Reflexiones de una médico de familia y comunitaria en la vorágine de la pandemia declarada de coronavirus

A finales de diciembre de 2019 se detectaron las primeras neumonías mortales en el mercado de mariscos y vida salvaje de Wuhan. Durante el mes de enero de 2020 se fueron contabilizando los casos importados y nativos fuera de las fronteras chinas. El 31 de enero se confirma el primer caso importado en el estado español en la Gomera y el 24 de febrero el primero en la península, en concreto en Cataluña. A partir de ahí, durante el mes de marzo, asistimos a un aumento alarmante de casos debido al contagio comunitario. El 14 de marzo el gobierno del estado español implanta el estado de alarma que confina a la mayoría de la población en sus domicilios por 15 días, para posteriormente endurecerlo y prorrogarlo 15 días más.

Este tiempo puede parecer mucho a la opinión pública y mediática cuando se vive en un estado de alarma y cientos de mensajes falsos e irresponsables circulan por internet y redes sociales creando confusión.

Pero es poco tiempo para hacerse con los datos esenciales sobre el coronavirus COVID19 que permiten tomar decisiones acertadas que no se hubieran previsto tras otras pandemias similares.

A estas dificultades científicas de conocimiento se añaden las condiciones de vida mundiales actuales que han propagado rápidamente la infección y también las diferencias de reacción de los gobiernos y de los sistemas sociosanitarios de cada país. Hay modelos matemáticos de contagios y mortalidad que nos sitúan en escenarios posibles, pero existe poca reflexión profunda sobre las causas de este suceso que nos ha mudado repentinamente la vida y nos ha encontrado vulnerables como población en nuestro día a día.

Durante este tiempo he continuado trabajando como médica en la consulta de atención primaria. Los profesionales nos hemos dedicado a estudiar y a organizar la atención adecuada a la población intentando. Me gustaría aportar algunos aspectos sobre los que he reflexionado al mismo tiempo(1).

Destrucción de hábitats salvajes y consumo de animales

La teoría más aceptada es que el foco de la pandemia surge en un mercado donde comercian con animales salvajes vivos. Los humanos colonizamos y destruimos hábitats salvajes y numerosas especies se ven obligadas a sobrevivir en entornos degradados. También capturamos animales en su hábitat o los criamos en condiciones de hacinamiento para consumo humano. Todo ello hace más fácil la transmisión de enfermedades infecciosas entre seres humanos y otros seres vivos.

Habría que reflexionar y actuar sobre el desequilibrio ecológico que producen nuestras actividades humanas. La ecología es una materia siempre pendiente. No se aborda con la urgencia debida. El “greenwashing” político es una manera irresponsable de actuar que tiene consecuencias muy importantes en nuestro futuro como especie.

El artículo de 2008 publicado en Nature “Global trends in emerging infectious diseases” (LINK) ya constataba que el aumento de las enfermedades infecciosas emergentes proviene de zoonosis procedentes de animales salvajes. Advertía de que nuestros esfuerzos deberían ir destinados a preservar la biodiversidad animal conservando sus hábitats sin interferencias humanas(2).

La cultura de la hipermovilidad en un mundo globalizado

Las personas infectadas en el mercado de animales salvajes han propagado el virus a una velocidad hasta ahora desconocida. Con nuestro modelo actual de hipermovilidad hemos convertido un brote local en una pandemia global en un tiempo récord. Nos desplazamos continuamente por cuestiones de trabajo globalizado y por ocio, cada vez más lejos, cada vez más rápido, cada vez más a menudo. Habría que reflexionar y actuar sobre los modelos productivos actuales, deslocalizados,“ globalizados” y sobre los desplazamientos laborales obligatorios que producen, así como el transporte de mercancías. De igual manera habría que reflexionar sobre el modelo de ocio como negocio que ha generado un hiperconsumo del desplazamiento en transportes altamente contaminantes.

