La pandemia del VIH en los años 80 y 90 marcó el origen de lo que conocemos como salud global. Las consecuencias económicas y sociales del virus, las movilizaciones por un acceso equitativo a los tratamientos y las protestas contra las normas de comercio internacional impulsaron una movilización histórica de la financiación para el desarrollo. El auge de la colaboración sanitaria internacional público-privada para cumplir con los Objetivos de Desarrollo del Milenio facilitó la creación de organizaciones de salud global como Unitaid, el Fondo Mundial para la lucha contra el sida, la tuberculosis y la malaria o el programa PEPFAR. Esta etapa de cooperación sin precedentes ha logrado importantes avances en el aseguramiento del derecho a la salud.

Veinticinco años después, el mundo ha cambiado. Aunque el VIH ya no debería ser una sentencia de muerte, más de nueve millones de personas siguen sin acceso a tratamiento. Los recortes a la ayuda al desarrollo amenazan con revertir décadas de progreso en esta y otras enfermedades que continúan asolando a los países de ingresos medios y bajos. A esto se suma un clima internacional en el que crece la desconfianza y el rechazo hacia el multilateralismo. En buena parte de Occidente cobran fuerza discursos que cuestionan los derechos humanos y promueven la idea de que la salud es una responsabilidad limitada a las fronteras nacionales. En el Sur Global, las desigualdades en el acceso a las vacunas contra la Covid-19 han acrecentado el rechazo a un sistema que se percibe como una extensión del poder occidental, impulsando iniciativas de ámbito local y regional para el desarrollo sanitario, científico e industrial.

Sin embargo, una nueva herramienta tiene la capacidad de cambiar el curso de la epidemia. El lenacapavir, un medicamento de acción prolongada que requiere solo una inyección cada seis meses, es fundamental para prevenir y tratar nuevas infecciones por VIH. Su potencial es enorme, pero solo si llega a quienes lo necesitan; y ese acceso está en cuestión con un precio de partida que, en países de ingresos altos, se encuentra en torno a los 28.000 dólares por paciente al año en su uso como profilaxis preexposición (PrEP).

El pasado septiembre, Unitaid, una organización asociada a la Organización Mundial de la Salud (OMS), junto a la Iniciativa Clinton para el Acceso a la Salud (CHAI, por sus siglas en inglés) y el instituto de investigación sudafricano Wits RHI, firmó un acuerdo con el productor de medicamentos indio Dr. Reddy para comercializar lenacapavir a 40 dólares por paciente al año. Este paso es clave para ampliar el acceso a este medicamento para la prevención del VIH y nos muestra algunas de las lecciones aprendidas de las últimas décadas en salud global.

La primera es que el acceso a tratamientos vitales no solo depende de la innovación, sino también de factores comerciales e industriales. El acuerdo de lenacapavir muestra que los actores de salud global pueden moldear el mercado para aumentar la capacidad de producción global a precios asequibles y asegurar una demanda más estable.

La segunda lección es que la coordinación y cooperación entre los actores del sistema de salud global es esencial. En este caso, los acuerdos de producción a bajo coste firmados por Unitaid y la Fundación Gates facilitan que el medicamento sea más asequible. La OMS, al fijar estándares técnicos y regulatorios, crea las condiciones necesarias para que mecanismos como el Fondo Mundial o PEPFAR puedan realizar acuerdos de compra, agregando demanda y facilitando el acceso a países con menor capacidad de compra por sí mismos. Los gobiernos de varios países de ingresos medios trabajan para la integración del lenacapavir en sus sistemas de salud de manera rápida y eficaz, y la sociedad civil ejerce presión para que las promesas se cumplan.

Unitaid trabaja con estos actores a través de acuerdos de colaboración, financiación o en espacios de coordinación. Además del convenio de producción, ha financiado y aprovechado evidencia generada por instituciones académicas y organizaciones de la sociedad civil para contribuir a la reducción del precio. La organización también promueve la fabricación regional de productos esenciales para la salud y la transferencia de capacidades industriales para facilitar el acceso y reducir la dependencia de mercados externos. También apoya a los sistemas sanitarios en la integración temprana de nuevos tratamientos y financia el programa de precalificación de la OMS, clave para garantizar la calidad, seguridad y eficacia de los medicamentos y acelerar el acceso.

Finalmente, acuerdos como el de lenacapavir muestran que todos ganamos con la cooperación en salud. Los países de mayores ingresos contribuyen a reducir la carga mundial de enfermedad, pero también se benefician del conocimiento generado en otros contextos. Saber que el lenacapavir puede comercializarse de manera sostenible a unas decenas de dólares al año ayuda a tomar decisiones informadas sobre la fijación del precio en los países de ingresos altos. Al mismo tiempo, agencias regulatorias y pacientes de todo el mundo se beneficiarán también de la evidencia generada en los ensayos clínicos, muchos de ellos en países de ingresos medios y bajos.

España aplica estos aprendizajes en su acción en salud global. El Ministerio de Sanidad promueve la acción interministerial con herramientas como la Estrategia de la Industria Farmacéutica –junto con los ministerios de Hacienda, Industria, Economía y Ciencia–, o la Estrategia Española de Salud Global, elaborada conjuntamente con el Ministerio de Asuntos Exteriores, Unión Europea y Cooperación. La primera incluye una visión de salud global en la fijación de prioridades y la colaboración público-privada; la segunda sitúa la equidad y la cooperación entre iguales en el centro. También apuesta por mejorar la transparencia en los precios de los medicamentos, lo que influye directamente en su asequibilidad dentro y fuera del país; y continúa incrementando la financiación a organizaciones de salud global en un contexto internacional desfavorable. Finalmente, el Gobierno está impulsando la colaboración regional para reforzar los procesos regulatorios en América Latina y avanzar en la producción regional en la región.

En un momento en el que los principios que han sostenido la salud global están siendo erosionados, el trabajo de instituciones internacionales como Unitaid y de gobiernos como el de España demuestra que la cooperación internacional sigue siendo una estrategia de futuro para construir un mundo más sano y justo, una idea que cobra especial sentido en este Día Mundial del Sida.

Suele decirse que la pandemia del VIH y su evolución durante los años 80 y 90 es una herramienta potente de memoria colectiva en el ámbito de la salud sobre la cual aprender para otras epidemias. El miedo a lo inicialmente desconocido, la estigmatización y discriminación de grupos enteros de población, las desigualdades en el acceso a las innovaciones terapéuticas y diagnósticas, los choques entre los derechos de las patentes y los derechos de los pacientes o el protagonismo constante de las organizaciones sociales y los liderazgos comunitarios son ejemplos que poder extrapolar a otras epidemias a las que tengamos que hacer frente.

Sin embargo, suele olvidarse que la pandemia del VIH es un elemento de memoria y aprendizaje para sí misma, y esto es algo que estamos viendo en la actualidad. La llegada de los antirretrovirales de acción prolongada y los estudios que parecen mostrar una reducción muy importante de la transmisión cuando son utilizados de manera preventiva para evitarla, plantean que por primera vez en dos décadas estamos ante un nuevo avance que puede cambiar por completo las reglas del juego, en un momento en el que lograr el  objetivo de reducción en un 90% de los nuevos casos de VIH se antoja cada vez más complicado.

La llegada de los antirretrovirales en los años 90 supuso un avance monumental en lograr que la infección por el VIH se cronificara. Además, la supresión de la carga viral hizo que se frenara la capacidad de transmisión (indetectable = intransmisible). Ahora estamos ante la posibilidad de reducir de forma drástica las nuevas infecciones gracias a la aparición de una profilaxis pre-exposición de acción prolongada que, con unas pocas inyecciones a lo largo del año (6 con el cabotegravir y 2 con el lenacapavir) tiene la capacidad de prácticamente eliminar por completo la posibilidad de contraer la infección.

El lenacapavir, el medicamento cuyos resultados fueron presentados en la Conferencia Internacional sobre el SIDA en Munich hace unos meses y que ha cambiado el tablero global de las expectativas frente al VIH, ha sido nombrado este año como el avance científico del año por la revista Science. Sin embargo, aunque la ciencia haya hecho su parte, aún queda mucho para que ese avance se pueda materializar en un cambio en la vida de la gente y en el panorama global de la infección.

En el año 1996, en la Conferencia Internacional sobre el SIDA celebrada en Vancouver, se presentaron los datos de la terapia antirretroviral de alta actividad (TARGA). Fueron datos que mostraban la efectividad de un tratamiento que podía cambiar la vida de millones de personas. Sin embargo, no fue hasta 9 años después, 2005, cuando esa terapia llegó al primer millón de personas en los países de rentas medias y bajas. Esas brechas de inequidad que suponen un retraso una década en la adopción de las innovaciones en los países de rentas medias y bajas, han sido una constante a lo largo de la historia del VIH, como mostró recientemente un artículo publicado en la revista New England Journal of Medicine.

La pregunta ahora es, ante la llegada de una innovación que podría cambiar por completo la evolución de la pandemia de VIH en el mundo e, incluso, hacer real las aspiraciones de acabar con ella como preocupación de salud pública global, ¿qué podemos hacer para que no vuelva a pasar lo que ocurrió con los antirretrovirales? ¿De qué manera podemos conseguir que una innovación que viene a cambiarlo todo no acabe siendo solamente un reproductor de la desigualdad sin impacto real en la evolución de la pandemia a nivel global hasta dentro de varios años y muchos millones de nuevas personas infectadas?

La respuesta a esto está en el tejado de la política. La empresa dueña de la patente del lenacapavir (Gilead) ha anunciado la emisión de licencias voluntarias con acuerdos de comercialización que cubrirían un total de 120 países. Más allá de las condiciones de estas licencias, el problema lo tenemos en qué países quedan fuera. En un análisis publicado por Salud Por Derecho, podemos observar cómo muchos países de rentas medias, especialmente en América del sur, donde el número de nuevos casos de VIH es considerable y, además, donde la dinámica epidemiológica no es ni mucho menos descendente, quedarían fuera de este acuerdo, siendo muy difícil que pudieran garantizar la accesibilidad al lenacapavir de manera efectiva.

El reto que tenemos por delante es, una vez cronificada la infección por VIH y lograda la supresión viral de un porcentaje muy elevado de la población, seguir avanzando por esa vía mientras ponemos una barrera infranqueable a los nuevos casos. No estamos hablando de ganancias marginales de supervivencia o pequeñas mejoras en la posología o la adherencia. Estamos hablando del mayor hito desde la prueba de la efectividad de la TARGA; el mayor hito en la lucha contra el VIH en este siglo y que puede hacernos pensar en pasar página en lo que a importancia global del VIH se refiere.

Para lograrlo, la respuesta no puede tener una orientación solo de países de rentas bajas y centrada en África. Hace falta abordar el acceso como una condición de necesidad para el valor de la innovación, y desde un marco de universalidad. La única manera de que países como Perú, Argentina o Brasil no queden fuera es entender que Centroamérica y Sudamérica son uno de los puntos calientes de las dinámicas epidémicas del VIH en la última década y, además, también lo son de su posible respuesta política. Reforzar las iniciativas que sus gobiernos puedan llevar a cabo en el ámbito de la producción locorregional de genéricos y la implantación de programas de acceso universal, como ya hizo Brasil hace más de dos décadas, es una responsabilidad para el llamado Norte global.

Dentro de 10 años nos preguntaremos qué estábamos haciendo en 2024 cuando se nos puso delante la posibilidad de acabar con el VIH como preocupación de salud global, ¿estábamos garantizando el acceso a lenacapavir o dolutegravir para todos los países de rentas medias y bajas? ¿estábamos proponiendo mecanismos de desvinculación del proceso de I+D y de comercialización para garantizar el acceso global? ¿estábamos promoviendo una alianza global que rechazara la financiación en los países de rentas altas hasta que la empresa dueña de la innovación no llegara a un acuerdo de acceso en los países de rentas medias y bajas? Sin lugar a dudas, lo único que no debemos estar haciendo es como si no pasara nada, como si habláramos de un tratamiento más que meter en la rueda donde se generan las brechas de acceso como si no supiéramos qué cosas hacer para evitarlo.

El momento es ahora, además, porque existe un grupo de países con capacidad para plantear alternativas políticamente valientes y efectivas, como Brasil, Sudáfrica o Colombia. Garantizar que esa ventana de oportunidad política se convierte en una realidad epidemiológica es responsabilidad todos los países, no solo de aquellos que temen que la brecha de la desigualdad se cebe con sus habitantes.

