Es 31 de diciembre, son las 19h, una enfermera lleva diez días seguidos trabajando y hoy es su único día libre, ha planeado pasar Nochevieja con su familia, nada de fiesta solo cena y a dormir. A las 19:15h suena el teléfono, es su supervisora, duda durante unos segundos si cogerlo o no, pero finalmente lo coge. La supervisora le pide “un favor”, que vaya a trabajar de 20.30 a 7.30h (incluyendo el cambio de turno), ella duda, pero finalmente accede porque una vez le explicaron que a otra enfermera con contratos precarios como ella no la volvieron a llamar nunca más. La supervisora dice que ya le compensará en el planning del próximo mes. Ella se enfada consigo misma mientras prepara el tupper. 

Décadas de evidencia científica muestran que los entornos de trabajo precarios y las cargas de trabajo elevadas (demasiado a menudo insostenibles) pueden contribuir a errores médicos y se han relacionado con el estrés y el “agotamiento” de las enfermeras. La pandemia COVID-19 solo ha empeorado esta situación, no sólo con relación a la seguridad del paciente, también la protección de la salud de las enfermeras. Aunque la falta de datos precisos dificultan un análisis meticuloso de la situación, países en entornos similares como Inglaterra muestran que un 73% de los/las sanitarias y sanitarios, incluyendo enfermería, han considerado dejar la profesión, lo que puede ser indicativo también de su salud mental, al mismo tiempo, las últimas estimaciones globales muestran que 115,493 sanitarias y sanitarios han fallecido debido a COVID-19 lo que equivale a más de 200 sanitarias y sanitarios muriendo cada día desde el inició de la pandemia.

La pandemia COVID-19 ha demostrado otra vez la importancia del trabajo de enfermería para el sistema de salud, así como que lo imposible se puede hacer

La pandemia COVID-19 ha demostrado otra vez la importancia del trabajo de enfermería para el sistema de salud, así como que lo imposible se puede hacer, por ejemplo, incrementar la financiación del sistema sanitario público para reconstruir un modelo social y sanitario suficientemente financiado, equitativo y de calidad que ponga en el centro a la persona y los cuidados.

En este contexto, es imprescindible el compromiso político a largo plazo que asegure una mejor protección de enfermería a través de condiciones por lo menos equivalentes a las de las demás trabajadoras, en los aspectos siguientes: (a) horas de trabajo, incluidas la reglamentación y la compensación de las horas extraordinarias, las horas incómodas y penosas y el trabajo por turnos; (b) descanso semanal; (c) vacaciones anuales pagadas; (d) licencia de educación; (e) licencia de maternidad; (f) licencia de enfermedad; y, (g) seguridad social tal como indica el convenio internacional de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) sobre el personal de enfermería, 1977 (núm. 149) y las recomendaciones subyacentes de la OIT sobre el personal de enfermería, 1977 (núm. 157).

"Cuando se inicia una nueva etapa el objetivo no puede ser buscar el consenso en un modelo de salud que sabemos injusto, inequitativo y socialmente ineficiente. Hace falta un modelo nuevo. Hay que abrir urgentemente un debate que se centre en un modelo catalán sustancialmente diferente"

En una intervención “de proximidad” ante la Comisión de Salud el pasado 11 de febrero, el nuevo conseller de Salud Antoni Comín remarcó los ejes de su política anunciando explícitamente que hay que “redefinir de nuevo el modelo pero no buscar un modelo nuevo”. ¿Cómo valorar su propuesta? A pesar de tener bastantes activos y fortalezas y ser a menudo calificado de “modelo de éxito”, el modelo sanitario catalán sigue hoy seriamente cuestionado y con muchos problemas e insuficiencias. Está fuertemente infrafinanciado (1.300 millones menos en 5 años de un presupuesto ya limitado), y se han hecho grandes “recortes” en camas, servicios y personal, a la vez que ha habido un aumento de partidas en los hospitales concertados. Sufre largas listas de espera y tiene servicios de urgencia saturados, la exclusión de determinados colectivos, e inequidades en la calidad de servicios. Hay un claro exceso de gasto farmacéutico, una falta de recursos crónica en la atención primaria, y unos profesionales de la sanidad con condiciones de trabajo cada vez más precarizadas. Y, también, soporta procesos de privatización que, como muestran los documentos de aseguradoras y empresas sanitarias cada vez más poderosas y con más beneficiarios y ganancias, pueden ensancharse aún más en los próximos años. ¿Qué modelo de salud necesitamos tener para hacer frente a estos problemas?

