Preguntado el Sr. Rodríguez Zapatero por sus motivos para forzar la aprobación de la ley sobre tabaquismo pasivo de 2011 y por sus recomendaciones para los gobiernos, sostenía que hay que distinguir prioridades sobre lo que es factible y beneficioso para la población; establecer una visión a largo plazo sobre los efectos de las políticas; mantener la confianza en el progreso; considerar los efectos globales de una política; y, basarse en la evaluación y en las pruebas científicas. Decimos que forzó la aprobación, porque necesitó tres consejos de ministros y al final tuvo que usar su autoridad. Varios ministros y ministras no estaban de acuerdo, pues opinaban que la nueva ley podría aparecer como una amenaza a la libertad y poner a España en posición de ser etiquetada como un país prohibicionista. Supongo que les suena ese tipo de motivos, es el mismo argumento que la industria del tabaco estaba usando para impedir la legislación en muchos países. El lobby tabaquero sabe trabajar y captar voluntades sutilmente, lo ha hecho constantemente en el ámbito de la salud en España, al igual que lo hacen los lobbies del alcohol, de las bebidas azucaradas o de los alimentos ultra procesados. Afortunadamente, la ministra Trinidad Jiménez tuvo una gran maestría para sortearlo, haciendo que la propuesta de la ley saliese del propio Congreso.

Lo anterior viene a cuento porque el Plan Integral de Control del Tabaco lleva tiempo listo y, al parecer, Carolina Darias no encuentra el momento de lanzarlo para frustración tanto de funcionarios y cargos del Ministerio como de toda la comunidad de salud pública española. Nuestro chasco no tendría importancia, si no fuese porque nos jugamos evitar innumerables tragedias humanas, sociales y económicas. Ya llegamos muy tarde, tras más de 10 años de la anterior ley, pues son muchos casos de cáncer diarios, muchas muertes cardiovasculares y pulmonares, mucho sufrimiento que se podrían haber evitado. La inacción del Ministerio perjudica gravemente la salud de la población y la sostenibilidad de la sanidad. Pensemos que solo con la disminución del 1% en la prevalencia del tabaquismo se consiguen resultados extraordinarios en términos de salud, bienestar y sostenibilidad del sistema de salud, ahora tan amenazado. 

Está en juego ahora mismo si las terrazas van a seguir siendo libres de tabaco en algunas comunidades autónomas tras la pandemia. Ximo Puig ha contestado a los periodistas que le preguntaban sobre el asunto, que el tabaco mata. Eso anima, a ver si mantiene la política e incluso la extiende. Pues, aunque el gobierno estatal permanezca inmóvil, las comunidades autónomas y los ayuntamientos pueden tomar medidas. Qué poco se aplica a veces la capacidad de tomar decisiones. La inacción es con frecuencia la norma cuando se trata de proteger la salud. Por eso es triste que nos olvidemos de que una forma de contribuir a sostener nuestro sistema de salud es evitar el cáncer y otras enfermedades graves cuyos tratamientos tienen precios que crecen exponencialmente -ese es otro asunto que merece artículo aparte-. 

Aunque algunos asesores recomienden la inacción cuando hay expectativas políticas, no suele ser un buen equipaje para lances electorales. Acaso la inacción no deja de ser una acción premeditada para preservar expectativas electorales, como bien podría ser el caso de Carolina Darias en su comunidad natal, comunidad tocada con el don especial de las tabaqueras. Le invitamos reflexionar sobre el asunto, Sra. Darias. Su predecesor, Salvador Illa, dejó un legado de gestión por el que se le añora, y que es un buen equipaje para su futuro político. Nada más diferente que irse de candidata a Las Palmas sin dejar nada. Y a las puertas de que España asuma la presidencia del Consejo de la Unión Europea.

La falta de acción para progresar decididamente en el control del tabaco, incluso hacia estrategias más ambiciosas pero factibles como las generaciones sin tabaco, refleja una falta de compromiso con la salud y el bienestar. Ya sabemos que hay actores e intereses económicos y partidistas que afrontar, pero eso es una constante en la acción política de progreso. Esta inacción ha impulsado, sin embargo, un amplio debate científico y social sobre la necesidad acuciante de avanzar, como ya sucedió hace más de una década cuando se debatió sobre la oportunidad de la primera reforma de ley del tabaco. Ahora, la comunidad científica y salubrista, las organizaciones de pacientes y consumidores e, importante, la ciudadanía, claman por mejorar las medidas legislativas para un más amplio y mejorado control del tabaco en nuestro país. Sánchez, estaría bien que en este caso siguiese la senda de políticas que contribuyen al bienestar, como ha hecho en otras áreas y emulase a Rodríguez Zapatero que tuvo el coraje de enfrentarse a intereses ajenos al bien público para implantar políticas sensatas.