Este 2023 a punto de concluir será el año más cálido desde que tenemos registros. Probablemente sea también el más cálido en cientos de miles de años. Los impactos climáticos se hacen cada vez más evidentes: incendios, ola de calor, inundaciones, sequía. Incendios, ola de calor, inundaciones, sequía, etc, etc. Y sus efectos se dejan sentir cada vez más sobre nuestra salud. El ejército estadounidense definió en 2007 el cambio climático como un “multiplicador de amenazas” en materia de seguridad. Podría decirse lo mismo en materia de salud pública donde el cambio climático puede empeorar nuestra salud por dos vías. Directamente, aumentando el malestar o incluso las muertes por calor, haciendo que enfermedades como el dengue o la malaria lleguen a nuevas poblaciones, empeorando la calidad del aire cerca de los incendios o aumentando la ansiedad ante un futuro en llamas. Indirectamente, empeorando los determinantes sociales de la salud si aumenta la desigualdad, hay un peor acceso al agua o sube el precio de los alimentos.

Como resultado, el cambio climático amenaza con provocar cientos de miles de muertes adicionales anuales que se concentrarán desproporcionadamente en las personas más vulnerables (ancianos y niños sobre todo) o con rentas más bajas. Por supuesto, tenemos que hacer todos los esfuerzos necesarios para evitar que la crisis climática vaya a más, con una transformación ecológica que descarbonice la forma en que producimos y consumimos, pero mientras tanto, hemos de adaptarnos para protegernos de las consecuencias que ya no podemos evitar pero sí atenuar. 

Nuestras sociedades son más libres y más justas cuando no dejamos que esa protección recaiga en cada individuo sólo, en función de lo que pueda pagar o cómo se las sepa apañar. Nuestras sociedades son más libres y más justas cuando nos protegemos en común, como el país solidario que somos. El estado del bienestar es la base de esta protección colectiva que no mira cuánto tienes en el bolsillo ni pregunta en qué barrio has nacido. Y su pilar fundamental, la joya de la corona, es nuestro sistema nacional de salud: una red de centros, profesionales y estructuras que está ahí para protegernos y cuidarnos cuando más vulnerables nos sentimos. Una red de seguridad para cuando caemos enfermos. 

Cuando hace más de 35 años Ernest Lluch sentó las bases de nuestro sistema sanitario muy pocos eran conscientes de la gravedad que en pocas décadas alcanzaría el deterioro medioambiental, pero un Sistema Nacional de Salud del siglo XXI ha de ser un sistema adaptado a los efectos en salud pública de la crisis ecológica: con climatización adecuada de recintos, con un sistema eficaz de alertas tempranas para eventos extremos, con campañas de sensibilización sobre los efectos climáticos y cómo adaptarse (como se hace con drogas, alcohol o tabaquismo, etc.) y especial vigilancia enfermedades transmisibles que no son nuevas pero sí están experimentando un mayor alcance de forma preocupante (Lyme, Dengue, etc.). Esta adaptación no puede plantearse sólo en términos de mejor vigilancia sanitaria y de cambios de hábitos individuales, sino también desde una perspectiva comunitaria y mediante cambios estructurales que favorezcan la rehabilitación, el acondicionamiento de centros escolares y laborales, la creación de refugios climáticos, los sistemas de alerta temprana, etc. 

En tanto que nuestra salud y la de nuestros más cercanos es una de las principales preocupaciones de la ciudadanía, los sistemas de salud pública tienen un papel importante que jugar en la mitigación del cambio climático porque hoy es ya evidente que las políticas de transición ecológica son también políticas de salud pública. La gran mayoría de políticas de descarbonización tienen numerosos beneficios para la salud: la eliminación progresiva de la producción y uso de combustibles fósiles, los cambios en las ciudades y la promoción de una movilidad sostenible peatonal, ciclista o en transporte público que nos den la libertad de no usar el coche, fomentar dietas saludables y sostenibles reducen las emisiones mejorando nuestra calidad de vida. Enfatizar sus co-beneficios para la salud favorecerá la concienciación y facilitará la adopción de dichas políticas, más aún si implicamos a los profesionales sanitarios, los más valorados y reconocidos, en la comunicación de los riesgos para la salud del cambio climático y en las ventajas de luchar contra él. La salud ha de ser la vía por la que una gran parte de la población comprenda que las políticas ecologistas están alineadas con el ideal de tener vidas mejores en sociedades más sanas y con individuos con mejor salud. 

Por último, se calcula que sumando emisiones directas e indirectas, los sistemas sanitarios son responsables de un 4-5% de las emisiones globales. Si el sistema sanitario fuera un país, sería el 5º con mayor cantidad de emisiones de efecto invernadero del mundo. Una parte fundamental del juramento hipocrático, el compromiso ético que guía la práctica médica, implica el principio de Primum non nocere (“lo primero, no hacer daño”). Este principio también podría guiarnos ante la necesidad de transitar a un Sistema Nacional de Salud  sostenible, cero carbono y bajo en residuos que no empeore la crisis ecológica. 

En última instancia, se trata de volver a mostrar la dependencia de nuestra salud del contexto económico, social y ambiental. Igual que la economía debe volver a incrustarse dentro de unos límites planetarios hace tiempo sobrepasados, la salud humana debe considerarse parte de una salud planetaria gravemente amenazada. Regenerar unas condiciones ambientales seguras es la mejor receta para garantizar vidas saludables y seguras. 

En estos días está celebrándose la COP28 y por primera vez esta cumbre climática ha dedicado un día a hablar de cambio climático y salud de forma monográfica. Más allá de lo evidente (la preocupación creciente por este tema), tal vez sea la expresión de que ya estamos preparados para la acción. La pandemia evidenció que la vulnerabilidad en términos de salud va de la mano de los riesgos en materia medioambiental (la invasión humana de ecosistemas previamente ajenos a nuestra intervención favorece la aparición de zoonosis, y el resto de la historia ya la sabemos); tal vez sea esto lo que ha logrado incorporar a la agenda política global esta cuestión que es central. Si durante la pandemia decíamos que “nadie está a salvo si no estamos todos a salvo”, ahora debemos decir que “no hay personas sanas en un planeta enfermo”.

“Imposible vivir siempre en estado de catástrofe”, dice un verso de la poeta argentina Alejandra Pizarnik. Repito con frecuencia esa frase cuando pienso sobre el sistema sanitario madrileño y cómo escapar de esa situación en la que cada acción y cada olvido parecen perjudicar a quienes más necesitan de su sanidad pública y fortalecer a quienes se nutren de la debilidad del sistema.

¿Cómo abandonar ese estado de catástrofe sin limitarnos a volver al pasado, a una sanidad que se construyó para una realidad que ya no existe? ¿Cómo reconstruir la sanidad para que dé respuesta a lo que la gente necesita? En definitiva, cómo abandonar la catástrofe, pensando y construyendo una sanidad para vivir mejor.

Para salir del agujero, lo primero es dejar de cavar. Es imprescindible que la gente (la población y los profesionales sanitarios) empiece a vislumbrar que hay condiciones para pensar que a corto y medio plazo las cosas estarán mejorando.

Hay muchos ámbitos donde es necesario actuar. Listas de espera, servicios de salud pública, transporte sanitario, mejora de las ratios de enfermeras y TCAEs en las plantas de hospitalización, servicios de urgencias…, pero hay uno muy concreto que está especialmente vinculado con eso de “vivir mejor”: la Atención Primaria.

Madrid sufre una especie de hospitalocentrismo low-cost, según el cual sus medidas van encaminadas al fortalecimiento de los hospitales frente a la Atención Primaria, pero ni siquiera de esa manera consiguen que en dichos hospitales las condiciones sean idílicas y no estallen las costuras.

Más allá de esa visión, hace falta dejar de ver la Atención Primaria como algo de lo que encargarse con desgana por parte de los gobernantes y gestores, para pasar a que sea la joya de la corona de la joya de la corona. Como titulaba Diego Parejo escribiendo sobre otro tema, “Queremos la belleza, no las sobras”; eso es lo que queremos para la Atención Primaria.

La Atención Primaria se desangra en sus profesionales que la abandonan bajo relatos de desesperanza por su profesión y desánimo por años sin ver la posibilidad de ejercer su trabajo con plenitud y dignidad. La Atención Primaria se tambalea en infraestructuras que en muchas ocasiones no garantizan un mínimo de salubridad o ventilación y que hacen que varios profesionales tengan que compartir un mismo espacio de trabajo donde ver a sus pacientes. La Atención Primaria se desespera al ver cómo se ha creado lista de espera (y consultas para acumular esa lista de espera) en un nivel asistencial que nunca antes había conocido tal desastre.

Esto no es un evento impredecible o cuyas causas se encuentren ocultas y no sean abordables. Que la mayor aspiración de la Comunidad de Madrid en términos sanitarios sea llegar a estar tan mal como están otras comunidades autónomas es muestra de que no es una cuestión universal ajena a la gestión. Lo que ocurre es que desde hace años, a nuestra Atención Primaria siempre le han dado las sobras, no la belleza.

Hace falta presupuesto, eso es evidente, pero también hace falta una idea más clara de la Atención Primaria que necesitamos para vivir mejor. Suficiencia presupuestaria, con nuevos equipos de Atención Primaria que incorporen nuevas figuras profesionales y nuevos roles para las figuras ya existentes, que asigne a la población un administrativo de cabecera que trabaje mano a mano con los profesionales de referencia de cada paciente para que toda burocracia posible salga de las consultas y para que la población pueda disfrutar de una labor administrativa de alto valor. También hacen falta centros que no den pena. Lugares donde entre luz, que no hagan necesario elegir entre abrir la puerta o que el paciente permanezca sentado (basado en hechos reales), que derriben la idea de que los centros públicos son feos (y apenas funcionales) y los privados son parecidos al hospital de House. Hacen falta agendas con tiempo y profesionales con unas condiciones que hagan que llenen ese tiempo de visitas a domicilio, de actividades con la comunidad, de intervenciones antitabaco, de acciones de seguimiento de embarazo o atención a la salud sexual, de visitas y llamadas a sus pacientes de cuidados paliativos… de todo lo que no es achicar aguas en un día a día que para muchos hace tiempo que ya se hizo demasiado insoportable. Hacen falta incentivos al arraigo profesional, para favorecer que los profesionales quieran permanecer en un centro con sus pacientes a lo largo de los años, porque sabemos que eso disminuye los ingresos y la mortalidad.

Hace falta señalar lo que está mal para reivindicar con más fuerza lo que puede construirse de otra forma. Y ahora, más que nunca, hace falta reivindicar una sanidad que no se quede en querer ser red de emergencia cuando todo falla, sino que aspire a ser un elemento fundamental para vivir mejor.

Hace unos días el Gobierno de la Comunidad de Madrid anunció que Metro iba a reducir su frecuencia un 10%. Los motivos aducidos para perpetrar esta rebaja fueron primero el coste eléctrico. Sin embargo, tras la oleada de críticas recibidas en muy pocas horas, rectificaron para justificar el recorte por la reducción de afluencia.

Más allá de los evidentes problemas que tiene nuestro Metro -falta de trenes, de personal y de mantenimiento- y que son los que realmente obligan a poner sobre la mesa una realidad preocupante, se habla poco del coste que una medida de estas características tiene sobre nuestra economía.

¿Cuánto nos va a costar a los madrileños y madrileñas la reducción de un 10% en la frecuencia de trenes de Metro?

Un día cualquiera, Metro de Madrid transporta a casi dos millones de personas que esperan a lo largo del día en nuestra región una media de 11 minutos. Los madrileños esperamos en los andenes de metro unas 366.000 horas cada día laborable.

Una reducción del 10% de los trenes implica necesariamente un incremento del 10% del tiempo, por lo que siguiendo este razonamiento, cada día de trabajo, las horas de espera aumentarán en 36.000 horas al día y la pregunta es: ¿cuánto cuesta nuestro tiempo? ¿Es posible ponerle precio o pertenece a eso que Michael Sandel califica como lo que no se puede comprar?

Una primera aproximación sería considerar el coste por hora de un trabajador, que a ocho euros por hora, arrojaría 53 millones de euros al año en horas no productivas. Millones asumidos en su totalidad no por las empresas o el Gobierno, sino por los ciudadanos. Sin embargo, no todo el coste es asimilable a su equivalente laboral, dado que el intangible supone mucho más. Y lo sufren los que tienen que levantarse antes, el estudiante que no llega a su hora a clase o el trabajador que pierde su trabajo porque el Metro no funciona o que no puede llevar a sus hijos al colegio porque ha de salir antes de casa.

Pero aún hay más. De acuerdo con los datos proporcionados por el estudio llevado a cabo por Anna Matas de la Universidad Autónoma de Barcelona “Economic and distributional effects of different fare schemes: Evidence from the Metropolitan Region of Barcelona”, la elasticidad ante este tiempo de espera adicional en el transporte público provocaría que el 4,8 % de los usuarios se pasen al transporte privado, por lo que con esta decisión, la Comunidad de Madrid expulsaría de metro a 96.000 personas todos los días.

