urbana en salud”: dentro de la ciudad las desigualdades en salud son más pronunciadas, debido precisamente a que las diferencias socioeconómicas son mayores y existen zonas muy deprivadas y con altos niveles de segregación.

Un ejemplo de este interés e investigación creciente ha sido el Proyecto IneqCities, cofinanciado por la Comisión Europea. De forma colaborativa (una buena muestra de la potencialidad de sumar sinergias en Europa en el campo de la investigación) distintas ciudades europeas han trazado mapas de áreas pequeñas de las desigualdades socioeconómicas y de mortalidad. En todas las ciudades se ha podido observar que existen y que en general (en mortalidad total y en la mayoría de causas específicas) ambas guardan una significativa asociación. También ha permitido ver la importancia de cuatro grandes bloques de determinantes a nivel local: La gobernanza, el contexto físico, el contexto socioeconómico y el entorno (y sobre los cuáles se tiene capacidad competencial). El proyecto también ha abordado la relación con las desigualdades en salud de distintos programas, planes e intervenciones en las políticas municipales de vivienda, urbanismo, transporte, bienestar, etc.

El hecho que el ayuntamiento sea el nivel de gobierno más próximo al ciudadano, con competencias relativamente acotadas y limitadas, y que tenga que dar respuesta inmediata a los retos cotidianos de sus habitantes, no debe hacernos perder la perspectiva que desde el ámbito local no sólo debe actuarse sobre lo que se ha venido a llamar los determinantes proximales de la salud (es decir los recursos materiales y los factores psicosociales y conductuales) sino que también debe actuarse sobre los determinantes estructurales, es decir en el ámbito urbano sobre los ejes de desigualdad, el contexto socioeconómico, el contexto físico y los entornos. Algunos responsables municipales, con una preocupación comprensible, se quejan que con su día a día y su falta de recursos no pueden abordar estos determinantes, pero en estos tiempos de restricciones presupuestarias y de desigualdades crecientes conviene recordar que las políticas y recomendaciones que se han evidenciado más efectivas y con más impacto para reducir las desigualdades en salud son aquellas que intervienen también en las causas de las causas.

Las conclusiones del proyecto IneqCities también han reforzado la necesidad de trabajar bajo cinco criterios: Intersectorialidad (tanto entre distintos agentes y actores como distintos niveles administrativos), Participación (incluyendo activamente a la ciudadanía, a los profesionales y sus organizaciones), Mirada de Equidad (pensar en el impacto sobre la equidad cada vez que se aborda un proyecto y en todas sus fases), Salud en Todas las Políticas (las políticas fuera del ámbito sanitario tienen un impacto muy relevante sobre la salud de la población y debe garantizarse el compromiso y colaboración de toda la estructura municipal, no sólo de la concejalía de salud) y Universalismo proporcional (en general, siempre que se pueda las intervenciones deben destinarse a toda la población pero poniendo más intensidad en los grupos sociales y/o territorios más vulnerables).

Situar que dentro de una ciudad existen desigualdades sociales y también en salud no debe ser visto como un potencial estigma, ni tampoco como una amenaza para los responsables municipales en forma de mapa de colores que ilustran esas diferencias dentro de la ciudad, sino como una oportunidad para empezar a mejorar la salud del conjunto de la población de forma realmente efectiva. Buena parte de la responsabilidad de que existan las desigualdades locales en salud no es atribuible a los equipos municipales, pero parte de la solución, sí.

Elia Díez, Joana Morrison y Carme Borrell han aportado ideas para la redacción de este artículo.