En 1888, el periódico inglés The Times escribió que “el problema fundamental de la sociedad moderna” era el desempleo. Pocos años más tarde, a finales del siglo XIX, la Cámara de los Comunes británica puso en marcha un Comité para analizar la “angustia por falta de empleo”. Fue la primera vez que una investigación oficial trataba de describir, explicar y hacer propuestas para actuar ante un fenómeno social con enormes repercusiones en la vida y salud de gran parte de la población. Junto al desempleo, hoy en día la precariedad laboral y la salud mental se han convertido en dos temas cruciales. El informe “Precariedad laboral y salud mental. Conocimientos y políticas” o Informe PRESME es el primer estudio global promovido por el gobierno de un país sobre la precariedad laboral y la salud mental. Este informe, presentado en forma de resumen y próximamente publicado en su versión completa en forma de libro, constituye un intento por sintetizar el mejor conocimiento disponible y la información científica más rigurosa para tratar de comprender integralmente y desde múltiples ángulos cómo, en quién y por qué la precariedad laboral y la desigualdad afectan a la salud mental, y qué debemos hacer para remediar una situación que es alarmante.

Hacer buenas preguntas es fundamental en investigación, en política y en la vida en general. El poeta estadounidense Archibald MacLeish apuntó hace más de un siglo una frase intrigante: “Hemos aprendido las respuestas, todas las respuestas: lo que no sabemos es la pregunta.” En este informe no hemos planteado las más de 1.500 preguntas que apuntó el escritor noruego Jostein Gaarder al escribir “El mundo de Sofía” sobre la historia de la filosofía occidental, sino que nos hemos quedado en 47, que no son pocas. Preguntas como: ¿Qué es la precariedad laboral?; ¿sabemos medirla?; ¿cómo afecta a la salud mental?; ¿cuáles son sus causas? ¿por qué necesitamos mejorar el sistema de información e investigación?; ¿cuáles son las principales medidas legislativas para desprecarizar el mercado laboral?; ¿por qué necesitamos un modelo laboral saludable, sostenible y democrático?

La precariedad laboral es un fenómeno poliédrico, muy complejo, determinado por múltiples factores. En el trabajo, hallamos factores psicosociales como los elevados ritmos de trabajo, la permanente disponibilidad de las personas que trabajan, o la ausencia de participación. En el empleo, tenemos las malas condiciones contractuales. Pero la precariedad es un fenómeno multidimensional donde, además de la estabilidad y la seguridad hallamos la vulnerabilidad o indefensión, el tener menos protección y derechos laborales, tener un escaso de poder de negociación, o tener un salario escaso. Recordemos como, a finales de agosto de 2005, una joven envió una carta al director de El País titulada “Yo soy mileurista”, en la que decía que el mileurista no ahorra, no tiene casa, no tiene coche, no tiene hijos, vive al día. Por fortuna, actualmente el salario mínimo interprofesional (SMI) ha sobrepasado los 1.000 euros, beneficiando a más de dos millones de personas, pero aún es la aspiración de muchos ni-mileuristas.

España tiene una alta prevalencia de problemas de salud mental, un fenómeno muy medicalizado. Somos uno de los países del mundo que consume más tranquilizantes y antidepresivos. El malestar, el sufrimiento psíquico o la medicalización permanente para aguantar la jornada laboral son hoy una respuesta normalizada donde buena parte de la población se siente culpable de su sufrimiento sin ser plenamente consciente de las causas estructurales de la precariedad. Sin embargo, el sufrimiento psíquico de muchas personas no es un fenómeno individual sino colectivo, y, por lo tanto, su solución debe ser social y política. El informe señala que la precariedad laboral es un determinante social de la salud nocivo que genera ansiedad y depresión, que aumenta el consumo de medicamentos, alcohol y drogas y el riesgo de suicidio, entre otros problemas de salud mental. De ese modo, el “mal empleo” penetra en los cuerpos y mentes de las personas trabajadoras generando daños en la salud, sufrimiento psíquico y trastornos mentales.

Si bien el Informe PRESME recoge numerosas conclusiones (57) y recomendaciones (31), aquí se abordarán solo tres ideas generales. La primera es que la precariedad laboral está ampliamente extendida, afecta seriamente la salud mental y lo hace en forma desigual. Tener precariedad puede significar tener un empleo intermitente, estar subempleado (con un contrato a tiempo parcial no deseado, hacer tareas que requieren un menor nivel educativo del que se tiene), trabajar en situaciones de informalidad y trabajo “sumergido” o ser un pluriempleado y, aun así, apenas llegar a fin de mes. Además de la precariedad de los asalariados, hay múltiples tipos de empleo informal, o del intenso e imprescindible trabajo reproductivo que tantas mujeres realizan en el seno familiar sin salario ni contrato. Silvia Federici ya apuntó que “la cadena de montaje empieza en la cocina, en el lavabo, en nuestros cuerpos”.

Los limitados datos disponibles muestran que en España la mitad de la población activa (casi 12 millones de personas) está en situación de precariedad laboral. Sin embargo, en la era de la inteligencia artificial y el big data, paradójicamente, los sistemas de información actuales son incapaces de monitorizar y explicar integralmente la precarización laboral y sus consecuencias. Necesitamos desarrollar y usar indicadores multidimensionales capaces de comprender integralmente la precariedad laboral y la salud mental. En el informe se señala que el impacto sobre la salud mental es más del doble entre las personas trabajadoras más precarias, y se produce en forma de gradiente: a peor situación de empleo y trabajo, peor es también la salud. La peor situación se ve entre las mujeres, inmigrantes, obreras y jóvenes, así como entre colectivos olvidados como las personas autónomas, las trabajadoras y trabajadores culturales, las personas trans o las personas con diversidad funcional. Según las estimaciones de la Comisión, con datos de 2020, del más de medio millón de personas entre la población activa que en ese año sufrieron depresión, al menos una tercera parte se hubiera podido evitar de no haber tenido un trabajo precario. Por todo ello, la Comisión recomienda medir, analizar y evaluar la precariedad laboral y los problemas de salud mental de forma integral para poder comprender y cambiar todos sus nocivos efectos.

Una segunda conclusión es la necesidad de mejorar las condiciones de protección, salud y cuidados de la población trabajadora. Enunciemos tan sólo algunas recomendaciones. Es necesario mejorar notablemente el sistema de salud laboral y desmercantilizar, desmedicalizar y desprecarizar el sistema de sanidad pública; desarrollar un servicio público de salud mental universal, equitativo, gratuito, humano y de calidad, centrado en la atención primaria y los determinantes sociales de la salud; y desarrollar el estado del bienestar, aumentar el gasto e ingresos públicos y los derechos laborales y sociales garantizando plenamente el acceso a la protección social y desarrollando un sistema público de cuidados.

Y tercera conclusión, el abordaje de la precariedad laboral y sus efectos en la salud mental requiere poner en práctica otras medidas legales, laborales y económicas a múltiples niveles: impulsar un modelo de regulación de las relaciones laborales a partir de un nuevo Estatuto de las personas trabajadoras para el siglo XXI; abrir el debate sobre nuevas formas de organización de las empresas y el trabajo; reforzar los derechos colectivos y avanzar en la democratización del trabajo; e impulsar debates sociales en torno al reparto del trabajo, el trabajo garantizado, la renta básica universal y la desprecarización laboral en el seno de la crisis ecológica. Debemos realizar una profunda y urgente transición ecosocial que haga compatible la desprecarización del trabajo con formas de vida y consumo que hagan posible la vida en el planeta. Como ha señalado el político francés, Florent Marcellesi, se trata de no tener que escoger entre evitar el fin del mundo y llegar a fin de mes.