La última Encuesta Domiciliaria de Movilidad (2018) llevada a cabo por la Comunidad de Madrid estableció la distancia media recorrida en transporte público en 8,7 km por usuario, por lo que multiplicando los usuarios por los kilómetros, la ciudadanía asume un gasto adicional de 40 millones en combustible y aparcamiento, por no hablar de la merma en ingresos del consorcio de 5,7 millones por viajes no realizados y por supuesto sin contar con la pérdida de utilidad que experimentan los usuarios por los costes de cambio de modo, de congestión adicional, de contaminación o de salud asociados.

Metro de Madrid se va a ahorrar en 2022 en el peor escenario contemplado unos 14 millones de euros con este recorte, que, sin embargo y de forma directa, nos van a costar a todos los contribuyentes más de 98 millones. De forma indirecta muchos millones más.

El político simplón es el que cree que quitando un 10% de los trenes ahorra un dinero, pero no repercute sobre el bolsillo de nadie. El que sepa algo de economía y gestión podrá pensar que ese ahorro podría generar algún coste en la ciudadanía y darle igual porque lo que le importa es ese ahorro público. Quien se preocupe por el bienestar de la sociedad, los servicios públicos y el medio ambiente entenderá que el transporte público es el paradigma de la mutualización de costes y que desarrollarlo al máximo es dejar que el dinero siga en el bolsillo de la ciudadanía y no en los gases del tubo de escape o el tiempo perdido de casa al trabajo.

Cargarse los servicios públicos nos sale muy caro a todos, sobre todo cuando quien gobierna no tiene ni idea de economía.

Imagina que en Madrid tienes una plaza asegurada en la FP, en la escuela infantil o en el colegio más cercano a tu domicilio y accedes a una educación que cuenta con buenas ratios y con recursos suficientes para atender de manera más personalizada a todo el alumnado. Una educación que permite relajarte cuando te preguntes cuál es la mejor escuela para tu hijo, porque tienes la certeza de que la respuesta es la que tengo más cerca de casa, a la que se va andando o en bicicleta y está rodeada de zonas verdes libres de coches y ruido. Imagina una sanidad en la que puedes elegir acudir al fisioterapeuta, a la nutricionista, el dentista o la óptica para obtener un tratamiento personalizado. Imagina un centro de salud donde las citas con tu médico o con tu pediatra no superan los dos días y el profesional que te atiende está relajado y puede dedicarte, por lo menos, 10 minutos de atención plena.

Imagina que cuando tus padres se hacen mayores y, por el motivo que sea, es necesario que entren en una residencia, pero no tienes que pagar una media de 1.800 euros mensuales y verte obligado a vender su casa, si la tienen, para poder sufragar los costes de la residencia. Imagina que tienes a tu disposición una red de residencias públicas con medios, profesionales y recursos que garanticen el mejor cuidado a tus mayores. Imagina que, como Ossorio, no ves pobres, pero en tu caso no los ves porque no los hay. 

Imagina que puedes emanciparte de casa de tus padres varios años antes y sin tener que hacer un enorme esfuerzo para costear un piso porque resulta más fácil y asequible el acceso a la vivienda. Imagina que alquilar no sea sinónimo de tirar el dinero porque existe la posibilidad de asociar alquilar a tener seguridad y garantías, ya que el municipio y la comunidad son los mayores caseros de toda la región. Imagina que pagas menos por la factura de la luz porque se crearon miles de empleos para que las viviendas sean más eficientes, imagina que respiras mejor, te sientes mejor, tienes más tiempo, se come mejor y te enfermas menos porque se crearon miles de empleos para crear una red de transporte público con carriles bici adaptados y protegidos que permiten la movilidad de toda la familia.

Todo esto y muchos más nos lo presentan como algo impensable, pero, al mismo tiempo, es perfectamente factible además de necesario, de hecho, en parte ya funciona y es algo normalizado en varios países de nuestro entorno. Cuando acudimos a una farmacia y el precio de un medicamento con receta nos cuesta mucho menos que comprarlo sin receta, ocurre porque entendemos que mutualizar los riesgos nos hace más libres y nos ofrece más garantías a todos. Si en lugar de pagar 2,5 euros por un inhalador de Ventolín para el asma, se pagase lo que cuesta en el mercado (en Estados Unidos puede costar hasta 75 euros), muchas personas que lo toman varias veces a la semana estarían arruinadas. Salvo los más ricos, nadie puede permitirse quedarse solo a su suerte, porque ninguno podría comprarse un quirófano y contratar a un médico para sí solo, ni siquiera podría hacerlo el hermano de Ayuso con la mordida de casi 300.000 euros. 

Se nos dice que esto es algo inasumible por su elevado coste, pero lo que realmente sale caro en términos sociales, productivos y económicos es la enorme desigualdad y el desperdicio de innovación provocado por la precariedad. Asegurar que toda la población vive bien también se convierte en la mejor premisa económica para crear riqueza: vivir mejor desincentiva la precariedad e incentiva el desplazamiento a sectores económicos que generan más riqueza. Pero el ahorro y el aumento de renta disponible no solo se da en los hogares, ya que las inversiones en vivir mejor tienen un retorno mayor de lo invertido en las arcas públicas. Garantizar una mayor tranquilidad y calidad de vida a toda la población impacta positivamente en la economía porque se adoptan mejores hábitos alimenticios, se respira menos humo, se hace más deporte, se reduce el estrés, la ansiedad y se tiene mejor salud. Todo esto ahorra dinero, impulsa la transición verde de la economía y mejora la productividad liberando tiempo: vivir mejor no es solo más justo, también es más eficaz. 

¿Por qué en la Comunidad Autónoma donde gobierna un partido que proclama todo el rato que “el dinero está mejor en el bolsillo de la gente” no logra que el dinero acabe en el bolsillo de la gente? Básicamente, esto ocurre porque en la Comunidad de Madrid los pocos euros que las rentas medias (y los poquísimos que las rentas bajas) se ahorran en impuestos, no se quedan en sus bolsillos, sino que van directamente a pagar un seguro sanitario privado, una cuota ilegal de un colegio concertado, la escuela infantil o la residencia privada de su familiar dependiente. Cuando lo público se vuelve atractivo es cuando realmente se ejerce la libertad de elección, lo contrario, lo que ahora sucede, es deteriorarlo para empujar a lo privado a quien se lo pueda pagar.

Principalmente existen dos modelos. Uno reduce impuestos, recorta derechos y deteriora los servicios públicos y el otro aplica una fiscalidad progresiva, garantiza derechos y buenos servicios públicos aumentando la renta disponible porque sale más barato mutualizar el coste. En cambio, en el primer modelo se acaba pagando más del bolsillo mientras que en el segundo se vive tranquilo porque ya está pagado. Bajar impuestos y hundir los servicios públicos destroza la libertad de elección y sube el gasto que sale del bolsillo de la ciudadanía: reduce la renta disponible de las familias porque aumenta el pago por la sanidad, la educación, la escuela infantil, la residencia, la vivienda, o los medicamentos. Se acaba pagando más porque el coste de los servicios privados es mayor que lo que supuestamente se ahorra bajando impuestos y al revés, se acaba teniendo más dinero en el bolsillo cuando los grandes costes se mancomunan porque se ahorra lo que antes se gastaba en servicios privados. Recientemente, Funcas publicaba un estudio donde señalaba que el 70% de la población con rentas más bajas mejoran su capacidad de vida gracias a los impuestos y las prestaciones públicas, mientras que solo el 20% más rico empeora. 

En el año 2020, la Comunidad Autónoma con el salario medio a tiempo completo más alto fue la Comunidad de Madrid, con 2579€, pero somos la región con la mayor diferencia entre salario que gana la mitad de la población y el salario medio: la mitad de la población madrileña gana (como poco) 5.533 € menos que el salario medio de la región al año. La Comunidad con el PIB per cápita más alto fue la Comunidad de Madrid, con 32.048€ de PIB/habitante, sin embargo, CCAA con salarios medios y PIB per cápita más bajos, como Navarra, La Rioja o Euskadi, tuvieron ahorros medios anuales entre 500 y 1000 euros mayores que en la Comunidad de Madrid y un porcentaje más bajo de personas en riesgo de pobreza y exclusión social. Madrid es la región más rica y la que tiene mayor PIB per cápita de toda España, sin embargo, también es la más desigual entre el 20% más rico y el 20% más pobre. Entre el año 2018 y el año 2021 los más ricos se han vuelto un 18% más ricos, mientras que los más pobres lo son un 21% más: un modelo que busca enriquecer más a los más ricos a costa de empobrecer más a los más pobres, un modelo que ya describió Víctor Hugo, cuando afirmaba que “el infierno de los pobres está hecho del paraíso de los ricos”.

Como el colesterol, hay impuestos buenos e impuestos malos. Los buenos son los que se destinan a hacerle la vida más fácil a la gente y a garantizar su seguridad y tranquilidad, mientras que los malos son los impuestos que obligan a las familias a pagar un seguro privado, los que se transforman en sobre costes, en mordidas y comisiones para amigos, o el que le hace pagar a los españoles el rescate a las entidades financieras en forma de deuda, recortes y déficit. Los buenos impuestos transforman la incertidumbre del presente en tranquilidad y perspectivas de futuro, mientras que los malos impuestos sepultan la incertidumbre bajo toneladas de ansiolíticos y antidepresivos. Solo los buenos pueden acabar con los malos, porque solo los buenos trabajan para igualar la libertad de la ciudadanía, que es el mejor antídoto para impedir que se cobren los impuestos malos.

La acumulación de riqueza en pocas manos también implica la acumulación de poder privado para comprar favores, por eso la desigualdad es el origen de la corrupción, porque induce a que la concentración de la riqueza se imponga sobre la ley y la ciudadanía de forma antidemocrática. La desigualdad es la ruina de la democracia, un atentado contra la libertad y corrosiva para la convivencia, porque hace indistinguible el ejercicio del poder con la acumulación oligárquica de la riqueza. Solo yendo a las causas que originan la corrupción e implantando la igualdad puede restaurarse la libertad de cada individuo y de la sociedad en general. Una sociedad rica es la que ordena la riqueza con la finalidad de garantizar la tranquilidad ciudadana y es tanto más rica cuanto más impide que las riquezas privadas disuelvan la virtud cívica al imponer su ley sobre los demás. Una sociedad rica es aquella que impide a ninguno de sus miembros ser tan rico como para someter a otros a su voluntad y en la que prima el amor a la libertad común propio de vivere libero de Maquiavelo. Una libertad que permite a todos los individuos desarrollar en igualdad sus capacidades.

Las mujeres, al igual que en el resto de los campos, también son más invisibles que los hombres en la medicina. Por empezar por algún lado, durante los 90 contaba Carme Valls en Mujeres invisibles (Capitán Swing) que no se incluía a las mujeres en los estudios de enfermedades relacionadas con el corazón. Tan solo se estudiaba a los hombres y después se aplicaban los resultados a todas las personas por igual y era, cuanto menos, arriesgado. De hecho, en las facultades de medicina siempre se ha enseñado que la presentación atípica del infarto de miocardio es la de las mujeres, mientras que la típica y clásica es la de los hombres.

Hace unos meses, la revista Lancet publicó el informe de la Comisión sobre salud cardiovascular y mujeres, formada por 17 investigadoras; en dicho informe señalaba que, a pesar de suponer el 35% de la carga de enfermedad cardiovascular, seguía habiendo falta de conocimiento y estudio en torno a las particularidades de estas enfermedades en las mujeres, que sigue habiendo escasez en la representación de las mujeres en los ensayos clínicos sobre enfermedades cardiovasculares y que, además, es un problema de salud en aumento especialmente en mujeres jóvenes.

Aterrizando este denominado sesgo de género en la Comunidad de Madrid y en el ámbito asistencial, la atención a la salud sexual y reproductiva de las mujeres se ha visto deteriorada en los últimos años de la mano del empeoramiento del conjunto del sistema. Mientras otras Comunidades Autónomas mejoran el acceso a anticonceptivos, incrementan el papel de las matronas en atención primaria o fomentan estrategias accesibles en Atención Primaria de atención a la salud sexual, en la Comunidad de Madrid la atención sanitaria a la mujer sigue siendo uno de los puntos flacos del sistema, con modelos de diagnóstico precoz de cáncer de mama parados durante meses por problemas en la contratación con empresas privadas y con una ausencia total de liderazgo y recursos para que el 50% de la población esté presente en el 100% de la organización del sistema.

Lo maravilloso de tener un sistema sanitario que conserva en gran medida la premisa de que debe ser público, y que la salud de la población es un asunto de todas y todos, es que al llegar algo como la vacuna frente a la COVID-19 se ha suministrado de manera gratuita y a todo el mundo por igual. Gracias a una apuesta política por la universalidad, que no siempre han mantenido todos los partidos y que aún a día de hoy pone trabas en el acceso a grupos concretos de población, estamos consiguiendo un porcentaje elevadísimo de vacunación de la población, sin importar el dinero, la raza o el género y que nos ha colocado en los puestos de cabeza en la lista de países en proceso de vacunación.  