Hace unos días, el Consejo de Ministros aprobaba el Anteproyecto de Ley por la que se propone crear la Agencia Estatal de Salud Pública (AESAP). Un organismo previsto en la Ley General de Salud Pública de 2011, y que seguramente seguiríamos esperando, quizá otra década si no hubiéramos padecido la pandemia. Un ejemplo más del atraso secular de nuestro país en materia de salud pública, pues países de nuestro entorno ya cuentan con instituciones de este tipo, algunas de referencia, como las que existen en Reino Unido o Alemania desde hace décadas. Es más, muchas de estas agencias, incluyendo la europea (ECDC), están en periodo de reconfiguración fruto de las lecciones aprendidas y considerando las amenazas verosímiles a las que nos podemos enfrentar. Una oportunidad que debemos aprovechar para construir de nueva planta nuestra Agencia.

Honestamente, después de lo vivido, podemos afirmar que, posiblemente, de haber dispuesto de la AESAP antes de la pandemia se hubieran podido evitar algunos errores. Por ejemplo, habríamos contado posiblemente con información más fiable, inmediata y comparable desde el inicio de la crisis para guiar la toma de decisiones. Se habrían seguido los pasos establecidos en los planes de vigilancia, preparación y respuesta diseñados con anterioridad, que además habrían considerado tener reservas estratégicas de materiales imprescindibles. También la comunicación con los medios y la sociedad se hubiera podido estructurar con mayor transparencia y mejores capacidades, y contar con diversidad de actores ajustándose a las necesidades de información en cada momento y para cada población diana. 

Pero ya habrá tiempo de conocer las conclusiones de las evaluaciones que se están llevando a cabo, y de conocer aciertos y errores habidos durante la pandemia. Tampoco somos tan diferentes, errores ha habido en todos los países, tal y como acaba de reconocer la agencia norteamericana (CDC), señalando fallos de comunicación con la población. Pero podemos avanzar como hipótesis que el coste de no tener una Agencia ha sido superior al coste de haberla tenido. 

Ahora bien, como recientemente ha recomendado la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS), la creación de la Agencia no puede esperar más. Los problemas de salud se suceden y es urgente tenerla funcionando cuanto antes. La epidemia de la viruela de mono, declarada por la OMS como una emergencia internacional, o los casos de poliomielitis detectados en Nueva York, que parece alejar su erradicación global, son algunos ejemplos. Pero también lo son las crisis humanitarias fruto de los movimientos migratorios que no cesan. Siria, Afganistán y ahora Ucrania, todas ellas generan demandas sanitarias, además de vivienda, empleo y educación, que no eran esperadas, y que hay que atender de manera urgente. 

Pero estas crisis no son comparables a la que comenzamos a vislumbrar relacionada con la crisis climática y energética. Más en un entorno de final de la abundancia, como se nos anuncia, y vemos que se avecina. De hecho, ya nos está afectando. El incremento de la mortalidad por las olas de calor es un hecho, y nos tememos que le seguirán las que se producirán este invierno por las olas de frio, y de nuevo en las personas más vulnerables. Estas crisis afectarán además a la economía y a la política, que acabarán afectando a la salud. Sin olvidar, por supuesto, los retos sanitarios a los que hemos de enfrentarnos de manera continua, como por ejemplo la desigual distribución de las enfermedades por razones de género, clase social o grupo étnico, y que afectan de manera transversal a todos los problemas de salud, incluidas las enfermedades crónicas que se incrementan a la vez que envejece la población. 

Prepararnos para los desafíos, presentes y futuros, debe ser la misión esencial de la AESAP. No hay Estrategia de Seguridad Nacional si no hay seguridad sanitaria. La preparación de los hospitales y de la atención primaria debe incluir también sus respuestas a estas crisis. Las situaciones de caos que se vivieron en las primeras semanas y meses de la pandemia de la COVID-19 no deben volver a repetirse. 