Con la COVID-19 se habló mucho, en forma retórica las más de las veces, de la importancia de los/as “trabajadores/as esenciales” (enfermeras, cajeras, médicos, educadoras, camareros, transportistas, limpiadoras, trabajadores de la fábrica, cuidadoras de niños o ancianos, trabajadoras de servicios sociales, periodistas y tantos otros), trabajos que a menudo realiza la clase trabajadora o una clase media proletarizada, con una sobrerrepresentación de mujeres y migrantes. Trabajos imprescindibles, pero poco valorados, mal pagados e invisibilizados, que siguen siendo esenciales pero que siguen estando precarizados. Evitar la precariedad, dar seguridad a todas las personas y preservar su salud, a la par que pacificar las relaciones con el medio ambiente, debe ser el imperativo ético de todo buen gobierno. El deseo de las decenas de personas que hemos colaborado en el informe PRESME es contribuir a mejorar el trabajo, la salud y la calidad vida de tantos millones de personas, muchas de las cuales sufren en silencio o incluso de forma culpable problemas que pueden (y deben) ser evitados. Ahora que hemos celebrado el día de la mujer trabajadora, vale la pena recordar el lema de las sufragistas a principios del siglo XX cuando decían que las trabajadoras querían el pan, pero también las rosas. Eso quiere decir que no se trata de trabajar para simplemente poder existir, sino de conseguir que todas las personas tengan el derecho a trabajar y vivir dignamente en un entorno habitable y con una buena salud. Como diría la periodista filipina, Maria Ressa, la pregunta -una pregunta más- es: ¿qué estamos dispuestos a hacer, a sacrificar, para lograrlo? 

¿Cuándo tomaremos en serio a ‘la equidad en salud’ como la forma más adecuada de valorar la justicia social de un país en lugar de utilizar indicadores sociales menos relevantes o indicadores de actividad y crecimiento económico como el PIB?

Esta es una opinión publicada en El Diari de la Sanitat

Últimamente, la ciudadanía catalana y barcelonesa ha recibido diversos mensajes de carácter positivo por parte de la administración en relación a las políticas de salud, justicia social y equidad. Tanto el Pla de Salut de Catalunya –impulsado por la Generalitat- como el Pla de Salut de Barcelona –impulsado por el ayuntamiento de la ciudad- para el período 2016-2020 apuntan como una de sus principales prioridades la reducción de las desigualdades en salud. En ambos casos la música de las palabras suena muy bien, pero entre uno y otro plan existen notables diferencias que tienen que ver con la generación de conocimiento y las acciones concretas que se proponen llevar a cabo.

En contra de lo que algunas personas puedan pensar, la desigualdad en salud no es un tema nuevo que haya surgido con la crisis económica y las políticas de austeridad. En Catalunya, el conocimiento sobre la desigualdad en salud según clase social, género, migración, edad o territorio tiene un largo recorrido. Los primeros estudios sobre desigualdades en salud en Barcelona se remontan a tres décadas atrás cuando, mediante las investigaciones realizadas fundamentalmente por la Agència de Salut Pública de Barcelona bajo el liderazgo crucial de Carme Borrell, se fue desarrollando un conocimiento riguroso, amplio y profundo, de las desigualdades en salud de la ciudad.

A pesar de ello, actualmente los estudios oficiales disponibles en Catalunya siguen siendo muy limitados. Como sea que parece sensata la opinión de David Elvira, director del Servei Català de Salut, al señalar que sin disponer de un buen nivel de conocimiento “no es posible realizar políticas basadas en la evidencia”, la pregunta se hace ineludible: ¿Cuándo decidirán los políticos catalanes aprobar la realización de los estudios necesarios para analizar y valorar de forma integral y profunda los determinantes sociales y la desigualdad en salud en la Catalunya del siglo XXI, tal y como se ha hecho en otros países del mundo? Tan sólo muy recientemente, con el nuevo gobierno del ayuntamiento de la ciudad de Barcelona, se ha demostrado iniciativa y coraje políticos para, por un lado, exponer con claridad a la luz pública una realidad antes tapada o semioculta y, por otro, presentar un plan para hacer frente de forma global a unas desigualdades en salud altamente tóxicas.

La secuencia lógica entre conocer y cambiar no es sin embargo un proceso directo ni inmediato. El basurero de la historia rebosa de magníficos estudios y estupendos programas repletos de recomendaciones jamás puestas en práctica, así como de acciones para fomentar la equidad en salud no realizadas y nunca evaluadas. En realidad cabe referirse, no tanto a la ‘evidencia para la acción’, sino a ‘qué evidencias se generan para ver qué acciones se seleccionan y realizan’. ¿Cuándo dejaremos de hablar solamente de ‘salud basada en la evidencia’ para hablar de ‘tomas de decisión políticas basadas en el conocimiento, la ideología y la elección social de prioridades’? Y es que tanto el conocimiento disponible como las acciones que se tomen dependerán de los principios, valores e ideologías existentes, de las teorías y métodos empleados y de los indicadores escogidos. Así, por ejemplo, en relación con la reducción de las desigualdades, el Pla de Salut de Catalunya enfatiza la necesidad de actuar frente a los (mal llamados) “estilos de vida” y las acciones de promoción y educación de la salud que generan una vida saludable durante la infancia, la adolescencia y la vejez. Sin duda se trata de objetivos relevantes. Sin embargo, la investigación científica ha mostrado con claridad que “no elige quien quiere, sino quien puede”, y que muchos colectivos sociales no pueden elegir libremente tener “conductas saludables” debido a sus limitados recursos y a las escasas oportunidades sociales de tipo estructural que padecen.

El tipo de políticas sociales, económicas, laborales, educativas, ambientales y sanitarias implementadas por las instituciones tendrán un gran impacto en la generación de determinantes sociales, que podrán ser negativos para la salud, como el desempleo y la precariedad laboral, los desahucios y la falta de acceso a una vivienda digna, la pobreza y la desigualdad socioeconómica, generando así mayor inequidad en salud; o positivos,  lo que se traducirá en una mayor salud colectiva y equidad. En el Pla de Salut de Catalunya, más allá de la retórica, escasean de forma notable las menciones concretas a las acciones necesarias para hacer frente a los determinantes sociales de la salud ¿Cuándo se aplicarán programas e intervenciones dirigidos a hacer frente a los determinantes sociales de la salud (incluyendo la atención social y sanitaria) mediante un enfoque que aumente la equidad en salud mediante políticas basadas en el ‘universalismo proporcional‘, es decir, que mejoren la salud poblacional a la vez que se actúa en mayor medida sobre quienes más lo necesitan?

El Pla de Salut de Barcelona, por su parte, ha planteado de una forma más ambiciosa y a la vez específica la incorporación de la equidad en salud en todas las actuaciones a través de proyectos concretos. Por ejemplo: el programa Salut als Barris, el refuerzo en el acceso, calidad y equidad de la atención sanitaria, o la creación de un Observatorio de impactos en salud y calidad de vida de las políticas municipales, con un notable nivel de recursos a lo largo periodos de tiempo muy prolongados, a diferencia del cortoplacismo característico de los anteriores consistorios. Se han programado más de cien acciones concretas para todo el periodo 2016-2022, con el 97% de su presupuesto a cargo del Ayuntamiento y sólo el 3% restante, de la Generalitat.

Además de generar evidencia, planificar actividades y disponer de recursos, la lucha contra las desigualdades en salud requiere hacer frente a dos notables desafíos que, tal y como los propios planes reconocen, están aún en fase embrionaria: conseguir una adecuada rendición de cuentas, con más y mejores procesos de evaluación, y lograr una mejor democracia a través de una mayor transparencia y participación popular, que no se quede en mera retórica ciudadanista. No cabe duda de que el uso común de palabras como “evaluación” o “participación” en los planes de salud representa un avance positivo. Sin embargo, en lo que respecta a la evaluación, con algunas notables excepciones, ésta se halla en la práctica casi siempre ausente de las políticas públicas ¿Cuándo se van a realizar las evaluaciones adecuadas que permitan valorar y rendir cuentas a la ciudadanía en forma integral de los resultados de las políticas en salud pública y equidad?