Ahora bien, uno de los grandes errores que se ha cometido con el tema de la vacunación es repetir patrones que se desarrollaban en los años 90, es decir, analizar la seguridad de la vacuna frente a la COVID-19 con ojos eminentemente masculinos. Mientras que en esta ocasión las mujeres sí que estaban representadas en los ensayos clínicos en los que se fue determinando la seguridad y eficacia de la vacuna, sin caer en el sesgo de selección de que solo estuvieran representados hombres (o lo hicieran de forma muy mayoritaria), a la hora de analizar los posibles efectos adversos sí que ha parecido obviarse un ámbito que se antoja como frecuentemente alterado. Volver a convertir al hombre en el sujeto universal e interpretar que le pasaría lo mismo a las mujeres menstruantes ha sido el error en el que hemos tropezado nuevamente, como llevamos tropezando desde hace décadas. Esto ha producido que las mujeres sean un punto ciego en la vacunación y que, en consecuencia, la información que se ha dado al administrarles la vacuna haya sido parcial, no pudiendo muchas de ellas interpretar o poner nombres a los síntomas que sienten después de la vacuna.

En una pequeña encuesta realizada en redes sociales sobre si se había sentido cambios en la menstruación nos han llegado respuestas alucinantes como la de una mujer que ronda los 70 años que tras la vacuna ha vuelto a tener sangrado vaginal y al contarlo a su grupo de amigas parece que no ha sido la única, está siendo un efecto secundario entre las mujeres mayores.

La mayor parte de las mujeres jóvenes que contestaban a esta encuesta explicaban que han aumentado los días de sangrado, reglas que duran en algunos casos hasta 15 días, los dolores o los estados de ánimo. Ya era difícil entender los ciclos por los que pasan las mujeres durante la menstruación en un país que apenas hemos tenido formación sobre salud menstrual como para entenderlo ahora sin que nadie nos esté dando herramientas para poder hacerlo.

Según un artículo publicado por Agencia SINC en septiembre se realizó, dentro del proyecto Eva, un primer cuestionario online sobre los cambios en la menstruación después de la vacuna que lleva ya más de 14.000 respuestas y según el cual el 70% de las mujeres que han participado refieren haber tenido cambios en su menstruación tras la vacunación.

Bajo esta reflexión y la necesidad de que las mujeres no pueden ser sujetos de segunda, que es necesario que tengamos información por igual, estemos atendidas y cuidadas, desde Más Madrid hemos pedido al Gobierno de Ayuso tres iniciativas básicas. La primera, que se garantice la incorporación de perspectiva de género en los estudios farmacovigilancia sobre los posibles efectos secundarios de las vacunas de la COVID-19 realizados en nuestra comunidad. Con esto queremos garantizar que se tenga en cuenta las características propias de las mujeres menstruantes. La segunda, que apoye con financiación específica las líneas de investigación en la Comunidad de Madrid para analizar el impacto de la COVID-19 sobre las mujeres menstruantes de manera diferencial. Y por último, que presente estos resultados a todos los partidos y que se difundan para toda la región y así dotarnos de herramientas para entender mejor cuáles son estos efectos.

El sesgo de género en medicina, como en muchos otros ámbitos de generación de conocimiento, forma parte de un problema estructural que hay que ir derribando de forma constante y decidida, y el estudio de los efectos adversos de la vacuna de la COVID-19 es una oportunidad única para ello.

La llegada de la epidemia del virus SARS-CoV-19 se ha acompañado de dos mensajes difíciles de entender para parte de la población: por un lado, una llamada constante a la calma y la tranquilidad para evitar la alarma social; por otro lado, la implantación de medidas de un calado creciente que han llegado a cerrar los centros educativos en algunas Comunidades Autónomas durante, de momento, dos semanas. Cómo conjugar estos dos mensajes y cómo conciliar la importancia de las medidas tomadas por las instituciones con las acciones llevadas a cabo por las personas individuales es donde radica el éxito de la respuesta a la epidemia.

Las medidas de salud pública en situaciones de nuevas epidemias se desarrollan en un entorno de alta incertidumbre en el que se ha de compatibilizar la necesidad de no llegar tarde con las medidas implantadas junto con la exigencia de no llegar demasiado pronto por las repercusiones sociales y económicas que esto puede suponer. A día de hoy, las medidas tomadas sobre la población tienen el objetivo de contener la infección para que el sistema sanitario no se sature y la población que lo necesite pueda recibir la asistencia sanitaria precisa en el tiempo y forma adecuados.

Dicho de otra forma, para el sistema sanitario no es lo mismo recibir 5000 casos en cinco días que recibirlos en tres semanas; este espaciamiento de los casos y la ralentización de la transmisión intenta hacer que la curva de nuevos casos caiga dentro de la capacidad del sistema sanitario de dar una respuesta adecuada, puesto que se ha visto que la disponibilidad de servicios sanitarios adecuados se correlaciona con una menor mortalidad por este virus.

Los servicios sanitarios van a llevar a cabo (ya lo están haciendo en muchas Comunidades Autónomas) medidas relacionadas con la suspensión de cirugías programadas, la cancelación de consultas o la preparación de algunas unidades para que puedan funcionar como unidades de cuidados intensivos; los centros de salud disminuirán su actividad programada y se centrarán en tratar de dar respuesta a las personas con sintomatología respiratoria, tratando de que el sistema no colapse para que las personas con otras enfermedades, que no se toman vacaciones por la epidemia -infartos, meningitis,...-, no sufran los efectos secundarios de la saturación del sistema.

Sin embargo, las medidas que se tomen desde las instituciones no bastarán para frenar la expansión de este coronavirus si no se acompañan de un fuerte compromiso de cada uno de los miembros de la sociedad para evitar su propagación. Las alertas de salud pública, especialmente con el nivel de incertidumbre que manejamos en este caso, nos enfrentan a una situación en la que es necesario que todas las personas de la sociedad asumamos restricciones (laborales, sociales,...) con el objetivo de proteger a las personas que se encuentran más desprotegidas ante una posible infección (personas mayores y personas enfermas).

Este compromiso con la colectividad es lo que debe hacer que se conviertan en el centro de nuestra actividad diaria estos días acciones como la frecuente higiene de manos (que no es una banalización de la prevención, sino el firme reconocimiento de que nuestras manos son el principal vehículo de contagio de la infección), la limitación del contacto social si se tiene algún síntoma de infección respiratoria, el mantenimiento de una distancia de 1 metro -especialmente de gente con síntomas de infección respiratoria- o evitar situaciones de aglomeración.

Por último, además de todas las medidas comentadas, es necesario señalar que la capacidad del sistema para dar la respuesta necesaria ante las infecciones por coronavirus no es una condición natural y prefijada, sino que es el resultado de las acciones políticas y de gestión de los años previos. Esto, además de como análisis para entender la capacidad actual del sistema de dar respuesta, debe servir como lección que aprender cuando toque mirar hacia atrás y evaluar qué hemos podido hacer y de qué forma afrontaremos futuras epidemias.

La transmisión de un mensaje artificialmente tranquilizador, de forma repetida, puede hacer que la población no tome conciencia de la magnitud del problema y, sobre todo, del importante peso que sus acciones a nivel individual tienen a la hora de contener la epidemia, o bien puede desensibilizar a la gente frente a la legitimidad de los mensajes que recibe. Por ello es importante insistir en la importancia de que todas y todos nos involucremos para que quienes más necesitan de la acción de la sociedad y las instituciones, las personas mayores y las enfermas, puedan verse protegidas.

Implantar impuestos que graven el consumo de sustancias nocivas para la salud no es algo nuevo, y lleva siendo utilizado por todos los países en relación al tabaco y el alcohol desde hace tiempo. Las políticas fiscales ambiciosas sobre el tabaco suponen una de las medidas más importantes para la reducción de su consumo, al igual que ocurre con las bebidas alcohólicas; en el caso de las bebidas azucaradas la fuerza de las recomendaciones es más débil porque, entre otras cosas, las experiencias al respecto llevan menor tiempo en funcionamiento.

Según se ha conocido recientemente, el Gobierno pretende incluir en la Ley de Presupuestos Generales del Estado para el próximo año un impuesto sobre bebidas azucaradas. Dado que existen experiencias previas y que su efectividad requiere análisis más profundos que la simple aceptación de la recomendación de la Organización Mundial de la Salud sobre la implantación de este tipo de impuestos, es preciso plantear algunos aspectos antes de asumir estas medidas como netamente positivas.

La efectividad de los impuestos sobre bebidas azucaradas y los impactos sobre la equidad

El consumo de bebidas azucaradas está relacionado con el incremento de la obesidad y el sobrepeso, así como con el desarrollo de enfermedades tales como la Diabetes Mellitus; la efectividad de los impuestos sobre estas bebidas radica, principalmente, en (I) que consigan una importante disminución en el consumo de bebidas azucaradas, (II) que el consumo no se desplace a bienes sustitutos altamente obesógenos y (III) que se consigan generar nuevos hábitos de consumo más saludables y que se mantengan a largo plazo.

Las experiencias en otros países (con datos procedentes de Estados Unidos, México y Francia, principalmente) muestran que los impuestos sobre las bebidas azucaradas tienen una clara capacidad para disminuir el consumo de las bebidas a las que se aplica el impuesto, así como una aceptable capacidad para disminuir la frecuencia de obesidad, aunque aún queda por determinar con exactitud el mantenimiento de estos efectos a largo plazo y la aplicación de estos impuestos en diferentes contextos sociales y económicos. Parece claro, y suficientemente establecido, que empezar a mirar –fiscalmente- a los azúcares como hemos venido mirando al tabaco o el alcohol puede tener efectos directos sobre su consumo.

Más allá de la efectividad de las medidas fiscales en materia de imposición a las bebidas azucaradas, uno de los aspectos fundamentales a abordar es el efecto que estas medidas tendrán sobre las desigualdades sociales. La presencia de hábitos de vida malos para la salud está presente de manera más acusada en clases sociales bajas, presentando un gradiente social; la vinculación de los hábitos de consumo de alimentos con el nivel de renta y el nivel educativo está ampliamente estudiada y es preciso tenerla en cuenta a la hora de implantar medidas fiscales ligadas al consumo de productos no saludables, dado que existe un alto riesgo de que se conviertan en medidas regresivas que acaben siendo mayormente financiadas por las personas más desfavorecidas, con mayor consumo de estos productos y con menor capacidad de acceder a alternativas de consumo más saludable por múltiples motivos. A este respecto, según lo comentado en un reciente artículo publicado en la Revista Española de Salud Pública, la regresividad –o no– de esta medida dependerá de cómo respondan los hábitos de consumo de las clases sociales más bajas al incremento de precio de las bebidas azucaradas y, muy especialmente, a cómo se complemente esta medida con otro tipo de políticas que incidan en revertir este gradiente social.

Si vamos a desarrollar medidas de “fiscalidad saludable”, ¿de qué manera hacerlo?

Por último, son varios los aspectos a ser tenidos en cuenta a la hora de plantear un impuesto sobre bebidas azucaradas; por un lado, debería tratarse de un impuesto ligado a la cantidad del producto, no a su precio, recayendo sobre el fabricante, no sobre el vendedor –o al menos no principalmente–, de modo que su cuantía y su capacidad de influir sobre el consumo no se viera modificado por reducciones de precio que aminoraran su impacto.

Por otro lado, sería deseable que lo recaudado tuviera una repercusión directa en el establecimiento de políticas que, además, ayudaran a revertir el impacto de estas medidas sobre los gradientes sociales, por ejemplo, facilitando el acceso a alimentación saludable y actuando sobre los aspectos sociales que determinan las desigualdades en los hábitos de consumo de alimentos y otros aspectos relacionados con la obesidad y el sobrepeso.

Además, las políticas fiscales que intentan cambiar los hábitos de vida tienen que tratar de mirar más allá e intentar cambiar las condiciones en las que dichos hábitos se desarrollan; es sabido que en promoción de la salud las acciones “corriente arriba” (en los determinantes de salud más globales) tienen mayor capacidad para disminuir las desigualdades en salud, mientras que centrarse en la persona y sus hábitos puede aumentarlas. En el ámbito de la alimentación no basta con la implantación de medidas ligadas a gravar el consumo, sino que habría que mirar directamente a la producción de dichos alimentos y plantear políticas más amplias que ataquen de forma directa al poder de la industria alimentaria en la confección de las políticas en los países de nuestro entorno (en este ámbito existen propuestas de gravar no solo las bebidas azucaradas, sino todos los productos que se sometan a cierto grado de procesamiento).