Para ello, la AESAP debe disponer de autonomía y recursos suficientes para liderar las respuestas a estos desafíos sobre la base de su competencia técnica y profesional. Lo que exige tener información a tiempo, fiable y comparable a compartir con los otros actores implicados: economía, interior, trabajo, seguridad social, educación, etc. Tener operativa una Agencia especializada en salud pública, que mire los problemas colectivamente y dé prioridad a la prevención, ayudará en la búsqueda de soluciones a la altura de la complejidad de los problemas a los que nos enfrentamos. Una buena noticia que hay que celebrar, esperemos que pronto, por la vía de urgencia y con el apoyo unánime de los grupos parlamentarios. Los firmantes de este artículo estamos disponibles para contribuir con nuestro conocimiento científico y experiencia en todo lo que asegure la configuración de una Agencia que verdaderamente contribuya a mejorar la protección de la salud de nuestra población.

Sostiene el magistrado Luis Ángel Garrido que las medidas de los gobiernos contra la Covid-19 son “todas aleatorias”, que no hay ninguna evidencia científica y que “un epidemiólogo es un médico de cabecera que ha hecho un cursillito. No hay doctorado de esto”. En cierta forma, qué bien que el conocimiento de la epidemiología hubiese seguido siendo epidérmico, señal de buena salud de la población. Ahora mucha gente sabe pronunciar epidemiología, nos conoce y hasta se ha aficionado a nuestra disciplina.

Más allá de que nuestra asociación haya pedido algunas cosas al presidente de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del TSJ del País Vasco, yo quería agradecerle al señor Garrido su atracción por la epidemiología, necesitamos gente como usted, quizá nos ayuda a luchar contra algunas de las principales causas de los problemas de salud. No obstante, permítame que le sugiera algo.

Se dice que ustedes hablan a través de sus autos y sentencias. El auto sobre medidas cautelares 12/2021 del que fue ponente hace una interpretación epidemiológica de la relación causal entre las medidas del Gobierno Vasco y la incidencia de infección por Covid-19 con consideraciones sobre el período de incubación. Con nueve líneas de análisis concluye que no hay relación entre apertura de establecimientos hosteleros y la incidencia en enero. A nosotros nos cuesta mucho más, fíjese que hay no centenares, sino miles de personas realizando investigaciones epidemiológicas complejas y duraderas sobre la contribución de cada medida a la incidencia, las publican en las mejores revistas científicas del mundo y sopesan la verosimilitud de sus hallazgos. Le aconsejaría que deje el laconismo para la radio, donde con una sola frase se ha ciscado en las personas dedicadas a la medicina familiar y a la epidemiología, dos por uno magistral haciendo honor a su cargo. Le diría que motivar una sentencia que dirime cuestiones que afectan a la salud de la población y a los intereses legítimos y que merecen toda la empatía y ayuda de los hosteleros, exige algo más de trabajo.

Apoya su conclusión en que una parte importante de epidemiólogos reduce la proporción de contagios atribuibles a la restauración. Aquí mi consejo es que cuantifique, como se hace en epidemiología, no es lo mismo cuatro de cien epidemiólogos que cuatro de seis. Olvídese de la brevedad, sea prolijo, díganos qué significa importante para usted. Añada datos que fundamenten su tesis, eso también lo hacemos en epidemiología, quizá en las sentencias es ocioso, pero me suena que no. Se me olvidaba, para su próximo auto, el virus se denomina SARS-CoV-2 (ya sé que es virología y eso sí lo considera usted difícil).

Por último, la gente de epidemiología se pasa el día discutiendo de sesgos en todo el proceso de investigación y tenemos la manía de establecer mecanismos para que nuestros apriorismos no afecten a la calidad de nuestras investigaciones. Por ejemplo, controlamos los sesgos del observador. Me atrevo por ello a hacerle una recomendación en su labor como magistrado, si en algún momento notase que usted tiene mucha afinidad por una visión de la realidad, incluso ha comentado en radio y con sus allegados que las medidas anti Covid-19 son azarosas, deje que sea ponente del auto una de sus compañeras.

Un reconocido epidemiólogo español, Enrique Nájera, acuñó jocosamente la palabra “epidermiología” para referirse a un dermatólogo que se había pasado a la epidemiología, diciendo en broma que su saber era muy superficial. Lo he recordado con regocijo con este asunto, por lo que le doy las gracias.