La noción de participación ciudadana en el ámbito de la equidad en salud está todavía en pañales ¿Cómo vamos a desarrollar una democracia realmente participativa, en la que la investigación, planificación y evaluación basada en la comunidad, y la generación de presupuestos participativos estén en el lugar que deben? Participar no es sólo informar o recoger de forma superficial la opinión de determinados grupos sociales; su  plena expresión requiere conocer y estudiar en profundidad, abrir espacios y tiempos adecuados para el debate, y que la comunidad, de la forma más abierta y transparente posible, desarrolle el interés, la capacidad y el poder necesarios para señalar necesidades, plantear prioridades, juzgar las acciones realizadas, y evaluar los indicadores utilizados. Un ejemplo destacable es el reciente Pla de Salut Mental de Barcelona, estructurado a partir de la estrecha participación de diversos actores implicados o interesados (ciudadanía, instituciones, órganos de la sociedad civil), que durante seis meses consensuaron sus necesidades, prioridades y medidas concretas.

La desigualdad en el morir y en el (mal)vivir ha sido y sigue siendo hoy aún en mayor medida nuestra peor epidemia. Combatirla exige un reparto mucho más equitativo de la riqueza y de los recursos sociales, y un mayor desarrollo de los derechos y servicios sociales que favorezca a quienes menos poseen. Tras cada una de las decisiones que afecten a estas esferas de poder se hallarán constricciones muy reales de tipo legal, económico y político, que en el entorno catalán están fuertemente influidas por ideologías tecnocráticas o neoliberales de tinte clasista, sexista o xenófobo. Si utilizáramos una regla en forma telegráfica, la receta sería la siguiente: para acabar con las desigualdades hay que acabar con el sistema que las genera. Sin embargo, bajo el neoliberalismo éste se revuelve frente a la más escasa reforma redistributiva, por mínima que ésta favorezca a las clases populares. Por ejemplo: la “cabeza política” del actual Conseller de Salut de la Generalitat, Antoni Comín parece estar en peligro. Y no peligra porque los usuarios y militantes de los movimientos sociales contra la privatización y mercantilización de la sanidad lo consideren una cara amable de los recortes, una continuación de los planes de su antecesor Boi Ruiz, sino porque los poderes económicos, políticos y sanitarios con mayor poder se están empezando a impacientar con sus declaraciones e intervenciones tímidamente progresistas. Nos podemos imaginar cuál será la reacción frente a las medidas del Plan barcelonés, mucho más radical en sus medidas y cometido.

Los planes de salud de Catalunya y Barcelona son instrumentos de suma importancia para planificar y desarrollar el modelo de salud y equidad que queremos. Un modelo que debe priorizar los recursos sociales y económicos que permitan realmente actuar sobre el mejor indicador de justicia social de que disponemos: la equidad en salud. ¿Cuándo tomaremos realmente en serio a ‘la equidad en salud’ como la forma más adecuada de valorar la justicia social de un país en lugar de utilizar indicadores sociales menos relevantes o indicadores de actividad y crecimiento económico como el PIB?

"Cuando se inicia una nueva etapa el objetivo no puede ser buscar el consenso en un modelo de salud que sabemos injusto, inequitativo y socialmente ineficiente. Hace falta un modelo nuevo. Hay que abrir urgentemente un debate que se centre en un modelo catalán sustancialmente diferente"

En una intervención “de proximidad” ante la Comisión de Salud el pasado 11 de febrero, el nuevo conseller de Salud Antoni Comín remarcó los ejes de su política anunciando explícitamente que hay que “redefinir de nuevo el modelo pero no buscar un modelo nuevo”. ¿Cómo valorar su propuesta? A pesar de tener bastantes activos y fortalezas y ser a menudo calificado de “modelo de éxito”, el modelo sanitario catalán sigue hoy seriamente cuestionado y con muchos problemas e insuficiencias. Está fuertemente infrafinanciado (1.300 millones menos en 5 años de un presupuesto ya limitado), y se han hecho grandes “recortes” en camas, servicios y personal, a la vez que ha habido un aumento de partidas en los hospitales concertados. Sufre largas listas de espera y tiene servicios de urgencia saturados, la exclusión de determinados colectivos, e inequidades en la calidad de servicios. Hay un claro exceso de gasto farmacéutico, una falta de recursos crónica en la atención primaria, y unos profesionales de la sanidad con condiciones de trabajo cada vez más precarizadas. Y, también, soporta procesos de privatización que, como muestran los documentos de aseguradoras y empresas sanitarias cada vez más poderosas y con más beneficiarios y ganancias, pueden ensancharse aún más en los próximos años. ¿Qué modelo de salud necesitamos tener para hacer frente a estos problemas?

Comín ha hecho referencia a temas importantes y aún poco conocidos entre la población que suenan muy bien a oídos de salubristas, científicos sociales y activistas informados en defensa de la sanidad pública. Escuchar conceptos esenciales como “determinantes sociales de la salud”, “desigualdades en salud”, o que el impacto de la crisis ha aumentado las desigualdades sociales y la salud es algo notable. Más aún cuando el conseller ha dicho que la desigualdad es un factor decisivo a la hora de explicar la salud, que debe estar “en el centro de nuestro análisis” y “nuestra toma de decisiones”, y ha añadido que “la mejor política de salud que puede hacer un país es la lucha contra las desigualdades políticas y sociales”. Las acertadas palabras de Comín no deben hacer olvidar un hecho: que tanto en Barcelona y en Catalunya como en España se dispone desde hace ya muchos años de informes y estudios que analizan con detalle los determinantes sociales y las desigualdades con recomendaciones políticas que nunca han sido aplicadas.

Aunque mencionó el objetivo de hacer “políticas orientadas a los determinantes sociales de la salud”, las propuestas del conseller no ofrecen concreción ni recursos para hacer frente a una necesidad urgente: aprobar un programa integral de investigación y políticas que analice, intervenga y evalúe los determinantes sociales y las desigualdades en salud en Catalunya. Comín ha mencionado también conceptos como “salud pública” y “políticas participativas”, con propuestas como fortalecer el Plan Interdepartamental de Salud Pública (PINSAP) que impulse la salud en todas las políticas, y abrir el debate sobre el restablecimiento de la Ley de salud pública con una Agencia de Salud pública de Catalunya. Más allá de olvidos imperdonables como la salud laboral y ambiental o la violencia de género, en comparación con las retóricas iniciativas de Boi Ruiz, la nueva 'música' suena bastante bien. De hecho, retóricamente podríamos comparar el 15% de tiempo de una intervención de más de hora y media a hablar de equidad y salud pública del nuevo conseller con el muy pobre 1,6% dedicado el año pasado al presupuesto de unas políticas de salud pública donde la equidad ha estado ausente.

Como era de esperar, el conseller ha dedicado el resto de tiempo a analizar el modelo sanitario catalán, un tema “más controvertido” políticamente, ha dicho. Comín ha presentado 9 principios generales (su carácter universal y público, la equidad, la transparencia, la calidad, la diversidad de proveedores, la excelencia en investigación e innovación, la participación y la sostenibilidad financiera) exponiendo una larga lista de planes. La aprobación buscando el consenso del Plan de Salud 2016-2020, una Agencia de Salud Pública, un Plan de choque para reducir las listas de espera que tenga en cuenta el carácter social del más necesitado, un Plan de apoyo a los profesionales, un Plan estratégico para la atención primaria, “la columna vertebral del sistema” ha dicho, un plan integral para la salud mental, un plan de atención a los afectados por el síndrome de sensibilidad central, un Plan de equipamientos tecnológicos, un plan director de urgencias, una Agencia Catalana del medicamento y productos sanitarios, un Proyecto nacional de investigación e innovación en medicina personalizada, hacer que la legislatura sea la de “la era de la transparencia en políticas de salud” mediante datos fácilmente accesibles y consultables, y generar consenso sobre la Ley de Salud y Social de Catalunya. Una lista tan ambiciosa como difícilmente aplicable. Sabiendo de la dificultad de pasar de las palabras a los hechos, y los necesarios recursos, capacidades y tiempo para hacerlo, ¡parece una desmedida que esta lista de propuestas se pueda concretar o incluso estructurar en tan sólo 17 meses!

