Literalmente: porque nos venden. Porque nuestros cuerpos se han convertido en otra mercancía más a intercambiar, con la que poder negociar y especular. En otro producto más de consumo, sometido a las leyes y deseos del mercado. Explicar la mercantilización de la salud (y de la sanidad) no es tarea fácil. El proceso por el que nos transformamos en pacientes-clientes de servicios-productos (que deberían ser derechos) se presenta de diferentes formas, todas ellas amparadas por el discurso dominante: el mercado es el mejor asignador de recursos, la gestión mercantil es la más eficiente y, por tanto, los espacios privados en el sistema público son necesarios para ampliar oportunidades y beneficios, para paliar la ineficiencia de unos sistemas dañados.

La ideología mercantil ha distorsionado el concepto de salud, sustituyendo los sistemas de toda Europa (y gran parte de los países de altos ingresos), por estructuras más parecidas a (casi) mercados que a servicios garantes de un estado “óptimo” de salud a toda la población. Y en este juego, los grandes holdings sanitarios privados (y también las empresas de salud pequeñas), la industria tecnológica biomédica y, por supuesto, la industria farmacéutica, tienen un papel predominante y unos intereses insaciables. La austeridad de los últimos años en Europa es la manifestación más visible de este proceso.

Las medidas puestas en marcha durante la crisis han debilitado enormemente los sistemas públicos de salud: recortes de presupuestos que se traducen en cierres de centros de atención primaria, de camas hospitalarias, en servicios restringidos y en aumento de las listas de espera (tanto para intervenciones quirúrgicas como para visitas con especialistas o para pruebas diagnósticas). Se ha hablado mucho de la austeridad. Se ha hablado mucho de cómo estas medidas han tenido, o pueden tener, consecuencias devastadoras para las trabajadoras y trabajadores del sistema y también para la salud de la población. Se ha hablado mucho de cómo las empresas privadas con ánimo de lucro se están beneficiando de la situación: externalización de servicios auxiliares como lavandería o cocina, diferentes maneras de privatizar la gestión –hospitales con modalidades Public-Private Partnership (PPP) o Private Finance Initiative (PFI)– o de gestionar de forma privada lo público –empresas mercantiles de mayoría pública, consorcios con diferentes colaboraciones público-privadas–.

El Tratado Transatlántico de Comercio e Inversiones (TTIP, por sus siglas en inglés), supone la última agresión a los sistemas públicos de salud, el deterioro de los cuales está siendo acompañado de un incremento de la parasitación, intromisión y prevalencia de los intereses privados. Pero todo esto es, únicamente, la guinda del pastel. La excusa de la insuficiencia de recursos, que no hay dinero, las medidas de austeridad, son sólo el punto culminante, la máxima expresión de las políticas mercantiles; aquellas que buscan maximizar el negocio en los mercados de salud, debilitando los servicios públicos.

¿Por qué también en Catalunya?

Porque Catalunya es uno de los lugares donde la mercantilización de la salud y la sanidad han introducido con más fuerza. La construcción del mercado de salud catalán ha sido un proceso lento, subrepticio, con una intención política e ideológica clara, con una profunda tradición histórica, donde la élite sanitaria catalana ha obtenido un enorme beneficio. En el mercado, siempre hay negocio.

Hace poco, en una nota de prensa del Departament de Salut, se anunciaba la voluntad de alcanzar la “misma madurez política y el mismo consenso parlamentario” conseguidos en los años 90 con la LOSC (la Ley de Ordenación Sanitaria de Catalunya) para a la aprobación de futura Ley de Salud y Social de Catalunya. Pues precisamente la LOSC fue el punto de inflexión en la construcción del mercado de salud catalán.

Es esta ley la que creó un comprador (el CatSalut) y unos vendedores (los diferentes proveedores sanitarios) que entraron en competición por “ofrecer un servicio público”. ¿Como ha ocurrido? Al separar la compra y los vendedores, se ha creado un falso mercado en el que han proliferado infinidad de empresas proveedoras (públicas, privadas y mixtas), de diferentes formas de titularidad y gestión, con múltiples y variadas colaboraciones público-privadas. Un sistema mixto, que el Departament de Salut ratifica en un reciente anteproyecto, y en el que es (y ha sido) enormemente difícil ejercer un verdadero control de donde se destinan el dinero público. Aquellos dinero que se recauda de los bolsillos de la gente común, de (casi) todas y todos.