Cambiar el rumbo de la política pública de salud y de nuestro Sistema Nacional de Salud requiere una acción decidida para ganar salud y con ello conseguir, además de evitar enfermar, que necesitemos lo menos posible la ayuda de los servicios asistenciales para recobrar la salud perdida. El Dictamen de la Comisión de Reconstrucción sobre Sanidad suena a ratos bien, incluso contiene acuerdos elogiables, pero de nuevo se olvidaron de la Salud Pública en un agridulce Dictamen que asume escasos compromisos firmes y no contiene calendario de trabajo.

Como de costumbre, la salud pública queda como un apéndice que adorna al resto del Sistema de Salud, quizá por eso algunos Consejeros y Consejeras no han entendido que para navegar después del estado de alarma era necesario ir bien pertrechados de trabajo epidemiológico de campo y de buena inteligencia epidemiológica, que había que contratar personal y en algunos casos formarlo con rapidez. Creyeron algunos que con aplicaciones informáticas o centralitas de llamadas se solucionaba, al parecer no conocen el trabajo de los servicios de salud pública y así nos va.

Suena extravagante y también revelador que los acuerdos de la Comisión de Reconstrucción sobre salud pública comiencen por “Desarrollar e implementar la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública”, es decir que, se acuerda que hay que cumplir las leyes después de 9 años de incumplimiento flagrante. A partir de ahí, se suceden una serie de infinitivos (reforzar, actualizar, impulsar, etc.) poniendo deberes opcionales al Gobierno y a las comunidades autónomas. El Congreso no se ha puesto deberes así mismo, como si el legislativo no tuviera capacidades. De hecho, a los parlamentarios del Grupo de Trabajo de Sanidad se les recordó que cada año mueren más de 50.000 personas a causa del tabaco, y que hay otros problemas de salud pública prevenibles con políticas o acciones no estrictamente sanitarias sino con políticas que pueden partir del propio poder legislativo. Se les pidió que regulasen de nuevo el tabaco, para conseguir aire no contaminado en todos aquellos lugares donde hay niños (terrazas, parques, playas, coches, etc.) Se les pidió también que instaran al Gobierno a que subiese el precio del tabaco de forma decidida. No hicieron caso. La pandemia de COVID-19 volverá a causar demanda sanitaria, quizá con intensidad cuando llegue el otoño, cualquier acción que contribuya a aligerar el trabajo de nuestros sanitarios debería ser una prioridad, tanto más si no requiere inversión. Con las medidas mencionadas, la prevalencia de tabaquismo se reduciría con rapidez un 1 o 2%, que parece poco, pero que tiene un inmenso impacto en la reducción de demanda de ayuda médica por problemas respiratorios y cardiovasculares. Además, a largo plazo reduce la susceptibilidad a padecer enfermedad grave si una persona se enferma por coronavirus. También y sin éxito, se les pidió que regulasen otros productos insalubres que están en el origen de problemas como la diabetes, la obesidad o las enfermedades cardiovasculares que contribuyen a la gravedad de la COVID-19. Para que sirven las palmas si después no se hace nada por facilitar el trabajo de los sanitarios.

Aunque sea tarde, es vital que se cumpla la Ley General de Salud Pública, pero hace falta mucho más. No hay acuerdos concretos a corto plazo sobre las acciones indispensables del Ministerio de Sanidad para gobernar el nuevo tiempo de pandemia, ni se exigen decisiones al respecto, no se pone plazo al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud para adoptar decisiones de carácter urgente sobre por ejemplo: garantizar la capacidad de detección, notificación, análisis y comunicación de los casos de COVID-19 mediante el refuerzo de la atención primaria y los servicios de epidemiología; redactar y aplicar planes de preparación y respuesta para diversas contingencias asociadas a rebrotes en distintos ámbitos (sanitario, sociosanitario, laboral, escolar, etc.); establecer reservas estratégicas de suministros imprescindibles; implantar medidas concretas para reducir las desigualdades sociales en salud relacionadas con la COVID-19. Tampoco hay acuerdos concretos a largo plazo y hay olvidos sorprendentes como no considerar la especialización en salud pública de veterinarios y farmacéuticos, entre otros.