Pero Comín ha planteado también la necesidad de 'desprivatizar' parcialmente el sistema, proponiendo que hospitales y prestadores de servicios de la red pública no incluyan los centros con “ánimo de lucro”. Está previsto que el 22 de febrero se excluyan del SISCAT dos hospitales privados (el Hospital General de Catalunya y la Clínica del Vallés que en agosto dejarían de formar parte del sistema público), y se valore también la situación del Sagrat Cor. ¿Es esto suficiente para cambiar un modelo sanitario público crecientemente privatizado que ha generado una sostenida movilización y una lucha de profesionales, usuarios y ciudadanos como no se recordaba en muchos años? Para el conseller, un sistema público significa “un sistema que en el punto de prestación es gratuito”, pagado por todos. ¿Pero es esto lo que es “público”? La gran complejidad de los procesos sanitarios y el borrar la línea de qué es privado o público hace que hoy sea mejor hablar de mercantilización. Es precisamente esta confusión la que permitió que, aunque una cuarta parte del presupuesto del sistema de salud vaya a la sanidad privada, que con alguna razón Boi Ruiz se atreviera el año pasado a afirmar: “díganme una sola privatización, una entidad privada que se haya introducido en el sistema sanitario estos años que no estuviera cuando ustedes gobernaban”. Y es que mientras la 'privatización' tiene que ver con la propiedad de un bien público, la 'mercantilización' se refiere a quien controla y quién se beneficia privadamente de unos recursos que son de todos. Las principales dimensiones para analizar la mercantilización son cuatro: la titularidad (¿a quién pertenecen estructuras, edificios y recursos?), la financiación (¿quién paga el dinero?), la gestión (¿quién y cómo controla y asigna el dinero para ofrecer servicios y actividades?), y los resultados económicos y de salud (¿quién se beneficia? ¿cuál es el impacto?).

¿Y de qué manera se han ido creando espacios para promover la mercantilización sanitaria? La respuesta hay que encontrarla en una compleja mezcla de factores aquí resumida: 1) aprobando legislaciones que favorezcan la puesta en práctica del derecho privado; 2) estimulando la segmentación del sistema público, con consorcios y partenariados público-privados donde la opacidad, la falta de control público y los niveles de corrupción han sido generalizados por no decir sistémicos; 3) con múltiples externalizaciones y subcontrataciones para la provisión de servicios; 4) con redes de control y gestión del sistema en los órganos de decisión de centros o regiones para así implementar políticas favorecedoras de los sectores privados; 5) con la degradación del sistema público, debilitándolo, ralentizándolo o infrautilizandolo, lo que facilita la expansión del negocio privado; 6) con un sistema de salud más individualista y medicalizado, que aumenta excesivamente la especialización y protocolización biomédica, el hospitalocentrismo y el consumo médico y paramédico; y 7) con un sentido común hegemónico gracias la ayuda de medios de información que difunden términos de 'persuasión masiva' que enfatizan que lo público es burocrático, ineficiente, lento e incómodo y lo privado todo lo contrario.

Bajo esta mirada, la apuesta del nuevo conseller de excluir los centros con “ánimo de lucro” es excesivamente moderada e insuficiente, ya que, por ejemplo, olvida que los centros “sin ánimo de lucro” pueden rodearse de instituciones y formas de gestión que busquen “el ánimo de lucro” beneficiando a los sectores privados y malgastando recursos públicos. ¿Quién controla a los “controladores”? En realidad, incluso en el deseable caso de la existencia de una financiación, propiedad y gestión enteramente públicos, esto, por sí mismo, no garantiza ni actuar en los determinantes sociales y la equidad en salud, ni disponer de una salud pública efectiva, ni tener una sanidad equitativa, eficiente y de calidad que actúe sobre las personas con una visión bio-psico-social integral, ni evitar la mercantilización de unos datos sanitarias enormemente valiosas. Y es que un modelo hospitalocéntrico, individualista, biologista y medicalizado nunca podrá acercarse al derecho humano de la salud para toda la población propuesto por Jordi Gol: “una manera de vivir, autónoma, solidaria y gozosa”.

Tras la desacomplejada, 'comprometida', persistente y astuta gestión en favor de una sanidad mercantilizada impulsada por un conseller como Boi Ruiz implicado en la Unión Catalana de Hospitales (la patronal más importante de la sanidad catalana) durante más de 16 años, cuando se inicia una nueva etapa el objetivo no puede ser buscar el consenso en un modelo de salud que sabemos injusto, inequitativo y socialmente ineficiente. Hace falta un modelo nuevo. Hay que abrir urgentemente un debate que se centre en un modelo catalán sustancialmente diferente. Un modelo de salud centrado en los determinantes sociales, la equidad y la salud pública, donde la salud laboral, ambiental, mental y los servicios sociosanitarios tengan el peso que merecen. Un modelo sanitario verdaderamente universal y equitativo, humano y desmedicalizado, eficiente y de calidad, mejor financiado, sin corrupción y con una amplia y fuerte participación social. Un modelo donde la atención primaria y comunitaria sea realmente protagonista. Y, sobre todo, un modelo que desmercantilice y desmedicalice integralmente el sistema catalán de salud.

"Quan s’inicia una nova etapa l’objectiu no pot ser cercar el consens en un model de salut que sabem injust, inequitatiu i socialment ineficient. Cal un model nou. Cal obrir urgentment un debat que es centri en un model català substancialment diferent"

En una intervenció “de proximitat” davant de la Comissió de Salut el passat 11 de febrer, el nou conseller de Salut Antoni Comín ha marcat els eixos de la seva política anunciant explícitament que cal “redefinir de nou el model però no cercar un model nou”. Com valorar la seva proposta? Tot i tenir força actius i fortaleses i ser sovint qualificat de “model d’èxit”, el model sanitari català resta avui seriosament qüestionat i amb molts problemes i insuficiències. Està fortament infrafinançat (1.300 milions menys en 5 anys d’un pressupost ja limitat), i s’han fet grans “retallades” en llits, serveis i personal, alhora que hi ha hagut un augment de partides als hospitals concertats. Pateix àmplies llistes d’espera i té serveis d’urgència saturats, l’exclusió de determinats col·lectius, i inequitats en la qualitat de serveis. Hi ha un clar excés de despesa farmacèutica, una manca de recursos crònica a l’atenció primària, i uns professionals de la sanitat amb condicions de treball cada cop més precaritzades. I, també, suporta processos de privatització que, com mostren els documents d’asseguradores i empreses sanitàries cada cop més poderoses i amb més beneficiaris i guanys, poden eixamplar-se encara més els propers anys. Quin model de salut ens cal tenir per fer front a aquests problemes?

Comín ha fet referència a temes importants i encara poc coneguts entre la població que sonen molt bé a les orelles de salubristes, científics socials i activistes informats en defensa de la sanitat pública. Escoltar conceptes essencials com “determinants socials de la salut”, “desigualtats en salut”, o que l’impacte de la crisi ha augmentat les desigualtats socials i la salut és quelcom notable. Més encara quan el conseller ha dit que la desigualtat és un factor decisiu a l’hora d’explicar la salut, que ha d’estar “al centre de la nostra anàlisi” i “la nostra presa de decisions”, i ha afegit que “la millor política de salut que pot fer un país és la lluita contra les desigualtats polítiques i socials.” Les encertades paraules de Comín no han de fer oblidar però un fet: que tant a Barcelona i a Catalunya com a l’Estat espanyol disposem des de fa ja molts anys d’informes i estudis que analitzen amb detall els determinants socials i les desigualtats amb recomanacions polítiques que mai han estat aplicades.

Tot i esmentar l’objectiu de fer “polítiques orientades als determinants socials de la salut”, les propostes del conseller no ofereixen concreció ni recursos per fer front a una necessitat urgent: aprovar un programa integral de recerca i polítiques que analitzi, intervingui i avaluï els determinants socials i les desigualtats en salut a Catalunya. Comín ha esmentat també conceptes com “salut pública” i “polítiques participatives”, amb propostes com enfortir el Pla Interdepartamental de Salut Pública (PINSAP) que impulsi la salut a totes les polítiques, i obrir el debat sobre el restabliment de la Llei de salut pública amb una Agència de Salut Pública de Catalunya. Més enllà d’oblits imperdonables com la salut laboral i ambiental o la violència de gènere, en comparació amb les retòriques iniciatives de Boi Ruiz la nova ‘música’ sona prou bé. De fet, retòricament podríem comparar el 15% de temps d’una intervenció de més d’hora i mitja a parlar d’equitat i salut pública del nou conseller amb el molt pobre 1,6% dedicat l’any passat al pressupost d’unes polítiques de salut pública on l’equitat n’ha estat absent.

