Las condiciones de los equipos con reducción de personal, la inestabilidad de las plantillas y la precariedad laboral no facilitan el mantenimiento de la longitudinalidad de la relación paciente-profesional

Esta es una opinión publicada en El Diari de la Sanitat

La longitudinalidad en la atención significa ser atendido por la misma persona (médica, enfermera ...) para todos los problemas y necesidades de salud a lo largo de mucho tiempo: el médico “de toda la vida”. Es un valor para los pacientes y mejora su salud como bien han demostrado estudios de Macinko J, Starfield B y Shi L. Estos autores afirman que la atención focalizada en la persona se basa en el conocimiento acumulado a lo largo del tiempo, punto de partida para un mejor reconocimiento de sus necesidades y problemas de salud. La relación continuada con las personas y la atención a sus diversos problemas conlleva mayor compromiso y responsabilización de los sanitarios, un mayor vínculo asistencial mutuo y una mayor confianza, factor clave en la satisfacción y en la implicación y participación de las personas en las decisiones que los afectan. También más recientemente se ha informado de mejores resultados clínicos relacionados con una larga relación con el médico, entre otros un estudio retrospectivo observacional llevado a cabo en el Reino Unido. El concepto se refiere siempre a la relación longitudinal del paciente con su profesional, no con un equipo. Los que hemos trabajado años en la atención primaria sabemos que muchas personas, cuando no nos encuentran en la consulta, esperan a que estemos para consultar sus problemas. Este hecho no es un capricho, es una expresión de la confianza y de la necesidad de ser atendido por quien más nos conoce.

En los últimos años, sin embargo, los sistemas sanitarios han dejado un poco de lado este atributo de la atención primaria para centrarse en la optimización de los procesos asistenciales y en medidas organizativas enfocadas al rendimiento interno o en la facilidad de funcionamiento de los equipos. Así, hemos visto cómo se han introducido fórmulas asistenciales centradas más en la enfermedad que en la persona, más pensadas para facilitar la organización de las tareas de los equipos que en los resultados de la atención. Un ejemplo serían las visitas domiciliarias realizadas por equipos específicos, no por los profesionales habituales, “de cabecera” (cuando más enfermos están los pacientes, cuando no pueden ni salir de casa, los obligan a cambiar de médico y de enfermera), o la distribución de las visitas de los CAP por tipología de problemas (agudos, crónicos, urgentes) o por técnicas (infiltraciones, crioterapias, cuidados...). Puede ser grave la situación que se vive en períodos de vacaciones, en los que se pueden perder los profesionales referentes durante 2 o 3 meses. También se puede hacer una mención especial a las personas desplazadas por largos periodos, no empadronadas, emigrantes y recién nacidos que todavía no tienen CIP (Código de Identificación Personal), a los que no se asigna profesional, y que cada vez son atendidas por un diferente.

Esta manera de hacer asistencia lleva a intervenciones fragmentadas, rompe la relación de confianza y resta el factor terapéutico que aporta el propio profesional sanitario. La atención con pobre longitudinalidad deviene menos comprensiva, menos comprehensiva, debilita la adherencia a los planes terapéuticos, despersonaliza la atención y disminuye la resolución de los problemas. También ocasiona repetición de consultas y mayor demanda a diversos servicios, propios o no de la atención primaria, como pueden ser los de urgencias hospitalarios, porque a menudo la persona vuelve a consultar con su referente sobre el mismo problema que ha dado un profesional de urgencias.

Las condiciones de los equipos con reducción de personal, la inestabilidad de las plantillas, la precariedad laboral, los contratos con reducción de horarios y los múltiples contingentes diarios que deben cubrir los profesionales no facilitan el mantenimiento de la longitudinalidad, que se ha sacrificado en favor de cubrir las demandas del día y garantizar la accesibilidad al servicio en forma de visitas “urgentes” atendidas por profesionales no referentes. Algunos grupos de población, sobre todo jóvenes, priorizan la atención rápida por encima de la consulta con su referente, comprensible, por otra parte, si se tiene en cuenta que en algunos equipos no se da hora hasta después de 15 o 20 días. En general, en entornos urbanos se ha mantenido menos la relación a lo largo de la vida que en entornos rurales o semiurbanos.

