Los lectores de más de 50 años captarán rápidamente “el guiño” cinéfilo del título. La película “Sexo, mentiras y cintas de video” se estrenó en 1989. Era tan buena, que en 2006 fue incorporada al Registro de Cine de la Biblioteca del Congreso de Estados Unidos al ser considerada “cultural, histórica o estéticamente significativa” (es obvio que se la estoy recomendando).

Este título es lo primero que me ha venido a la cabeza al leer hoy (14 septiembre 2020) la noticia, procedente de una región del sur de Europa, donde se  afirma la identificación de, ¡no uno! sino cuatro casos de reinfecciones de COVID-19: “Catalunya documenta cuatro casos de personas reinfectadas por COVID-19. Una de ellas es un médico en estado grave ingresado en la UCI de un  Hospital de  Badalona” (sic). Esta noticia ha acaparado los primeros  planos de diversos informativos.

Ustedes no son expertos en este, minúsculo, campo de las Enfermedades Infecciosas por lo que, lógicamente, dan por bueno lo que leen en los medios. Sin embargo, como son inteligentes, extraen conclusiones. “O sea, que se puede pasar dos veces”, “ahora mismo llamo a mis conocidos que lo pasaron sin gravedad para decirles que al siguiente contacto que los infecte va a ser peor”. “Entonces, si la infección natural no impide segundos episodios, la vacuna no va a funcionar jamás”. Me pongo en su piel, la sensación es terriblemente pesimista: “el cielo caerá sobre nuestras cabezas”.

¿Saben cuál ha sido mi reacción al leer la noticia? Ignorarla; y al mismo tiempo lamentarme: ¡qué irresponsabilidad! Me explico pero antes, les ruego, me den permiso para unos paréntesis.

En junio del 2020 tuvo una enorme difusión en los medios la siguiente espectacular noticia: “Detectan el coronavirus en aguas residuales de Barcelona de marzo de 2019. Investigadores de la UB lo han detectado en estas fechas, lo que significaría que estaba presente un año antes de que se declarara la pandemia a nivel mundial”.“Este sorprendente descubrimiento indica que el virus circulaba por Barcelona mucho antes de la confirmación de cualquier otro caso de COVID-19 en el mundo.” Les confieso que cuando lo leí lo primero que volví a mirar fue el origen geográfico de la noticia. Yo pensaba que eran de Bilbao ….

Pocas semanas después apareció, en una revista de las nuestras (y que no se difundió en los medios periodísticos) que ante las duras críticas científicas, los autores del artículo habían plegado velas y reconocido que había errores en las muestras y en el procesado. Conclusión: otro fake.

Volviendo a lo  que nos ocupa. ¿Por qué he ignorado la noticia? Otro paréntesis: en medicina, un buen artículo más (un “paper”) publicado en una revista prestigiosa, de alto factor de impacto, puede suponer conseguir una plaza en una oposición o una Acreditación de la ANECA para profesorado. Si digo que todos los investigadores “venderíamos nuestra alma al diablo” por conseguir una buenísima publicación, creo que no mentiría. 

Este bicho, su biología y patología son “trending topic mundiales”. Cualquier nueva revelación o avance en su conocimiento es primicia de interés universal. Si yo hubiera tenido un caso claro de reinfección, lo hubiera mandado a una buena revista para publicarlo. No a la prensa. Los revisores de dicha buena revista me hubieran exigido un montón de datos. Por ejemplo: demuestre usted que el sistema inmunológico de ese paciente en concreto es rigurosamente normal. No quiero liarles con detalles, pero las personas con defectos inmunológicos pueden pasar varias veces infecciones que la gran mayoría de las personas solo sufren una vez.

 ¿Qué opinarían del siguiente titular? “Un paciente ha sufrido dos veces el COVID-19. También ha tenido dos episodios de sarampión, varicela, paperas... ¿A que no tiene el mismo impacto psicológico, el mismo gancho?

La otra opción es que yo me inclinara por tener mis 15 minutos de fama (que decía Andy Warhol). Entonces llamaría a cualquier periodista famoso(a) y sería primera página al día siguiente. Yo nunca lo he hecho. Todavía prefiero dormir tranquilo por la noche…

Concluyo. Después de más de 250 millones de infectados en el mundo por este virus habrá, sin duda, publicaciones de 15-30 casos de excepcionalidades exóticas. Porfa, no pierdan de vista el denominador.

Atentos...

Cuando uno tiene dudas sobre un tema, lejos de su propio campo, ¿cómo aclararlas? No hay una respuesta sencilla. Yo siempre me he guiado por la frase, genial, como muchas suyas, del grupo musical argentino Les Luthiers: “Lo importante no es saber, sino tener el teléfono de quien sabe”. Resumiendo, he estado preguntando a profesionales con criterio.

De acuerdo, 'profesional' y 'buen criterio', desgraciadamente, no son siempre sinónimos. Véanse declaraciones del Dr. B. Clotet: “Bonaventura Clotet acusa a Madrid de mentir sobre los datos de contagios. El jefe del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Germans Trias i Pujol pone en duda que la capital apenas esté registrando brotes”.

¿Cuál es el  grado de protección que confiere haber pasado la enfermedad? Habrán leído opiniones encontradas, que sí, que no, que mediopensionista. ¿Certezas? Ninguna, para certezas esperen diez años. ¿Mientras tanto? Lo que hacemos siempre en Medicina: analogías y deducciones. Funciona, les aseguro.

Hecho: el coronavirus no ha mutado sustancialmente en estos seis meses. Esto es incuestionable. Ergo no se comporta como el virus de la gripe que, por su enorme capacidad de mutación, cada año es nuevo, diferente y por ello no es posible buena inmunidad duradera. Otro hecho: no se ha publicado en estos meses ni un solo caso confirmado de reinfección. Y no por falta de ganas de algunos. Seis meses es más que suficiente para descartar la posibilidad de reinfección. Los virus más próximos al que nos atañe han dejado perfecta inmunidad durante al menos 10 -12 años. Esta cifra de más de diez años años refleja simplemente que el periodo de seguimiento no ha podido ser más prolongado.

De acuerdo, muchos trabajos muestran que los niveles de anticuerpos en las personas convalecientes disminuyen con el tiempo. ¡Claro! Tras la curación de cualquier enfermedad infecciosa, desaparece el antígeno, el bicho, para entendernos. Ya no hay señales de estimulación para seguir fabricando moléculas inmunes y el sistema inmune respira aliviado, deja de fabricar cosas específicas frente a ese microorganismo, descansa y se prepara para lo siguiente. Durante la fase aguda de las infecciones víricas más del 70% de los anticuerpos que se encuentran en la sangre van dirigidos contra el agente agresor. Cuando se cura la enfermedad estos anticuerpos caen en picado. Ya no son necesarios. Pero nuestro sistema inmune, que es muy sabio, deja preparadas las células de memoria. Si ese  bicho entrara de nuevo, la respuesta (inmune secundaria) sería ¡fulminante! Y abortaría, sin síntomas, el nuevo episodio. Esto es un axioma válido en la gran mayoría de las enfermedades infecciosas. Por supuesto que hay excepciones. La sífilis, sin ir más lejos. Si no tienen cuidado con sus conductas de riesgo sexual pueden contraer ‘n’ episodios de sífilis. Frente al treponema no hay inmunidad persistente. Pero esto es otra guerra…

Analicemos la cuestión de 'inmunidad ¿sí o no?' desde otra perspectiva. Habrán leído que hay unos 140 grupos de investigación trabajando en vacunas. De hecho, a 23 Julio 2020 al menos dos grupos diferentes (Oxford y NIH USA) han publicado resultados alentadores. ¿Son tontos? ¿Están perdiendo el tiempo? ¿Sus esperanzadores resultados son inventados?