Com era d’esperar, el conseller ha dedicat la resta de temps a analitzar el model sanitari català, un tema “més controvertit” políticament, ha dit. Comín ha presentat 9 principis generals (el seu caràcter universal i públic, l’equitat, la transparència, la qualitat, la diversitat de proveïdors, l’excel·lència en recerca i innovació, la participació i la sostenibilitat financera) exposant una llarga llista de plans. L’aprovació cercant el consens del Pla de Salut 2016-2020, una Agència de Salut Pública, un Pla de xoc per reduir les llistes d’espera que tingui en compte el caràcter social del més necessitat, un Pla de suport als professionals, un Pla estratègic per l'atenció primària, “la columna vertebral del sistema” ha dit, un Pla integral per la salut mental, un Pla d’atenció als afectats per la síndrome de sensibilitat central, un Pla d’equipaments tecnològics, un Pla director d’urgències, una Agència Catalana del medicament i productes sanitaris, un Projecte nacional de recerca i innovació en medicina personalitzada, fer que la legislatura sigui la de “l'era de la transparència en polítiques de salut” mitjançant dades fàcilment accessibles i consultables, i generar consens sobre la Llei de Salut i Social de Catalunya. Una llista tan ambiciosa com difícilment aplicable. Sabent de la dificultat de passar de les paraules als fets, i als necessaris recursos, capacitats i temps per a fer-ho, sembla una desmesura que aquesta llista de propostes es pugui concretar o inclús estructurar en tan sols 17 mesos!

Però Comín ha plantejat també la necessitat de ‘desprivatitzar’ parcialment el sistema, proposant que hospitals i prestadors de serveis de la xarxa pública no incloguin els centres amb “ànim de lucre”. Està previst que el 22 de febrer s’excloguin del SISCAT dos hospitals privats (l'Hospital General de Catalunya i la Clínica del Vallès que a l’agost deixarien de formar part del sistema públic), i es valori també la situació del Sagrat Cor. Es això suficient per canviar un model sanitari públic creixentment privatitzat que ha generat una sostinguda mobilització i una lluita de professionals, usuaris i ciutadans com no es recordava en molts anys? Pel conseller, un sistema públic vol dir “un sistema que en el punt de prestació es gratuït”, pagat per tots. Però és això el que és “públic”? La gran complexitat dels processos sanitaris i l’esborrament de què és privat o públic fa que avui sigui millor parlar de mercantilització. És precisament aquesta confusió la que va permetre que, tot i que una quarta part del pressupost del sistema de salut vagi a la sanitat privada, amb alguna raó Boi Ruiz s’atrevís l’any passat a afirmar: “diguin-me una sola privatització, una entitat privada que s’hagi introduït al sistema sanitari aquests anys que no hi fos quan vostès governaven”. I és que mentre la ‘privatització’ té a veure amb la propietat d’un bé públic, la ‘mercantilització’ vol dir qui controla i qui es beneficia privadament d’uns recursos que són de tots. Les principals dimensions per analitzar la mercantilització són quatre: la titularitat (a qui pertanyen estructures, edificis i recursos?), el finançament (qui paga els diners?), la gestió (qui i com controla i assigna els diners per a oferir serveis i activitats?), i els resultats econòmics i de salut (qui se’n beneficia? quin és l’impacte?).

I de quina manera s’han anat creant espais per promoure la mercantilització sanitària? La resposta cal trobar-la en una complexa barreja de factors aquí resumida: 1) aprovant legislacions que afavoreixin la posada en pràctica del dret privat; 2) estimulant la segmentació del sistema públic, amb consorcis i partenariats públic-privats on l’opacitat, manca de control públic i els nivells de corrupció han estat generalitzats per no dir sistèmics; 3) amb múltiples externalitzacions i subcontractacions per a la provisió de serveis; 4) amb xarxes de control i gestió del sistema en els òrgans de decisió de centres o regions per així implementar polítiques afavoridores dels sectors privats; 5) amb la degradació del sistema públic, afeblint-lo, alentint-lo o infrautilitzant-lo, la qual cosa facilita l’expansió del negoci privat; 6) amb un sistema de salut més individualista i medicalitzat, que augmenta excessivament l’especialització i protocol·lització biomèdica, l’hospitalocentrisme i el consum mèdic i paramèdic; i 7) amb un sentit comú hegemònic mercès l’ajut de mitjans d’informació que difonen termes de ‘persuasió massiva’ que emfatitzen que allò que és públic és burocràtic, ineficient, lent i incòmode i allò que és privat tot el contrari.

Sota aquesta mirada, l’aposta del nou conseller d’excloure els centres amb “ànim de lucre” és excessivament moderada i insuficient, ja que, per exemple, oblida que els centres “sense ànim de lucre” poden envoltar-se d’institucions i formes de gestió que cerquin “l’ànim de lucre” beneficiant als sectors privats i malbaratant recursos públics. Qui controla als “controladors”? En realitat, fins i tot en el desitjable cas de l’existència d’un finançament, propietat i gestió enterament públics, això, per si mateix, no garanteix ni actuar en els determinants socials i l’equitat en salut, ni disposar d’una salut pública efectiva, ni tenir una sanitat equitativa, eficient i de qualitat que actuï sobre les persones amb una visió bio-psico-social integral, ni evitar la mercantilització d’unes dades sanitàries enormement valuoses. I és que un model hospitalocèntric, individualista, biologista i medicalitzat mai podrà apropar-se al dret humà de la salut per tota la població proposat per Jordi Gol: “una manera de viure, autònoma, solidaria i joiosa”.

Després de la desacomplexada, ‘compromesa’, persistent i astuta gestió en favor d’una sanitat mercantilitzada impulsada per un conseller com Boi Ruiz implicat en la Unió Catalana d’Hospitals (la patronal més important de la sanitat catalana) durant més de 16 anys, quan s’inicia una nova etapa l’objectiu no pot ser cercar el consens en un model de salut que sabem injust, inequitatiu i socialment ineficient. Cal un model nou. Cal obrir urgentment un debat que es centri en un model català substancialment diferent. Un model de salut centrat en els determinants socials, l’equitat i la salut pública, on la salut laboral, ambiental, mental i els serveis sociosanitaris tinguin el pes que mereixen. Un model sanitari veritablement universal i equitatiu, humà i desmedicalitzat, eficient i de qualitat, més ben finançat, sense corrupció i amb una amplia i forta participació social. Un model on l’atenció primària i comunitària sigui realment protagonista. I, sobretot, un model que desmercantilitzi i desmedicalitzi integralment el sistema català de salut.

La precariedad laboral es una realidad omnipresente, pero casi siempre oculta a nuestros ojos.

Esta realidad es el resultado de normas, de relaciones de poder y de políticas que determinan una organización del trabajo injusta y unas relaciones laborales desiguales.

Para revertirla, hacen falta cambios de fondo. Pero también nuevos indicadores y nuevas formas de reflejar estadísticamente este fenómeno tóxico.

Las historias personales lo revelan allá donde sabemos mirar. Carmen tiene 57 años y es limpiadora y camarera en una cadena hotelera donde trabaja desde hace tres décadas. A diario limpia y hace las camas de decenas de habitaciones en un trabajo intenso y continuado, un exiguo salario, un contrato flexible y pocos derechos. Con dolores crónicos en la espalda y el cuello, está agobiada y siente un profundo malestar, aguantando su jornada laboral a base de anti-inflamatorios.

Moussa es senegalés, tiene 42 años y subsiste en una chabola de plástico y cartón en las afueras de un municipio onubense donde trabaja como temporero de la fresa. Sin contrato, sin papeles, sin derechos, y con un salario mísero, vive en condiciones infrahumanas junto a su familia y cientos de emigrantes.