Los diversos planes de mejora de la atención primaria que están en marcha deberían hacer una reflexión crítica sobre la centralidad de la enfermedad en la organización asistencial y devolver al paciente (sus necesidades, su historia de vida) en el centro de las decisiones. El documento 'La atención Primaria y Comunitaria desde la Marea Blanca de Catalunya' describe las características que reclama para una atención primaria de calidad y no duda en afirmar que “la longitudinalidad en la atención es característica fundamental de la atención primaria y uno de los aspectos más beneficiosos para la salud. Este beneficio es aún más significativo en las personas en situación más frágil y vulnerable: los pacientes crónicos, los más complejos, los más grandes, los más desfavorecidos social y económicamente”.

Tiene sentido pues, que los pacientes reclamen ser atendidos por “su” médico y “su” enfermera.

És el moment de repensar amb serenor el sistema sanitari que volem i necessitem. Cal fer polítiques sanitàries basades en l'evidència, recuperar el coneixement que tenim sobre els determinants de la salut, centrar-nos en disminuir les desigualtats i considerar les persones i el seu entorn en la seva globalitat

El nou govern i les declaracions del nou conseller de Salut, Antoni Comín, han obert la porta a l'esperança d'aturar la destrucció del sistema sanitari públic de Catalunya i  recuperar allò que hem perdut. Però ens equivocaríem si volguéssim tornar a tenir el mateix que teníem. És el moment de repensar el sistema sanitari i fer les reformes necessàries per assegurar-ne la qualitat, la seva efectivitat social i en salut i la seva sostenibilitat.

El nostre sistema tenia i té moltes virtuts, però també alguns problemes que les retallades han acusat, i que vénen de més enrere, de la concepció que es tenia els anys de creixement econòmic. El creixement del sistema sanitari a partir dels anys 70 es va fer d’acord a un gran desenvolupament tecnològic i farmacològic, d'acord amb els interessos econòmics del moment i d'acord amb la visió biologista de la salut que menysvalora els components socials i subjectius i sobrevalora els aspectes biològics. De manera coherent amb aquesta concepció, els hospitals han estat i són el centre del sistema sanitari: reben la major part del pressupost, són objecte d'enormes inversions, ostenten el poder científic, reben la majoria d'ajuts per a la investigació, acaparen l'espai mediàtic i dirigeixen l'atenció més enllà del seu espai d'intervenció.

Els efectes d'aquest model, propi de la majoria de països occidentals, i del qual els EEUU n'és l'exemple paradigmàtic, han estat motiu de nombrosos estudis i es coneixen molt bé. Tenim com a resultat un avenç tecnològic espectacular, la contribució a l'augment d'esperança de vida o d'alentir el progrés de moltes malalties. Però també tenim resultats negatius: els efectes secundaris de les mateixes intervencions sanitàries, dels fàrmacs, de les proves, dels ingressos o de la cirurgia, que cada vegada són més clars. Tota intervenció sanitària comporta uns potencials beneficis i maleficis. La centralitat del discurs sanitari en malaltia biològica- fàrmac-hospital condueix a que les persones ens sentim cada vegada més vulnerables, més malaltes i posem massa expectatives en el sistema sanitari.

De manera paral·lela hem vist com l'atenció primària de salut anava perdent discurs i recursos. Ha patit més que cap altre àmbit les retallades, al voltant del 20% respecte al que tenia l'any 2010. Unes retallades que han tocat de mort una atenció primària històricament dèbil, que mai cap governant s'ha pres seriosament malgrat les moltes recomanacions i evidències sobre el seu paper positiu en la salut de les poblacions i en la sostenibilitat del sistema. Els estudis són tossuts, una vegada i una altra ens diuen que una bona atenció primària millora la salut percebuda i la prevenció, disminueix la mortalitat infantil i la mortalitat general, els efectes secundaris de les intervencions sanitàries i la despesa.

Fa anys, ens havíem apropat a una bona atenció primària, però allò que havíem aconseguit ho hem acabat perdent amb les retallades i les polítiques aplicades.  L’impacte, poc visualitzat, ha estat molt alt: pèrdua de metge i infermera referents, fragmentació de l'atenció segons problema de salut o etapa vital, descoordinació en els pacients crònics o atenció continuada per equips i empreses alienes.  S'ha malbaratat la visió global i la relació de confiança construïda durant anys i que tant valor terapèutic té.