Así, el problema no está (sólo) en el afán de lucro de algunas entidades proveedoras. Está en cómo se ha construido este sistema mixto, en lo que permite y genera. Por un lado, está el Instituto Catalán de la Salud, completamente público, pero que sólo provee un 30% de la asistencia. El otro 70% lo ofrecen centros que pueden ser públicos o privados, pero que se rigen por gestión privada. ¿No debería ser un problema si se ejerce verdadero control, cierto?

Un repaso histórico, por mínimamente riguroso que sea, desmonta de forma demoledora esta premisa. Precisamente la LOSC debía ejercer este control. Y, después de 26 años y unos cuantos casos de corrupción, parece que no lo ha hecho. Si se mantiene la misma estructura, las dificultades seguirán siendo las mismas. Si se mantienen las políticas de concertación y subcontratación, los controles continuarán siendo testimoniales. Por poner sólo un ejemplo, el CatSalut (el comprador) contrata el Servicio de Emergencias Médicas (SEM, una sociedad mercantil pública proveedora), que a su vez subcontrata a ciertas empresas privadas para ofrecer determinados servicios. Esto ocurre en el Consorcio de Salud y Social de Cataluña, ente público de gestión privada, a las empresas públicas del sistema, públicas de gestión privada, y así sucesivamente.

La gestión privada permite que se creen entidades instrumentales desde lo público para hacer determinados “negocios”. Otro ejemplo: el Hospital Clínic es un consorcio público de gestión privada del que cuelgan diferentes entidades. Una de ellas, BarnaClínic, es un centro de atención exclusiva a personas que lo pueden pagar (utilizando los recursos y estructuras públicas, parasitando el sistema). Que el CatSalut no concierte con empresas con ánimo de lucro no limita las formas mercantiles, así como tampoco impide que el afán de lucro participe del sistema público.

¿Qué podemos hacer?

Los mecanismos que permiten que el mercado atraviese las estructuras públicas se traducen en más medicalización de la vida, en sistemas centrados en los ámbitos hospitalarios (los que más dinero mueven, los más caros), focalizados en las enfermedades, no en la salud y muy menos en los determinantes sociales de esta (que no son nada “rentables”), y con una presencia cada vez más importante de actores privados que lucran, directa o indirectamente, a partir de todo este entramado. Las personas enfermas son las principales responsables de sus enfermedades y los cuerpos no productivos son excluidos del sistema, mediante listas de espera, regulaciones excluyentes o altas forzadas.

El mercado ha penetrado nuestras vidas, nuestros cuerpos y nuestra salud, apropiándose de nuestros derechos. Debemos repensar más profundamente hacia qué modelo caminamos y hacia qué modelo queremos caminar, no sólo en la gestión y provisión del sistema de salud sino también en cómo entendemos la salud y la sanidad.

El “libre” mercado no es, ni de lejos, el mecanismo más apropiado para garantizar derechos. La sanidad pública, más que pública, debería ser un bien común, un bien en el que todas y todos podamos participar, en una situación de igualdad. Un sistema en el que nadie, absolutamente nadie, debería enriquecerse. Un sistema en el que los beneficios económicos no se antepongan a las personas ni a la vida. Es nuestro deber salir a la calle porque no somos mercancías. Porque nuestra salud está en venta. Y porque la atención a la salud es su negocio.

Si lo que pretendemos es un modelo de salud

público

de excelencia, más humano, más equitativo, de más calidad y más centrado en la atención primaria, la promoción y la prevención de la salud, no nos van a servir palabras ni discursos vacíos de contenido y carentes de análisis y contexto.

El jueves 11 de Febrero el nuevo Conseller de Salut, Toni Comín, intervino por primera vez en comisión parlamentaria. Sin mucha expectación más allá del ámbito, Comín inauguraba esta corta legislatura  de 17 meses que, al menos en el terreno de salud y a razón de su intervención, corre el riesgo de ser más continuismo sociovergente. En un discurso intencionadamente ambiguo, superficial, con el ánimo de seducir, Comín primero nos habló del derecho fundamental y universal de la salud, de determinantes, de desigualdad social y económica, de salud pública y de salud en todas las políticas. Todo, sin hacer ni una triste alusión a la acelerada y preocupante mercantilización del sistema. Ni una mención tampoco a la salud de las trabajadoras y la precarización. Y por supuesto, ni una sola cita sobre salud y género. Como le diría Benedetti: Conseller, “no me ensucie las palabras”.  Si lo que pretendemos es -como repitió en varias ocasiones- un modelo de salud público (bueno, de su definición de “lo público”), de excelencia, más humano, más equitativo, de más calidad y más centrado en la atención primaria, la promoción y la prevención de la salud, no nos van a servir palabras ni discursos vacíos de contenido y carentes de análisis y contexto. 

