L’accés als drets socials sol regular-se entorn de la residència legal com a condició i el cas de l’assistència sanitària no n’és cap excepció. La majoria dels sistemes sanitaris restringeixen l’accés a les prestacions sanitàries a les persones que estan ‘irregularment’ als seus territoris, malgrat que moltes fa anys que hi viuen. Per exemple, països europeus com el Regne Unit, Suècia, Dinamarca, Alemanya, Noruega o Suïssa. Això passa independentment de tenir models sanitaris diferents, com analitza aquest estudi comparatiu de la situació a Alemanya, als Països Baixos i a Espanya.

A Espanya, des de l’aprovació i l’entrada en vigor del Reial decret llei 16/2012, de 20 d’abril, els immigrants en situació irregular troben obstacles per a poder beneficiar-se dels serveis del Sistema Nacional de Salut. La norma estableix les categories ‘assegurats’ i ‘beneficiaris’, vinculades, respectivament, a la participació en el sistema de la Seguretat Social i a una relació familiar o de dependència amb els ‘assegurats’, segons la nova redacció indicada en l’article 3 de la Llei 16/2003 (LCCSNS). Tot i que de la regulació es deriven diferents restriccions, destaquen les limitacions per a la població immigrant en situació irregular, que no es beneficien de l’excepció prevista per la norma per a incloure els qui, sense tenir els vincles esmentats abans, no superen un límit d’ingressos en còmput anual.

En definitiva, els immigrants sense residència legal només tenen reconeguda una assistència sanitària mínima a través del Sistema Nacional de Salut, això és, d’urgència per malaltia greu o accident, l’assistència a l’embaràs, el part i el postpart, i l’atenció a menors d’edat. Plataformes ciutadanes han creat registres per a mirar de comptabilitzar el nombre de denegacions d’assistència sanitària. A la Comunitat Valenciana, l’Observatori del Dret Universal a la Salut (ODUSALUD), format per 87 entitats socials i professionals, té un registre on és possible enviar notificacions d’incidències. La situació a la Comunitat es va modificar arran del Decret llei 3/2015, aprovat el juliol del 2015 per a garantir l’accés universal a la sanitat.

Així doncs, les comunitats autònomes han respost a la regulació sanitària estatal de manera diferent. D’acord amb la Constitució (article 119.1.16a), aquestes poden assumir competències en la matèria i, en conseqüència, molts dels estatuts d’autonomia reconeixen la salut com un dret universal. El Sistema Nacional de Salut està integrat pels serveis de salut de l’Administració General de l’Estat i també els de les comunitats autònomes, que tenen els seus propis centres, serveis i establiments, segons la Llei general de sanitat 14/1986 (articles 44.2 i 50).

Després de les eleccions municipals i autonòmiques del maig del 2015, algunes comunitats han aprovat decrets per reconéixer l’accés als serveis de salut autonòmics a col·lectius que abans no el tenien reconegut. La Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública de la Generalitat Valenciana reconeix actualment l’assistència sanitària als immigrants en situació irregular exclosos per la norma estatal i empadronats en qualsevol dels municipis de la Comunitat Valenciana. L’abril del 2016, quan feia quatre anys de l’aprovació de la reforma sanitària, la xarxa REDER de denúncia i residència al RDL 16/2012, estimava en el seu informe que catorze de les dèsset comunitats autònomes espanyoles havien aprovat algun tipus de mesura per a revertir les conseqüències de la norma.

Aquestes normes autonòmiques, però, no tenen la capacitat de frenar la transformació tan profunda que ha experimentat el Sistema Nacional de Salut, que no solament ha introduït limitacions als immigrants, sinó que també comporta un canvi en el model sanitari per a accedir a les prestacions envers el model de la seguretat social.

El Govern central ha interposat recursos d’inconstitucionalitat contra les normes autonòmiques que estenen l’atenció sanitària als immigrants, recursos que han estat admesos a tràmit pel Tribunal Constitucional, si bé les mesures autonòmiques continuen vigents, com a la Comunitat Valenciana. D’altra banda, moltes comunitats autònomes han interposat recursos d’inconstitucionalitat contra el Reial decret llei 16/2012, al·legant-hi motius materials de vulneració de drets, de distribució competencial i formals, en relació amb la utilització de la figura del decret llei per a fer els canvis. El Tribunal Constitucional ha resolt els recursos en la sentència 139/2016, de 21 de juliol, en què considera que el Reial decret llei és constitucional, excepte pel que fa a la fixació del límit d’ingressos per davall del qual també cal tenir en compte els residents legals com a assegurats.