Allò que ens queda s'assembla cada vegada més a l'antiga atenció ambulatòria. Mica en mica, s'ha anat canviant el model i les garanties del seu resultat, perquè els bons efectes de l'atenció primària sobre la salut es produeixen quan aquesta és accessible, dóna atenció continuada al llarg de la vida, ho fa per a tots els problemes i condicions de salut i té capacitat de coordinar totes les accions que es puguin necessitar.

Aquests dies es parla del col·lapse en els serveis d'urgència hospitalaris. És un problema crònic que s'ha agreujat amb les retallades, però que té més causes. La majoria de persones que «col·lapsen» els serveis d'urgències són pacients crònics descompensats. Ho podem analitzar des de dos enfocaments diferents que comporten solucions també diferents. El primer és dir que no hi ha llits als hospitals per poder ingressar els malalts descompensats, i per tant ens fan falta més llits i més pressupost per a tal fi. El segon és dir que no es fa tot allò que és possible fer abans que aquests pacients arribin als serveis d'urgències, i per tant cal dedicar més recursos a l'atenció primària i al suport a les famílies. Aquesta segona opció resulta menys costosa, comporta menys riscos i té més en compte la globalitat del malalt i del seu entorn.

L'etern problema de les llistes d'espera també pot ser abordat reclamant més especialistes o reclamant més capacitat de resolució dels metges i infermeres de capçalera.

Alerta, doncs. Ens equivocarem si tornem a accentuar la mirada sobre els hospitals i en la recuperació de llits. Perquè en les societats occidentals, més llits hospitalaris no es tradueix en una menor mortalitat. En canvi, sí que està documentat que si hi ha més metges de família disminueix la mortalitat.

És el moment de repensar amb serenor el sistema sanitari que volem i necessitem. Cal fer polítiques sanitàries basades en l'evidència, recuperar el coneixement que tenim sobre els determinants de la salut, centrar-nos en disminuir les desigualtats, considerar les persones i el seu entorn en la seva globalitat. Per contra, s’han de reduir les actuacions innecessàries i redundants, centrar els esforços en aquells que més necessiten (classes socials més baixes) no sobre aquells que més demanen (classes socials més altes),  potenciar l'apropiació de la salut i la malaltia i afavorir els aspectes saludables de les persones i les comunitats. I això només es pot fer donant recursos, força i poder a l'atenció primària. És el moment de repensar el model hospitalari i buscar una òptima utilització dels recursos.

És prioritari que des de la nova conselleria es facin nous plantejaments en aquest sentit. Amb el pressupost que disposen es poden fer polítiques diferents i millors.

Es el momento de repensar con serenidad el sistema sanitario que queremos y necesitamos. Hay que hacer políticas sanitarias basadas en la evidencia, recuperar el conocimiento que tenemos sobre los determinantes de la salud, centrarnos en disminuir las desigualdades y considerar las personas y su entorno en su globalidad

El nuevo gobierno y las declaraciones del nuevo consejero de Salud, Antoni Comín, han abierto la puerta a la esperanza de detener la destrucción del sistema sanitario público de Catalunya y recuperar lo que hemos perdido. Pero nos equivocaríamos si quisiéramos volver a tener lo mismo que teníamos. Es el momento de repensar el sistema sanitario y hacer las reformas necesarias para asegurar su calidad, su efectividad social y en salud, y su sostenibilidad.

Nuestro sistema tenía y tiene muchas virtudes, pero también algunos problemas que los recortes han acusado, y que vienen de más atrás, de la concepción que se tenía en los años de crecimiento económico. El crecimiento del sistema sanitario a partir de los años 70 se hizo de acuerdo a un gran desarrollo tecnológico y farmacológico, de acuerdo con los intereses económicos del momento y de acuerdo con la visión biologista de la salud que minusvalora los componentes sociales y subjetivos y sobrevalora los aspectos biológicos. De manera coherente con esta concepción, los hospitales han sido y son el centro del sistema sanitario: reciben la mayor parte del presupuesto, son objeto de enormes inversiones, ostentan el poder científico, reciben la mayoría de ayudas para la investigación, acaparan el espacio mediático y dirigen la atención más allá de su espacio de intervención.