Comín también nos habló de transparencia, de participación, de modelo asistencial y de modelo de gestión. Básicamente nos habló de futuro, porque ciertos aspectos del pasado -cercano y no tan cercano- parece que prefirió no mencionarlos. Tal vez fue porque  ahora “no toca”, tal vez lo hará más adelante, pero es preocupante que el nuevo Conseller de salud pretenda mirar al futuro sin mirar la historia; sin analizar y pensar qué ha pasado, cómo, porqué, dónde y con quién. Porque antes de hablarnos de futuro, quizás Toni Comín debería al menos reconocer el sufrimiento que las políticas de austeridad han causado estos últimos cuatro años. ¿Sería demasiado pedir perdón? Tras las camas recortadas, los servicios cerrados y los quirófanos clausurados ha habido dolor, angustia, vidas y sobretodo, personas y familias que merecen reconocimiento y una disculpa. Pero para eso, le haría falta a Comín un análisis de fondo, un análisis de las causas de las causas, un análisis que no ha hecho y que todo apunta a que no va a hacer.

Porque a medida que avanzaba, el discurso abundaba lagunas e incoherencias. Sorprende por ejemplo, que nos remarcara la nueva orientación de la Consellería, centrada en la transparencia y la participación, cuando hace tan solo diez días, ha dejado progresar, sin el debate necesario, el proyecto VISC+. Y cuando, para colmo, ha nombrado como número dos del Servei Català de la Salut al mismo que se encargó de diseñarlo. Es preocupante que considere las listas de espera como un problema consustancial del sistema público. En el camino hacia la excelencia, la mayor calidad y a ofrecer el mejor de los servicios públicos, el objetivo debería ser la eliminación completa de la listas de espera. Lo contrario, es aceptar el deterioro de lo público y es favorecer directa e indirectamente al capital privado. Los tiempos máximos garantizados son un arma de doble filo si no dotamos a la sanidad pública de los recursos adecuados para hacer frente a las necesidades de la población. Preocupa igual su visión light del uso de los recursos públicos por parte de entidades y empresas privadas con ánimo de lucro. Sobre la presencia de Barnaclínic, poca crítica y vagas promesas. Pero sobre todo alarma que recurra nuevamente al clásico “estamos infrafinanciados por culpa de España”. Sr. Comín: uno de los problemas del sistema de salud catalán es su financación, sí. Pero el principal problema es como se distribuye esa financiación. 

Para Toni Comín a nuestro modelo de salud parece que le faltan cuatro -o cinco- arreglos estéticos más que éticos. Es innegable que el “plan” es prometedor: orientarse en las desigualdades sociales, centrar el sistema en la atención primaria, comunitaria y en la prevención y promoción de la salud son cambios absolutamente necesarios y urgentes. “Echar a las privadas con ánimo de lucro” del sistema es igualmente indispensable. Pero se hace difícil combinar estas intenciones con la alabanza al modelo que se ha desarrollado y organizado desde 1981. La privatización del sistema catalán de salud es el resultado de una mercantilización más o menos sutil, invisible, lenta y progresiva, que tiene su origen en el discurso neoliberal que entiende al mercado como el gestor más eficiente de los recursos y que finalmente traslada los conceptos de paciente a cliente y de servicio a producto. El problema está en el origen, en la LOSC, en su reforma y en la constitución del SISCAT integrado e integral. Las formas en que la mercantilización han permeado y atravesado el sistema son diversas y van desde el aumento de las licitaciones, conciertos y subcontrataciones a la diversificación de un amplio mercado sanitario con entidades de diferentes formas de titularidad y gestión, en el que abundan distintos modos de colaboración público-privada, gestiones privadas de lo público, participaciones mixtas y otras alianzas. Es también mercantilización este paradigma fundamentalmente biomédico que orienta el sistema, centrado en la enfermedad y la actividad hospitalaria y biotecnológica. Un sistema que tradicionalmente ha infradesarrollado los ámbitos de atención primaria, comunitaria, de prevención y promoción de salud. El problema de fondo de la atención primaria está en gran parte en el modelo por el que se felicita. No es casualidad que haya estado históricamente infrafinanciada y que en tiempos de crisis la distribución del presupuesto la haya castigado mucho más que a la atención especializada.

