El objetivo de este artículo es ofrecer un marco de discusión de las principales cuestiones que se suscitan desde el punto de vista médico.

El texto que se discute reconoce el derecho a tener ayuda para morir en dos supuestos, que quedan definidos como sigue:

“Discapacidad grave crónica: situación en la que se produce en la persona afectada una invalidez de manera generalizada de valerse por sí mismo, sin que existan posibilidades fundadas de curación y, en cambio, sí existe seguridad o gran probabilidad de que tal incapacidad vaya a persistir durante el resto de la existencia de esa persona. Se entienden por limitaciones aquellas que inciden fundamentalmente sobre su autonomía física y actividades de la vida diaria, así como sobre su capacidad de expresión y relación, originando por su naturaleza sufrimientos físicos o psíquicos constantes e intolerables, sin posibilidad de alivio que el o la paciente considere tolerable. En ocasiones puede suponer la dependencia absoluta de apoyo tecnológico”.

“Enfermedad grave e incurable: la que por su naturaleza origina sufrimientos físicos o psíquicos, constantes e insoportables, sin posibilidad de alivio que el o la paciente considere tolerable, con un pronóstico de vida limitado, en un contexto de fragilidad progresiva”.

La prestación de ayuda para morir, se define en el articulo 3.6, y establece dos supuestos: «Prestación de ayuda para morir»: consiste en proporcionar una sustancia que tiene como consecuencia la muerte de una persona; se puede producir en dos modalidades: a) la administración directa de una sustancia a una persona que lo haya requerido y que cause su muerte, o b) la prescripción o suministro de una sustancia a una persona que lo haya requerido, de manera que esta se la pueda administrar para causar su propia muerte“. El primer supuesto sería la eutanasia y el segundo el suicidio asistido.

Las obligaciones del médico se regulan en el articulo 10, que dice:“ La realización de la prestación de ayuda para morir debe hacerse con el máximo cuidado y profesionalidad. a) En los casos en los que la prestación de la ayuda para morir lo sea conforme a la forma descrita en el artículo 3.6.a), el médico o médica asistirá al solicitante hasta el momento de su muerte. b) En el supuesto contemplado en el artículo 3.6.b) de esta ley, el médico o médica, tras prescribir la sustancia que el propio solicitante se auto administrará, mantendrá la debida tarea de observación y apoyo a este hasta el momento de su fallecimiento”.

Situación actual

Los facultativos hospitalarios están familiarizados con la sedación paliativa y la administración de analgésicos para tratar el dolor refractario, a no indicar una intervención quirúrgica o una sesión de hemodiálisis, a no poner un antibiótico para tratar una infección, o a no resucitar en caso de parada cardíaca.

En otros casos, en las unidades de medicina intensiva, se retira el soporte terapéutico, incluyendo la ventilación mecánica, lo que conduce a la muerte en poco tiempo. Está practica, que va en aumento en muchos países, es un porcentaje alto de los fallecimientos en estas unidades.

En la mayoría de de los hospitales existen protocolos de actuación escritos, y debe quedar constancia de las actuaciones en la historia clínica. Las decisiones suelen tener el consenso de la mayoría de los médicos implicados en la atención, aunque no siempre es así.

Las decisiones se toman en base al derecho de los pacientes a no recibir tratamiento o a rechazar el mismo. A tener una “muerte digna”. La justificación médica es la irreversibilidad de la enfermedad y/o la futilidad del tratamiento. Debe existir una petición del paciente o testamento vital, o una solicitud del representante o de los familiares. En otros casos son los médicos los que llevan la iniciativa y lo consensúan con los afectados.

En caso de conflictos se puede consultar a los comités éticos, de acuerdo con la regulación legal pertinente.

Cuando se habla de eutanasia y suicidio asistido, o de ayudar a morir a pacientes cuyo pronóstico es incierto, cómo serían “las discapacidades graves crónicas”, o acelerar la muerte de enfermos con enfermedades graves estables, estamos ante actuaciones que no forman parte de nuestra cultura, además de ser contrarias al código deontológico.