En resum, el Constitucional considera que no es vulnera el dret a la salut de la població immigrant en situació irregular. Així doncs, seguint la teoria tripartida dels drets dels estrangers a Espanya, consolidada en la jurisprudència espanyola, el dret a la salut se situaria en el tercer grup de drets respecte dels quals el legislador té, en principi, llibertat per a introduir modificacions. Si bé aquesta llibertat no és de cap manera absoluta, la sentència interpreta les limitacions que imposen els tractats internacionals de drets humans de manera, com a mínim, curiosa. Per exemple, paradoxalment s’entén l’obligació de progressivitat, de l’article 2.1 del Pacte Internacional de Drets Econòmics, Socials i Culturals, com una qüestió que rebaixa el deure dels estats quant a la garantia del dret a la salut (FJ 10é), en compte d’aprofundir en la correlativa prohibició de regressivitat que prohibeix regressions no justificades adequadament. El Tribunal es basa, així mateix, en la limitació que la Carta social europea inclou en l’article 13.4, que obliga a la garantia de l’assistència mèdica únicament als residents legals, sense tenir en compte, en canvi, que l’òrgan encarregat del compliment de la Carta, el Comité Europeu de Drets Socials, ja va considerar, tres anys abans, que el Reial decret llei 16/2012 vulnera el dret a la protecció de la salut reconegut en l’article 11 de la Carta social europea. D’aquesta manera, el jutge constitucional conclou en la seua decisió que la reforma sanitària no vulnera el dret a la salut dels immigrants sense residència legal a Espanya.

Malgrat la decisió de la sentència, hi ha arguments forts per a declarar la inconstitucionalitat de la reforma sanitària. En primer lloc perquè els tractats internacionals de drets humans imposen prou límits per a frenar aquest tipus de mesures regressives, que empitjoren el nivell de gaudi del contingut essencial del dret a la salut. Però, a més, perquè la figura del decret llei no pot afectar els drets, els deures i les llibertats dels ciutadans regulats en el títol I de la Constitució, en què s’inclouen els ‘principis rectors’ com la protecció de la salut del capítol III. Com assenyalava el magistrat Valdés Dal-Ré en el seu vot particular a la sentència, això s’ha d’interpretar de conformitat amb el principi d’indivisibilitat entre tots els drets, que implica atendre drets reconeguts amb més garanties com la vida o la integritat física, reconeguts en l’article 15. Aquest vot particular també insistia en el fet que la reforma ‘deixa fora del sistema de prestacions públiques sanitàries un col·lectiu particularment vulnerable per la seua condició administrativa i per la seua situació econòmica, un col·lectiu en risc d’exclusió social, sense tenir en compte que la seua falta de recursos econòmics els deixarà extramurs de qualsevol fórmula d’assistència sanitària, i posarà en risc la seua salut i la seua integritat física’ (paràgraf III. 3 del vot particular).

La salut de les persones migrants és el que realment hauria d’importar als governants, però, atés que sovint es veuran convençuts per un altre tipus d’arguments, no és sobrer aportar les raons per què la reforma sanitària no té cap sentit. Per exemple, els riscos per a la salut pública i, amb això, per a la salut de la resta de la població. Diverses organitzacions van assenyalar, a propòsit de l’entrada en vigor del Reial decret llei, que la norma genera un gran risc de transmissió de malalties infeccioses i contagioses potencialment transmissibles, com la tuberculosi. D’altra banda, sembla evident que és més econòmic el principi ‘prevenir val més que guarir, quan una malaltia no tractada a temps dóna lloc a costos addicionals que es podrien haver evitat si s’haguera reconegut una prevenció adequada (sobre aquest tema hi ha aquest informe per al Regne Unit Access to Primary Health Care for migrants is a right worth defending). A més, altres estudis assenyalen que la despesa sanitària dels immigrants, amb una mitjana d’edat més jove, és molt més baixa que la que produeixen els nacionals. En aquest sentit, el consum mitjà per alta era, segons un informe del Fòrum per a la Integració Social dels Immigrants del mateix any que es va aprovar la reforma, un 30% més baix en immigrants que en espanyols, a més que anaven menys als serveis preventius i més als d’urgències, fet que se suma al col·lapse ja existent en aquests serveis.

No oblidem, però, el més important. Les restriccions en l’accés a la sanitat que s’imposen a qualsevol persona són incompatibles amb els drets humans. En el cas dels immigrants sense residència legal, a més, es tracta de limitacions per a un col·lectiu vulnerable que, en la majoria de casos, no té prou mitjans materials ni xarxes familiars al territori espanyol. Sense poder sufragar el cost de la medicina privada, actualment es nega a persones malaltes el tractament mèdic que necessiten.