Cierto que se ha acordado crear una subcomisión o grupo de trabajo parlamentario para el seguimiento de los acuerdos en materia sanitaria en el Congreso de los Diputados, para abordar desde el consenso político los retos necesarios para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud del futuro y asegurar una sanidad pública que responda a las necesidades y demandas de la ciudadanía y de los profesionales sanitarios. Sin embargo, el Congreso no establece plazos de cumplimiento de los acuerdos ni prevé un calendario de rendición de cuentas. Véase un ejemplo de propuesta no considerada por la Comisión: “Instar al Gobierno a que convoque a un grupo de personas expertas en áreas de salud pública –incluyendo sus distintas disciplinas– y en legislación –administrativa, calidad normativa, etc.– así como a personas con experiencia en diseño institucional. Al grupo se le comisionará para realizar el diseño de la agencia estatal en salud pública en un plazo de tres meses, que tras el examen de la Comisión para la Reconstrucción Social y Económica y su potencial enmienda, sería propuesto al Gobierno”. Si no hay compromisos firmes, si no hay calendario y si no se rinde cuentas, los acuerdos pueden quedar en nada.

La pandemia cogió a una España que ha olvidado sistemáticamente la salud pública a la que dedica menos del 2% del gasto sanitario –de donde quieren que salgan ahora los epidemiólogos–. El coronavirus llegó a un país que entiende que evitar muertes y tragedias humanas mediante la prevención y la acción en todas las políticas de gobierno es algo opcional; que olvida que las condiciones sociales y económicas son las causas de la mayor parte de los problemas de salud; que la pobreza generada y el desprecio a los derechos de humanos deja marcas indelebles que se expresan como problemas de salud a largo plazo; que ha cerrado instituciones de investigación y formación de salud pública en los últimos decenios; que no ha invertido decisivamente en la aplicación de nuevas tecnologías a la vigilancia de salud pública transigiendo con un sistema de vigilancia infradotado, pasivo o reactivo y parcial; que en lugar de usar la capacidad regulatoria para proteger la salud prefiere llegar a acuerdos con las industrias de productos insalubres que son los vectores de la enfermedad; que no se plantea siquiera que haya una política de salud explícita con prioridades claras; que se olvida de que la equidad efectiva no es que haya igual para todos en todo el territorio, sino que haya más para quien más lo necesita. La salud pública se basa en la justicia social efectiva y en los derechos humanos, si ahora la volvemos a olvidar, volveremos a tropezar.

Ésta sería la síntesis de la polémica en el recuento de los fallecidos por la COVID-19. No está claro cómo se han contado ni siquiera cuáles han sido las fuentes de información utilizadas.

Conocer con precisión el número y la evolución de las defunciones atribuibles a la COVID-19 es una información esencial para valorar la magnitud del problema y la tendencia que sigue su evolución, lo que puede contribuir a racionalizar las medidas preventivas y de control. La confusión que se lamenta en los medios de comunicación al respecto es un ejemplo, en el peor momento, de la habitual desatención a los sistemas de información de salud pública.

Para la vigilancia epidemiológica de la COVID-19, hoy se considera caso confirmado el de una persona que da positivo a la PCR, pero no ha sido siempre así. Por lo tanto, como la definición de caso no ha sido siempre la misma, hay que reconfigurar las series temporales para comparar su evolución en el tiempo tanto de los casos como de las defunciones.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) tras declarar oficial la pandemia el 11 de marzo en todo el mundo, recomendó dos opciones para la certificación de la causa de defunción que recogiesen la muerte por COVID-19:

a) enfermedad o enfermedades que causa la muerte con coronavirus confirmado por prueba de laboratorio

b) enfermedad o enfermedades que causan la muerte con coronavirus no confirmado (sin prueba de laboratorio o inconcluyente). Y además la OMS explicó cómo debía el médico implicado cumplimentar el certificado de defunción y seleccionar la causa de la defunción. La estadística oficial de defunciones en España, viene aplicando las reglas internacionales de la OMS que hace las distinciones mencionadas porque forma parte de la estadística internacional de la OMS. A modo de ejemplo, una persona fallecida por un infarto que además estuviera infectada y fuera PCR positiva, sería un caso de COVID-19 para la vigilancia epidemiológica, aunque para la estadística de mortalidad debería ser un fallecimiento por infarto de miocardio. De modo que tal vez se haya podido incrementar artificialmente el número de víctimas de la COVID-19, como también se han podido perder algunos fallecimientos, sobre todo al principio de la epidemia, debidos a las complicaciones de la COVID-19 que no se sospecharon.