A mi juicio, tajantemente, no. Una vacuna para este coronavirus es perfectamente factible y viable. ¿En qué se basa mi afirmación de viabilidad de la vacuna? Discúlpenme, tengo que hacer un inciso para que se comprenda bien la base de lo que les comento. La mejor y más sólida base de inmunidad persistente es pasar la infección natural. (Perogrullo añade: solo en aquellas infecciones en las que se genera inmunidad permanente, excluir VIH, hepatitis C, sífilis, herpes y otras similares, pero esto no aplica a nuestro SARS-2). Si la mejor inmunidad la proporciona el haber enfermado, ¿por qué vacunar? Porque todas las enfermedades tienen un riesgo de mortalidad, es verdad que en las víricas infantiles este riesgo es muy bajo (pero no es cero). La otra razón son las complicaciones, mucho más probables en la enfermedad natural que en la vacunación. Por ejemplo, la incidencia de encefalomielitis aguda diseminada post sarampión es de 0,4 a 3 por cada 100.000 habitantes por año, la incidencia de la misma grave complicación tras la vacuna es de 1-2 por millón. Es decir, mil veces menor.

Si haber pasado una infección natural no induce inmunidad duradera, ninguna vacuna lo conseguirá. Este axioma es de primero de Inmunología, indiscutible. El Arte puede imitar la Naturaleza, pero no sustituirla. No entro en detalles técnicos para justificar esta afirmación. Solo apunto que las vacunas se desarrollan, en general, frente a un solo antígeno, una única diana, mientras que en la infección natural el sistema inmune responde frente a múltiples antígenos del agresor. Si la infección natural no genera inmunidad, ninguna vacuna lo conseguirá.

En resumen: no queda ninguna duda de que las personas que han pasado la infección Covid-19 están protegidas durante muchos años y que las vacunas conseguirán lo mismo en las personas que no se han infectado. Aunque me parece claro que no estará universalmente disponible con la rapidez que a todos nos gustaría.

Llevo unas semanas pasando una consulta en el Hospital La Paz para personal sanitario con posible COVID-19. Ha sido muy interesante, pero me ha dejado una sensación agridulce. La consulta era un lujo, sin agobios y con todo el tiempo necesario que requiriera cada caso (aquí reconozco que he sido un privilegiado).

La mayoría de los casos han sido gratificantes, como cuando podía explicar a mis compañeros que la evolución era favorable, las cosas iban bien y el peligro había pasado. Si no surgen complicaciones entre los días 7 y 10 del inicio de los síntomas y se llega al final de la segunda semana sin agravamiento, el pronóstico es excelente. La evolución de la enfermedad es relativamente constante, una primera semana con molestias varias que no permiten predecir la evolución, y una crisis (afortunadamente poco frecuente) que sucede entre los días 7 y 10 y es cuando aparece la patología respiratoria grave, el fallo multiorgánico y el pronóstico se ensombrece. Esos han sido los casos más duros, pues he asistido a queridos compañeros a los que tenía que informar que necesitaban ingreso y que el pronóstico era delicado.

Pero lo que quería compartir con ustedes, son varios aspectos que me han resultado llamativos. Creo que todos estaban motivados por información deficiente o incorrecta.

Un motivo recurrente de consulta, que genera mucha ansiedad, ha sido la persistencia de molestias a las tres o incluso cuatro semanas del inicio. Cuando yo les preguntaba sobre cuál era su expectativa sobre la duración de la enfermedad, la mayoría de las respuestas eran las mismas: siete o diez días. Me imagino que seguían haciendo analogías con la evolución habitual de la gripe.

Afortunadamente tenía a mano un excelente artículo “Epidemiology and Transmission of COVID-19 in Shenzhen China: Analysis of 391 cases and 1.286 of their close contacts” en el que analiza la duración media de los síntomas. Basándose en 228 casos, estiman que el tiempo medio para la recuperación ha sido de 32 días en el segmento de edad entre 50-59 años, pero en las personas de más de 70 años era significativamente más prolongado: 36 días. En resumen, después de esta enfermedad uno no volverá a sentirse totalmente recuperado hasta que no pasen seis semanas. Me ha resultado muy agradable notar su expresión de alivio cuando constataban que, simplemente, estaban dentro de la historia natural de la enfermedad. Lo menciono aquí porque varios pacientes me insistieron en que lo escribiera, pues es un dato poco conocido.

Un síntoma muy singular ha sido la perdida de gusto (ageusia) y olfato (anosmia). Tengo la sensación de que ambos síntomas tienen una marcadísima predilección femenina. Una inteligente residente con la que pasaba la consulta aventuró la hipótesis de que “los varones carecéis de sensibilidad”. Sea cual sea la explicación, es un hecho contrastado. No se preocupen quienes lo padezcan, se recupera completamente, aunque puede demorarse de seis a ocho semanas.

Otro motivo de preocupación es la positividad de la PCR a las tres semanas, persistente o intermitentemente positiva, en pacientes prácticamente asintomáticos. Esto ha sido un verdadero quebradero de cabeza y otra fuente de angustia para los pacientes. ¿Se va a quedar crónico? ¿Sigo siendo contagioso con todo lo que ello implica de no poder contactar con mis seres queridos? Yo les explicaba que la normativa de salud laboral debe ser necesariamente muy garantista, en mi hospital se exige una PCR negativa para poder reincorporarte al trabajo. Pero eso no tiene mucho que ver con la realidad clínica.

Mi opinión es bastante clara, están curados y no contagian. Esto no es una elucubración optimista personal. Está basada en un excelente trabajo alemán que confirma esta interpretación. Las personas asintomáticas, que siguen siendo positivas por PCR no eliminan viriones viables ni por tanto son contagiosas. En el citado trabajo “To understand infectivity, live virus isolation was attempted on multiple occasions from clinical samples. Whereas virus was readily isolated during the first week of symptoms from a considerable fraction of samples, no isolates were obtained from samples taken after day 8 in spite of ongoing high viral loads.”