Para acotar el debate sobre la legalización y los problemas derivados de la misma, algunos autores recomiendan el diálogo en el marco de las respuestas a las siguientes preguntas.

¿Es la muerte la mejor solución para algunos enfermos?

Los que responde afirmativamente consideran que no se debe prolongar la vida a toda costa, sobre todo si el paciente dice sentir un sufrimiento y un dolor insoportable, y piden explícitamente ayuda para morir.

Lo hacen aún reconociendo que, sobre todo fuera del marco de la enfermedad grave irreversible, no es el dolor la única razón por la que muchos piden morir. Se aduce en estas ocasiones la debilidad, la pérdida de control de las funciones corporales y de la dignidad, la incapacidad de realizar las tareas de la vida diaria, el miedo al futuro, cuando no el ser una carga para los familiares.

Los que creen que la muerte no es la solución, lo hacen sobre la base de su irreversibilidad, y el desconocimiento de lo que supone estar muerte. Ni lo sabemos ni parece que lo podamos saber, más allá de las creencia religiosas.

Igualmente, consideran que el proceso de morir es una oportunidad de reflexión espiritual para el enfermo y sus familiares. Y que existen pocos casos donde no sea posible controlar el dolor o la depresión. La muerte siempre llega, y no se justifican las prisas.

¿Es el suicidio asistido y la eutanasia equivalente a no instaurar, no prolongar o retirar un tratamiento?

Para muchos médicos es equivalente. Si tomamos la decisiones de no hacer nada, o retirar un tratamiento, y como consecuencia se adelanta la muerte, no habría diferencia con hacerlo de una forma más activa, a petición del paciente.

Permitir que el paciente muera sería lo mismo que provocar la muerte. En los dos casos el objetivo sería el alivio del sufrimiento.

Para los que consideran que no es lo mismo, lo relevante es la intención. Cuando se retira un tratamiento, o no se pone, el objetivo no sería provocar la muerte, sino no continuar un tratamiento fútil (aunque algunos médicos lo hagan con la intención de acortar la vida). De hecho, en muchos casos, esta práctica no conduce a la muerte de forma inmediata.

La diferencia entre un caso y otro, por muy sutil que parezca, sigue siendo ampliamente defendida en la literatura.

¿Es moralmente aceptable para los médicos provocar la muerte de manera intencionada?

Los que responden afirmativamente lo hacen sobre la base del respeto a las decisiones de los enfermos. Aunque no exista un sufrimiento significativo.

No habría razones para oponerse a que las personas decidan el momento de morir, en base al respeto a su autonomía.

Para los que lo consideran inaceptable, las preferencia de los pacientes no deben ser tenidas como una obligación para los médicos, ya que supone subvertir la bases de la medicina, que podría deslizarse por una pendiente resbaladiza, quebrando la relación médico paciente, desprotegiendo a los más débiles, y facilitando los abusos.

El valor intrínseco de la vida sería superior a las preferencias, que siempre son contingentes. Muchas de las solicitudes de ayuda para morir están motivadas por la inexistencia de un adecuado diálogo con los pacientes, por la falta de cuidados paliativos, o por miedo a no poder decidir más tarde, si pierden sus facultades con el avance de la enfermedad.

En los países donde está legalizada la eutanasia son muchos los pacientes que cambian de opinión después de haber sido aceptada su solicitud.

¿Se puede compatibilizar el derecho a morir con el derecho a la objeción de conciencia?

La respuesta es mayoritariamente afirmativa entre los médicos. La objeción debe ser regulada. Los pacientes deben saber, y aceptar, que sus médicos pueden no atender sus peticiones.

También están de acuerdo en que la objeción no debe ser un obstáculo para que los pacientes no puedan morir, si ese es su deseo irrevocable.

Los médicos, aunque mayoritariamente no están preparados, ni cómodos, ni seguros hablando de la muerte con los pacientes, deben hacerlo.