Sin ir más lejos, el crucero Diamond Princess apareció como una excepción en listados de países sobre números de infectados. El crucero quedó en el mar con 3700 viajeros, sin pertenecer a ningún país. Algunos de los cruceristas sufrieron síntomas compatibles con infección por coronavirus y dieron positivo, continuando en cuarentena sin poder desembarcar. La transmisión a España llegó con un turista en avión, y los acontecimientos deportivos y festivos internacionales se siguieron desarrollando a pesar de la alerta sanitaria(3).

Prevención o tratamiento

Los países desarrollados que no están siendo capaces de frenar la curva de contagios son los que han invertido prioritariamente en tecnología hospitalaria infravalorando la educación poblacional e infrafinanciando los servicios de atención primaria y salud preventiva que también necesitan tener equipos organizados, competentes y bien dotados. No olvidemos que la atención primaria es el servicio que atenderá el 80% de los casos, que serán de leve a moderados, y derivará adecuadamente a los que empeoran. Y que salud preventiva es el servicio de detección temprana de casos primarios, estudio de contagios y aislamiento efectivo de casos secundarios, una tarea imprescindible en el control de infecciones.

Los países sin recursos en salud pública y atención primaria son los que sufren el crecimiento exponencial de contagios que desbordan los hospitales y las unidades de cuidados intensivos con el consiguiente aumento de la mortalidad.

Hay quién aboga por aumentar las camas de cuidados intensivos, pero es mejor estrategia prevenir las enfermedades que tratarlas. Todos preferiríamos no enfermar a vivir la experiencia de ser intubado y pensar que podríamos morir. En residencias de ancianos, prisiones, viviendas tuteladas, etc., donde el aislamiento individual esta dificultado, es urgente diagnosticar y atender para evitar el contagio masivo en población vulnerable. Ello se hace si se ha conservado una estructura sociosanitaria sólida y bien formada en la base, dotada de recursos ágiles y con cierta autonomía por el bien común.

Habría que repensar el modelo sanitario español, demasiado tiempo cortijo de lucha electoralista y dividendos económicos. El “tenemos la mejor sanidad del mundo” es un discurso utilizado muy a la ligera. Se construyen nuevos hospitales que dan titulares en los medios de comunicación, mientras se siguen infrafinanciando los servicios de atención primaria, que, insisto, son los más utilizados por la población.

El personal sanitario de primaria y urgencias lleva denunciando desde hace décadas el reparto desigual de los recursos, la deficiente organización y la saturación de las consultas. Ahora, durante este estado alarma, las personas salen a aplaudir y a apoyar a los servicios básicos su trabajo y los que estamos en primera línea lo agradecemos. Pero me gustaría recordar a todos que el momento de apoyar a la sanidad pública y universal es siempre.

Debo matizar que con sistema de salud no me refiero sólo a médicos, enfermeros y equipos de diagnóstico. Porque durante mucho tiempo, la mala gestión ha hecho mella en muchos servicios silenciados e invisibilizados, como por ejemplo los servicios de limpieza o mantenimiento, precarizados y subcontratados indignamente y que son esenciales en el ámbito sanitario(4).

Medios materiales, equipos de protección y colapso del sistema sanitario

Se prevé un aumento de casos en las semanas que están por venir. El mecanismo de transmisión se asemeja a una gripe. Por eso se recomienda extremar las medidas de higiene. Si se padecen síntomas leves o moderados permanecer en domicilio con la finalidad de no extenderlo, en lugar de peregrinar por los servicios sanitarios en busca de un tratamiento que en esos estadios no existe. Esto debería ser así en general, con todos los resfriados, constipados, virosis, gripes... para no tener, como tenemos, consultas colapsadas todos los inviernos. En el caso de la infección por COVID19, un porcentaje más alto se convierten en casos graves y mortales, por lo que son necesarias estas medidas y otras adicionales para no propagarlo.

Cuando a principios de febrero no estábamos en el peor escenario, nos faltaba el material de protección adicional en los centros de salud y hospitales. Muchos sanitarios han contraído la infección y han enfermado.