Comín ha hecho referencia a temas importantes y aún poco conocidos entre la población que suenan muy bien a oídos de salubristas, científicos sociales y activistas informados en defensa de la sanidad pública. Escuchar conceptos esenciales como “determinantes sociales de la salud”, “desigualdades en salud”, o que el impacto de la crisis ha aumentado las desigualdades sociales y la salud es algo notable. Más aún cuando el conseller ha dicho que la desigualdad es un factor decisivo a la hora de explicar la salud, que debe estar “en el centro de nuestro análisis” y “nuestra toma de decisiones”, y ha añadido que “la mejor política de salud que puede hacer un país es la lucha contra las desigualdades políticas y sociales”. Las acertadas palabras de Comín no deben hacer olvidar un hecho: que tanto en Barcelona y en Catalunya como en España se dispone desde hace ya muchos años de informes y estudios que analizan con detalle los determinantes sociales y las desigualdades con recomendaciones políticas que nunca han sido aplicadas.

Aunque mencionó el objetivo de hacer “políticas orientadas a los determinantes sociales de la salud”, las propuestas del conseller no ofrecen concreción ni recursos para hacer frente a una necesidad urgente: aprobar un programa integral de investigación y políticas que analice, intervenga y evalúe los determinantes sociales y las desigualdades en salud en Catalunya. Comín ha mencionado también conceptos como “salud pública” y “políticas participativas”, con propuestas como fortalecer el Plan Interdepartamental de Salud Pública (PINSAP) que impulse la salud en todas las políticas, y abrir el debate sobre el restablecimiento de la Ley de salud pública con una Agencia de Salud pública de Catalunya. Más allá de olvidos imperdonables como la salud laboral y ambiental o la violencia de género, en comparación con las retóricas iniciativas de Boi Ruiz, la nueva 'música' suena bastante bien. De hecho, retóricamente podríamos comparar el 15% de tiempo de una intervención de más de hora y media a hablar de equidad y salud pública del nuevo conseller con el muy pobre 1,6% dedicado el año pasado al presupuesto de unas políticas de salud pública donde la equidad ha estado ausente.

Como era de esperar, el conseller ha dedicado el resto de tiempo a analizar el modelo sanitario catalán, un tema “más controvertido” políticamente, ha dicho. Comín ha presentado 9 principios generales (su carácter universal y público, la equidad, la transparencia, la calidad, la diversidad de proveedores, la excelencia en investigación e innovación, la participación y la sostenibilidad financiera) exponiendo una larga lista de planes. La aprobación buscando el consenso del Plan de Salud 2016-2020, una Agencia de Salud Pública, un Plan de choque para reducir las listas de espera que tenga en cuenta el carácter social del más necesitado, un Plan de apoyo a los profesionales, un Plan estratégico para la atención primaria, “la columna vertebral del sistema” ha dicho, un plan integral para la salud mental, un plan de atención a los afectados por el síndrome de sensibilidad central, un Plan de equipamientos tecnológicos, un plan director de urgencias, una Agencia Catalana del medicamento y productos sanitarios, un Proyecto nacional de investigación e innovación en medicina personalizada, hacer que la legislatura sea la de “la era de la transparencia en políticas de salud” mediante datos fácilmente accesibles y consultables, y generar consenso sobre la Ley de Salud y Social de Catalunya. Una lista tan ambiciosa como difícilmente aplicable. Sabiendo de la dificultad de pasar de las palabras a los hechos, y los necesarios recursos, capacidades y tiempo para hacerlo, ¡parece una desmedida que esta lista de propuestas se pueda concretar o incluso estructurar en tan sólo 17 meses!