Es necesario, sobre todo, cuando existe una demanda de ayuda para morir. Se debe conocer bien la historia del enfermo y sus necesidades, tratando de satisfacer las mismas sin tener que recurrir a soluciones extremas.

Diálogo que no puede ser solo con los médicos, sino con otros profesionales implicados en los cuidados y con los familiares.

Las peticiones de ayuda para morir deben ser vistas como una oportunidad para abordar el miedo y el sufrimiento al final de la vida, y no tomarse decisiones precipitadas sobre las mismas.

El análisis detallado de las experiencias de los países donde la eutanasia y el suicidio asistido es legal es un requisito imprescindible para que su legalización en España no se convierta en un problema añadido a los que ya tenemos, ni en un arma arrojadiza en las disputas profesionales y políticas.

Las organizaciones pequeñas, con poca implantación, a pesar de ser núcleos de reflexión política importantes, estamos limitadas para ser referentes electorales significativos.

Los resultados de las elecciones europeas han precipitado los acontecimientos políticos en España.

La pérdida de votos del PP y el PSOE, que no consiguieron alcanzar juntos el 50% , y el aumento de votos de Izquierda Unida y Podemos, han supuesto una señal de alarma para los sectores políticos y económicos beneficiarios de la actual situación.

La respuesta más inmediata ha sido el cambio en la jefatura del estado, con la abdicación del rey, y la designación de un nuevo monarca.

El desprestigio de la monarquía, por los episodios de corrupción que la rodean, explica la rapidez de los cambios.

Rápida ha sido también la respuesta del PSOE, con el nombramiento de un nuevo secretario general, sin modificar su política, y con la permanencia de los mismos dirigentes de siempre en la ejecutiva y en el comité federal. Un cambio que no se puede considerar ni tan siquiera cosmético, dirigido a evitar que continúe su sangría de votos en las próximas citas electorales.

Por parte del PP la respuesta a su disminución de votos ha sido nula. Todo se confía a la mejora de la situación económica y de las cifras de desempleo. Cuenta a su favor el ser en la práctica el único referente electoral de la derecha, su defensa de la españolidad, y la fragmentación de la izquierda.

El mayor factor de inestabilidad del régimen es el desafío independentista catalán, que en cualquier caso es probable que perjudique más a las fuerzas de izquierda que al Partido Popular.

Como factores positivos, desde el punto de vista ciudadano, debemos considerar el aumento de votos de Izquierda Unida y, sobre todo, la aparición de Podemos.

Esta fuerza política está suscitando grandes esperanzas de un sector de la población, y es la que está en mejores condiciones de arrebatar apoyos electorales al PP y al PSOE, en las próximas elecciones generales.

Compartimos su visión transversal de la política (no centrada en el eje derecha -izquierda), su impulso a la participación a través de Internet, y la mayor parte de su programa.

Asimismo, valoramos positivamente la existencia de diversas organizaciones en su interior. Pueden y deben funcionar como corrientes de opinión. En ese sentido, somos partidarios de una regulación explícita de las mismas, y del reconocimiento de la doble afiliación. Esta regulación facilitaría la implantación del proyecto y la transparencia. Sin esta, la existencia de esos grupos organizados supone un engaño a los afiliados.

Como elemento negativo debemos considerar las actitudes de algunos sectores con influencia en las promotoras de algunas zonas del Estado, vinculados en general a la izquierda comunista más sectaria, que de persistir en el futuro, impedirán su consolidación como alternativa atractiva para la mayoría social.

Izquierda Unida, a pesar de los buenos resultados electorales de las europeas, es una organización menos ágil, con un perfil ideológico marcadamente de izquierdas (su propio nombre), y con más problemas internos, por lo que es difícil que pueda liderar, por si sola, una alternativa mayoritaria.

Las organizaciones pequeñas, con poca implantación, a pesar de ser núcleos de reflexión política importantes, estamos limitadas para ser referentes electorales significativos.

Nuestra experiencia en las elecciones europeas, a través de la Agrupación Electoral Recortes Cero, a pesar de permitirnos acercarnos a sectores de la militancia política muy valiosos, trabajadores y generosos, fue un fracaso electoral.