Es de señalar, además, que esta orientación mercantil, esta diversificación que la sociovergencia ha permitido y potenciado es la que favorece en general a las grandes corporaciones sanitarias y especialmente aquí en Catalunya  a una selecta élite sanitaria catalana: esa que se mueve entre las puertas giratorias, entre  lo público, lo privado y lo concertado.  El problema no está solamente en las privadas con lucro. Está también en las privadas sin ánimo de lucro y en las empresas y consorcios públicos. Es este modelo de diversificación el que se ha caracterizado por la opacidad, el que ha permitido la corrupción, el que ha visto como progresivamente se avanzaba hacia un sistema de dos velocidades y el que ha permitido que la privadas hayan tenido cada vez una mayor presencia. No será el modelo que garantizará el derecho universal a la salud. No bastará con más transparencia y control (la historia nos lo ha demostrado), ni con echar fuera el ánimo lucro y devolvernos la sanidad universal (que igualmente estaremos atentas a que lo haga!). Deberá devolver a manos públicas, totalmente públicas, lo que el jueves reconoció que era de todas. La salud es un derecho, el sistema de salud debería ser un bien común. Devuélvanos todos los recursos -y sobretodo su gestión- para garantizar que no necesitaremos de ningún ente privado, ni de ninguna alianza que nos “ayude”.  

El sistema requiere de más cambios éticos que estéticos. Más de fondo que de formas. Sí, Toni Comín, hace falta redefinir de nuevo el modelo, porque la mercantilización compromete el sistema, su calidad, su excelencia, el acceso, los resultados y amenaza el principio esencial de equidad. Tenemos un modelo con infinidad de virtudes, por supuesto. Pero con una larga lista de problemas de fondo que es preciso conocer y llevar al debate social.

Este texto no hubiera sido posible sin los imprescindibles comentarios de Clara Valverde. Gracias.

Si el que pretenem és un model de salut

públic

, d'excel·lència, més humà, més equitatiu, de més qualitat i més centrat en l'atenció primària, la promoció i la prevenció de la salut, no ens seran útils paraules ni discursos buits de contingut i sense anàlisi ni context.

El dijous 11 de Febrer el nou Conseller de Salut, Toni Comín, va intervenir per primera vegada en comissió parlamentària. Sense molta expectació més enllà del sector, Comín inaugurava aquesta curta legislatura de 17 mesos que, almenys en l'àmbit de la salut i a raó de la seva intervenció, corre el risc de ser, novament, més sòciovergencia. En un discurs intencionadament ambigu, superficial, amb l'ànim de seduir, Comín primer ens va parlar del dret fonamental i universal a la salut, de determinants, de desigualtat social i econòmica, de salut pública i de salut en totes les polítiques. Tot, sense una trista al·lusió a l'accelerada i preocupant mercantilització del sistema. Ni un esment a la salut de les treballadores i la seva precarització. I per descomptat, ni una cita sobre salut i gènere. Com li diria Benedetti: Conseller, “no m'embruti les paraules”. Si el que pretenem és -com va repetir diverses vegades- un model de salut públic (bé, de la seva definició “d'allò públic”), d'excel·lència, més humà, més equitatiu, de més qualitat i més centrat en l'atenció primària, la promoció i la prevenció de la salut, no ens seran útils paraules ni discursos buits de contingut i sense anàlisi ni context.

Comín també ens va parlar de transparència, de participació, de model assistencial i de model de gestió. Bàsicament ens va parlar de futur, perquè certs aspectes del passat -proper i no tan proper- sembla que va preferir no esmentar-los. Potser ara “no toca”, potser ho farà més endavant, però és preocupant que el nou Conseller de Salut posi la mirada al futur sense mirar la història; sense analitzar i pensar què ha passat, com, perquè, on i amb qui. Perquè abans de parlar-nos del futur, potser Toni Comín hauria de reconèixer, almenys, el patiment que les polítiques d'austeritat han provocat aquests últims quatre anys. Seria massa demanar perdó? Darrera dels llits retallats, els serveis tancats i els quiròfans clausurats hi ha hagut dolor, angoixa, vides i sobretot, persones i famílies que mereixen reconeixement i una disculpa. Però per això, a Comín li manca una anàlisi de fons, una anàlisi de les causes de les causes, una anàlisi que no ha fet i, pitjor, que no sembla que vulgui fer.