En resumen, las personas con PCR positiva más allá del día 8- 12 no están eliminando viriones completos con capacidad infectiva, simplemente son fragmentos incompletos del RNA del virus de forma residual. Ahora es cuando yo debería mencionar que la explicación que alguna mente esclarecida ha propuesto para este fenómeno es el de la reinfección. No voy a seguir por este camino. No creo que merezca una palabra más.

La última reflexión sobre esta consulta. ¡Qué importante y tranquilizador es que los pacientes noten que el profesional que les atiende se exprese con sencillez y claridad, y les muestre que se preocupa por ellos! A muchos les recomendé que me trajeran a sus familiares, no entiendo cómo una persona puede estar angustiada con lo fácil que es, en un hospital bien dotado, aclarar todas las dudas.

Llevamos varias semanas anhelando la llegada a España de esas pruebas serológicas (detección de Anticuerpos específicos frente al SARS-Cov-2) que nos vienen anunciando repetidamente y que van a influir de forma radical en las medidas a tomar para el control de esta pandemia. Por un lado van a permitir conocer el número real de infectados que han superado la enfermedad; por otro, ayudarán a diagnosticar esos casos que se presentan con más de 8-12 días de síntomas, en los que la PCR puede ya ser negativa y, en tercer lugar, serán la base para seleccionar los posibles donantes de sueros de convalecientes para uso terapéutico.

Pero además, maravilla de maravilla, van a permitir separar la población en dos grandes grupos. Aquellos con anticuerpos detectables, que podemos llamar “Los Pata Negra”. Este grupo, podría tener absoluta libertad de movimientos ya que ni contagian ni se pueden volver a contagiar. De hecho hay voces que plantean darles un carnet específico o cualquier otra forma de identificación inequívoca. En China llevan una aplicación en el móvil. Les sonará lo del “Carnet de Inmunidad para Curados”.

El otro grupo serían las personas en las que la prueba de Anticuerpos han sido negativa. Este segundo grupo, que podríamos llamar “Los Proles” en la terminología de George Orwell seguiría estando obligados a mantener todo tipo de restricciones para evitar ser contagiados y mantener la cadena epidemiológica.

Pero este escenario idílico se ha tambaleado cuando el 22 de abril del 2020 el Comisionado Jefe del Departamento de Salud de Nueva York (DC,DDC, NYCDHMH) ha publicado una alerta sobre el estado de las pruebas serológicas disponibles en esa ciudad (y, asumo yo, en todo el mundo occidental). Afirma que una serología negativa no excluye infección reciente, ya que tarda en positivarse como dos semanas. Esto no es novedad y ya era conocido. Pero lo que sí es una absoluta sorpresa es que afirma rotundamente que la positividad tampoco asegura nada cierto. Las pruebas que han testado allí, de diferentes fabricantes, muestran reacción cruzada con las especies clásicas de los otros coronavirus causantes del catarro común.

Por ello la directora del laboratorio de Salud Pública de Nueva York (NYC PHL) ha aconsejado a los médicos de New York no usar las pruebas serológicas actualmente disponibles. Para más inri informa de que muchos de los proveedores de estas pruebas, ya en el mercado, señalan falsamente que han sido validadas por la FDA. La FDA, en realidad, solo ha aceptado tres tipos de pruebas, pero con el AVISO de que pueden dar también reactividad cruzada con los otros coronavirus. Para los que no les resulte familiar la FDA en los EEUU es el organismo de Salud Pública de referencia y credibilidad mundial cuya decisión es imprescindible para que un test o un fármaco nuevo sean aprobados su uso al ser considerado eficaz y seguro.

En conclusión, advierten que los test serológicos actualmente disponibles en Nueva York (y que yo extrapolo al resto del mundo occidental) no son de fiar. Si recordamos lo del “Cuando las barbas del vecino…” confiemos en que las pruebas que se van a realizar de forma generalizada en España hayan sido rigurosamente testadas y validadas. Seríamos un ejemplo para todo el mundo.

Quiero destacar de nuevo mi agradecimiento a la profesora Carmen González por su revisión crítica del manuscrito.

Disponemos de tres pruebas diferentes para el diagnóstico de la COVID-19, las que detectan el ARN de coronavirus, las que detectan una proteína (antígeno) específica de la COVID-19 y las que detectan la respuesta del organismo ante el virus, es decir los Anticuerpos.

En la COVID-19 la prueba que usamos para la detección del ARN, es la Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR por las iniciales en inglés). Sin perdernos en detalles, la PCR detecta unas secuencias del ARN exclusivas del SAR-Cov-2. Se utiliza para identificar a las personas que están infectadas por el virus (tengan muchos o pocos síntomas) y ha sido la clave al comienzo de la pandemia. Hasta ahora, ha sido la única prueba disponible para confirmar los casos de la COVID-19 en España y otros países. Es la más fiable (menor cantidad de falsos positivos y falsos negativos) y está recomendada por autoridades sanitarias como la OMS. La toma de muestra es muy sencilla, una simple torunda y hacer un frotis nasal y/o faríngeo.

Lógicamente, tiene sus inconvenientes. El principal es que precisa utilizar un aparato especial denominado, termociclador, solo disponible en laboratorios con un cierto nivel de sofisticación, dotados de personal adiestrado para manejar muestra genéticas, el número de muestras que se pueden procesar al día es limitado y los resultados tardan ocho horas. A pesar de estos inconvenientes, ya se han realizado en España más de 350.000 de estas pruebas. Es una técnica que se diseñó así, sería el Rolls Royce de las pruebas, pero carece de la agilidad que precisa una situación de emergencia.

La otra técnica directa es la Detección de Antígenos. A los padres de niños con faringitis de repetición les resultará muy familiar la prueba rápida de detección de antígenos del estreptococo B-hemolítico del grupo A (Strep A). En nuestro caso no sería el antígeno (proteína) especifica del estreptococo sino una proteína exclusiva del SAR-Cov-2. Pero el concepto es el mismo. Toma de muestra tan sencilla como la anterior pero con la enorme ventaja de que el resultado se lee, por un cambio de color, en la misma consulta y en menos de 30 minutos. Por ello se incluye dentro de las pruebas rápidas.

¿La tenemos? No. Se compraron a ese país oriental que están ustedes pensando. Los fabricantes aportaban todas las garantías escritas y sellos de calidad que pueda exigir el comprador más puntilloso. (Lo sé porque los he visto, escritos en un inglés impecable).

Afortunadamente, España (y el resto de Europa) dispone de un sistema de control de calidad en los servicios de microbiología que les hizo testar este método antes de usarlo masivamente. Tampoco es nada nuevo, son los protocolos habituales de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica para cualquier prueba nueva que se va a introducir en la clínica. ¿Resultado de la prueba rápida de Detección de Antígeno? Pésimo, daba un 70% de falsos negativos. Dicho de otra forma, catalogaba como no infectados a casi 2/3 de los que sí lo estaban. Algún fabricante tuvo la desfachatez de afirmar que los médicos españoles no sabían usarlas. Similar desfachatez han tenido algunos periódicos que han echado la culpa, de la pésima calidad de esta técnica, al Gobierno en lugar de al fabricante. Habrá que seguir esperando.