Persistir en la misma política, además de contribuir a la fragmentación de los sectores populares, es un esfuerzo ineficaz.

Por ese motivo, creemos que debemos avanzar hacia la unidad con otras organizaciones, que puedan conseguir el respaldo electoral necesario para forzar un cambio político, en la medida que las mismas faciliten nuestra integración, en los términos expuestos.

A ese proceso de búsqueda de la unidad dedicaremos nuestros esfuerzos en el próximo periodo, teniendo como referencia la defensa de la transparencia, la ecología y la equidad, a todos los niveles de la sociedad, como ejes del programa.

En ese sentido, invitamos a nuestros afiliados, amigos y simpatizantes a participar a titulo personal en los círculos de Podemos (no se precisa estar afiliado).

En relación con las elecciones locales y autonómicas defendemos la unidad del mayor número posible de organizaciones (Podemos, IU, Equo, Recortes Cero y otras agrupaciones locales).

Sin esta unidad, el triunfo del PP y de los nacionalismos será inevitable.

Las medidas introducidas afectan al derecho a la prestación, al contenido de la misma, a la política farmacéutica, y a diversos aspectos organizativos, financieros y profesionales. Me centraré en este artículo en lo referente al derecho a la prestación.

¿Cuál era la situación previa? La Ley General de Sanidad (1986) estableció en su artículo 1.2 que “son titulares del derecho de protección de la salud y a la asistencia sanitaria todos los españoles y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional”.

Sin embargo, esta Ley no supuso un aseguramiento público universal, ya que el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, mantuvo la asistencia sanitaria como una prestación contributiva de la misma, y la financiación se realizo con las cuotas de trabajadores y empresarios hasta el año 1999, cuando pasó a ser. En su mayor parte, a través de los impuestos. De hecho, la mayoría de los españoles, siguen creyendo que la sanidad se financia con las cuotas de la seguridad social.

La dualidad de la prestación sanitaria se mantuvo en los cambios legislativos posteriores. Así, por un lado, en los artículos 3.1 de la Ley 16/2003, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, y 2.2 del Real Decreto 1030/2006, por el que se estableció la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, se mantuvo el concepto introducido en la Ley General de Sanidad. Y por otro, según el articulo 86 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, en la redacción dada por Ley 21/2001, de financiación de las Comunidades Autónomas, la asistencia sanitaria es una prestación no contributiva de la misma.

Asimismo, se mantuvo dentro del ámbito de la Seguridad Social a las mutualidades de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, a los regimenes específicos de los funcionarios civiles del Estado, del personal de las Fuerzas armadas y del personal de la Administración de Justicia.

La responsabilidad de mantener esta dualidad es de los dos grandes partidos estatales, del PSOE y Partido Popular. Son los responsables de que nunca se avanzara a un aseguramiento público universal, para todos los ciudadanos, independientemente de sus rentas y su situación laboral.

Y son responsables, de que las personas sin recursos, tuvieran que “arreglar los papeles”, para tener derecho a la asistencia, después de acreditar que eran pobres, de acuerdo con lo establecido en el Real Decreto 1088/1989, por el que se extendía la cobertura de de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a las personas sin recursos económicos suficientes.

Se entendía, según ese Decreto, que no tenían recursos económicos, “las personas cuyas rentas, de cualquier naturaleza, sean iguales o inferiores en cómputo anual al salario mínimo interprofesional”. Asimismo, se reconocía el derecho a la asistencia aunque se superase dicho limite, “si el cociente entre las rentas anuales y el numero de menores o incapacitados a su cargo fuera igual o menor a la mitad del salario mínimo interprofesional.”.

Para intentar frenar las protestas de los ciudadanos que, como consecuencia de la crisis, se quedaban sin derecho a la asistencia, se introdujo, en la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública, la Disposición adicional sexta, sobre la Extensión del derecho a la asistencia sanitaria pública, que dice lo siguiente

“1. Se extiende el derecho al acceso a la asistencia sanitaria pública, a todos los españoles residentes en territorio nacional, a los que no pudiera serles reconocido en aplicación de otras normas del ordenamiento jurídico.