En nuestro país se consumen muchos medicamentos, en parte como consecuencia de un sistema sanitario muy dirigido hacia la prescripción, con poco tiempo de consulta y con unas instituciones públicas que se han sentido cómodas dejando que la industria farmacéutica les marcara la agenda política. Un sistema en el que siempre se ha despreciado la evaluación de medicamentos como forma de dar valor al dinero público gastado en medicamentos y que ha puesto un velo opaco para que las decisiones en materia de financiación de medicamentos y fijación de sus precios siempre hayan sido algo no accesible a la población general.

Los nuevos medicamentos para la hepatitis C hicieron que parte de la población española comenzara a darse cuenta de un problema que llevaban tiempo sufriendo en otras regiones del mundo (gran parte de África, sudeste asiático y América Latina principalmente): el actual sistema de investigación, desarrollo y comercialización de fármacos no sirve para cubrir las necesidades de la población, y cuando parece que podría hacerlo se imponen unos precios a los medicamentos que hacen que los sistemas públicos de salud no puedan costearlos.

El sistema actual de innovación basado en patentes (licencias de explotación en régimen de monopolio para un medicamento durante un periodo de tiempo determinado) ha fallado a la hora de buscar remedios para enfermedades olvidadas (aquellas que suponen una gran carga de enfermedad en países de rentas bajas) y también a la hora de que los medicamentos producidos puedan llegar a la mayoría de la población, por culpa de los precios abusivos impuestos que no están relacionados con el coste de fabricación y que difícilmente podemos saber si están vinculados al coste de su investigación.

Desde hace tiempo plataformas de movimientos sociales tales como No Es Sano están intentando que el acceso a los medicamentos y el actual modelo de innovación se posicione en el centro de la agenda política en nuestro país, cosa que aún no se ha llevado a cabo, abordando los problemas en la financiación de medicamentos y acceso de la población a los mismos de manera parcheada y como si de excepciones puntuales se tratara, sin notar la magnitud y la proyección de futuro del problema.

Sin embargo, en otros lugares este tema ya comienza a copar debates y agendas políticas; un ejemplo de ello es que la Organización de Naciones Unidas haya creado un grupo de trabajo para abordar el acceso a medicamentos y que este grupo se esté centrando fundamentalmente en la colisión entre los derechos a la propiedad intelectual (las patentes) y el derecho a la salud.

El problema del precio de los medicamentos es el elefante rosa en la habitación: está presente, es enorme pero nadie dentro de las instituciones públicas parece querer mirar a él. Reducciones de copagos, políticas de transparencia, financiaciones selectivas de medicamentos ligadas a procesos potentes de evaluación... todo eso son medidas necesarias pero que no serán más que patadas hacia delante si no se produce un cambio real en el modelo de innovación.

Mirar más allá de la patente es la única manera de salvar una situación cuyos daños colaterales son años de enfermedad y vidas prematuramente terminadas, y existe una cierta urgencia a la hora de abordar este tema porque aspectos no puramente sanitarios como son la posible firma del TTIP podrían tener importantes efectos sobre el acceso a los medicamentos y sobre el control de precios por parte de los estados miembros de la Unión Europea, reduciendo aún más el poder de los Estados en los procesos de negociación de precios.

Las políticas de medicamentos que pongan la salud de población en el centro de sus objetivos, por delante de los derechos ligados al comercio, han de diseñarse contando con los colectivos sociales que llevan tiempo trabajando en ello, y es hora de que nuestras instituciones vayan trabajando a este respecto para poder liderar un cambio que ha de darse aquí, en la Unión Europea y en la Organización Mundial del Comercio.

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Marta Sibina Camps es diputada en el Congreso de los Diputados por En Comú Podem.  Portavoz en la Comisión de Sanidad del Grupo Parlamentario Unidos Podemos - En Comú Podem - En Marea.

Javier Padilla Bernáldez es miembro del área estatal de salud de Podemos.

En Reino Unido se estudia la posibilidad de vetar o retrasar la atención médica a obesos o fumadores. Explicamos por qué este tipo de medidas aumentan la desigualdad social

Uno de los proveedores sanitarios del sistema sanitario del Reino Unido anunciaba hace unos días sus planes de restringir (o retrasar) el acceso a ciertas cirugías a personas obesas y fumadoras. Tras un revuelo mediático, la misma unidad anunció su intención de “revisar” esta política, por lo que probablemente revocará dichos planes. No han sido pocos los intentos de instaurar políticas similares, de modo más estricto o con condiciones más o menos comunes. El caso de los nuevos tratamientos contra la Hepatitis C y las percepciones de quién “merece” recibir estos tratamientos de forma preferente fue un claro caso de políticas similares hace un par de años en España. La frecuencia e intensidad de estos ataques a la universalidad y justicia del sistema sanitario se va intensificando con el tiempo. En este artículo queremos revisar dos argumentos que, en nuestra opinión, deberían tenerse en cuenta antes de formular políticas que ataquen directamente a estos pilares de cualquier servicio público.

Las enfermedades sociales: la mirada más allá de las responsabilidades individuales

El primer argumento se centra en la localización de la responsabilidad. Muchas de estas iniciativas parten de una visión plenamente individualista de la salud; bajo este marco, la razón por la que alguien es obeso/fuma/… (insértese aquí cualquier hábito etiquetado como “no saludable”) es una decisión racional individual; esto es, las “decisiones” relativas a la alimentación o al tabaco se basarían previamente en un cálculo racional en el que se estudiarían los potenciales beneficios o las potenciales pérdidas derivadas de estos “comportamientos”. Versiones más “modernas” de estas formas de pensar tienen en cuenta las diferentes barreras sociales o incentivos para realizar estos comportamientos (en esta línea irían la mayoría de las Teorías de Promoción de la Salud). Estas teorías, en su mayor parte, siguen teniendo en su base el mismo foco individual, con algún matiz que incorpora presiones o normas sociales cercanas.

Os proponemos un foco alternativo, situado mucho más arriba. Un foco con dos patas (y si queremos completar el trípode, podemos añadir ese elemento de elección individual). La pata A se basa en nuestros sistemas de producción. En un sistema social donde las condiciones de trabajo se van precarizando cada vez más, unidas a la amenaza permanente e hiperendémica del desempleo, el tabaco/alcohol/“comida reconfortante” adopta un papel liberador en la única esquina de la vida de la trabajadora donde existe una “libertad de elección”: podríamos pensar que no hay que estudiar por qué hay gente que consume drogas; hay que estudiar cómo es que hay quien no las consume ante las condiciones precarias de trabajo actuales. La pata B se basa en nuestros sistemas de consumo. No se nos escapa el poder que durante décadas ha tenido la industria del tabaco en realizar campañas de marketing de extensión universal (y no hay más que ir a lugares como Indonesia para ver el ejemplo en el presente); tampoco se nos escapa que cualquier regulación respecto al alcohol en España se encuentra con trabas similares a la regulación bancaria; tampoco se nos escapa el enorme poder de la industria alimentaria, muestra de ello es que la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición haya estado dirigida por la directora de Asuntos Científicos y Normativos de Coca-Cola. Ante el enorme poder de marketing, desregulación e inducción al consumo por parte del entramado alimentario/tabáquico/alcohólico, se hace difícil pensar en un mundo donde las elecciones sobre alimentación/tabaquismo/consumo de alcohol estén principalmente basadas en decisiones individuales.

La unión de ambas patas la realizan frecuentemente los poderes públicos. En lugares como Estados Unidos una ley interviene en el sistema de producción incentivando el cultivo de cereales (especialmente los denominados commodity crop, o “cultivos-mercancía”, es decir maíz, arroz, trigo, soja y algodón) por parte de enormes corporaciones agroalimentarias. Esa misma ley interviene en el sistema de consumo organizando los “cupones de alimentos”, utilizados por el gobierno para deshacerse de todo el superávit de calorías derivada de su propio subsidio de las corporaciones agroalimentarias. Por si faltaban actores que complicaran el conflicto de intereses en estas decisiones regulatorias, buena parte de este entramado de ayudas a la alimentación de 74.000 millones de dolares al año está gestionado por JP Morgan Chase.

La justicia detrás de las decisiones en política sanitaria

El segundo argumento parte de la idea de que uno de los objetivos de las políticas públicas (y debería serlo también del sistema económico) es que los derechos, las prestaciones, los recursos y los servicios se distribuyan de una forma justa.

Lo que se considera justo en cada sociedad puede diferir bastante, pero en las democracias liberales (sic) donde parece predominar una visión liberal igualitaria del concepto de justicia podríamos consensuar que es equitativo o moralmente correcto el establecimiento de diferencias en la distribución de las prestaciones sanitarias siempre que éstas respeten la libertad de los individuos y favorezcan a la población más desfavorecida dentro del contexto general de la sociedad.

Como hemos comentado en el apartado anterior, la obesidad sigue un claro gradiente social inverso (a mayor clase social menor probabilidad de ser obeso) que se reproduce con casi todos los hábitos de conducta considerados “no saludable” (tabaquismo, sedentarismo, alimentación poco saludable...), de modo que el establecimiento de decisiones que actúen sobre la parte final de la cadena causal dejando fuera del sistema a la población que a lo largo de toda la escala causal es más desfavorecida (la alimentación saludable es, probablemente, uno de los hábitos de vida saludables más caros que existen, siendo mucho más barato comer de forma poco saludable).

Cuando señalamos con el dedo que limita los derechos y dicta los comportamientos tenemos que tener cuidado de no estar haciendo totalmente responsable a la gente de cosas/comportamientos/hábitos de los que solamente es responsables de forma muy parcial, porque de lo contrario estaremos utilizando las políticas públicas y, en concreto, el sistema sanitario público, como un amplificador de las desigualdades sociales.

Resumiendo, para que las políticas públicas no sean altavoces de desigualdad

La obesidad, el tabaquismo, y otros hábitos o condiciones etiquetadas como “no saludables” disminuyen la efectividad de muchas intervenciones quirúrgicas (prótesis de rodilla, trasplantes de pulmón...). Solucionar este hecho por la vía de la limitación de la cobertura sanitaria supone no solo un error desde el punto de vista de la efectividad social de las medidas, sino sobre todo un incremento de las desigualdades con los poderes públicos como generadores de dicha desigualdad.

Es preciso diseñar políticas de gestión de las prestaciones sanitarias que miren más allá del resultado final (obesidad, tabaquismo, consumo de alcohol,...) y pongan el énfasis en toda la estructura que genera estos gradientes sociales. El lema de la “salud en todas las políticas” ha de traspasar la frontera de lo clínico, hacia los determinantes sociales y sobre todo ha de entender quién genera y quién se beneficia de estas desigualdades sociales. Hemos de abordar la estructura del sistema que distribuye la enfermedad y buscar la araña que teje la red de los determinantes de la salud.

Cuando una vacuna se aprueba suele venir avalada por datos de efectividad a corto plazo y datos de seguridad que apoyan que no existan grandes efectos adversos

El debate sobre qué lugar ocupará la vacuna frente al virus de la varicela parece que ya ha llegado a su fin. El Consejo Interterritorial de Sanidad ha decidido adelantar su administración a los 12-15 meses de edad para toda la población infantil, y no como hasta ahora, que se administraba según calendario vacunal a los 12 años en aquellos niños que no hubieran pasado la varicela. Esta decisión, teóricamente, se pondrá en práctica en todas las Comunidades Autónomas, continuando por la senda de unificar en la práctica el calendario vacunal a nivel estatal.

Con esto se cierra –de momento- un debate que ha evidenciado muchas de las carencias de los sistemas de toma de decisiones en salud en nuestro país, tanto en el inicio de la polémica, cuando la vacuna fue retirada de su venta libre en farmacias, como en el momento actual con su adelanto en el calendario vacunal.

El lugar que ocupa la vacuna frente a la varicela en Europa es heterogéneo, como se puede ver en el mapa, lo cual lanza pistas de que la unanimidad científica que tratan de transmitir ciertos colectivos dista mucho de ser así (como sí ocurre con otras vacunas como la triple vírica o la de la difteria).

No vamos a entrar aquí a valorar los errores de comunicación, la falta de pedagogía en salud pública, la tremenda opacidad en la toma de decisiones o la sensación de que los criterios técnicos son un instrumento al servicio de los posicionamientos políticos; sin embargo sí querría aprovechar para comentar lo que deberían ser las bases de una política de vacunas que huyera de los problemas que periódicamente hacen que la modificación del calendario vacunal sea un escenario de batalla política en el que las posiciones las marcan intereses lejanos a las vacunas y la salud pública.

La salud pública: mirar a la salud con ojos de población

Las vacunas son un bien mayormente colectivo; aunque los beneficios (y los motivos por los que una persona se vacuna o vacuna a sus hijos) pueden ser vistos como principalmente individuales, el mayor beneficio que aportan es a la población general, mediante la consecución del efecto rebaño (en las vacunas que lo tienen, que no son todas). Esto hace que la forma de mirar tanto a su efectividad como a su eficiencia deba ser de forma poblacional, no solo en segmentos concretos de población.