La tercera técnica ya no mide elementos del virus sino los anticuerpos que nuestro sistema inmune produce para luchar contra el virus. Al detectarse en sangre (suero en realidad) se llaman también pruebas serológicas. Los anticuerpos nunca han sido útiles para el diagnóstico de las infecciones agudas. La clave reside en que tardan entre una y tres semanas en aparecer. Por ello han sido tradicionalmente utilizados en la confirmación retrospectiva, es decir una vez superada la enfermedad.

Los anticuerpos frente al SARS-Cov-2 tienen dos importantes ventajas. Primero son protectores, es decir la persona que los tiene estará protegida por un tiempo (mínimo de años) de la reinfección. Eso no sucede en otras infecciones, en la sífilis por ejemplo, se pueden sufrir todas las reinfecciones a las que el sujeto se exponga a pesar de detectarse en su suero los anticuerpos específicos. La otra ventaja es su relativa rapidez de aparición, diversos trabajos estiman que la mitad de los infectados son positivos (muestran Anticuerpos) a partir del 7º día del inicio, el 70% en el 10º día y en el 100% de los pacientes hacia el 14-21 día desde el inicio de los síntomas.

¿Tienen interés para el diagnóstico? Como se ha visto tardan demasiado en aparecer para ser clínicamente útiles. Sin embargo tienen un enorme interés: por un lado en confirmar que esa persona es inmune a la COVID-19 y por otro, epidemiológicamente por fin podremos tener el denominador de la población realmente infectada y tener una tasa de mortalidad mas cercana a la realidad.

¿Los tenemos disponibles ya? Casi. El único productor es ese país oriental en el que pensaron unos párrafos más arriba. Otra vez los fabricantes aportaban todas las garantías escritas y sellos de calidad imaginables. De nuevo solo 2 de los 8 fabricantes se han demostrado fiables al ser testados por nuestros microbiólogos. Es previsible que en esta semana comiencen a usarse.

Quiero agradecer y reconocer el excelente artículo del profesor Agustín Estrada-Peña del que he tomado algunas ideas.

Quiero destacar que nuestras experiencias personales condicionan más nuestra opinión que lo que leemos. Esto viene al caso porque la impresión que me transmiten algunos pacientes es que una vez que el Covid-19 entra en un domicilio, nadie se libra.

Veamos los datos. Un amplio estudio en China, analizó 391 casos de SARS-CoV-2 identificando 1.286 contactos. Entre las personas que vivían en la misma casa que el caso índice, las tasas de ataque secundario fue del 15%, dicho de otra forma, el 85% de las personas que compartían casa con el paciente, no llegaron a infectarse. Otro estudio en USA con el mismo diseño arroja resultados similares. Solo el 10% de las personas que convivían en las misma casa enfermaron, de nuevo, el 90% no se contagiaron. En el famoso crucero Diamond Princess, de los 3.700 pasajeros y tripulantes acabaron contagiados el 19%.

Por el contrario, hay datos incuestionables en un evento social de corta duración (una comida) donde el porcentaje de contagiados fue del 35%. Por tanto, parece que hay situaciones que muestran una altísima tasa de trasmisión del virus frente a otras, en las que la transmisión es mucho menor. Estas paradojas resultan desconcertantes a primera vista. Para los epidemiólogos no es nada novedoso y tiene que ver con los “superdiseminadores” (Sujetos con gran capacidad de contagio) de los que hablaremos otro día.

Las tasas de contagio al personal sanitario son, repetidamente, muy altas. Esto es debido a que existe una relación directa entre cuantía de la carga viral, gravedad clínica y duración del período de contagiosidad. En suma, los enfermos graves contagian más y durante más tiempo. Con equipos de protección individual, (EPI), para todos, se minimiza el riesgo. Estoy seguro de que tendrán suficiente información del tema como para formarse su propio criterio sobre si los sanitarios, en todo el mundo, han estado o no protegidos. Digo “los” porque este problema no es exclusivo, ni mucho menos, de nuestro país.

Paso a las mascarillas. Creo que ya saben, a estas alturas, que el Covid-19 no flota ni persiste en el aire. No entra, por tanto, por inhalación. Penetra a través de las mucosas de la cara, cuando nos salpican directamente con gotas respiratorias, lo que es poco frecuente, o bien cuando nos auto inoculamos tras tocar sin protección superficies contaminadas, que es lo más frecuente.

La única situación en la que se puede inhalar el Covid-19 sería en áreas del hospital donde se practican manipulaciones agresivas en las vías aéreas de los pacientes. En estos casos, los enfermos sí generan aerosoles, por lo que se pueden inhalar. Las mascarillas faciales, no servirían, no filtran. En esta zonas los sanitarios tienen que llevar mascarillas respiratorias con una capacidad de filtro de al menos el 95%. Eso se indica como N95 y estas mascarillas se conocen, en inglés, como Filtering Face Piece ó FPP. Como las mascarilla auto filtrantes solo cubren la nariz y la boca es necesario que se deban completar con protección ocular para evitar las salpicaduras en las conjuntivas.

Las mascarillas faciales protegen, la boca y la nariz, de las gotitas, (no sé si decir escupitinajos o que nos tosan en la cara, para que todo el mundo lo entienda). Por ello los cuidadores de enfermos, sanitarios o no, que se van a acercar a centímetros de las vías aéreas de los pacientes deben llevarlas. Y además gafas protectoras para la mucosa conjuntival. Y los propios enfermos también con mascarillas, para que sus secreciones queden allí atrapadas.

Este aditamento se ha convertido ya en la imagen icónica de la epidemia. No hay fotografía en la que falte. El hecho de ver a personajes famosos, incluyendo al Jefe del Estado, con mascarilla tiene mucho más peso que cualquier argumento científico.

Parece que el razonamiento lógico cede ante el miedo, la suspicacia , la aprensión (¿y si a pesar de todo..? ) o la presión social y el deseo de no ser diferentes . Me estoy metiendo en un campo que no es el mío por lo que lo dejo así. “I have spoken” como decía Kuiil, el granjero ugnaught.

Batalla perdida, pues, y no insisto. Quiero afirmar que mis comentarios no se deben al lamento por el desperdicio de recursos o por la privación de material a quienes realmente lo necesitan sino fundamentalmente porque la falsa sensación de seguridad, de la mascarilla, hace olvidar lo realmente eficaz: lavado de manos. Mientras se laven las manos, misión cumplida.

Asumo que lo de las mascarillas es ya una moda imparable. Seamos creativos además, la protección de la salud no tiene por qué estar reñida con la elegancia. Yo abogaría por la imaginación, color, glamour en suma. Estampados, cuadros, o más arriesgados pero siempre conquistadores diseños tipo acuarela deben ir dando una nota de color a nuestras tristes calles. ¿Material? Seda, por supuesto, aunque hay unos materiales sintéticos de suave tacto y precio comedido, asequibles a todos los bolsillos. El otro tema es como llevar las mascarillas faciales, les recomiendo un interesante artículo de El Mundo Today “Muchos españoles se ponen las mascarillas hacia atrás porque es ”más guay“. (sic)

En el siguiente artículo abordaremos el aspecto de las diferentes técnicas de diagnóstico, sus ventajas e inconvenientes. No quiero terminar sin expresar mi tributo de reconocimiento y admiración por la magnífica labor del Dr. Fernando Simón junto al deseo de una rápida recuperación.