Esta extensión, que tendrá como mínimo el alcance previsto en la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, se hace sin perjuicio de lo expresado en los apartados siguientes y de la exigencia de las correspondientes obligaciones a aquellos terceros legalmente obligados al pago de dicha asistencia de acuerdo con lo establecido en la Ley General de Sanidad, en el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social y de lo dispuesto en los reglamentos comunitarios europeos y convenios internacionales en la materia.

La extensión prevista en este apartado será efectiva para las personas que hayan agotado la prestación o el subsidio de desempleo a partir del 1 de enero de 2012.

Para el resto de colectivos afectados se realizará, atendiendo a la evolución de las cuentas públicas, en los términos previstos en el apartado 3.

2. Lo dispuesto en el apartado anterior no modifica el régimen de asistencia sanitaria de las personas titulares o de beneficiarias de los regímenes especiales de la Seguridad Social gestionados por MUFACE, MUGEJU o ISFAS, que mantendrán su régimen jurídico específico. Al respecto, las personas encuadradas en dichas mutualidades que hayan optado por recibir asistencia sanitaria a través de las entidades de seguro deberán ser atendidas en los centros sanitarios concertados por estas entidades. En caso de recibir asistencia en centros sanitarios públicos, el gasto correspondiente a la asistencia prestada será reclamado al tercero obligado, de acuerdo a la normativa vigente.

3. En el plazo de seis meses, el Gobierno determinará reglamentariamente los términos y condiciones de la extensión del derecho para quienes ejerzan una actividad por cuenta propia.“

Así estaban las cosas cuando el PSOE dejó el gobierno. No había asistencia pública universal, aunque ahora quieran hacer ver lo contrario.

Lo que hace la nueva legislación es introducir un listado de quienes tienen la consideración de asegurados y beneficiarios de los asegurados, con derecho a la asistencia sanitaria. Se excluye de esa condición a las personas con rentas superiores a cien mil euros anuales que no tengan seguridad social.

Para los que no tengan la condición de asegurados, sean o no españoles, se establece la posibilidad de unos convenios especiales, pendientes de regular.

El cambio se realiza modificando el articulo 3, de la Ley 16/2003, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, a través del Real Decreto Ley 16/2012, y sustituyendo el Real Decreto 1088/1989, mencionado previamente, por el Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto, por el que se regula la condición de asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud.

En resumen, con respecto al derecho a la prestación de los españoles, y teniendo en cuenta el conjunto de normas vigentes, se mantiene el carácter dual del mismo, sin garantizar el aseguramiento universal. Unos cambios innecesarios, regresivos, que solo sirven para crear incertidumbre e inseguridad en los ciudadanos.

Con respecto a los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España, se modifica la legislación, desapareciendo el derecho a la asistencia sanitaria no urgente, en los mayores de dieciocho años. Este retroceso, afecta a una población muy vulnerable, y es muy controvertido políticamente.

Ante las protestas, algunas comunidades autónomas, han dicho públicamente, que continuaran dando la asistencia a los inmigrantes como se ha hecho hasta ahora.

Esto sería posible, si existe determinación, ya que existen razones humanitarias y de salud públicas que lo aconsejan. Es un asunto poco importante desde el punto de vista presupuestario, y no existe un flujo de inmigrantes preocupante en estos momentos.