En las actuales circunstancias los modos de transmisión, los circuitos, formatos y los contenidos de los fallecidos por la COVID-19, se han modificado, seguramente inducidos por la necesidad de disponer de tales datos cuanto antes. Seguro que con la mejor intención que, como es sabido, no es garantía de buenos resultados. Entre la diversa casuística generada, las consejerías de sanidad, por ejemplo, han implementado nuevas vías de transmisión de modo que lamentablemente han complicado la elaboración e individualización de los datos, y provocado distorsiones que nos confunden a todos. Todo ello, en un contexto de graves disrupciones a la actividad y movilidad sin precedentes desde la guerra civil española.

En condiciones normales, hay una notificación epidemiológica de enfermedades (y de escasas muertes) que es de ámbito sanitario, y otra de estadística de defunciones que es de ámbito estadístico. La elaboración de la estadística de defunciones es compleja en España. Intervienen varias administraciones centrales (Justicia y Estadística) y autonómicas (Estadística y Sanidad), y no siempre ambas, ni al mismo nivel -que depende de la ley autonómica de estadística y no de las competencias disponibles-. Además, participa la OMC (Organización de los Colegios de Médicos), organismo titular del certificado médico de defunción.

El médico implicado debe consignar las causas de la muerte en el certificado para su posterior inscripción en el Registro Civil (dependiente del ministerio de Justicia), y así permitir su inhumación. El certificado médico se remite a la delegación provincial del Instituto Nacional de Estadística (INE) para su procesamiento digital y tramitación telemática a la administración pública autonómica, que codifica las causas de la defunción por registros de lotes mensuales que se incorporan a la intranet del INE. Así se elabora la estadística anual de defunciones según la causa de la muerte, fuente de datos de mortalidad de la Unión Europea (EuroStat) y de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Las defunciones de intervención judicial (accidentes o causas sospechosas de criminalidad) siguen parcialmente otro circuito, pero siempre contribuyen a la estadística anual de defunciones.

Probablemente hubiera sido más conveniente habilitar y reforzar los registros civiles, y que hubieran remitido los certificados de defunción con mención de COVID y/o ocurridos en residencia socio-sanitaria a la Consejería de Sanidad. Un reforzamiento que habría aliviado a la vigilancia epidemiológica de los dispositivos de salud pública del Sistema Nacional de Salud que sufren una crónica falta de recursos.

Para conocer el impacto de la COVID-19 disponemos de tres aproximaciones, una son los datos de fallecidos que comunica periódicamente el Ministerio de Sanidad, otra serán los datos estadísticos de mortalidad basados en el certificado de defunción y la tercera es el Sistema de Monitorización de la Mortalidad diaria que estima el exceso de muertes en un determinado período en comparación con los esperado de acuerdo a la mortalidad observada en años previos, es decir usando modelos que estiman los excesos basados en una pasada casuística que nunca se tiene por qué repetir.

En este momento el Ministerio comunica 27.119, fallecimientos por COVID-19. Por su parte, el Sistema de Monitorización de la Mortalidad indica que del 13 de marzo al 22 de mayo de 2020 se ha observado un exceso de 43.034 fallecimientos sobre lo que cabría esperar. A la primera cifra le faltan casos mientras que a la segunda le sobran porque hay otras causas distintas que han podido relacionarse con el exceso de mortalidad. Cuando dispongamos de las cifras de mortalidad que proporcionará en INE tendremos seguramente una aproximación intermedia. Con todo ello y otras fuentes de información, los investigadores podrán estimar el impacto de la COVID-19 en la mortalidad.

Recientemente hemos conocido la existencia de un prototipo electrónico de certificado de defunción. Dado que los registros civiles están informatizados en la inmensa mayoría de los municipios (92%) es viable la conexión telemática e inscripción de la defunción por el CD electrónico en el Registro Civil (opción que ya está disponible para inscribir los nacimientos), y proseguir el antes mencionado circuito para la estadística, y habilitar un recuento reglado de las defunciones y sus causas ante las próximas emergencias sanitarias o en la anunciada nueva normalidad. Es más, se podría vincular el certificado de defunción electrónico a la historia clínica digital y tener un circuito sanitario-estadístico para la estadística de defunciones según la causa de la muerte.