Los sucesos en los personajes públicos tienen un impacto excesivo en la sociedad. Se acaba de publicar como noticia destacada que una ministra, “tendrá que volver a guardar cuarentena después de las dos semanas que estuvo recluida, tras conocerse que contrajo este virus.”  Pues “volvió a dar positivo” (sic).

Asumo que se refiere al test de PCR para Covid-19 en frotis nasofaríngeo, pero no lo especifican.

Esta noticia puede tener repercusión en el área política, en la que no entro, pero mucho más importante va a ser su repercusión sanitaria y esto me preocupa profundamente. La brevedad de la información deja abiertas demasiadas inquietudes. Lo único que parece claro es que la han considerado, de nuevo, contagiosa pues tendrá que volver a guardar cuarentena.

Un test de PCR positivo tras la curación clínica tiene 4 interpretaciones. Primera: Falso positivo (error). Si recomiendan aislamiento supondrán que no es el caso. Segunda: Algunos pacientes continúan eliminando virus en sus secreciones durante más tiempo de los 9-12 días habituales. Pero el caso que nos ocupa, no se ajusta al perfil característico de este subgrupo de pacientes (anciano, inmunodeprimido…). Tercera: Eliminación intermitente residual de elementos genéticos del virus, no de virus con plena capacidad infectiva. Este fenómeno es muy habitual en muchas otras infecciones y se soluciona explicando y tranquilizando al paciente. No aislándolo. Cuarta: Reinfección. Habría que estudiar detalladamente toda la información, por un Comité Científico independiente ya que sería el primer caso mundial, si se documenta.

La sola posibilidad de esta cuarta hipótesis puede provocar una ola de pánico entre los más de 12.000 pacientes españoles recuperados.

Mi mejor juicio profesional es que estamos en la tercera interpretación. He solicitado a la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEEIMC), un pronunciamiento al respecto, recabando la información necesaria en detalle.

Creo, además, que los que difunden este tipo de noticias deberían ser muy conscientes de las repercusiones. Quería resaltar que la fuente de la noticia no es el Ministerio de Sanidad sino “según informaron a Europa Press fuentes del Ministerio que preside” (sic).

Dos conceptos básicos iniciales. En las enfermedades infecciosas el contagio, tras el contacto, es un fenómeno “todo o nada”. Cada vez que nos exponemos a un patógeno el resultado es dicotómico: sí o no. No existe la posibilidad de “un poquito”. En el siguiente contacto el resultado es el mismo: sí o no. El concepto de “acumulación sumativa de poquitos” es una errónea interpretación para explicar el hecho, bien contrastado, de que las personas que tienen mayor número de contactos tienen mayor riesgo de contagio.

El profesor Daniel Peña, ex Rector de la Universidad Carlos III de Madrid, me ha enviado este texto que me parece clarísimo. Cada vez que contactamos sin protección con un enfermo de coronavirus es como si extrajésemos una bola de una caja con 9 bolas blancas y 1 negra. Es claro que cuantas más veces pasemos por la experiencia de estar cerca de un portador más probable es que al final nos salga la bola negra. Podemos reducir el riesgo evitando las posibilidades de contagio pero el personal sanitario lo tiene difícil. Con mucha protección y cuidado podemos hacer que sólo haya una bola negra de cada cien, pero si al final el contacto es con muchas personas diarias afectadas, la bola negra alguna vez saldrá.

El otro concepto es el de “Cuantía del inóculo”. En todas las enfermedades infecciosas este es un elemento fundamental. Un ejemplo clásico es la Fiebre tifoidea. Se precisa ingerir un mínimo de 100.000 (10) Salmonelas Typhi -de golpe- para enfermar. Las probabilidades de enfermar son dosis dependiente, a medida que va aumentando la cuantía, aumenta el riesgo. Si la dosis es de 10.000.000 (10) bacteria,s enfermarán el 50%, si fuera de 1.000.000.000 (10), enfermarían el 95%.

Volvamos a la clínica. Entra en la vía respiratoria una dosis suficientemente infectante de coronavirus. Si la dosis hubiera sido inferior, no pasaría nada (Expuesto, no infectado). Pero si la dosis es suficiente se plantearán tres escenarios diferentes

Escenario 1: infección asintomática

En esta primera situación la respuesta del sistema inmune de ese sujeto es tan formidable que elimina rápida y eficazmente los virus. La carga viral es muy baja por lo que la posibilidad de contagio a otros es mínima o nula. Todo este proceso es absolutamente asintomático.

Este escenario solo se puede identificar a posteriori. Unas semanas después se detectarán en la sangre de estas personas unas proteínas (anticuerpos clase IgG) que indican que se ha superado la infección. Este escenario está muy relacionado con la edad. Ejemplo clásico es la Hepatitis por virus A. Cuando se adquiere durante la infancia, cursa de forma asintomática en el 95% de los casos, de tal forma que en las zonas endémicas la mayor parte de los jóvenes la han pasado sin haberlo sabido. En otras enfermedades infecciosas, no es solo edad dependiente, se especula con factores genéticos, lo que constituyen un fascinante campo de investigación.

Escenario 2: infección sintomática (de gravedad escasa o mediana)

El sistema inmune responde, pero no con tanta eficacia como en el escenario anterior. Sin entrar en detalles técnicos: el sistema reacciona fabricando muchas moléculas, entre ellas las citoquinas, y activando células contra el virus. Esta respuesta del organismo es la que produce la fiebre, mocos, dolor de garganta, tos, dolores musculares etc. que configuran el conjunto de síntomas. No son los coronavirus los que provocan los síntomas, sino la respuesta inflamatoria inmune frente a ellos. El resultado es la eliminación del virus a costa de unos días o semanas de molestias para el paciente. La carga vírica en este escenario es más elevada y persiste más tiempo. Situación ideal para contagiar a otros.

Escenario 3: infección sintomática muy grave

Sería una variante extrema del escenario anterior. El sistema inmune se trastorna y pone en marcha una exagerada respuesta inflamatoria. Es una situación que conocemos en otras enfermedades y que ha recibido el nombre genérico de “Síndrome de Activación Macrofágica”, o más poéticamente “Tormenta de citoquinas”. El desenlace es la eliminación de los virus pero, a costa de alta mortalidad en el enfermo. En estos casos extremos tiene sentido utilizar, y son eficaces, fármacos que aminoren la exorbitada respuesta inmune. Explicaremos esto en más detalle cuando hablemos de los diferentes tipos de tratamientos. Por todo lo anterior se deduce que el poder de contagio de estos pacientes es claramente menor que los del escenario 2.