Asimismo, las comunidades autónomas tiene la competencia para establecer el procedimiento para el acceso a los servicios que hacen efectivas las prestaciones, en el ámbito de sus respectivas competencias, y existen antecedentes en ese sentido, como la Sentencia 98/2004, del Tribunal Constitucional, que dio la razón a Canarias, en un contencioso donde se discutía la naturaleza constitucional del derecho a la asistencia sanitaria,

* Médico Especialista en Medicina Intensiva y coordinador del Partido de la Transparencia Democrática

Ruperto Matas*

Según el Real Decreto 1088/1989, “por el que se extiende la cobertura de de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a las personas sin recursos económicos suficientes”, se entiende, que no se tienen recursos económicos “las personas cuyas rentas, de cualquier naturaleza, sean iguales o inferiores en computo anual al salario mínimo interprofesional. Se reconoce asimismo dicho derecho, aunque supere dicho limite, si el cociente entre las rentas anuales y el numero de menores o incapacitados a su cargo fuera igual o menor a la mitad del salario mínimo interprofesional.” Es decir, si usted no tiene seguridad social y gana más del salario mínimo no tiene derecho a la asistencia sanitaria. No es verdad que no exista un problema, como afirman los voceros de la socialdemocracia. De hecho se factura en los centros sanitarios, todos los días, en estos casos y en los de “terceros obligados al pago,” y esa es una fuente de financiación del sistema.

¿Cuál es, entonces, el problema? La Ley General de Sanidad (1986) establece que “son titulares del derecho de protección de la salud y a la asistencia sanitaria todos los españoles y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional”. Sin embargo, el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado en 1994, mantuvo, la asistencia sanitaria como una prestación contributiva de la misma, y la financiación se realizo con las cuotas de trabajadores y empresarios hasta el año 1999, cuando pasó a ser a través de los impuestos. Esta dualidad de la prestación sanitaria se mantiene en la actualidad. Así, por un lado, en los artículos 3.1 de la Ley 16/2003, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, y 2.2 del Real Decreto 1030/2006, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, se mantiene el concepto introducido en la Ley General de Sanidad. Y por otro, según el articulo 86 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, en la redacción dada por Ley 21/2001, de financiación de las Comunidades Autónomas, la asistencia sanitaria es una prestación no contributiva de la misma, manteniéndose vigente el Real Decreto 1088/1989, citado anteriormente, como normativa básica del Estado.

Asimismo, se mantiene dentro del ámbito de la Seguridad Social a las mutualidades de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales y a los regimenes específicos de los funcionarios civiles del Estado, del personal de las Fuerzas armadas y del personal de la Administración de Justicia. La responsabilidad de mantener esta dualidad es de los dos grandes partidos estatales, PSOE y Partido Popular. Son los responsables de que no se haya avanzado hacia un Sistema Nacional de Salud universal para el conjunto de los ciudadanos, y son responsables de que las personas sin recursos sean unos ciudadanos de segunda, que tienen que “arreglar los papeles”, para tener derecho a la asistencia, después de acreditar, debidamente, que son pobres. Es la pervivencia de la beneficencia. Otra de las grandes mentiras de esta democracia. Por si fuera poca desgracia estar desempleado, vienen estos de Coalición Canaria a advertirles que, les mandarán la factura, cuando se les acabe el paro. Si de verdad tuvieran sensibilidad social, no estaríamos donde estamos. Y si fueran nacionalistas, tampoco.

Bastaría con tener un poquito de coraje político, e inteligencia, para, de acuerdo con el artículo 2.3 del Real Decreto 1030/2006, que dice lo siguiente: “El procedimiento para el acceso a los servicios que hacen efectivas las prestaciones será determinado por las administraciones sanitarias en el ámbito de sus respectivas competencias”, y con la Sentencia 98/2004, del Tribunal Constitucional, que dio la razón a Canarias, en un contencioso donde se discutía la naturaleza constitucional del derecho a la asistencia sanitaria, dictar un Decreto, extendiendo la cobertura sanitaria a toda la población, sean o no afiliados a la Seguridad Social, e independientemente de sus rentas. O mandar, con carácter urgente un Proyecto de Ley al parlamento, en el mismo sentido. Tienen la competencia, y apoyo social para hacerlo.

Háganlo señores. Y si a Madrid le parece mal, que lo impugne en los tribunales.

(*) Ruperto Matas Gutiérrez es médico y secretario federal de Salud del CCN.

Ruperto Matas *