Los efectos de este modelo, propio de la mayoría de países occidentales, y del que los EEUU es el ejemplo paradigmático, han sido motivo de numerosos estudios y se conocen muy bien. Tenemos como resultado un avance tecnológico espectacular, la contribución al aumento de esperanza de vida o de ralentizar el progreso de muchas enfermedades. Pero también tenemos resultados negativos: los efectos secundarios de las mismas intervenciones sanitarias, los fármacos, de las pruebas, de los ingresos o de la cirugía, que cada vez son más claros. Toda intervención sanitaria conlleva unos potenciales beneficios y maleficios. La centralidad del discurso sanitario en enfermedad biológica-fármaco-hospital conduce a que las personas nos sentimos cada vez más vulnerables, más enfermas y ponemos demasiadas expectativas en el sistema sanitario.

De manera paralela hemos visto como la atención primaria de salud iba perdiendo discurso y recursos. Ha sufrido más que ningún otro ámbito los recortes, alrededor del 20% respecto al que tenía el año 2010. Unos recortes que han tocado de muerte una atención primaria históricamente débil, que nunca ningún gobernante ha tomado en serio a pesar de las muchas recomendaciones y evidencias sobre su papel positivo en la salud de las poblaciones y en la sostenibilidad del sistema. Los estudios son tercos, una y otra vez nos dicen que una buena atención primaria mejora la salud percibida y la prevención, disminuye la mortalidad infantil y la mortalidad general, los efectos secundarios de las intervenciones sanitarias y el gasto.

Hace años, nos habíamos acercado a una buena atención primaria, pero lo que habíamos conseguido lo hemos acabado perdiendo con los recortes y las políticas aplicadas. El impacto, poco visualizado, ha sido muy alto: pérdida de médico y enfermera referentes, fragmentación de la atención según problema de salud o etapa vital, descoordinación en los pacientes crónicos o atención continuada por equipos y empresas ajenas. Se ha derrochado la visión global y la relación de confianza construida durante años y que tanto valor terapéutico tiene.

Lo que nos queda se parece cada vez más a la antigua atención ambulatoria. Poco a poco, ha ido cambiando el modelo y las garantías de su resultado, porque los buenos efectos de la atención primaria sobre la salud se producen cuando ésta es accesible, da atención continuada a lo largo de la vida, lo hace para todos los problemas y condiciones de salud y tiene capacidad de coordinar todas las acciones que se puedan necesitar.

Estos días se habla del colapso en los servicios de urgencias hospitalarios. Es un problema crónico que se ha agravado con los recortes, pero que tiene más causas. La mayoría de personas que «colapsan» los servicios de urgencias son pacientes crónicos descompensados. Lo podemos analizar desde dos enfoques diferentes que conllevan soluciones también diferentes. El primero es decir que no hay camas en los hospitales para poder ingresar a los enfermos descompensados, y por lo tanto nos hacen falta más camas y más presupuesto para tal fin. El segundo es decir que no se hace todo lo que es posible hacer antes de que estos pacientes lleguen a los servicios de urgencias, y por lo tanto hay que dedicar más recursos a la atención primaria y el apoyo a las familias. Esta segunda opción resulta menos costosa, conlleva menos riesgos y tiene más en cuenta la globalidad del enfermo y de su entorno.

El eterno problema de las listas de espera también puede ser abordado reclamando más especialistas o reclamando más capacidad de resolución de los médicos y enfermeras de cabecera.

Alerta, pues. Nos equivocaremos si volvemos a acentuar la mirada sobre los hospitales y en la recuperación de camas. Porque en las sociedades occidentales, más camas hospitalarias no se traduce en una menor mortalidad. En cambio, sí está documentado que si hay más médicos de familia disminuye la mortalidad.

Es el momento de repensar con serenidad el sistema sanitario que queremos y necesitamos. Hay que hacer políticas sanitarias basadas en la evidencia, recuperar el conocimiento que tenemos sobre los determinantes de la salud, centrarnos en disminuir las desigualdades, considerar a las personas y su entorno en su globalidad. Por el contrario, se reducirán las actuaciones innecesarias y redundantes, centrar los esfuerzos en aquellos que más necesitan (clases sociales más bajas) no sobre aquellos que más piden (clases sociales más altas), potenciar la apropiación de la salud y la enfermedad y favorecer los aspectos saludables de las personas y las comunidades. Y esto sólo se puede hacer dando recursos, fuerza y poder en la atención primaria. Es el momento de repensar el modelo hospitalario y buscar una óptima utilización de los recursos.

Es prioritario que desde la nueva consejería se hagan nuevos planteamientos en este sentido. Con el presupuesto que disponen se pueden hacer políticas diferentes y mejores.