Luisa es diplomada en Trabajo social, gestión y administración pública. Tiene 29 años, vive en Madrid, y en los últimos años ha encadenado decenas de empleos: teleoperadora, administrativa, dependienta, monitora de pisos tutelados. Con un sueldo de nimileurista, aún no pierde la esperanza, pero tras casi dos años en paro el desánimo cada semana pesa más.

Tres vidas. Tres ejemplos entre cientos de miles de inseguridad, angustia y enfermedad. Tres casos sometidos a los efectos de la exclusión asociada al desempleo y la explotación generada por una precariedad laboral omnipresente, pero casi siempre oculta a nuestros ojos.

Puede resultar paradójico, pero el trabajo es una realidad ignorada, invisible, casi misteriosa. Uno sabe mucho sobre sus propias condiciones de trabajo pero desconoce o es poco consciente de las de los demás. Para hacer visible la realidad requerimos palabras exactas y números sensibles. Un ejemplo fue el experimento realizado por Günter Walraff en los años 80. Para descubrir la situación laboral de los trabajadores turcos en Alemania, este periodista se hizo pasar por uno de ellos adoptando la falsa identidad de Ali Sigirlioğlu. Y es que como él apuntó, para desenmascarar a la sociedad a veces uno tiene que enmascararse. Como peón de la construcción, vendedor en tiendas de comida basura, limpiador en una fundición, conejillo de indias para una empresa farmacéutica, u otros trabajos, Walraff sintió en carne propia durante más de dos años la discriminación, la precariedad y el riesgo para su salud que a diario sufrían miles y miles de inmigrantes.

Hace quince años, la escritora Barbara Ehrenreich vivió algo parecido en ciudades como Key West, Portland y Minneapolis al mostrar la precariedad que padecían (y siguen padeciendo) millones de trabajadores pobres en EE.UU. y sus estrategias de supervivencia. Recientemente, Ernest Cañada ha mostrado en un estudio la invisibilidad, explotación y problemas de salud de las trabajadoras del sector turístico balear. Y Javier López Menacho, en su libro “Yo, precario”, ha relatado sus peripecias laborales en Barcelona mostrando la precariedad cuando uno trabaja disfrazado de mascota, auditor de máquinas de tabaco, promotor de una empresa de telefonía, o speaker-animador en un cine, entre otros subempleos.

Los números condensan otra perspectiva de la precariedad. Las cifras simplifican dramas personales diferentes, miden fríamente individuos sin rostro. Medir no es un hecho neutral o técnico, sino un proceso cargado de juicios y valoraciones donde sabemos que es posible “manipular” y hasta “torturar” a los datos. Pero los indicadores sociológicos y epidemiológicos son también anteojos imprescindibles para desvelar una realidad social encubierta.

¿Cómo medir la precariedad? En 1987 la Encuesta de Población Activa realizó una aproximación al estimar el porcentaje de contratos temporales, que pasó del 15% ese año a más del 30% (el doble del promedio europeo) entre 1991 y 2007. Desde entonces, la temporalidad se convirtió en la guía habitual para medir la precariedad. Sin embargo, la masiva destrucción de puestos de trabajo (casi 4 millones) en apenas 6 años y el incremento del desempleo (8,3% en 2007 a 25,7% en 2013), ha venido acompañado en el último lustro de un descenso del porcentaje de contratos temporales (menos del 25%).

¿Significa eso que se ha reducido la precariedad? Todo indica lo contrario. Las políticas austericidas y las reformas laborales han degradado y mercantilizado las condiciones de empleo y trabajo. El desempleo no sólo es una epidemia social (casi 5,5 millones de parados, 2,6 millones de larga duración sin prestaciones y 1,8 millones de hogares con todos sus miembros en paro), sino un factor social tóxico que impide llegar a fin de mes, que produce pobres sin calefacción, desesperados y alcohólicos, violencia y suicidios. Todo ello aumenta el riesgo de enfermar, empeorar la salud y morir prematuramente. Junto al paro coexiste una palpable precarización laboral, igualmente tóxica, pero mucho más compleja, dinámica y difícil de entender y medir.

Precariedad significa “empleo intermitente” (alternancia de empleo y desempleo) y “subempleo”, con situaciones muy diversas de temporalidad, contratos a tiempo parcial, empleo encubierto, falsos autónomos, o situaciones de informalidad y trabajo sumergido. Dado que la precariedad es mucho más que la temporalidad, han surgido nuevos indicadores para su medición como el porcentaje de contratos a tiempo parcial (13% en indefinidos y 32% en temporales, el 63% de los cuales es involuntario) o el porcentaje de trabajadores pobres (12,3%, sólo superado en Europa por Grecia con 15,1%, y Rumania con 19,1%). Sin embargo, esa es la punta visible del iceberg de la precariedad. Cuando a la temporalidad y bajos salarios añadimos la vulnerabilidad e indefensión y el tener menos prestaciones y derechos, la realidad que emerge es mucho peor.

La precariedad lo salpica todo. Según el análisis realizado en una encuesta representativa en 2010 (ISTAS Barcelona), el 51,4% de la población española está precarizada (83,1% en trabajadores temporales, y 40,3% en estables), con una situación peor en mujeres, jóvenes, inmigrantes y obreros, y un fuerte impacto en la salud mental (2,5 más riesgo en los más precarios). La repetida idea de que es mejor tener algún empleo, por precario que éste sea, que ninguno debe cuestionarse. Por justicia social y equidad, ya que todas las personas deben tener el derecho a trabajar con condiciones laborales y salariales dignas; por eficiencia productiva, ya que la precariedad dificultad adquirir experiencia laboral y comporta insatisfacción; y por salud, porque la investigación muestra como la precariedad (sobre todo extrema) daña la salud mental como el desempleo.

La precariedad corroe hoy las vidas de una clase trabajadora amedrentada, resignadamente callada, que expresa en forma de enfermedad la degradación y explotación que sufre. Ser precario es ser frágil, vivir una vida insegura, envejecer y morir antes de tiempo. Vivir en precariedad es ver proyectos frustrados, ser un exiliado económico, perder parte de la vida. Pero la precariedad laboral es un fenómeno estructural, el resultado de normas, relaciones de poder y políticas que determinan una organización del trabajo injusta y unas relaciones laborales desiguales.

Revertir esta situación requerirá realizar profundos cambios: reorientar el modelo productivo y de consumo, reducir las desigualdades salariales, aumentar la protección social y democratizar las relaciones laborales son algunos de ellos. Pero otra reforma ineludible es cambiar el paradigma actual de un sistema de información estadístico que no refleja debidamente una realidad laboral tóxica. La falta de indicadores apropiados oculta las vidas y la salud de millones de mujeres y hombres que como Carmen, Moussa y Luisa sufren y enferman en su trabajo.

Igual que poder votar lliurement, tenir una pensió, o rebre educació, ser lliure significa que qualsevol individu tingui per llei, de forma garantida, el dret a una atenció sanitària pública de qualitat, no mercantilitzada.

Encara que sovint només recordem la salut després d'emmalaltir o patir per la mort d'un ésser estimat, la gran majoria de ciutadans europeus (més de 4 de cada 5) pensa que la salut és un bé essencial per assolir una bona qualitat de vida. És lògic. Quan tenim bona salut disposem de més energia, més capacitat per estudiar, buscar feina, desenvolupar les nostres capacitats creatives i oci, més possibilitats per tenir millors relacions socials, a més de sentir-nos més alegres, satisfets i tenir més llibertat. Sembla indubtable que els que estan malalts, amb discapacitat, o dolor tenen menys autonomia i independència, al tenir més salut augmentem la nostra capacitat per triar, prendre decisions, ser més lliures.