Veamos ahora las bases del contagio. Para entender bien la cuantía de la excreción vírica es necesario hacer un breve repaso de las secuencias de acontecimientos que sucedes tras la entrada de un agente patógeno en nuestro cuerpo, nos centraremos en el escenario 2

Entrada de inóculo suficiente. Replicación incontrolada del virus en el aparato respiratorio. Cuando alcance una cierta concentración será detectado por el sistema inmune, que pondrá en marcha la respuesta y aparecerán los síntomas. A este período de tiempo desde contagio a aparición de síntomas se le denomina Período de Incubación. En el SARS-Cov-2 está perfectamente definido, media de 5 días, con un intervalo en el 97,5% de los casos de 2,2 a 11,5 días. Los enfermos, sin tratamiento específico, excretan las máximas cantidades de virus (son más contagiosos) en los primeros días, hasta el día 9 -10 en general. Durante este período la cantidad de virus exteriorizada va disminuyendo sustancialmente de día en día. En casos absolutamente excepcionales, personas con patología de inmunosupresión, se puede prolongar más la eliminación del coronavirus.

Justo al final del período de incubación (horas) la carga vírica ya es muy elevada, por lo que es perfectamente plausible que estos paciente puedan contagiar. Tampoco es novedad, es un fenómeno muy conocido en otras viriasis como el sarampión.

¿Durante cuánto tiempo más se puede detectar el test de PCR en los exudados nasofaríngeos de los pacientes? Se han descrito algunos casos, que han generado gran alarma, en los que alguna persona que había superado la infección y estaba asintomática mostraba test positivos, de forma intermitente, a las dos o tres semanas de la curación. Esto es algo relacionado con esta técnica y que hemos observado en otras enfermedades, son partículas incompletas, no infectivas. Voy a ser tajante, no indican recaída ni reinfección y estas personas no son contagiosas.

¿Pueden los infectados que pasaron la infección de forma asintomática (Escenario 1) contagiar? Como explicamos más arriba, biológicamente no es plausible. Un artículo del 30 de enero en el NEJM de autores alemanes que lo afirmaba, ha sido severamente criticado por errores metodológicos (Science 3 febrero) y los autores se han retractado. Otra fuente de error ha sido un artículo, impecable en el original (Science 16 marzo), pero lamentablemente mal traducido que afirmaba, a través de un modelo matemático, que el 79% de los casos procedía de personas asintomáticas. Los autores hablaban de pacientes no identificados oficialmente (“undocumented infections”) nunca de asintomáticos.

De nuevo esto se alarga mucho. En el siguiente y último capítulo de conductas hablaremos del grado de contagiosidad intrafamiliar, en contactos sociales y en los hospitales y le daremos otra vuelta a las mascarillas.

Agradecimientos. A los profesores Carmen González de la UCLM , Eugenio de Miguel de la UAM y Daniel Peña Ex Rector de la UC3M

Utilidad de los Fármacos frente al SARS-Cov-2: no solo tratamiento para los ya enfermos

Utilidad de los Fármacos frente al SARS-Cov-2: no solo tratamiento para los ya enfermosDisponer de medicamentos específicos frente al agente causante de una enfermedad es la clave del éxito en la patología infecciosa. La terminología para estos fármacos es simple: prefijo “anti”, del griego ἀντί anti, “opuesto”, seguida del término del grupo de microorganismos a los que van dirigidos. Así se habla de antivíricos, antifúngicos, antibacterianos, etc...

El termino antibiótico (anti-“seres vivos”) no sería pues, etimológicamente, incorrecto pues englobaría a todos los anteriores. Sin embargo la tradición médica lo ha reservado exclusivamente para los fármacos con actividad antibacteriana. Por ello siempre oirán decir a los médicos que los antibióticos son inútiles en las enfermedades producidas por virus.

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¿Quién, cómo y cuándo contagia el coronavirus?

¿Quién, cómo y cuándo contagia el coronavirus?Comienzo afirmando tajantemente que solo contagian las personas infectadas.

Esta afirmación, vertida en clase, en la Facultad, provocaría jocosos comentarios y algún alumno hubiera acabado planteado mi candidatura a la obviedad del mes. Me justificaría aludiendo al revuelo que ha ocasionado, en alguna prensa, las noticias de positividad del test en ¿dos? perros en ¿Hong Kong? Y a la sugerencia de un papel de los animales de compañía en la diseminación del coronavirus. No, no contagian, así de claro y tajante. Y no merece la pena perder más tiempo en este asunto.

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¿Cómo y cuándo contagian los enfermos?

¿Cómo y cuándo contagian los enfermos?Comentamos en el artículo anterior el contagio directo, pasemos hoy al indirecto. Por cierto, la mayoría de los investigadores consideran a este segundo mecanismo el de mayor peligro desde la perspectiva epidemiológica.

Ya sabemos que los enfermos expulsan al exterior el coronavirus en forma de gotas respiratorias. No se quedan flotando en el aire sino que se depositan rápidamente en las superficies del entorno. El problema es que el virus puede permanecer viable durante tiempo en ellas. Se han publicado varios rigurosos trabajos, que demuestran que el tiempo de supervivencia (y por ende de contagiosidad) oscila entre pocas horas a varios días. La duración de la contagiosidad depende mucho del tipo de material. Es más larga en acero inoxidable, plásticos, cerámica y madera, y menor en otros materiales como cartón, guantes de látex y monedas de cobre. La persistencia en la ropa parece ser la más breve. La temperatura también es importante. Así, en el metal, la supervivencia media cae de 28 días a 4º a 4 días a 40º.

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Comentamos en el artículo anterior el contagio directo, pasemos hoy al indirecto. Por cierto, la mayoría de los investigadores consideran a este segundo mecanismo el de mayor peligro desde la perspectiva epidemiológica. 

Ya sabemos que los enfermos expulsan al exterior el coronavirus en forma de gotas respiratorias. No se quedan flotando en el aire sino que se depositan rápidamente en las superficies del entorno. El problema es que el virus puede permanecer viable durante tiempo en ellas. Se han publicado varios rigurosos trabajos, que demuestran que el tiempo de supervivencia (y por ende de contagiosidad) oscila entre pocas horas a varios días. La duración de la contagiosidad depende mucho del tipo de material. Es más larga en acero inoxidable, plásticos, cerámica y madera, y menor en otros materiales como cartón, guantes de látex y monedas de cobre. La persistencia en la ropa parece ser la más breve. La temperatura también es importante. Así, en el metal, la supervivencia media cae de 28 días a 4º a 4 días a 40º. 

La supervivencia de patógenos en superficies durante tiempo prolongado no es ninguna novedad en Medicina. De hecho conocemos microorganismos mucho más resistentes. Se ha publicado que una bacteria, Estafiloco aureus Meticilin Resistente de la Comunidad puede sobrevivir en los juguetes infantiles de piezas de construcción de plástico muchísimo más, hasta 70 días. 