Habría que reflexionar cómo no tenemos los medios materiales dado que episodios como estos son recurrentes. Es fundamental ser autosuficientes en la producción de este tipo de materiales. ¿Por qué no lo somos? ¿Tiene el estado o las autonomías competentes poder para hacer llegar los equipos adecuados a los profesionales?

Una solución a esta carencia sería disponer de material reutilizable que se pudiera esterilizar en lugar de usar y tirar guantes, batas, mascarillas… La cantidad de residuos que se generan es extraordinaria. Por ejemplo, la sanidad francesa consumirá 24 millones de mascarillas desechables a la semana. ¿Por qué no apoyar a la industria local que fabrique material reutilizable?

Deberíamos ser conscientes en el sistema sanitario de la huella contaminante que generamos y de nuestra responsabilidad en la lucha contra el cambio climático. Si la crisis del COVID19 es grave, no será nada en comparación con las consecuencias del calentamiento global del que somos en parte responsables.

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1)

Video del grupo de infecciosas de la SEMFyC del 19 de marzo: presentación on-line que explica características recopiladas de la infección por coronavirus: https://www.semfyc.es/webinar-todo-lo-que-sabemos-sobre-el-covid19-consulta-la-presentacion-en-video-replay/

Articulo reflexivo sobre el tratamiento que gobiernos y medios de comunicación le dan a las enfermedades infecciosas del 25 de Enero del 2020. Evitar una epidemia de pánico: https://www.actasanitaria.com/coronavirus-de-wuhan-china-2019-ncov-lo-que-tiene-que-saber-para-evitar-una-epidemia-de-panico/

Documento que repasa el modelo energético, de movilidad, de uso de recursos no renovables en los hospitales y los centros sanitarios. https://www.who.int/globalchange/publications/healthcare_settings/en/

Gestión de los residuos sanitarios en la crisis del Covid 19: https://www.ecologistasenaccion.org/139796/la-incineracion-y-el-vertido-no-pueden-ser-las-unicas-alternativas-de-gestion-de-los-residuos-durante-la-pandemia-del-coronavirus/

2)

Nature - Global trends in emerging infectious diseases: https://www.nature.com/articles/nature06536#MOESM305https://www.nature.com/articles/nature06536#MOESM305

Articulo actual de “Le monde diplomatique” en la misma dirección: https://mondiplo.com/contra-las-pandemias-la-ecologiahttps://mondiplo.com/contra-las-pandemias-la-ecologia

The Lancet: 2019-nCoV in context: lessons learned? https://www.thelancet.com/journals/lanplh/article/PIIS2542-5196(20)30035-8/fulltext

3)

Publicación visual de “The New York Times” que muestra la rápida propagación de la infección debida a nuestra actual hipermovilidad como condición de vida. https://www.nytimes.com/interactive/2020/03/22/world/coronavirus-spread.html

Publicación en la que se analizan algunos datos epidemiológicos observados en la cuarentena de 3700 personas en el Diamond Princess, crucero de lujo. hhttps://www.eurosurveillance.org/content/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.10.2000180

4)

Precariedad laboral en el sistema sanitario público en España: http://www.nogracias.org/2015/05/20/la-precariedad-laboral-sanitaria-es-un-simbolo-del-desmantelamiento-del-sistema-sanitario-publico-en-espana/

Revisión de los modelos de atención a la enfermedad crónica: https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-avance-vision-critica-argumentacion-sobre-los-S0212656717305851

Respondiendo a la emergencia sanitaria: Hacia la comprensión de la resiliencia en los sistemas sanitarios. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6277919/

Papel de epidemiologia y salud pública. La detección temprana de casos contagiados, contactos de los casos y seguimiento y aislamiento de los casos secundarios es una de las estrategias que desacelera la propagación de la epidemia: https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(20)30074-7/fulltext

Artículo de opinión que analiza el error de cerrar centros de salud en momentos de emergencia sanitaria: https://www.actasanitaria.com/desmantelar-la-atencion-primaria-para-frenar-al-covid-19/