Pero Comín ha planteado también la necesidad de 'desprivatizar' parcialmente el sistema, proponiendo que hospitales y prestadores de servicios de la red pública no incluyan los centros con “ánimo de lucro”. Está previsto que el 22 de febrero se excluyan del SISCAT dos hospitales privados (el Hospital General de Catalunya y la Clínica del Vallés que en agosto dejarían de formar parte del sistema público), y se valore también la situación del Sagrat Cor. ¿Es esto suficiente para cambiar un modelo sanitario público crecientemente privatizado que ha generado una sostenida movilización y una lucha de profesionales, usuarios y ciudadanos como no se recordaba en muchos años? Para el conseller, un sistema público significa “un sistema que en el punto de prestación es gratuito”, pagado por todos. ¿Pero es esto lo que es “público”? La gran complejidad de los procesos sanitarios y el borrar la línea de qué es privado o público hace que hoy sea mejor hablar de mercantilización. Es precisamente esta confusión la que permitió que, aunque una cuarta parte del presupuesto del sistema de salud vaya a la sanidad privada, que con alguna razón Boi Ruiz se atreviera el año pasado a afirmar: “díganme una sola privatización, una entidad privada que se haya introducido en el sistema sanitario estos años que no estuviera cuando ustedes gobernaban”. Y es que mientras la 'privatización' tiene que ver con la propiedad de un bien público, la 'mercantilización' se refiere a quien controla y quién se beneficia privadamente de unos recursos que son de todos. Las principales dimensiones para analizar la mercantilización son cuatro: la titularidad (¿a quién pertenecen estructuras, edificios y recursos?), la financiación (¿quién paga el dinero?), la gestión (¿quién y cómo controla y asigna el dinero para ofrecer servicios y actividades?), y los resultados económicos y de salud (¿quién se beneficia? ¿cuál es el impacto?).

¿Y de qué manera se han ido creando espacios para promover la mercantilización sanitaria? La respuesta hay que encontrarla en una compleja mezcla de factores aquí resumida: 1) aprobando legislaciones que favorezcan la puesta en práctica del derecho privado; 2) estimulando la segmentación del sistema público, con consorcios y partenariados público-privados donde la opacidad, la falta de control público y los niveles de corrupción han sido generalizados por no decir sistémicos; 3) con múltiples externalizaciones y subcontrataciones para la provisión de servicios; 4) con redes de control y gestión del sistema en los órganos de decisión de centros o regiones para así implementar políticas favorecedoras de los sectores privados; 5) con la degradación del sistema público, debilitándolo, ralentizándolo o infrautilizandolo, lo que facilita la expansión del negocio privado; 6) con un sistema de salud más individualista y medicalizado, que aumenta excesivamente la especialización y protocolización biomédica, el hospitalocentrismo y el consumo médico y paramédico; y 7) con un sentido común hegemónico gracias la ayuda de medios de información que difunden términos de 'persuasión masiva' que enfatizan que lo público es burocrático, ineficiente, lento e incómodo y lo privado todo lo contrario.

Bajo esta mirada, la apuesta del nuevo conseller de excluir los centros con “ánimo de lucro” es excesivamente moderada e insuficiente, ya que, por ejemplo, olvida que los centros “sin ánimo de lucro” pueden rodearse de instituciones y formas de gestión que busquen “el ánimo de lucro” beneficiando a los sectores privados y malgastando recursos públicos. ¿Quién controla a los “controladores”? En realidad, incluso en el deseable caso de la existencia de una financiación, propiedad y gestión enteramente públicos, esto, por sí mismo, no garantiza ni actuar en los determinantes sociales y la equidad en salud, ni disponer de una salud pública efectiva, ni tener una sanidad equitativa, eficiente y de calidad que actúe sobre las personas con una visión bio-psico-social integral, ni evitar la mercantilización de unos datos sanitarias enormemente valiosas. Y es que un modelo hospitalocéntrico, individualista, biologista y medicalizado nunca podrá acercarse al derecho humano de la salud para toda la población propuesto por Jordi Gol: “una manera de vivir, autónoma, solidaria y gozosa”.