En el caso de las dudas sobre el papel de la vacuna de la varicela en el calendario vacunal, pudimos observar un discurso que se basaba en la evaluación independiente de los resultados en salud de la población infantil (encabezada por la Asociación Española de Pediatría) y otra que añadía a esos resultados algunas dudas en torno a los efectos que la vacunación infantil tenía en la población adulta –posible desplazamiento a edades adultas de la enfermedad, cuando ésta es más grave, principalmente-. Durante este último año y medio se ha publicado algún artículo que ha ido disipando algunas dudas, lo cual suponía un aval para la normalización de la vacuna y la resolución de las dudas expresadas por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios cuando la vacuna fue retirada hace un par de años.

Esta mirada ampliamente poblacional ha de aplicarse también a la hora de evaluar las desigualdades en el acceso a la vacunación, yendo un paso más allá de las desigualdades territoriales (frecuentemente sacadas a colación para criticar el sistema autonómico) y analizando la influencia de las desigualdades sociales en el acceso a la vacunación, que existe y es importante también en nuestro entorno.

La evaluación como base de la decisión

Cuando una vacuna se aprueba, e incluso cuando se introduce en el calendario vacunal, suele venir avalada por datos de efectividad a corto plazo y datos de seguridad que apoyan que no existan grandes efectos adversos con elevada frecuencia; sin embargo, suelen pasar unos cuantos años hasta que se comienzan a tener datos sobre variable fundamentales en la toma de decisiones en política vacunal: la existencia de efecto rebaño, la duración de la inmunidad (lo cual determina la necesidad de dosis de recuerdo) o la existencia de efectos adversos infrecuentes (leves o graves); esto sucede porque el número de personas que sería necesario incluir en los estudios pre-comercialización es inasumible desde el punto de vista logístico y económico.

Además, esta evaluación debe ayudarnos a decidir entre las diferentes opciones disponibles para el uso de nuestros recursos en salud. Los recursos (no solo económicos, sino también humanos, energéticos,…) no son infinitos y las necesidades en salud tienden a ser crecientes (y más dependientes de la oferta que otros muchos servicios). Esta limitación de los recursos unida a la necesidad de cumplir el principio bioético de justicia distributiva ya sería justificación suficiente para la utilización de criterios económicos (que no economicistas) de eficiencia y equidad en el uso y la distribución de dichos recursos, lo cual pasa necesariamente por la normalización de la evaluación como una parte transparente y planificada de las decisiones en política sanitaria.

La interacción técnico-política

La acción política tiene algo que decir en el establecimiento del calendario vacunal, especialmente en el establecimiento de prioridades y en la fijación de los valores que se quiere que impregnen el calendario (visión poblacional frente a visión colectivos, establecimiento de unos umbrales de coste-efectividad u otros,…); sin embargo, lo que no parece tener mucho sentido es que la posición de una vacuna en el calendario vacunal sea algo que se decida por consenso en una reunión entre consejeros de salud.

La existencia de un verdadero ente evaluador de prestaciones y políticas sanitarias es una necesidad en un sistema con el nivel de fragmentación territorial que tiene el nuestro. Las virtudes de la existencia de sistemas autonómicos de salud (que existen, especialmente en el establecimiento de prácticas de innovación que puedan difundir a otras comunidades) han de conjugarse con órganos de información y decisión con alto contenido técnico, que sirvan para que los calendarios vacunales sean el resultado de decisiones basadas en la evidencia científica, y no se haga un uso de la evidencia científica basada en decisiones políticas.

La polémica de la vacuna de la varicela empezó como tragedia con una retirada llevada a cabo de la forma más torpe posible y sin enarbolar unos argumentos que, más o menos discutibles en el ámbito de lo técnico, se ocultaron tras una toma de decisiones procedimentalmente deficiente; la polémica de la vacuna de la varicela termina como farsa, modificándose su posición en el calendario en una reunión entre cargos políticos, sin que se hayan aportado datos que justifiquen el cambio de postura del ministerio de sanidad y sin que se haya dado respuesta a las dudas planteadas por un colectivo tan notable como la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria, que abogaba por su mantenimiento a los 12 años dentro del calendario.

Probablemente, una de las cosas tan complicadas de medir como la salud de una población sean sus condiciones de trabajo. En parte es por ello que generalmente, cuando se ha tratado de estudiar el efecto de la temporalidad laboral sobre la salud se ha englobado ésta dentro del heterogéneo grupo de la precariedad laboral, siendo éste un cajón de sastre poco apropiado, al juntarse con situaciones laborales que aúnan diferentes grados de pérdida de derechos laborales y desprotección del trabajador.

Existe bastante evidencia científica que apoya la relación entre tener un empleo precario (con la heterogeneidad de condiciones contractuales que esto supone) y un peor estado de salud objetiva y percibida (Benach 2000; Ferrie 2001); además, se han identificado algunos factores que se postulan como favorecedores de esta relación, como podrían ser un Estado en el que las prestaciones sociales fueran débiles y la implicación del Estado en la regulación laboral fuera laxa (Virtanen 2003; Laszlo 2010) –en un contexto de crisis económica, este último aspecto podría relacionarse con lo comentado por Stuckler y Basu en el libro “¿Por qué la austeridad mata?”, reseñado en Agenda Pública-.

En relación con la temporalidad laboral, la mayoría de los datos existentes hasta el momento eran procedentes de estudios transversales, lo cual dificultaba el análisis de las relaciones de causalidad (causa-trabajo temporal / efecto-mala salud). Dos tipos de resultados podían encontrarse en dichos estudios:

Aspectos positivos para la salud de tener un trabajo temporal.

Aspectos negativos para la salud de tener un trabajo temporal.

¿Qué tipo de temporalidad laboral puede afectar a tu salud?

En un estudio recientemente publicado en la revista Social Science and Medicine (Pirani 2014) se estudió la relación entre el trabajo temporal y la salud de hombres y mujeres de Italia en los primeros años de la actual crisis económica (2007-2010) –estudio longitudinal-, utilizando como variable de medición de resultados la salud percibida, que ha demostrado relacionarse directamente con la mortalidad -de modo que peor percepción de salud se asocia a mayor mortalidad (Idler 1997)- así como con otros aspectos de la salud.

En este estudio se observaron tres hallazgos principalmente:

Además, la metodología utilizada en este artículo trata de realizar un análisis basado en un modelo contrafactual de causalidad, concluyendo que se puede afirmar, con cierto nivel de confianza, que la temporalidad laboral no solamente se asocia a un peor estado de salud percibida que el trabajo estable, sino que además es causa de dicho mal nivel de salud.

Temporalidad y género: la interseccionalidad como problema.

Según datos de Eurostat, la proporción de personas empleadas con contratos temporales es mayor en las mujeres que en los hombres. Además, se ha observado que los resultados antes comentados no se presentan de la misma manera al estudiar hombres y mujeres por separado.

En el caso de la temporalidad en términos globales, no parece afectar a la salud percibida de los hombres, mientras que en las mujeres se asocia con un riesgo 5 veces mayor (OR=4.95; IC95% 2.10-11.69) de percibir una salud regular/mala con respecto a las que tienen contratos estables. Esta mayor magnitud con respecto a las cifras globales señaladas en el apartado anterior se repite para los casos de mujeres que transitan de la estabilidad laboral a la temporalidad, así como para las que encadenan dos años consecutivos con contratos temporales.

Es decir, no solo las mujeres sufren la temporalidad laboral en mayor medida, sino que además los efectos que ésta ha mostrado tener sobre su salud es mayor que en los hombres.

Los datos comentados hay que tomarlos con la cautela que ha de acompañar a las inferencias causales en el mundo de la salud pública, pero los resultados mostrados por los estudios sobre temporalidad laboral y salud vienen a añadir más evidencia (en algunos casos de mayor calidad, incluyéndose nuevos tipos de estudios) a la discusión en torno a cómo los diferentes modelos de relaciones laborales influyen en nuestra salud y en nuestra percepción de la misma, dándonos herramientas para actuar cuando el lema de “salud en todas las políticas” continúe calando en el diseño de medidas por parte de las instituciones.

De las propuestas lanzadas al aire por los diferentes partidos políticos para lograr que la mayoría de los pacientes afectados por hepatitis C tengan acceso a los nuevos medicamentos que han salido al mercado, una es la que ha centrado las atenciones y los titulares: la “expropiación” de la patente o, como realmente se ha de denominar, la concesión de una licencia obligatoria para que se pueda fabricar un genérico del medicamento Sovaldi® (sofosbuvir).

Pero, ¿qué quiere decir la periodística expresión de “expropiar una patente”? Esto hace referencia a la figura legal de la licencia obligatoria, recogida en los Acuerdos de Doha de la Organización Mundial del Comercio (año 2001) y que permite que en un país se fabrique un medicamento genérico a pesar de éste se encuentre protegido bajo la patente. Esta licencia obligatoria se puede emitir sin previa negociación con la empresa farmacéutica en cuestión (declarando la situación de emergencia sanitaria) o tras una negociación que sea infructuosa.

Antecedentes existen -24 episodios entre 2001 y 2010, 16 de ellos relacionados con el VIH (Beall R, 2012), siendo el más notable el de Brasil y la emisión de una licencia obligatoria para la fabricación de efavirenz, medicamento para el tratamiento del VIH. Su efectividad en la reducción de precios y la expansión del acceso a medicamentos es probada, como demuestra esta gráfica donde se ve la evolución de los precios del tratamiento de marca frente al VIH al aparecer medicamentos genéricos que le hicieran competencia.

Viendo la efectividad de la fabricación de genéricos para bajar los precios de los medicamentos y, de esta manera, facilitar el acceso de los pacientes a los tratamientos… ¿sería una buena idea que España o la Unión Europea otorgaran una licencia obligatoria para que se empezaran a producir genéricos del medicamento sofosbuvir?

Los problemas de España con los medicamentos no son nuevos ni han surgido con los nuevos medicamentos frente a la hepatitis C. España tiene un sistema de financiación de medicamentos y productos sanitarios que hasta los años de la crisis se caracterizaba por: 1) Financiar prácticamente toda novedad terapéutica con independencia de que tuviera algún tipo de utilidad, 2) Ejercer presiones tras su financiación para que las personas prescriptoras (médicos) no prescribieran los medicamentos más caros, especialmente si su utilidad era baja, 3) Presentar un importante retraso entre la aprobación de los medicamentos y su comercialización (esto se puede observar en la siguiente gráfica, con datos previos a los años de la crisis económica) a pesar de ser un mercado relativamente atractivo y tener unos precios solo ligeramente por debajo de la media de los países de su entorno.

Durante los años de la crisis económica en la que nos encontramos, los cambios en las políticas del medicamento no están siendo demasiado notables, dilatándose las decisiones de financiación de medicamentos y huyendo de estrategias sistematizadas de evaluación y fijación de precios en función del valor terapéutico y no en función de la capacidad de negociación de la empresa farmacéutica. En este contexto, abogar por la emisión de una licencia obligatoria (la “expropiación de la patente”) parece buscar la salida de emergencia cuando aún quedan muchas puertas por abrir.

Aprovechar la mediática (así como individual y epidemiológicamente importante) situación de la hepatitis C para abrir la puerta a cambios importantes y duraderos en la manera en la que España paga por los medicamentos que utiliza su población es algo que debe hacerse, y esto puede pasar por asegurar en el corto plazo el tratamiento de los pacientes que más lo necesitan (aquellos en una situación clínica más deteriorada y en los que el medicamento se ha mostrado más eficiente), a un precio similar al de países de nuestro entorno como Italia, y por otro lado probar nuevas formas de financiación que logren que los tratamientos sean accesibles para los grupos de pacientes en una fase más inicial de la enfermedad y para cuyo tratamiento con los nuevos antivirales aún existiría una ventana de tiempo que posibilitaría la investigación de esas nuevas maneras de financiación.

Por otro lado, a nivel europeo, antes de pensar en una expropiación de patentes tal vez sería bueno diseñar la manera de afrontar de forma colectiva retos de acceso a medicamentos que suponen un problema para todos los países de la UE. La importancia de la hepatitis C no es la misma en todos los países, así como el impacto de la financiación de los nuevos medicamentos tampoco lo será, pero sería interesante ver cómo la unión económica se aplica a aspectos sanitarios ligados de forma directa al acceso a medicamentos, tanto en su adquisición y distribución, como en el ejercicio de presión en el nivel institucional que corresponda (Organización Mundial del Comercio) para que las reglas del juego en los aspectos relacionados con las patentes y la protección intelectual sirvan para estimular una verdadera innovación ligada al beneficio del común y a la difusión y construcción de conocimiento como objetivo principal.