Dudas éticas planteadas en la atención sanitaria en el Covid-19. https://ecamfic.wordpress.com/2020/03/19/dilemes-etics-al-voltant-del-covid-19/

El desmantelamiento del Estado del Bienestar en Salud y Enseñanza: la globalización. https://revistadeculturadepaz.com/index.php/culturapaz/article/view/6

La Listeria monocytogenes es un bacilo que se adapta y es capaz de sobrevivir en alimentos en condiciones extremas. Es resistente a métodos de conservación de alimentos habituales como cocción, refrigeración y salinización. Es un microorganismo que infecta con mayor facilidad poblaciones vulnerables como prematuros, embarazadas, ancianos y personas sometidas a tratamientos inmunosupresores. Cuando infecta y se reproduce en el interior de las células humanas puede producir la listeriosis, una enfermedad que suele ser leve, pero que en determinadas circunstancias es causa final de muerte. Neonatólogos, intensivistas en la UCI, internistas hospitalarios deben pensar en la listeria como un posible agente causal de fiebre de origen desconocido. Para mayor conocimiento de la listeriosis proporciono el enlace de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria: https://www.semfyc.es/listeriosis-todo-lo-que-hay-que-saber/.

¿Por qué de repente se ha convertido la listeriosis en noticia?

 En estas últimas semanas se detectó un aumento de casos diagnosticados y probables de listeriosis en mayor número de lo habitual y concentrados en una zona concreta, en este caso en Sevilla. La listeriosis es ahora una enfermedad de declaración obligatoria. Por lo tanto, los profesionales sanitarios comunicaron los casos a Salud Pública a través de un sistema informático de registro, y estos se pusieron manos a la obra para investigar si existía un foco de alimentos contaminados responsable del aumento de casos. Cuando lo encontraron tomaron medidas de facto, como parar inmediatamente la producción de los alimentos, retirar todos los lotes en stock y advertir a la población de que podían tener en su casa alimentos no aptos para el consumo. Es decir, atajaron el origen de la infección para evitar males mayores. Esto es lo que hay que hacer y nos parece lógico.

Pero no siempre fue así. La listeriosis no fue enfermedad de declaración obligatoria hasta 2015. En el año 2013 se publicó un estudio sobre la incidencia de listeriosis en España entre los años 2001 a 2007. Entonces la listeriosis no era una enfermedad de declaración obligatoria, la notificación era voluntaria y aparentemente España tenía una incidencia menor que el resto de los países de la UE. Los autores del estudio declaraban: “Esta situación hace que no se conozca la incidencia real de la listeriosis en nuestro país y que la información epidemiológica recogida no sea fidedigna, y ello impide sentar las bases adecuadas para una acción preventiva”. 

En 2016, hubo 362 casos reportados de listeriosis en España. La Unión Europea declaro 2555 casos y 247 de los casos murieron a causa de la Listeria.

¿Y que ocurre mientras tanto con la contaminación del aire que respiramos?

Ahora que hemos tomado como ejemplo a la listeria como causante de enfermedad prevenible gracias al sistema de enfermedades de declaración obligatoria y a la actuación inmediata de la administración, recordemos lo que supone para la población española y europea la contaminación atmosférica.

Según la Organización Mundial de la Salud, la contaminación atmosférica es una de las más graves amenazas para la salud a nivel mundial. Los últimos datos del Instituto Nacional de Estadística y el Ministerio de Medio Ambiente estiman que un 3% de las muertes que se producen cada año en España están causadas por factores asociados a la contaminación atmosférica y que esta provoca unas 10.000 muertes prematuras anuales, agravando seriamente enfermedades del crecimiento, respiratorias, cardiovasculares y degenerativas.  Sus consecuencias son más graves en población infantil, embarazadas y personas mayores de 65 años. Para más detalle se puede leer los resultados de la investigación del Instituto Carlos III.

Ante la importancia de la contaminación atmosférica en la salud surgen muchos interrogantes. Nos preguntamos por qué sobrepasar los niveles de contaminación atmosférica considerados nocivos para la salud no crea alarma social. Nos preguntamos qué pasa con los medidores que deben detectarla. Pertenecen a los organismos de medioambiente de las distintas comunidades.