Tras la desacomplejada, 'comprometida', persistente y astuta gestión en favor de una sanidad mercantilizada impulsada por un conseller como Boi Ruiz implicado en la Unión Catalana de Hospitales (la patronal más importante de la sanidad catalana) durante más de 16 años, cuando se inicia una nueva etapa el objetivo no puede ser buscar el consenso en un modelo de salud que sabemos injusto, inequitativo y socialmente ineficiente. Hace falta un modelo nuevo. Hay que abrir urgentemente un debate que se centre en un modelo catalán sustancialmente diferente. Un modelo de salud centrado en los determinantes sociales, la equidad y la salud pública, donde la salud laboral, ambiental, mental y los servicios sociosanitarios tengan el peso que merecen. Un modelo sanitario verdaderamente universal y equitativo, humano y desmedicalizado, eficiente y de calidad, mejor financiado, sin corrupción y con una amplia y fuerte participación social. Un modelo donde la atención primaria y comunitaria sea realmente protagonista. Y, sobre todo, un modelo que desmercantilice y desmedicalice integralmente el sistema catalán de salud.

"Quan s’inicia una nova etapa l’objectiu no pot ser cercar el consens en un model de salut que sabem injust, inequitatiu i socialment ineficient. Cal un model nou. Cal obrir urgentment un debat que es centri en un model català substancialment diferent"

En una intervenció “de proximitat” davant de la Comissió de Salut el passat 11 de febrer, el nou conseller de Salut Antoni Comín ha marcat els eixos de la seva política anunciant explícitament que cal “redefinir de nou el model però no cercar un model nou”. Com valorar la seva proposta? Tot i tenir força actius i fortaleses i ser sovint qualificat de “model d’èxit”, el model sanitari català resta avui seriosament qüestionat i amb molts problemes i insuficiències. Està fortament infrafinançat (1.300 milions menys en 5 anys d’un pressupost ja limitat), i s’han fet grans “retallades” en llits, serveis i personal, alhora que hi ha hagut un augment de partides als hospitals concertats. Pateix àmplies llistes d’espera i té serveis d’urgència saturats, l’exclusió de determinats col·lectius, i inequitats en la qualitat de serveis. Hi ha un clar excés de despesa farmacèutica, una manca de recursos crònica a l’atenció primària, i uns professionals de la sanitat amb condicions de treball cada cop més precaritzades. I, també, suporta processos de privatització que, com mostren els documents d’asseguradores i empreses sanitàries cada cop més poderoses i amb més beneficiaris i guanys, poden eixamplar-se encara més els propers anys. Quin model de salut ens cal tenir per fer front a aquests problemes?

Comín ha fet referència a temes importants i encara poc coneguts entre la població que sonen molt bé a les orelles de salubristes, científics socials i activistes informats en defensa de la sanitat pública. Escoltar conceptes essencials com “determinants socials de la salut”, “desigualtats en salut”, o que l’impacte de la crisi ha augmentat les desigualtats socials i la salut és quelcom notable. Més encara quan el conseller ha dit que la desigualtat és un factor decisiu a l’hora d’explicar la salut, que ha d’estar “al centre de la nostra anàlisi” i “la nostra presa de decisions”, i ha afegit que “la millor política de salut que pot fer un país és la lluita contra les desigualtats polítiques i socials.” Les encertades paraules de Comín no han de fer oblidar però un fet: que tant a Barcelona i a Catalunya com a l’Estat espanyol disposem des de fa ja molts anys d’informes i estudis que analitzen amb detall els determinants socials i les desigualtats amb recomanacions polítiques que mai han estat aplicades.