Perquè a mesura que avançava, el discurs abundava llacunes i incoherències. Sorprèn per exemple, que ens remarqués la nova orientació de la Conselleria, centrada en la transparència i la participació, quan fa tan sol deu dies, ha deixat progressar, sense el debat necessari, el projecte VISC+. I quan, a sobre, ha nomenat com a número dos del Servei Català de la Salut al qui que es va encarregar de dissenyar-ho. És preocupant que consideri les llistes d'espera com un problema consubstancial al sistema públic. En el camí cap a l'excel·lència, la major qualitat i a oferir el millor dels serveis públics, l'objectiu hauria de ser l'eliminació completa de les llistes d'espera. Si no es així, acceptem el deteriorament d'allò públic i afavorim directa i indirectament al capital privat. Els temps màxims garantits són una eina de dos talls si no tenim a la sanitat pública els recursos adequats per fer front a les necessitats de la població. Preocupa igual la seva visió light de l'ús dels recursos públics per part d'entitats i empreses privades amb afany de lucre. Sobre la presència de Barnaclínic, poca crítica i vagues promeses. Però sobretot alarma que repeteixi per enèsima vegada el clàssic “l'nfrafinançament és culpa d'Espanya”. Sr. Comín: un dels problemes del sistema de salut català és, efectivament, el finançament. Però el principal problema és com es distribueix aquest finançament.

Per a Toni Comín al nostre model de salut sembla que li falten quatre -o cinc- canvis estètics més que ètics. És innegable que el “pla” és prometedor: orientar-se en les desigualtats socials, centrar el sistema en l'atenció primària, comunitària i en la prevenció i promoció de la salut són canvis absolutament necessaris i urgents. “Fer fora a les privades amb afany de lucre” del sistema és també indispensable. Però es fa difícil combinar aquestes promeses amb la lloança al model que s'ha desenvolupat i organitzat des de 1981. La privatització del sistema de salut català és el resultat d'una mercantilització subtil, invisible, lenta i progressiva, que té el seu origen en el discurs neoliberal que entén al mercat com el gestor més eficient dels recursos i que finalment trasllada els conceptes de pacient a client i de servei a producte. El problema es a l'origen, a la LOSC, a la seva reforma i a la constitució del SISCAT integrat i integral. Les formes en què la mercantilització ha travessat el sistema són diverses i van des de l'augment de les licitacions, concerts i subcontractacions a la diversificació d'un ampli mercat sanitari amb entitats de diferents formes de titularitat i gestió, en el qual abunden diferents maneres de col·laboració públic-privada, gestions privades d'allò públic, participacions mixtes i altres aliances. És també mercantilització aquest paradigma fonamentalment biomèdic que orienta el sistema, centrat en la malaltia i l'activitat hospitalària i biotecnològica. Un sistema que tradicionalment ha subdesenvolupat els àmbits d'atenció primària, comunitària, de prevenció i promoció de salut. El problema de fons de l'atenció primària resideix, en gran part, al model pel qual es felicita. No és casualitat que hagi estat històricament infrafinançada i que en temps de crisi la distribució del pressupost l'hagi castigat molt més que a l'atenció especialitzada.

És d'assenyalar, a més, que aquesta orientació mercantil, aquesta diversificació que la sòciovergencia ha permès i potenciat és la que afavoreix en general a les grans corporacions sanitàries i especialment aquí a Catalunya a una selecta elit sanitària catalana: aquella que es mou entre les portes giratòries, entre allò públic, allò privat i allò concertat. El problema no ès només a les privades amb afany de lucre. És també a les privades sense afany de lucre i a les empreses i consorcis públics.  És aquest model de diversificació el que s'ha caracteritzat per l'opacitat, el que ha permès la corrupció, el que ha vist com progressivament s'avançava cap a un sistema de dues velocitats i el que ha permès que la privades hagin tingut cada vegada una major presència. No serà el model que garantirà el dret a la salut. No bastarà amb més transparència i control (la història ens ho ha demostrat), ni amb fer fora l'afany lucre i retornar-nos la sanitat universal (que igualment vigilarem que ho faci!). Haurà de retornar a mans públiques, totalment públiques, allò que dijous va reconèixer que era de totes. La salut és un dret, el sistema de salut hauria de ser un bé comú. Retorni'ns tots els recursos -i sobretot la seva gestió- per garantir que no necessitarem de cap ens privat, ni de cap aliança que ens “ajudi”.

El sistema requereix de més canvis ètics que estètics. Més de fons que de formes. Sí, Toni Comín, cal redefinir de nou el model, perquè la mercantilització compromet el sistema, la seva qualitat, la seva excel·lència, l'accés, els resultats i amenaça el principi essencial d'equitat. Tenim un model amb infinitat de virtuts, per descomptat. Però amb una llarga llista de problemes de fons que cal conèixer i portar al debat social.

Aquest text no hagués estat possible sense els imprescindibles comentaris de Clara Valverde. Gràcies.