Tot i no ser el principal determinant social de la salut, no hi ha dubte que accedir a una adequada atenció sanitària quan ens posem malalts (amb professionals sociosanitaris ben qualificats i preparats, una atenció ràpida i eficient, un ús assenyat de la tecnologia i el millor tracte humà i personal possibles) té gran valor per a la nostra salut i llibertat. La literatura científica i l'OMS són contundents en assenyalar que els sistemes sanitaris universals, amb propietat i gestió públiques, basats en l'atenció primària i una elevada qualitat de prestacions, no només ofereixen millors resultats de salut sinó que també són més eficients, equitatius i humans. La suposada major “eficiència” de l'atenció mercantilitzada es fonamenta en gran mesura en estalviar en personal i oferir salaris baixos i males condicions laboral, la qual cosa afecta la salut dels propis treballadors sanitaris i afecta la qualitat de l'atenció. A més, els centres privats seleccionen els pacients, donen altes prematures, cobren per acte mèdic i realitzen més proves i intervencions innecessàries.

La Llei General de Sanitat va assentar el 1986 les bases del Sistema Nacional de Salut (SNS) que va ampliar la cobertura i proveir atenció sanitària de bona qualitat per gairebé tota la població de l'Estat espanyol. Malgrat les seves insuficiències i limitacions: restringida despesa pública, desenvolupament limitat de l'atenció primària, la salut laboral i la salut mental, excessiva despesa farmacèutica i baix ús de genèrics, i escassa atenció a determinats col·lectius, amb el SNS gairebé tota la ciutadania va obtenir una bona atenció independentment de la classe social, poder adquisitiu i lloc de residència. Des de llavors, els grans conglomerats empresarials i lobbies de la indústria farmacèutica i tecnologia sanitàries, han incrementat la seva pressió per transformar el SNS i obrir noves oportunitats i models de negoci. Com que la sanitat pública i privada són “vasos comunicants” (si es deteriora la primera es reforça la segona i a l'inrevés), les estratègies polítiques, legals i econòmiques de mercantilització sanitària dels darrers anys han passat no només per incentivar i enfortir al sector privat (privatitzar o ampliar l'espai per a lucrar-se, realitzar concerts amb la sanitat pública, afavorir l'assegurament privat), sinó també per afeblir, desprestigiar i fer més opac al sistema públic (retallar pressupost i recursos, fragmentar, desregular o concertar serveis, establir “repagaments”).

Les conseqüències són conegudes: tancar centres d'atenció primària, urgències i quiròfans, i augmentar les llistes d'espera i reduir el nombre de professionals, produint-se un increment del risc d'emmalaltir i morir prematurament i un augment de les desigualtats. En aquest procés, la ideologia i confluència d'interessos entre les elits econòmiques privades, i molts gestors públics i dirigents polítics ha estat manifesta, la qual cosa es reflecteix en valors i interessos compartits i en pràctiques de clientelisme i “portes giratòries”. Boi Ruiz, home de la patronal sanitària i actual conseller de Salut de la Generalitat de Catalunya, ho va dir rodonament en explicar que la salut “és un bé privat que depèn de cada ciutadà i no de l'Estat” i que “no hi ha un dret a la salut”.

Un important punt d'inflexió en aquest continu procés cap a la mercantilització va tenir lloc amb l'aprovació del Reial Decret 16/2012. Dèiem fa una mica més d'un any (veure “Avanzar al pasado: la sanidad como mercancía”, El País 16-08-12), que es tractava d'una autèntica contrareforma sanitària, un canvi radical que significava passar d'un SNS a un sistema de pagament per als rics, seguretat social amb menys i pitjors serveis per a treballadors i una classe mitjana empobrida, i una sanitat de beneficència per a pobres i marginats. Un canvi per acabar amb la sanitat com a dret i donar pas al classisme, la discriminació i la desigualtat. Des de la implantació del RD fa un any les coses no han parat d'empitjorar. S'ha retallat la despesa sanitària pública al voltant del 12%, s'han reduït els metges i infermeres en almenys 52.000, ha augmentat espectacularment el nombre de desprotegits (més de 870.000), s'han allargat les llistes d'espera (entre 20-40%), s'ha reduït la capacitat assistencial dels centres públics, i ha empitjorat la qualitat de l'atenció primària i especialitzada. A això cal sumar el creixent augment de “repagaments”, on cada vegada són més els pensionistes que no poden fer front al pagament de medicaments. Es confirma una nova retallada de la despesa fins arribar al 20% en els propers anys, el sistema sanitari públic rebrà el cop de gràcia final, creant problemes de salut pública i desigualtats encara més grans. Si amb les retallades han empitjorat l'accés, qualitat i equitat de l'atenció sanitària, amb la mercantilització de la sanitat es perdrà definitivament no només el dret a l'atenció i la salut, sinó també llibertat.

El pensament liberal sosté de forma interessada i classista que un individu és lliure quan fa el que vol, quan pot prendre decisions sense que hi hagi interferències externes. Sota aquesta visió, un esclau seria lliure quan un amo extremadament bondadós li deixés fer tot el que volgués. Però hi ha una altra manera de veure les coses que entén que la llibertat no neix de la voluntat de l'amo sinó de l'existència de drets socials (per exemple, el dret a treballar la terra, la democràcia a l'empresa, o rebre una renda bàsica universal), on els ciutadans disposen dels recursos, els mitjans i la protecció adequats per treballar i viure dignament i amb bona salut. Igual que poder votar lliurement, tenir una pensió, o rebre educació, ser lliure significa que qualsevol individu tingui per llei, de forma garantida, el dret a una atenció sanitària pública de qualitat, no mercantilitzada. També aquí, Boi Ruiz va assenyalar amb claredat la seva ideologia de classe en indicar que triar una mútua sanitària privada és una forma de “lliure elecció” de la gent (llegiu classes benestants), un “dret” que s'ha de reconèixer fiscalment. L'atenció sanitària no pot ser la mercaderia d'una minoria amb “llibertat” (llegiu diners) per poder pagar-la, sinó un dret universal garantit que ens faci ciutadans lliures i amb més salut.

A la coneguda pel·lícula de Frank Capra ¡Qué bonito es vivir!, Clarence, un àngel de segona classe que intenta obtenir les seves ales, dóna l'oportunitat a que un George Bailey (James Stewart) escurat, desesperat i a punt de suïcidar-se, pugui mirar què hauria passat a Bedford Falls en el supòsit que no hi hagués viscut. George se sent llavors immensament feliç quan comprèn les espantoses conseqüències socials que haguessin ocorregut en el seu poble si les moltes accions solidàries i justes que ha portat a terme durant la seva vida no s'haguessin realitzat. Pensem per un moment en l'incomptable sofriment i dolor, en les malalties i morts, en la brutal desigualtat, sobretot en les classes populars i immigrants, si en les últimes dècades no hi hagués hagut un SNS públic, universal i amb un bon nivell de qualitat. Imaginem-ho. Podem apreciar les conseqüències que tindrà la caiguda del SNS? Reflexionem sobre això perquè, si els moviments socials i sindicals al costat dels partits polítics que els donen suport no ho impedeixen, la sanitat pública, universal i de qualitat que hem conegut està en trànsit de desaparèixer. Rebel·lem-nos. Igual que per a George, entendre que les lluites justes valen la pena ha de crear felicitat i esperança. La llibertat i la salut estan en joc.

Joan Benach és professor i investigador de salut pública i director de GREDS-EMCONET (Dept. Ciències Polítiques i Socials, UPF). El seu últim llibre publicat és “La sanitat està en venda” (Icaria). En l'actualitat és coordinador del projecte en vies de finançament a través d'un crowdfunding Privatitzant la Sanitat. Impacte en la salut de la privatització de la sanitat a CatalunyaPrivatitzant la Sanitat. Impacte en la salut de la privatització de la sanitat a Catalunya

Al igual que poder votar libremente, tener una pensión, o recibir educación, ser libre significa que cualquier individuo tenga por ley, de forma garantizada, el derecho a una atención sanitaria pública de calidad, no mercantilizada.