Los nuevos medicamentos contra la hepatitis C han revelado una verdad que, aunque conocida desde hace tiempo, nos resistíamos a admitir: tenemos un serio problema con las reglas del juego en lo relativo a la investigación, fabricación y comercialización de medicamentos, si lo que queremos es garantizar el acceso de la población a los mejores tratamientos disponibles.

Ese problema lo podemos llamar de muchas maneras (problemas en la distribución, debilidad de los sistemas sanitarios en los países empobrecidos y debilitamiento de los mismos en los países de renta media-alta/alta), pero siempre hay un concepto que sobrevuela a los demás: las patentes.

Las patentes, que suponen la concesión de un monopolio para la fabricación y comercialización de un medicamento (si hablamos de medicamentos) durante 20 años desde que se registra la molécula en cuestión, se crearon para incentivar la investigación y la innovación, protegiendo durante un tiempo determinado a la empresa que hubiera realizado la inversión, de modo que ésta pudiera recuperar el dinero invertido –en ese medicamento y en otros fallidos– y remunerar el riesgo en el que hubieran incurrido los inversores. Dos conceptos tan vagos y difícilmente cuantificables (coste de desarrollo de un medicamento –existen multitud de cálculos con gran disparidad de resultados– y riesgo de los inversores) son los que capitalizan los argumentos en defensa de las patentes y de la fijación de precios de medicamentos por parte de la industria farmacéutica en el tiempo que esta patente dura.

La patente evita que otras empresas puedan fabricar medicamentos genéricos (con el mismo componente –principio activo– que el medicamento original), sin embargo en la Ronda de Doha de la Organización Mundial del Comercio, en el año 2001, se acordaron dos supuestos bajo los cuales un país podría vulnerar la patente de un medicamento: la emisión de una licencia obligatoria que permitiera a una empresa distinta a fabricar el medicamento genérico y la importación de países en los que se fabricara el medicamento genérico (esto último pensado en países sin la capacidad industrial para fabricar localmente el medicamento genérico).

El uso de estas dos figuras legales (la licencia obligatoria y la importación paralela) ha sido notablemente útil en países de renta baja y media-baja en relación con medicamentos para la infección por el VIH. Brasil emitió una licencia obligatoria para el medicamento efavirenz ( y Tailandia consiguió una notable bajada de precios de Kaletra® tras amenazar con la emisión de una licencia obligatoria. Además, la India ha librado múltiples batallas en el ámbito de la fabricación de genéricos, siendo la más sonada la relacionada con el fármaco Glivec (imatinib mesilato), por la cual Novartis trató incluso de influir en la propia redacción de la ley india de patentes.

Hasta ahora estos problemas no afectaban de forma importante a los países de Europa, donde de diferentes maneras el acceso a los medicamentos más novedosos estaba relativamente garantizado y los mecanismos de racionamiento no eran especialmente llamativos (afectaban principalmente a grupos de pacientes poco numerosos –y con poca capacidad de marcar la agenda mediática y política-, en ocasiones eran fármacos con efectividad dudosa, las barreras eran en muchos casos administrativas,…). Sin embargo, la llegada de los nuevos medicamentos para la hepatitis C nos plantea un nuevo escenario: un fármaco que parece muy efectivo (en torno al 90-95% de respuesta viral sostenida –“curación”- en los estudios publicados), que es muy caro (como desgranó notablemente Raúl Rejón en un texto de eldiario.es) y que se dispone a tratar una enfermedad que afecta a un grupo numeroso de pacientes en nuestro país, de una enfermedad que, según su evolución, puede llegar a ser mortal.

La investigación (en general, y particularmente la de medicamentos) basa sus hallazgos en una compleja estructura de conocimiento previamente construido. En la construcción de dicho conocimiento han participado multitud de actores, siendo muchos de ellos públicos. La concesión de privilegios monopolísticos para la extracción de beneficios de un campo concreto de conocimiento permite que una empresa determinada extraiga beneficios de la modificación (más o menos innovadora) del conocimiento previamente existente, aprovechándose de una posición de poder y dominio de mercado sin la cual no sería capaz de extraer beneficios del valor aportado por su medicamento patentado. Por lo tanto, la patente no actúa favoreciendo la recompensa de aquellos productos que aportan alto valor añadido, sino que lo hace beneficiando posiciones de asimetría de poder en el mercado de la salud, favoreciendo posiciones oligomonopolísticas, en las cuales el bien común y la mejora de resultados en salud pueden tener un papel central o no. Reconciliar el papel del conocimiento común (obtenido mediante investigaciones financiadas con fondos públicos o cooperativos) con la obtención de resultados que favorezcan a la colectividad (mejora de resultados en salud de forma equitativa) es un reto al que nos enfrentamos a la hora de repensar la investigación farmacéutica en el futuro cercano.

Las licencias obligatorias y las importaciones paralelas son salidas de emergencia de un sistema fallido. Defender su existencia y hacer uso de ellas cuando sea necesario es necesario. Cuestionar el sistema de patentes a todos los niveles (eficacia, justicia y legitimidad sobre el conocimiento patentado) debería ser una obligación de todo aquél que quiera abordar la política científica y del medicamento de forma mínimamente reformadora.

La capacidad para medir resultados en salud cada vez es mayor, ya que sólo así tendremos una idea de la calidad y la capacidad de nuestro sistema sanitario

El número de camas por habitante, el número de médicos o enfermeros, el número de aparatos de resonancia magnética o, incluso, el número de hospitales son datos que suelen dar para unas cuantas noticias al año. Los titulares más recientes son los que dicen que España es el cuarto país con menor número de camas hospitalarias por habitante (gráfica 1), solo por delante de Irlanda, Reino Unido y Suecia, y han salido a la luz a partir de la publicación del informe “Los sistemas sanitarios de la UE. Características e indicadores de salud en el S.XXI”

Gráfico 1. Número de camas por 1.000 habitantes

Podríamos pensar que tanto España como Reino Unido, Suecia, Italia, Portugal o Dinamarca necesitan incrementar su número de camas hospitalarias porque sus sistemas son claramente deficitarios de éstas y están por debajo de la media de la Unión Europea. Sin embargo, también podríamos pensar si estos países tienen algo en común, y rápidamente nos daríamos cuenta de la respuesta: todos tienen sistemas sanitarios del tipo Sistema Nacional de Salud (pagados por impuestos, con tendencia a desligar –salvo aberraciones como la introducida en España con el RD16/2012- el derecho a la asistencia de la cotización a la seguridad social, con la existencia de una Atención Primaria que ejerce de puerta de entrada al sistema sanitario,…).

Sabiendo esto la afirmación “España tiene que aumentar el número de camas hospitalarias” se transforma en dos preguntas:

1) ¿Por qué los sistemas nacionales de salud tienen menos camas que los sistemas del tipo Seguridad Social?sistemas nacionales de saludSeguridad Social

Cada tipo de sistema sanitario tiene una forma de racionar (sí, de racionar) la asistencia; en los sistemas de libre mercado (como el estadounidense) la asistencia se raciona en función de la capacidad individual de pago (directo o mediante aseguramiento privado); en los sistemas tipo seguridad social, el racionamiento viene por medio de la cobertura sanitaria a la que se suele acceder de forma vinculada al acceso al mundo laboral; por último, en los sistemas sanitarios tipo sistema nacional de salud el racionamiento viene mediante las listas de espera.

Podríamos considerar a estos mecanismos de racionamiento de la asistencia como problemas puntuales que necesitan mejorar, pero en realidad traducen las características de cada sistema sanitario. Características que lejos de ser asumidas como un hecho inmutable y sin consecuencias sobre la salud de la población, deben ser comprendidas e incorporadas a nuestros análisis para saber que tal vez sean más difíciles de cambiar que otras características menos impresas en el código genético del sistema.

2) ¿Tiene sentido comparar el número de camas a nivel europeo sin tener en cuenta otros factores?

No demasiado. El número de camas, como variable aislada y no puesta en contexto no sirve de nada. Lo que hay que preguntarse es qué actividades se llevan a cabo que requieran esas camas. Como se observa en la siguiente gráfica, con datos extraídos de la base de datos del Ministerio de Sanidad para la elaboración del informe antes citado los países con sistemas sanitarios del tipo Sistema Nacional de Salud muestran unas cifras superiores a la media de la Unión Europea según el porcentaje de sus intervenciones de amígdalas, cataratas y hernia inguinal realizadas en forma de cirugía sin ingreso.

Gráfica 2. % de intervenciones de cataratas, amigdalectomías y hernia inguinal realizadas bajo régimen de cirugía sin ingreso

En concreto, si nos fijamos en Suecia y Reino Unido (los países con menor número de camas por habitantes entre todos los que figuran en la gráfica 1), muestran unos datos especialmente elevados –junto con España-. Esto, conjuntamente con el papel de los cuidados ambulatorios (especialmente en lo que se refiere al papel de la atención primaria en cada tipo de sistema) puede justificar una parte importante del aparente déficit de camas de estos países.

¿Quiere esto decir que no hay por qué preocuparse en nuestro sistema sanitario? En absoluto. Si en vez de escoger una variable tan mediática como el número de camas escogemos una variable que mida resultados relacionados con el desempeño del sistema sanitario, como la mortalidad intrahospitalaria por infarto de miocardio en los primeros 30 días del ingreso, observaremos lo siguiente:

Gráfica 3. Mortalidad (%) intrahospitalaria por infarto agudo de miocardio a los 30 días del ingreso en mayores de 45 años

España se encuentra en el grupo de cabeza con una mayor mortalidad instrahospitalaria en esta variable. Si comparamos con los países con los que comparte un menor número de camas, podemos ver que Dinamarca, Suecia, Irlanda o Italia se encuentran bastante por debajo de la media (especialmente los tres primeros), mientras que España no les acompaña en estas posiciones.

Los sistemas de información se van desarrollando y la capacidad para medir resultados en salud cada vez es mayor (tanto tecnológica como metodológicamente). Hemos de poner el foco ahí, e ir desviándolo poco a poco de otros aspectos que, aunque coyunturalmente puedan –y deban- centrar la atención al verse relacionados con recortes y desviaciones de fondos de lo público a lo privado, no son los que dan la medida de la calidad y capacidad de nuestro sistema sanitario.

La gente no enferma ni muere igual en las diferentes regiones del mundo, eso es algo que todo el mundo parece tener claro. Sin embargo, hacerse consciente de esas diferencias de forma visual puede ayudarnos a entender por qué las vivencias en torno a ciertos tipos de enfermedades (el ébola, por ejemplo) son distintas y lo paradójico (o mejor dicho, lo vicioso del círculo causa-consecuencia-respuesta) de que el lugar donde algunas enfermedades son más frecuentes sea el sitio donde menores infraestructuras haya para darles respuesta.

En este artículo podemos ver dos gráficos donde se representa la carga de enfermedad (simbolizada por el número de “años ajustados por discapacidad” –una forma de medir los resultados en salud-) en el año 2010 para ambos sexos y todas las edades en dos regiones del mundo: África subsahariana (figura 1) y Europa occidental (figura 2).

Los gráficos están extraídos de la página Global Burden Disease Compare (creada por el Institute for Health Metrics and Evaluation). Los diferentes colores representan tres grupos distintos de causas de enfermedad : enfermedades no transmisibles (azul), enfermedades transmisibles, maternas, neonatales y alteraciones nutricionales (rojo), accidentes y actos violentos (verde).

Como se puede observar fácilmente, las enfermedades transmisibles, maternas, fetales y trastornos nutricionales son mayoritarias en África subsahariana representando un 68,46% de la carga de enfermedad, mientras que en Europa occidental esas enfermedades apenas representan un 4,24% y las enfermedades no transmisibles (enfermedades cardiovasculares, respiratorias y del aparato locomotor, principalmente) suponen un 86,7% de la carga de enfermedad.

La situación comparada de África subsahariana y Europa Occidental muestra los dos polos de una situación en cuyo medio se sitúan las diferentes regiones del mundo. Ese paso de un mapa sanitario copado por las enfermedades infecciosas –principalmente- a otro en el que predominan las enfermedades no transmisibles –múltiples y crónicas- es una de las características de lo denominado como transición epidemiológica.

Las preguntas ante la que nos encontramos serían: ¿es cuestión de tiempo que los países del África subsahariana lleven a cabo dicha transición epidemiológica? ¿en qué punto se encuentran? ¿qué aspectos amenazan dicha transición?

Lo cierto es que la mayoría de los países de rentas medias-bajas/bajas han visto cómo en las últimas décadas las enfermedades no transmisibles han ido ganando peso en su panorama de enfermedad, llevando a cabo un cambio parecido al sucedido hace años en los países de rentas altas; los países del África subsahariana van a la cola en dicho cambio, pero es cierto que tanto a nivel de enfermar como de morir, las enfermedades transmisibles, maternas y fetales van disminuyendo su peso relativo.