El acceso a los derechos sociales suele regularse en torno a la residencia legal como condición, y el caso de la asistencia sanitaria no es una excepción. La mayoría de sistemas sanitarios restringen el acceso a las prestaciones sanitarias a las personas que se encuentran ‘irregularmente’ en sus territorios, a pesar de que muchas lleven viviendo en ellos durante años. Por ejemplo, países europeos como el Reino Unido, Suecia, Dinamarca, Alemania, Noruega o Suiza. Ello ocurre independientemente de tener modelos sanitarios diferentes, como analiza este estudio comparativo de la situación en Alemania, Países Bajos y España.

En España, desde la aprobación y entrada en vigor del Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, los inmigrantes en situación irregular encuentran obstáculos para poder beneficiarse de losservicios del Sistema Nacional de Salud. La norma establece las categorías de ‘asegurados’ y de ‘beneficiarios’, vinculadas, respectivamente, a la participación en el sistema de la Seguridad Social y a una relación familiar o de dependencia con los ‘asegurados’,según la nueva redacción dada al artículo 3 de la Ley 16/2003 (LCCSNS). Aunque de la regulación se derivan diferentes restricciones, destacan las limitaciones para la población inmigrante en situación irregular, que no se benefician de la excepción prevista por la norma para incluir a los que, sin tener los vínculos anteriormente mencionados, no superen un límite de ingresos en cómputo anual.

En definitiva, los inmigrantes sin residencia legal sólo tienen reconocida una asistencia sanitaria mínima a través del Sistema Nacional de Salud, esto es, de urgencia por enfermedad grave o accidente, la asistencia al embarazo, parto y postparto, y la atención a menores de edad.Plataformas ciudadanas han creado registros para intentar contabilizar el número de denegaciones de asistencia sanitaria. En la Comunitat Valenciana, el Observatorio del Derecho Universal a la Salud (ODUSALUD), conformado por 87 entidades sociales y profesionales, tiene un registro donde es posible enviar notificaciones de incidencias.La situación en la Comunitatse modificó a raíz del Decreto ley 3/2015, aprobado en julio de 2015 para garantizar el acceso universal a la sanidad.

Así pues, las Comunidades Autónomas han respondido a la regulación sanitaria estatal de forma diferente. De acuerdo con la Constitución (artículo 119.1.16ª) estas pueden asumir competencias en la materia, y, en consecuencia, muchos de los Estatutos de Autonomía reconocen la salud como un derecho universal. El Sistema Nacional de Salud está integrado por los Servicios de Salud de la Administración General del Estado y también los de las Comunidades Autónomas, los cuales tienen sus propios centros, servicios y establecimientos, según la Ley General de Sanidad 14/1986 (artículos 44.2 y 50).

Tras las elecciones municipales y autonómicas de mayo de 2015, algunas Comunidades han aprobado decretos para reconocer el acceso a los servicios de salud autonómicos a colectivos que antes no lo tenían reconocido. La Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública de la Generalitat Valenciana reconoce en la actualidad la asistencia sanitaria a los inmigrantes en situación irregular excluidos por la norma estatal y empadronados en cualquiera de los municipios de la Comunitat Valenciana. En abril de 2016, cuando se cumplían cuatro años de la aprobación de la reforma sanitaria, la red REDER de denuncia y residencia al RDL 16/2012, estimaba en su informe que catorce de las diecisiete Comunidades Autónomas españolas habían aprobado algún tipo de medida para revertir las consecuencias de la norma.

Estas normas autonómicas,sin embargo, no tienen la capacidad de frenar la profunda transformación que ha experimentado el Sistema Nacional de Salud, que no solamente ha introducido limitaciones a los inmigrantes, sino que conlleva un cambio en el modelo sanitario para acceder a las prestaciones hacia el modelo de la seguridad social.

El gobierno central ha interpuesto recursos de inconstitucionalidad contra las normas autonómicas que extienden la atención sanitaria a los inmigrantes, los cuales han sido admitidos a trámite por el Tribunal Constitucional, si bien las medidas autonómicas siguen vigentes, como en la Comunitat Valenciana. Por otra parte, muchas Comunidades Autónomas interpusieron recursos de inconstitucionalidad contra el Real Decreto-ley 16/2012, alegando motivos materiales de vulneración de derechos, de distribución competencial y formales, en relación con la utilización de la figura del decreto-ley para realizar los cambios. El Tribunal Constitucional ha resuelto los recursos en la pasada sentencia 139/2016, de 21 de julio, considerando que Real Decreto-ley es constitucional salvo por lo que se refiere a la fijación del límite de ingresos por debajo del cual también cabe considerar a los residentes legales como asegurados.