Dado que el coronavirus puede sobrevivir en múltiples superficies el remedio, para evitar contagio, es claro: protegerse. Dos opciones: Una, usar guantes de látex para tocar objetos fuera de casa y, al volver, lavarse las manos bien, primero con ellos puestos, luego quitárselos con cuidado (el Ministerio tiene muchas imágenes) y repetir lavado. Y dos, si no se usan guantes, hay que lavarse las manos con agua y jabón o pasar una solución hidroalcohólica después de tocar cualquier objeto. Y además, claro, evitar llevarse las manos enguantadas o no a la cara. Por cierto, hay un estudio muy interesante (Am.J. Infect. Con 2015) en el que graban a voluntarios sin advertirles del propósito. La media de veces que se tocaron la cara fue de 29 por hora. 

La buena noticia es que el virus en superficies se elimina con mucha facilidad con los productos caseros habituales. Por ejemplo, dejar caer unas gotas de alcohol en la superficie contaminada y mantenerlo solamente durante 30 segundos, elimina completamente el virus.  (Ver página web Ministerio, lo explica muy claramente) 

¿Se puede encontrar el virus en otros fluidos corporales? Dicho de otra forma ¿se puede transmitir por otras vías? Existe unanimidad en que el SARS-CoV-2 es menos patógeno (dañino) que el anterior SARS-CoV (del 2003). Eso se atribuye a qué Cov-2 no se disemina en sangre, ni por ello llega a otros órganos fuera del aparato respiratorio. Sí se ha demostrado, esporádicamente, replicación en células del intestino delgado con positividad en heces del test, lo que podría (pendiente de confirmar) implicar transmisión por las mismas (fecal/oral). Esta posibilidad en España (desgraciadamente no en todos los países) no va a ser problema porque los sistemas de saneamiento de agua potable y de aguas residuales en nuestro país son de total fiabilidad. Si queremos garantías extra, el lavado de manos antes de comer también nos protegerá ante esta hipotética eventualidad. (¿No se supone que ya lo hacemos habitualmente?) 

La no diseminación tendría una consecuencia colateral muy positiva desde el punto de vista epidemiológico. Durante la epidemia de virus Zika se identificaron en Europa casos de personas que tenían, incuestionablemente, la enfermedad pero que no habían viajado a áreas endémicas. ¿Cuál fue el mecanismo de adquisición?  ¡Relaciones sexuales sin preservativo! Se demostró que una vez curada la enfermedad un porcentaje alto de varones seguían eliminado virus Zika por el semen, el máximo fue de 144 días. Por ello la OMS recomienda que “los hombres y mujeres de vuelta de zonas endémicas de Zika adopten prácticas sexuales seguras o se abstengan de mantener relaciones sexuales al menos durante los 6 meses posteriores a su retorno para evitar la transmisión sexual del virus”. (Sic) Afortunadamente esto NO parece aplicable a nuestro coronavirus, aunque para total seguridad hay estudios en marcha que despejarán, definitivamente seguro, esa posibilidad. 

A continuación debería pasar a analizar en qué momentos contagian los enfermos y si los portadores asintomáticos pueden realmente contagiar. Pero no quiero cansarles, lo voy a posponer para el próximo artículo. El motivo es que para que esos conceptos se entiendan con claridad y sin ambigüedad es necesario hacer una (breve) explicación del mecanismo de producción de los síntomas en las infecciones y de la dinámica de la respuesta inmune. Creo que eso es fundamental para que los lectores no piensen que estoy reflejando simplemente unas opiniones o divagaciones personales. Al fin y al cabo. ¿Quién no ha conocido algún catedrático de Universidad de, digámoslo elegantemente, pocas luces?  

Pero les adelanto: un principio básico en el contagio de enfermedades infecciosas es el concepto de “cuantía del inóculo”. Las personas que han pasado toda enfermedad de forma totalmente asintomática nunca alcanzaron cargas víricas suficientemente altas como para contagiar. 

PD. Quiero seguir reconociendo las inestimables aportaciones a esta serie de artículos de la profesora Carmen González García, Catedrática de Farmacología de La Universidad de Castilla La Mancha. En cualquier artículo futuro que se detallen los fármacos ella será la primera autora.

Comienzo afirmando tajantemente que solo contagian las personas infectadas.

Esta afirmación, vertida en clase, en la Facultad, provocaría jocosos comentarios y algún alumno hubiera acabado planteado mi candidatura a la obviedad del mes. Me justificaría aludiendo al revuelo que ha ocasionado, en alguna prensa, las noticias de positividad del test en ¿dos? perros en ¿Hong Kong? Y a la sugerencia de un papel de los animales de compañía en la diseminación del coronavirus. No, no contagian, así de claro y tajante. Y no merece la pena perder más tiempo en este asunto.

Bien, solo los humanos infectados, pero ¿cómo?

Permítanme una breve digresión técnica. Hablamos de lo que se conoce tradicionalmente en Medicina como “Gotitas de Flügge”, en honor a un bacteriólogo alemán (C.G.F.W. Flügge) que en la década de 1890, demostró que, incluso al “hablar en voz baja”, gotas diminutas (microgotas de Flügge) se enviaban al aire. Ahora sabemos que estas gotitas no son uniformes sino de dos tipos bien diferenciados: 1. Gotas propiamente dichas (Droplets en inglés), son las partículas grandes (>5 μm), que se emiten al hablar, toser o estornudar, no permanecen en el aire y se depositan inmediatamente en las superficies o en el suelo. Dos ejemplos serían el virus de la gripe o la bacteria de la meningitis. 2. Aerosoles, son partículas más pequeñas, de <5 μm, por lo que no son atrapadas en las vías altas respiratorias y llegan directamente al fondo del pulmón (alveolo pulmonar). Permanecen en el aire durante varias horas y las corrientes áreas las trasladan por lo que pueden transmiten la infección a largas distancias. El ejemplo clásico es la tuberculosis.

El coronavirus se replica fundamentalmente en el tracto respiratorio. En la mayoría de los casos solo en los tramos superiores, lo que se traduce en formas clínicas leves. En los casos graves se replica además en las partes más bajas, lo que justifica la neumonía. Son, pues, las secreciones respiratorias las que contiene el virus y lo llevan al exterior. Cuando contactan con las membranas mucosas de los ojos, nariz o boca de otra persona, transmiten la enfermedad. Este contacto puede ser tanto directo como indirecto (ahora los definimos) y es, repito, solo a través de las mucosas, este virus no atraviesa la piel.

Comenzaremos por el contacto directo. Es la situación en la que las secreciones oro-naso-faríngeas (gotas respiratorias) impactan directamente en las mucosas de la cara de la otra persona. Es decir, que alguien nos tosa, cante, escupa o estornude directamente en la cara. Su máximo recorrido es de un metro. Se puede añadir un margen de seguridad extra, de ahí la distancia mágica que las autoridades recomiendan de hasta dos metros. Si el enfermo llevara mascarilla de tela, las gotas quedarán atrapadas dentro de ella, y limitaría mucho el contagio directo.