Creemos que no se ha tratado de ocultar muertes ni de incrementarlas, simplemente que cabe mejorar los procedimientos. Nuestra intención no es señalar los defectos, sino aprovechar la oportunidad para reforzar y mejorar la producción de las estadísticas de las defunciones y de los sistemas de información sanitaria, imprescindibles para reducir la enorme incertidumbre que todavía nos angustia. Nuestro país no puede continuar teniendo un sistema de estadística de mortalidad que no responda a situaciones como la actual. Se trata simplemente de disponer de un procesamiento totalmente telemático de las defunciones y sus causas. Para ello es necesario un acuerdo institucional multinivel de todas las administraciones involucradas (INE, OMC, Ministerio y consejerías de Sanidad), que alinee los recursos –que se necesitan muchos- y las garantías necesarias para acabar el procesamiento totalmente telemático de las defunciones y sus causas. El ingente relanzamiento económico y social que debe desarrollar en nuestro país, nos pide mucha concertación y generosidad. Hagámosla realidad por el bien común.

Esto supera la ficción,

debe de ser la realidad

Ajo

Al día de hoy, nadie duda de la existencia de un nuevo virus, frente al que no tenemos o teníamos inmunidad, y que está afectando a todas las personas del planeta. Aunque sigue habiendo algunas incertidumbres, cada vez sabemos más sobre lo que hay que hacer para reducir o eliminar la diseminación del virus. También es cierto que hoy sabemos mucho más que hace dos días o dos semanas. También que los políticos están más dispuestos a tomar medidas y la población es más proclive a aceptarlas. Por eso, decir que teníamos que haber prohibido conciertos multitudinarios, partidos de fútbol o manifestaciones o mítines es un ejercicio propio de tahúr, pues a toro pasado todos somos profetas.

La epidemiología todavía tiene pendiente afrontar sus límites. En una situación en la que los principales países afectados responden con soluciones diferentes, todas ellas avaladas en mayor o menor grado científicamente, se deduce que la ciencia todavía no tiene una respuesta taxativamente clara sobre cómo se debe actuar. Este contexto es un caldo de cultivo en el que diversas personas, atribuyéndose el papel de expertos, sancionan decisiones y recomiendan acciones, pudiendo causar más alarma o desasosiego y desconfianza con las autoridades. Muchas “informaciones” sobre qué puede hacer cada persona para protegerse o proteger a las demás provienen de fuentes dudosas, con las redes sociales como protagonista principal, y no siempre son válidas. Como también escribe la poeta Ajo, “a la que te descuidas, la actualidad te acaba robando el presente.” Y la realidad, añadimos, enlazando con sus versos iniciales.

La información contrastada y fiable es más necesaria que nunca. Aunque el papel de los ciudadanos y los medios de comunicación es clave, parece que nos olvidamos de que hay instituciones trabajando en la pandemia y canales de comunicación claros entre ellas, con la población y con los expertos, tanto los expertos internos de las instituciones (por ej., muchos profesionales competentes y comprometidos de las Consejerías están trabajando a destajo) como los externos a ellas (investigadores y académicos).

Por supuesto que estos últimos pueden intervenir en los análisis y debates; pero a la vez debemos guardar un equilibrio entre la expresión pública de nuestras valoraciones y el respeto a quienes tienen la legitimidad política y la responsabilidad social de tomar las decisiones, que además son –los representantes políticos– quienes en su día volverán a pasar el examen de las urnas.

Por ello, nos parecen desafortunados los formatos atípicos de expresión (por ej., los “manifiestos”): desdeñan los canales institucionales de comunicación y a los expertos que están trabajando en los gobiernos, exageran el papel mediático de los propios promotores de esos formatos (algunos de los cuales, además, sacan provecho del ruido creado para sus propios trabajos) y finalmente, si no somos ingenuos, sirven a agendas electorales partidistas, lo cual es tremendamente irresponsable en contextos tan graves como el actual.

Estos días, uno no debe centrarse sólo en consumir información, la reflexión es asimismo clave. Con más tiempo del habitual por delante, la pandemia nos invita a pensar –como personas, familias, colectivos, medios, organizaciones, sociedades–, y a considerar cuál era nuestra postura hace apenas un mes. De verdad, ¿a qué entrañable jolgorio o relevante reunión hubiésemos renunciado? Fútbol, conciertos, manifestación, fiestas populares, saludables actividades en común... No solemos ser receptivos a mensajes incómodos ya vengan de científicos, periodistas, intelectuales o de las autoridades; los ejemplos abundan. Pensando en el futuro desde el presente ¿mejoraremos un poco nuestra receptividad hacia esos mensajes?, ¿haremos un poco más de caso a quienes razonan y algo menos a quienes pretenden sacar tajada de la pandemia?