En resumen, el Constitucional considera que no se vulnera el derecho a la salud de la población inmigrante en situación irregular. Así, siguiendo la teoría tripartita de los derechos de los extranjeros en España, consolidada en su jurisprudencia, el derecho a la salud se encontraría entre el tercer grupo de derechos respecto de los cuales el legislador tiene, en principio, libertad para introducir modificaciones. Si bien esta libertad no es en modo alguno absoluta, la sentencia interpreta las limitaciones que imponen los tratados internacionales de derechos humanos de forma, cuanto menos, curiosa.Por ejemplo, paradójicamente se entiende la obligación de progresividad, del artículo 2.1 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, como una cuestión que rebaja el deber de los Estados en cuanto a la garantía del derecho a la salud (FJ 10º), en vez de profundizar en la correlativa prohibición de regresividad que prohíbe regresiones no justificadas adecuadamente. El Tribunal se basa asimismo en la limitación que la Carta Social Europea incluye en su artículo 13.4, que obliga a la garantía de la asistencia médica únicamente a los residentes legales, sin tener en cuenta, en cambio, que el órgano encargado del cumplimiento de la Carta, el Comité Europeo de Derechos Sociales, ya consideró, tres años antes, que el Real Decreto-ley 16/2012 vulnera el derecho a la protección de la salud reconocido en el artículo 11 de la Carta Social Europea.De esta forma, el juez constitucional concluye en su decisión que la reforma sanitaria no vulnera el derecho a la salud de los inmigrantes sin residencia legal en España.

A pesar del fallo de la sentencia, existían argumentos fuertes para declarar la inconstitucionalidad de la reforma sanitaria. En primer lugar porque los tratados internacionales de derechos humanos imponen límites suficientes para frenar este tipo de medidas regresivas, que empeoran el nivel de disfrute del contenido esencial del derecho a la salud. Pero, además, porque la figura del decreto-ley no puede afectar a los derechos, deberes y libertades de los ciudadanos regulados en el Título I de la Constitución, donde se incluyen los ‘principios rectores’ como la protección de la salud del Capítulo III. Como señalaba el Magistrado Valdés Dal-Ré en su voto particular a la sentencia, ello se ha de interpretar de conformidad con el principio de indivisibilidad entre todos los derechos, lo que implica atender a derechos reconocidos con mayores garantías como la vida o la integridad física, reconocidos en el artículo 15. Este voto particular también insistía en que la reforma ‘deja fuera del sistema de prestaciones públicas sanitarias a un colectivo particularmente vulnerable por su condición administrativa y por su situación económica, un colectivo en riesgo de exclusión social, sin tener en cuenta que su falta de recursos económicos les dejará extramuros de cualquier fórmula de asistencia sanitaria, poniendo en riesgo su salud y su integridad física’ (párrafo III. 3 del voto particular).

La salud de las personas migrantes es lo que realmente debería importar a los gobernantes, sin embargo, dado que frecuentemente se verán convencidos por otro tipo de argumentos, no está de más aportar las razones por las que la reforma sanitaria carece completamente de sentido. Por ejemplo, los riesgos para la salud pública y con ello la salud del resto de la población. Diversas organizaciones señalaron, a propósito de la entrada en vigor del Real Decreto-Ley, que la norma genera un gran riesgo de transmisión de enfermedades infecto-contagiosas potencialmente transmisibles como la tuberculosis. Por otra parte, parece obvio que resulta más económico el principio ‘prevenir es mejor que curar’, cuando una enfermedad no tratada a tiempo da lugar a costes adicionales que se podrían haber evitado si se hubiera reconocido una prevención adecuada (al respecto este informe para el Reino Unido Access to Primary Health Care for migrants is a right worth defending). Además, otros estudios señalan que el gasto sanitario de los inmigrantes, con promedio de edad más joven, es mucho menor que el que producen los nacionales. En este sentido, el consumo medio por alta era, según un informe del Foro para la Integración Social de los Inmigrantes del mismo año en que se aprobó la reforma, un 30% más bajo en inmigrantes que en españoles, además de acudir menos a los servicios preventivos y más a los de urgencias, lo que se suma al colapso ya existente en estos servicios.