Si el coronavirus se expulsara al exterior en formas de aerosoles, como la tuberculosis, el problema sería distinto y mucho mayor. Pero afortunadamente no es el caso. No quiero dejar de comentar un artículo publicado el 18 de marzo en una prestigiosa revista (NEJM) que al ser mal interpretado, ha generado cierta confusión. Los autores FABRICAN aerosoles con el uso de un nebulizador (“with the use of a three-jet Collison nebulizer”) (sic), que lógicamente persisten en la atmósfera durante horas, como no podía ser de otra manera. Los enfermos de coronavirus no generan naturalmente aerosoles. Solo lo harían durante la realización de procedimientos invasivos, durante la prueba de fibrobroncoscopia por ejemplo.

Podrán deducir fácilmente, de todo lo anterior, que salir a la calle con una mascarilla facial es simplemente inútil, salvo que estén enfermos, en cuyo caso no la utilizarían para protegerse sino para proteger a los demás.

Si no están enfermos y a pesar de ello siguen saliendo a la calle con mascarilla facial y ven que alguien se les acerca con intención de toser, cantar, escupir o estornudar directamente en su cara, sus mucosas nasales y orales están protegidas, pero no las mucosas de las conjuntivas. Si quieren completar el disfraz añadan gafas protectoras, pero no de cualquier tipo, deben ser cerradas, las de esquiar cumplirían sobradamente el requisito.

Si un enfermo, por vivir solo tuviera que salir a la calle, estaría perfectamente justificado que usara mascarilla facial. Sin gafas protectoras, las secreciones conjuntivales no danzan.

Este artículo ya se ha extendido lo suficiente, en los próximos abordaremos si otros fluidos corporales pueden contagiar, el concepto de contacto indirecto y como prevenirlo, durante cuánto tiempo contagian los enfermos y si es o no posible la transmisión desde los infectados asintomáticos.

PD. Quiero agradecer a la Profesora Carmen González García, Catedrática de Farmacología de La Universidad de Castilla La Mancha, sus inestimables aportaciones a esta serie de artículos.

Disponer de medicamentos específicos frente al agente causante de una enfermedad es la clave del éxito en la patología infecciosa. La terminología para estos fármacos es simple: prefijo “anti”, del griego ἀντί anti, “opuesto”, seguida del término del grupo de microorganismos a los que van dirigidos. Así se habla de antivíricos, antifúngicos, antibacterianos, etc...

El termino antibiótico (anti-“seres vivos”) no sería pues, etimológicamente, incorrecto pues englobaría a todos los anteriores. Sin embargo la tradición médica lo ha reservado exclusivamente para los fármacos con actividad antibacteriana. Por ello siempre oirán decir a los médicos que los antibióticos son inútiles en las enfermedades producidas por virus.

Y ello nos lleva al Covid-19 y, por ello, a los antivíricos (que por cierto son fáciles de reconocer pues suelen acabar en “vir”). En la amplia experiencia acumulada en China en los tres meses de epidemia, varios medicamentos han presentado cierta eficacia. Se empezaron a usar basándose en el conocimiento de que tipos diferentes de virus, especialmente los ARN como el que ahora nos ocupa, comparten mecanismos de replicación, por lo que antivíricos que han sido eficaces bloqueando la reproducción de unos podrían ser útiles en otros, como en el nuevo Covid-19.

Ello ha llevado a usar, como tratamiento de esta nueva enfermedad, fármacos de probada eficacia frente al virus de la gripe (como el Favipiravir), el virus del SIDA (inhibidores de proteasa como Lopinavir o Darunavir), y otros usados en diferentes viriasis como Remdesivir, Ribavirina o los interferones alfa. Incluso la cloroquina, un fármaco originariamente antipalúdico se ha mostrado también prometedor. Estos medicamentos se han usado tanto de forma individual como en diversas combinaciones. Su utilidad real y la mejor manera de combinarlos en cada caso son en este momento sujeto de intensa investigación en múltiples estudios en los que destacados hospitales españoles participan activamente.

Esta es una excelente noticia para los enfermos. Su uso como tratamiento será enormemente beneficioso, pues aliviará los síntomas, acortará la duración de cada proceso y evitará las complicaciones. Todo ello se va a traducir en un notable descenso de la tasa de mortalidad y en abreviar la estancia de los ingresados. Pero no solo el paciente concreto se beneficiará, al disminuir la concentración de virus en las secreciones se cortará la cadena de transmisión a sus contactos ulteriores.

Pero el beneficio de disponer de medicamentos eficaces frente al CoVid-19 va más allá de su uso como tratamiento del paciente concreto. En la figura 1 se exponen las cuatro oportunidades tradicionales de intervención en una enfermedad infecciosa. Los fármacos específicos frente al Covid-19 serán muy útiles en tres de los cuatro escenarios.

En el primer escenario, evitar el contacto NO PROTEGIDO es fundamental mientras no dispongamos de vacunas. Los fármacos antivíricos no tendrían mucho sentido aquí. El segundo escenario es la situación de pre-exposición. Una comparación lo hará sencillo de entender. Viajero que se dispone a pasar unos días en un área endémica de paludismo (Congo, por ejemplo). En la Consulta del Viajero le informarán en detalle de cómo prevenir la picadura del mosquito (repelentes, mosquiteras etc...). Pero tras informar de estas medidas le comentarán: “Aunque haga todo lo anterior perfectamente no hay 100% de garantías de no ser picado por el mosquito por lo que ADEMÁS de lo anterior se va a tomar estas pastillas todos los día que esté en área de riesgo”. Esto se denomina Profilaxis Pre-Exposición. En el SARS-Cov-2 solo requeriría una o dos dosis antes del contacto, lo que es perfectamente factible.

Esto no debe sustituir a las medidas de barrera sino complementarla en casos seleccionados. El ejemplo que me viene a la cabeza serían los profesionales sanitarios que van a realizar una exploración invasiva del tracto respiratorio bajo en un enfermo, aunque otras situaciones también podrían ser subsidiarias, como cuidadores en casas o residencias.

El tercer escenario es un clásico en enfermedades víricas. A pesar de todas las precauciones se ha producido el accidente, un incuestionable contacto estrecho ¿Está todo perdido? ¡No! Todavía estamos a tiempo de abortar la infección, de impedir que prenda. El inicio de tratamiento en las primeras horas, lo antes posible, es la base de la Profilaxis Post-Exposición. Lo llamo 'un clásico' porque se inició en 1989 en otra enfermedad vírica, el SIDA, a los sanitarios en USA para prevenir el contagio profesional de la entonces maldita enfermedad y su introducción contribuyó notablemente a mejorar la calidad de la asistencia a estos paciente.

El escenario 4 ya lo hemos comentado, tras el inicio del tratamiento, en pocos días el paciente dejará de ser contagioso.

El próximo día hablaremos de las conductas.