Sin embargo, existe una amenaza en este proceso de cambio: el interés precoz por las enfermedades crónicas no transmisibles. En un contexto político de gobernanza de la salud centrada en los países de renta alta y un panorama investigador en el que se gasta más dinero en investigación cosmética que en investigación de las denominadas enfermedades olvidadas, el progresivo interés (justificado, en un principio, por los datos epidemiológicos) de los países de África subsahariana por el abordaje de las enfermedades no transmisibles puede suponer un descuido institucional hacia las enfermedades transmisibles, y por ello una dedicación de financiación, priorización en las agendas y coordinación regional menor de la que sería precisa, construyendo un techo de cristal ante esa mejoría dentro del panorama epidemiológico de la región.

Cada región y cada momento precisan de unas estructuras organizativas sanitarias y sociales que posibiliten que se dé respuesta a las necesidades del lugar concreto, no siendo válido simplemente copiar el camino que anteriormente se realizó en otras regiones.

El brote de ébola que está teniendo lugar desde diciembre de 2013 en algunos países de África occidental ha hecho su aparición en la primera escena mediática y política (no sabemos muy bien en qué orden) a partir de la repatriación de dos estadounidenses y un español afectados por la enfermedad; hasta entonces el brote no era más que una de esas cosas que ocurren en algún lugar de África.

La repatriación de estos ciudadanos de países de renta media-alta/alta ha puesto de manifiesto que el omnipresente derecho a la salud tiene dos caras, de modo que la situación atravesada por los países de renta baja solo es considerada como un problema de importancia global cuando su imposibilidad de desarrollar y disfrutar el derecho a la salud puede tener repercusiones negativas en las vidas de los países que controlan las instituciones de gobernanza global en salud.

Hablamos del derecho a la salud pero, ¿qué significa? Mary Robinson, Alta Comisionada de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, lo definía como:

Es decir, Robinson define el derecho a la salud como limitado a la asistencia sanitaria. Sin embargo, si tomamos como referencia el marco de determinantes sociales de salud diseñado por la Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España, podemos observar que para garantizar algo denominado “derecho a la salud” –o incluso garantizar el mero derecho a la asistencia sanitaria- es preciso abordar previamente cambios profundos en los determinantes que acaban condicionando la organización de los sistemas sanitarios y el acceso a los mismos.

Esta visión que pide aunar el derecho a la salud con la visión de los determinantes sociales de salud es defendida por una de las mayores autoridades en el estudio de las desigualdades sociales en salud, Michael Marmot, quien en 2013 publicó un artículo acerca de “La cobertura sanitaria universal y los determinantes sociales de salud” (Marmot M. Lancet, 2013). Hablar de asistencia sanitaria es hablar de determinantes estructurales de índole económico, social y político, en los que habrá que actuar para articular una respuesta sanitaria efectiva y accesible.

Además de evidenciar que el derecho a la salud tiene varias velocidades –la de los repatriados y la de los autóctonos de África Occidental-, el brote de ébola ha destapado otros ejes de inequidad en relación con el acceso a medicamentos, la priorización de los fondos para la investigación o la organización de los servicios de epidemiología en aquellos países en los que las enfermedades infecciosas siguen siendo un problema de primer orden.

En los últimos años se han logrado importantes avances en la expansión de la asistencia sanitaria en países de rentas bajas, el derecho a la asistencia sanitaria universal (no entendida como lo hacemos aquí, donde la universalidad va ligada a la gratuidad en el punto de la asistencia, sino vinculada a la capacidad de recibir asistencia a un coste asequible) se ha posicionado como un objetivo omnipresente en las agendas de las organizaciones supranacionales en materia de salud, y los institutos de salud global proliferan a la vez que la salud global se asienta como una “salud pública en un mundo sin fronteras”. Sin embargo, casos puntuales como el brote de ébola o casos globales como el análisis de la carga de enfermedad en el África Subsahariana hacen ver que el olvido real al que se ven sometidas las condiciones sociosanitarias de los países del África Subsahariana es mayor que su presencia en los planes institucionales de salud global.

Habrá más brotes de ébola, y esperemos que para entonces tengamos disponible una vacuna frente a este virus… y que puedan acceder a ella las personas que más la necesitan.

El Acuerdo Transatlántico para el Comercio y la Inversión (TTIP en sus siglas en inglés), tratado de libre comercio entre la Unión Europea y Estados Unidos, está pasando bastante desapercibido por el debate público a pesar de que su negociación se encuentra en una fase bastante avanzada y que las consecuencias de su aplicación -con independencia de que se esté a favor o en contra de dicho acuerdo- serán profundas y variadas.

Los objetivos de todo gran tratado de libre comercio suelen dividirse, a grandes rasgos, en dos: 1) disminución de las barreras arancelarias al intercambio de bienes y servicios y 2) homogeneización (a la baja) de la regulación relativa a la circulación de bienes y servicios. En lo relacionado con la sanidad, la regulación presente en la Unión Europea es notablemente más estricta que la vigente en los Estados Unidos, de modo que el TTIP presumiblemente afectaría relajando (“flexibilizando”) la legislación en múltiples ámbitos, tales como la protección de la salud –controles sanitarios de alimentos, medicamentos,…-, el ejercicio de las profesiones sanitarias o la inversión de empresas privadas en la prestación de servicios sanitarios.

Precisamente éste último es uno de los aspectos más controvertidos, y que eldiario.es sacó a la luz a partir de unos documentos aportados a Fíltrala: el posible papel que este acuerdo puede tener en la liberalización (vía privatización) de los servicios públicos. Tanto los documentos publicados como declaraciones posteriores del Ministro de Economía, Luis de Guindos, dejan claro que el ánimo liberalizador del TTIP no quiere dejar al margen ningún sector de la economía que pueda ser susceptible de recibir inversiones privadas. Aunque no esté clara la manera en la que el TTIP podría influir en la estructura de financiación y prestación de servicios del sistema sanitario, podemos esbozar dos ejemplos de qué podría suponer su aprobación en el contexto actual de dos países de la Unión Europea con fuertes sistemas públicos de salud: Reino Unido y España.

En resumen, los efectos que el TTIP puede tener en el sector sanitario son, principalmente, dos: 1) Incrementar la apertura y facilidades para que empresas aseguradoras de los Estados Unidos puedan implantarse en los países miembros de la Unión Europea, dotando sus inversiones de una mayor seguridad jurídica y disminuyendo la soberanía en la gestión de ciertos sectores por parte de los países de la Unión. 2) Blindar los procesos de liberalización y privatización emprendidos en los últimos años en los países de nuestro entorno. Afirmar que estos serán los efectos del TTIP no es un ejercicio de adivinación, sino la consecuencia directa de observar quiénes han sido los que han diseñado e interferido en la redacción de sus medidas. Como se puede ver en la web de Corporate Europe Observatory, el 92% de las reuniones de la Comisión Europea fueron con lobbies empresariales privados, y solo el 4% con representantes de los intereses públicos; además, las empresas del sector sanitario y farmacéutico se encuentran en el top 10 de las que más presión han ejercido durante la redacción del TTIP.

El TTIP puede ser una de esas medidas que McKee y Stuckler (Mckee 2011) señalaban como claves para destruir la universalidad de los servicios públicos, estando ausente del debate público y siendo complicado adelantar los efectos que tendrá en el medio plazo.

Desde 2009 el gasto ha disminuido en términos relativos (como % del PIB) y absolutos, habiéndose reducido un 9% en el período 2009-2012

El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) ha publicado la Estadística de Gasto Sanitario Público del año 2012 (datos reales, no solo presupuestarios). Con los datos de 2012 podemos realizar algunos análisis y reflexiones en torno a qué está ocurriendo con el gasto sanitario en los años de la crisis económica.

El gasto total

Según el Plan de Estabilidad 2012-2015, el gobierno pretende que en el año 2015 el gasto sanitario se sitúe en el 5.1% del Producto Interior Bruto (PIB). Como se puede observar en la siguiente tabla, ese objetivo lleva camino de convertirse en realidad.

Tabla 1. Evolución del gasto sanitario público en España. 2008-2012

En los años previos a la crisis el gasto sanitario creció interanualmente por encima de los incrementos del PIB, situándonos en la media de los países de la OCDE; sin embargo, desde 2009 el gasto ha disminuido en términos relativos (como % del PIB) y absolutos, habiéndose reducido un 9% en estos años (2009-2012).

¿De dónde sale el dinero que dejamos de gastar?

En un editorial en la revista Atención Primaria, Salvador Peiró decía que había dos partidas del gasto sanitario de nuestro país que no resultaban un problema especial: el salario de los trabajadores y el precio de los medicamentos. Las partidas en las que están incluidos esos dos aspectos son, justamente, las dos que han aglutinado la mayor parte de la disminución del gasto sanitario en estos años. El gasto en personal ha disminuido un 7.4% (representando el 43.8% de la disminución total del gasto sanitario público), mientras que el gasto en transferencias corrientes –donde está incluido el gasto de farmacia-, ha disminuido un 5.35% (representando el 36% de la disminución total del gasto sanitario público). Es decir, España ha realizado recortes en los presupuestos sanitarios a expensas, principalmente, de los salarios y la contratación de trabajadores así como del gasto farmacéutico (por disminución de los precios, implantación de copagos farmacéuticos y desfinanciación de medicamentos), de modo que ambas partidas representan un porcentaje menor del gasto total que lo que representaban al comenzar la crisis económica.

En relación con el nivel asistencial, los datos son tan llamativos como alarmantes y contrarios a las recomendaciones para garantizar la mejora, solvencia y sostenibilidad de un sistema sanitario público. Como se observa en la gráfica, el gasto destinado a salud pública, atención primaria, farmacia y gastos de capital ha disminuido de forma mantenida en los tres últimos años (desde que empezó la caída del gasto sanitario público).

Gráfica 1. Evolución porcentual del gasto sanitario público según clasificación económica. España 2008-2012

Si intentamos ver de qué manera se ha repartido la disminución del gasto según los grupos funcionales, observamos lo que muestra la gráfica 2.

Gráfica 2: Procedencia por grupos funcionales de la disminución del gasto sanitario público 2009-2012

¿Hacia qué modelo sanitario nos llevan estos datos?

Mientras en lugares como el Reino Unido salen a la luz documentos que afirman que sería necesario incrementar la financiación del sistema sanitario (Appleby 2014), el nuestro lleva tres años consecutivos disminuyendo los recursos económicos del mismo, guiado por un objetivo de financiación aún más restrictivo.

La literatura sobre sistemas de salud y crisis afirma que el fortalecimiento del sistema sanitario pasa por el fortalecimiento de su sistema de atención primaria, así como por la inversión en actividades de salud pública. La distribución funcional del gasto en nuestro país muestra un hospitalocentrismo acusado, habiendo alcanzado niveles máximos de representación porcentual del gasto hospitalario, y mínimos de la atención primaria (gráfica 3). Una de las causas del papel central del gasto hospitalario en tiempos de crisis puede encontrarse en la visión cortoplacista que, consciente de que son los colapsos de las urgencias y las listas de espera los que potencialmente pueden copar los medios de comunicación, tratan de atajar el problema actuando sobre las consecuencias de esos problemas, desatendiendo los niveles asistenciales que constituyen la base para que dichas situaciones no se produzcan.

Gráfica 3: Estructura del gasto sanitario público por funciones. España, 2012

Además de los datos que hemos comentado, existen dos partidas que nos han llamado la atención, no tanto por su magnitud, sino por lo que pueden indicar: el gasto destinado a conciertos y el destinado a las mutuas privadas de los funcionarios, que han aumentado ligeramente su peso relativo dentro del gasto sanitario público. Dado lo pequeño de la cuantía de este aumento no se puede decir que señale una apuesta por incrementar la financiación de la provisión privada, pero puede indicar que éste es un gasto más blindado ante los ciclos de restricción de financiación que la sanidad de propiedad y provisión públicas. Se ha señalado en múltiples ocasiones que uno de los inconvenientes de las empresas privadas como gestoras o prestadora de servicios de la sanidad pública es que el blindaje que presentan los contratos firmados con ellas imposibilita la capacidad de las administraciones de transferir recursos de un sitio a otro, teniendo que recortar donde pueden para seguir pagando contratos firmados en épocas de bonanza.

Hace unos días algunos medios se hacían eco de un estudio según el cual un alto porcentaje de los gestores sanitarios de España dudaba de la viabilidad del sistema sanitario. Si seguimos así, esa percepción se convertirá en una profecía autocumplida, en gran parte porque, a la vista de las estadísticas de gasto, muchos de los macrogestores de la sanidad pública de nuestro país toman las decisiones que nos encaminan hacia ello.