¿Hay control sobre la calidad del aire?

¿Por qué hay pocos medidores?  ¿Por qué están situados en zonas alejadas de los focos de mayor actividad industrial y mayor tráfico rodado? ¿Por qué no exponen los datos a la población mediante paneles públicos en tiempo real en las zonas más saturadas? ¿Por qué cuando se superan los niveles considerados perjudiciales por la OMS nuestras legislaciones no los aceptan como tales? ¿Por qué ya no está la vigilancia de la contaminación atmosférica dentro de las competencias de Salud Pública como lo estuvo en un pasado ya muy lejano que nadie recuerda? ¿Por qué no hay un registro de episodios de contaminación atmosférica similar a las enfermedades de declaración obligatoria en manos de salud pública?

¿De dónde provienen los contaminantes atmosféricos?

La mayor emisión de contaminantes atmosféricos proviene del tráfico rodado, del tráfico a motor por uso de combustibles fósiles, del tráfico aéreo y marítimo, del transporte de mercancías por carretera, de la industria. Está claro que el vehículo a motor no va a desaparecer de un plumazo después de décadas de diseñarlo todo a su favor: ciudades atravesadas por vías de alta velocidad, espacio público ocupado por zonas de aparcamiento del vehículo privado, priorización de los desplazamientos efectuados por un solo conductor en un automóvil de 4-5 plazas, ayudas concedidas con dinero público a la industria del motor, enormes inversiones públicas destinadas a la construcción de autovías, puertos y aeropuertos, y suma y sigue.

¿Se actúa adecuadamente sobre la calidad del aire ante las recomendaciones de la OMS?

Pero con todo lo que sabemos actualmente sobre los efectos de la contaminación atmosférica en la salud y el medio ambiente, con la actual situación de emergencia climática, no se puede entender cómo los organismos competentes no cambian de dirección en sus políticas de transporte, no se dedican a atajar con premura las fuentes de emisión y origen de los contaminantes atmosféricos. Si Ministerio de Fomento, la DGT y Sanidad actuaran de manera profesional, como hace Salud Pública e Industria en los brotes de listeriosis, se tomarían muy en serio las posibles soluciones para remediar el grave problema de la contaminación atmosférica.

Necesitamos urgentemente un cambio en las políticas de movilidad en este país

Para atajar el daño a la salud pública provocado por la contaminación atmosférica es muy urgente un cambio radical en las estrategias de movilidad de este país. Los ministerios y órganos autonómicos competentes deben apostar seriamente y sin dilación por la salud de las personas en sus entornos, por la protección de las personas más vulnerables, por las trabajadoras, ofreciendo un diseño urbano de proximidad, seguro y saludable. Deben facilitar el desplazamiento a pie y en bicicleta en ciudades y áreas metropolitanas, así como el transporte público de cercanías, media y larga distancia en todo el territorio estatal. Ministerio de Fomento, DGT, Sanidad y sus correspondientes organismos autonómicos tienen una responsabilidad enorme en esta cuestión prioritaria.

¿Por qué con un brote de listeriosis que causa 2555 casos y 247 muertes anuales en Europa se aplican los protocolos y contra la contaminación atmosférica que causa 100.000 muertes prematuras anuales en España se practica la política de la negación y el continuismo favoreciendo el incremento de las fuentes de emisión? Actuar contra la propagación de un brote de listeriosis es lo que toca y es un gran avance de medios. La misma profesionalidad debería existir para erradicar la contaminación atmosférica. Menos no se debería aceptar.

La población debe tener claro que nuestra salud es una prioridad para las instituciones. Porque nos preocupa la salud ¿verdad? En la agenda de todos los gobiernos posibles, las políticas de movilidad activa y no contaminante deberían ser un eje prioritario de desarrollo.

*Marian Sintes Marco es médica de Familia y Comunitaria es grupo de trabajo de salud y movilidad CONBICI. VeB-Acció ecologista-Agró