Tot i esmentar l’objectiu de fer “polítiques orientades als determinants socials de la salut”, les propostes del conseller no ofereixen concreció ni recursos per fer front a una necessitat urgent: aprovar un programa integral de recerca i polítiques que analitzi, intervingui i avaluï els determinants socials i les desigualtats en salut a Catalunya. Comín ha esmentat també conceptes com “salut pública” i “polítiques participatives”, amb propostes com enfortir el Pla Interdepartamental de Salut Pública (PINSAP) que impulsi la salut a totes les polítiques, i obrir el debat sobre el restabliment de la Llei de salut pública amb una Agència de Salut Pública de Catalunya. Més enllà d’oblits imperdonables com la salut laboral i ambiental o la violència de gènere, en comparació amb les retòriques iniciatives de Boi Ruiz la nova ‘música’ sona prou bé. De fet, retòricament podríem comparar el 15% de temps d’una intervenció de més d’hora i mitja a parlar d’equitat i salut pública del nou conseller amb el molt pobre 1,6% dedicat l’any passat al pressupost d’unes polítiques de salut pública on l’equitat n’ha estat absent.

Com era d’esperar, el conseller ha dedicat la resta de temps a analitzar el model sanitari català, un tema “més controvertit” políticament, ha dit. Comín ha presentat 9 principis generals (el seu caràcter universal i públic, l’equitat, la transparència, la qualitat, la diversitat de proveïdors, l’excel·lència en recerca i innovació, la participació i la sostenibilitat financera) exposant una llarga llista de plans. L’aprovació cercant el consens del Pla de Salut 2016-2020, una Agència de Salut Pública, un Pla de xoc per reduir les llistes d’espera que tingui en compte el caràcter social del més necessitat, un Pla de suport als professionals, un Pla estratègic per l'atenció primària, “la columna vertebral del sistema” ha dit, un Pla integral per la salut mental, un Pla d’atenció als afectats per la síndrome de sensibilitat central, un Pla d’equipaments tecnològics, un Pla director d’urgències, una Agència Catalana del medicament i productes sanitaris, un Projecte nacional de recerca i innovació en medicina personalitzada, fer que la legislatura sigui la de “l'era de la transparència en polítiques de salut” mitjançant dades fàcilment accessibles i consultables, i generar consens sobre la Llei de Salut i Social de Catalunya. Una llista tan ambiciosa com difícilment aplicable. Sabent de la dificultat de passar de les paraules als fets, i als necessaris recursos, capacitats i temps per a fer-ho, sembla una desmesura que aquesta llista de propostes es pugui concretar o inclús estructurar en tan sols 17 mesos!

Però Comín ha plantejat també la necessitat de ‘desprivatitzar’ parcialment el sistema, proposant que hospitals i prestadors de serveis de la xarxa pública no incloguin els centres amb “ànim de lucre”. Està previst que el 22 de febrer s’excloguin del SISCAT dos hospitals privats (l'Hospital General de Catalunya i la Clínica del Vallès que a l’agost deixarien de formar part del sistema públic), i es valori també la situació del Sagrat Cor. Es això suficient per canviar un model sanitari públic creixentment privatitzat que ha generat una sostinguda mobilització i una lluita de professionals, usuaris i ciutadans com no es recordava en molts anys? Pel conseller, un sistema públic vol dir “un sistema que en el punt de prestació es gratuït”, pagat per tots. Però és això el que és “públic”? La gran complexitat dels processos sanitaris i l’esborrament de què és privat o públic fa que avui sigui millor parlar de mercantilització. És precisament aquesta confusió la que va permetre que, tot i que una quarta part del pressupost del sistema de salut vagi a la sanitat privada, amb alguna raó Boi Ruiz s’atrevís l’any passat a afirmar: “diguin-me una sola privatització, una entitat privada que s’hagi introduït al sistema sanitari aquests anys que no hi fos quan vostès governaven”. I és que mentre la ‘privatització’ té a veure amb la propietat d’un bé públic, la ‘mercantilització’ vol dir qui controla i qui es beneficia privadament d’uns recursos que són de tots. Les principals dimensions per analitzar la mercantilització són quatre: la titularitat (a qui pertanyen estructures, edificis i recursos?), el finançament (qui paga els diners?), la gestió (qui i com controla i assigna els diners per a oferir serveis i activitats?), i els resultats econòmics i de salut (qui se’n beneficia? quin és l’impacte?).