Aunque a menudo sólo nos acordamos de la salud tras enfermar o sufrir por la muerte de un ser querido, la gran mayoría de ciudadanos europeos (más de 4 de cada 5) piensa que la salud es un bien esencial para alcanzar una buena calidad de vida. Es lógico. Cuando tenemos buena salud disponemos de más energía, más capacidad para estudiar, buscar trabajo, desarrollar nuestras capacidades creativas y ocio, más posibilidades para tener mejores relaciones sociales, además de sentirnos más alegres, satisfechos y tener más libertad. Parece indudable que quienes están enfermos, con discapacidad, o dolor tienen menos autonomía e independencia; al tener más salud aumentamos nuestra capacidad para elegir, tomar decisiones, ser más libres.

Aún y no siendo el principal determinante social de la salud, no cabe duda de que acceder a una adecuada atención sanitaria cuando enfermamos (con profesionales socio-sanitarios bien cualificados y preparados, una atención rápida y eficiente, un uso juicioso de la tecnología y el mejor trato humano y personal posibles) tiene gran valor para nuestra salud y libertad. La literatura científica y la OMS son contundentes al señalar que los sistemas sanitarios universales, con propiedad y gestión públicas, basados en la atención primaria y una elevada calidad de prestaciones, no sólo ofrecen mejores resultados de salud sino que también son más eficientes, equitativos y humanos. La supuesta mayor “eficiencia” de la atención mercantilizada se fundamenta en gran medida en ahorrar en personal y ofrecer bajos salarios y malas condiciones de empleo, todo lo cual afecta la salud de los propios trabajadores sanitarios y daña la calidad de la atención. Además, los centros privados seleccionan a los pacientes, dan altas prematuras, cobran por acto médico y realizan más pruebas e intervenciones innecesarias.

La Ley General de Sanidad sentó en 1986 las bases del Sistema Nacional de Salud (SNS) que amplió la cobertura y proveyó atención sanitaria de buena calidad para casi toda la población del Estado español. A pesar de sus insuficiencias y limitaciones: restringido gasto público, desarrollo limitado de la atención primaria, la salud laboral y la salud mental, excesivo gasto farmacéutico y bajo uso de genéricos, y escasa atención a determinados colectivos, con el SNS casi toda la ciudadanía obtuvo una buena atención independientemente de su clase social, poder adquisitivo y lugar de residencia. Desde entonces, los grandes conglomerados empresariales y lobbies de la industria farmacéutica y tecnología sanitarias, han incrementado su presión para transformar el SNS y abrir nuevas oportunidades y modelos de negocio. Como sea que la sanidad pública y privada son “vasos comunicantes” (si se deteriora la primera se refuerza la segunda y al revés), las estrategias políticas, legales y económicas de mercantilización sanitaria de los últimos años han pasado no sólo por incentivar y fortalecer al sector privado (privatizar o ampliar el espacio para lucrarse, realizar conciertos con la sanidad pública, favorecer el aseguramiento privado), sino también por debilitar, desprestigiar y hacer más opaco al sistema público (recortar presupuesto y recursos, fragmentar, desregular o concertar servicios, establecer “repagos”). Las consecuencias son conocidas: cerrar centros de atención primaria, urgencias y quirófanos, y aumentar las listas de espera y reducir el número de profesionales, produciéndose un incremento del riesgo de enfermar y morir prematuramente y un aumento de las desigualdades. En ese proceso, la ideología y confluencia de intereses entre las elites económicas privadas, y muchos gestores públicos y dirigentes políticos ha sido manifiesta, lo cual se refleja en valores e intereses compartidos y en prácticas de clientelismo y “puertas giratorias”. Boi Ruiz, hombre de la patronal sanitaria y actual conseller de Salut de la Generalitat de Catalunya, lo dijo redondamente al explicar que la salud “es un bien privado que depende de cada ciudadano y no del Estado” y que “no hay un derecho a la salud”.

Un importante punto de inflexión en ese continuo proceso hacia la mercantilización tuvo lugar con la aprobación del Real Decreto 16/2012. Decíamos hace algo más de un año (ver “Avanzar al pasado: la sanidad como mercancía”, El País 16-08-12), que se trataba de una auténtica contrarreforma sanitaria, un cambio radical que significaba pasar de un SNS a un sistema de pago para los ricos, seguridad social con menos y peores servicios para trabajadores y una clase media empobrecida, y una sanidad de beneficencia para pobres y marginados. Un cambio para acabar con la sanidad como derecho y dar paso al clasismo, la discriminación y la desigualdad. Desde la implantación del RD hace un año las cosas no han cejado de empeorar. Se ha recortado el gasto sanitario público entorno al 12%, se han reducido los médicos y enfermeras en al menos 52.000, ha aumentado espectacularmente el número de desprotegidos (más de 870.000), se han alargado las listas de espera (entre 20-40%), se ha reducido la capacidad asistencial de los centros públicos, y ha empeorado la calidad de la atención primaria y especializada. A ello hay que sumar el creciente aumento de “repagos”, donde cada vez son más los pensionistas que no pueden hacer frente al pago de medicamentos. De confirmarse un nuevo recorte del gasto hasta alcanzar el 20% en los próximos años, el sistema sanitario público recibirá el golpe de gracia final, creándose problemas de salud pública y desigualdades aún mayores. Si con los recortes han empeorado el acceso, calidad y equidad de la atención sanitaria, con la mercantilización de la sanidad se perderá definitivamente no sólo el derecho a la atención y la salud, sino también libertad.

El pensamiento liberal sostiene de forma interesada y clasista que un individuo es libre cuando hace lo que desea, cuando puede tomar decisiones sin que existan interferencias externas. Bajo esa visión, un esclavo sería libre cuando un amo extremadamente bondadoso le dejara hacer todo lo que quisiera. Pero hay otra manera de ver las cosas que entiende que la libertad no nace de la voluntad del amo sino de la existencia de derechos sociales (por ejemplo, el derecho a trabajar la tierra, la democracia en la empresa, o recibir una renta básica universal), donde los ciudadanos disponen de los recursos, los medios y la protección adecuados para trabajar y vivir dignamente y con buena salud. Al igual que poder votar libremente, tener una pensión, o recibir educación, ser libre significa que cualquier individuo tenga por ley, de forma garantizada, el derecho a una atención sanitaria pública de calidad, no mercantilizada. También ahí, Boi Ruiz señaló con claridad su ideología de clase al indicar que elegir una mutua sanitaria privada es una forma de “libre elección” de la gente (léase, clases pudientes), un “derecho” que debe reconocerse fiscalmente. La atención sanitaria no puede ser la mercancía de una minoría con “libertad” (léase, dinero) para poder pagarla sino un derecho universal garantizado que nos haga ciudadanos libres y con más salud.

En la conocida película de Frank Capra “¡Que bello es vivir!”, Clarence, un ángel de segunda clase que intenta obtener sus alas, da la oportunidad a que un George Bailey (James Stewart) sin blanca, desesperado y a punto de suicidarse, pueda mirar qué hubiera ocurrido en Bedford Falls en el supuesto de que no hubiera vivido. George se siente entonces inmensamente feliz cuando comprende las espantosas consecuencias sociales que hubieran ocurrido en su pueblo si las muchas acciones solidarias y justas que ha llevado a cabo durante su vida no se hubieran realizado. Pensemos por un momento en el incontable sufrimiento y dolor, en las enfermedades y muertes, en la brutal desigualdad, sobre todo en las clases populares e inmigrantes, si en las últimas décadas no hubiera habido un SNS público, universal y con un buen nivel de calidad. Imaginémoslo. ¿Podemos apreciar las consecuencias que tendrá el desplome del SNS? Reflexionemos sobre ello porque, si los movimientos sociales y sindicales junto a los partidos políticos que los apoyan no lo impiden, la sanidad pública, universal y de calidad que hemos conocido está en trance de desaparecer. Rebelémonos. Al igual que para George, entender que las luchas justas valen la pena debe crear felicidad y esperanza. La libertad y la salud están en juego.

Joan Benach es profesor e investigador de salud pública y director de GREDS-EMCONET (Dpto. Ciencias Políticas y Sociales, UPF). Su último libro publicado es “La sanidad está en venta” (Icaria). En la actualidad es coordinador del proyecto en vías de financiación a través de un crowdfunding Privatizando la Sanidad. Impacto en la salud de la privatización de la sanidad en Catalunya