Por tanto, ahora no es el momento de decir vehementemente que “se debería haber actuado de esta forma u otra”. Es momento de construir, de arrimar el hombro, de contribuir en la medida en que podamos, como personas y como sociedad civil, a que el trance sea más llevadero; de ser solidarios con los conciudadanos, responsables de no contagiarnos y de no contagiar a otros. Otra cosa es proponer una reflexión serena sobre lo que ocurrió, pensando en aprender para el futuro.

La evaluación de las respuestas que se están dando a la crisis sanitaria requiere preparación técnica, experiencia en la gestión de epidemias, distancia y considerar los desenlaces. Requieren también entender la cultura de nuestra sociedad, que no se parece a la de los países asiáticos, y entender nuestro contexto, que no hemos sufrido las crisis epidémicas del siglo XXI como ellos. Comparaciones prematuras, que ya algunos se atreven a hacer, nos llevan a atribuciones, a veces equivocadas, como por ejemplo la menor, de momento, letalidad en Alemania, que podría tener su explicación en las formas de transmisión, en el periodo entre infección y muerte y en la mayor detección de casos (lo que influye en el denominador); o la supuesta mayor efectividad en Corea del Sur, que habrá que comprobar más adelante.

Esas comparaciones cometen errores graves, propios de quien carece de conocimientos de metodología epidemiológica, como es no tener en cuenta o ajustar por las distintas tasas de realización de las pruebas de detección del virus, tasas que difieren en los distintos países, grupos de edad, género y posición socioeconómica, entre otros factores, y que están dando lugar a “hallazgos” muy comentados por ciertos pseudoexpertos, pero inaceptablemente sesgados.

En ocasiones un pensamiento más “lento” (reflexivo, escrutador), nos ayudará a entender y a asumir mejor lo que ha pasado, y nos servirá para las siguientes crisis, que seguro llegarán.

Por ejemplo, cuando escuchamos que la manifestación del 8M fue el factor que precipitó la epidemia en Madrid, podemos rápidamente aceptarlo o bien podemos recordar que durante esos días, en Madrid, por ejemplo, viajaban unas 900.000 personas cada día en cercanías durante muchos minutos y muy apretados, que más de 2,5 millones de personas iban en metro más juntos todavía, que decenas y decenas de miles se movían en autobuses tocando las agarraderas a cada parón; que los aproximadamente 18.000 bares bullían de actividad; que se celebraban simultáneamente miles de actos deportivos y culturales de todo tipo. Sin descartar alguna contribución, ¿no es poco verosímil que la manifestación fuese tan importante? Son días para pensar despacio.

Valorar las recomendaciones individuales o incluso recetas prodigiosas que circulan en las redes y otros ámbitos de la comunicación, no es fácil. Está, por una parte, el atractivo que en situaciones de miedo siempre han tenido las soluciones inesperadas o mágicas; por otro, las insuficiencias de algunas fuentes, también algunas institucionales, en teoría fiables; y todo ello, en una comunidad que necesita certezas para conjurar el miedo.

Es recomendable tener a mano las fuentes válidas que desautorizan bulos; algunos de reciente circulación, como que el frío y la nieve eliminan el virus, que ya estaban desmentidos por instituciones como la Organización Mundial de la Salud. Hay que tener distancia crítica con cualquier información de origen desconocido y dudoso y acostumbrarse a acercarse siempre a las fuentes acreditadas, como las agencias de salud pública más reconocidas (ECDC, CDC, NICE) o las propias instituciones sanitarias y científicas (ISCIII, ISGlobal).

A veces puede resultar atractivo hacer caso a los que dicen lo contrario de lo que recomiendan las autoridades, movidos por el ímpetu de protestar ante lo que consideran injusto. Nuestra cultura antiautoritaria, tan beneficiosa en numerosas ocasiones, en la que nos ocupa puede jugar en contra. Otras veces, esta rebeldía está propulsada por el sentido oportunista de la manipulación.

Si piensa que los firmantes tenemos interés en lo que vamos a escribir a continuación, puede estar seguro: sí, tenemos interés, pero no es un interés particular. Es un interés profesional (no lucrativo), intelectual, ideológico. En España hace tiempo que hay un clamor en la comunidad de salud pública para que contemos con una Agencia de Salud Pública, que haya una voz autorizada en salud y respetada. El excelente papel que pueden hacer las agencias de salud pública independientes en el buen gobierno de la salud está bien descrito. Hay capacidad para ello, y esperamos que esta crisis, una vez pasada, sirva entre otras cosas, para que nos dotemos de ella.