I de quina manera s’han anat creant espais per promoure la mercantilització sanitària? La resposta cal trobar-la en una complexa barreja de factors aquí resumida: 1) aprovant legislacions que afavoreixin la posada en pràctica del dret privat; 2) estimulant la segmentació del sistema públic, amb consorcis i partenariats públic-privats on l’opacitat, manca de control públic i els nivells de corrupció han estat generalitzats per no dir sistèmics; 3) amb múltiples externalitzacions i subcontractacions per a la provisió de serveis; 4) amb xarxes de control i gestió del sistema en els òrgans de decisió de centres o regions per així implementar polítiques afavoridores dels sectors privats; 5) amb la degradació del sistema públic, afeblint-lo, alentint-lo o infrautilitzant-lo, la qual cosa facilita l’expansió del negoci privat; 6) amb un sistema de salut més individualista i medicalitzat, que augmenta excessivament l’especialització i protocol·lització biomèdica, l’hospitalocentrisme i el consum mèdic i paramèdic; i 7) amb un sentit comú hegemònic mercès l’ajut de mitjans d’informació que difonen termes de ‘persuasió massiva’ que emfatitzen que allò que és públic és burocràtic, ineficient, lent i incòmode i allò que és privat tot el contrari.

Sota aquesta mirada, l’aposta del nou conseller d’excloure els centres amb “ànim de lucre” és excessivament moderada i insuficient, ja que, per exemple, oblida que els centres “sense ànim de lucre” poden envoltar-se d’institucions i formes de gestió que cerquin “l’ànim de lucre” beneficiant als sectors privats i malbaratant recursos públics. Qui controla als “controladors”? En realitat, fins i tot en el desitjable cas de l’existència d’un finançament, propietat i gestió enterament públics, això, per si mateix, no garanteix ni actuar en els determinants socials i l’equitat en salut, ni disposar d’una salut pública efectiva, ni tenir una sanitat equitativa, eficient i de qualitat que actuï sobre les persones amb una visió bio-psico-social integral, ni evitar la mercantilització d’unes dades sanitàries enormement valuoses. I és que un model hospitalocèntric, individualista, biologista i medicalitzat mai podrà apropar-se al dret humà de la salut per tota la població proposat per Jordi Gol: “una manera de viure, autònoma, solidaria i joiosa”.

Després de la desacomplexada, ‘compromesa’, persistent i astuta gestió en favor d’una sanitat mercantilitzada impulsada per un conseller com Boi Ruiz implicat en la Unió Catalana d’Hospitals (la patronal més important de la sanitat catalana) durant més de 16 anys, quan s’inicia una nova etapa l’objectiu no pot ser cercar el consens en un model de salut que sabem injust, inequitatiu i socialment ineficient. Cal un model nou. Cal obrir urgentment un debat que es centri en un model català substancialment diferent. Un model de salut centrat en els determinants socials, l’equitat i la salut pública, on la salut laboral, ambiental, mental i els serveis sociosanitaris tinguin el pes que mereixen. Un model sanitari veritablement universal i equitatiu, humà i desmedicalitzat, eficient i de qualitat, més ben finançat, sense corrupció i amb una amplia i forta participació social. Un model on l’atenció primària i comunitària sigui realment protagonista. I, sobretot, un model que desmercantilitzi i desmedicalitzi integralment el sistema català de salut.