Independiente de que sea un clúster, brote, epidemia o pandemia (son los diferentes grados cuantitativos de su presentación) una epidemia no es solo un problema de salud pública también lo es de gobierno, por su génesis al ser un proceso biológico conformado socialmente, y por su control al implicar intervenciones sobre la población, que exceden con frecuencia las estrategias médicopreventivas como la quimioprofilaxis, la vacunación o la gestión eficiente del sistema sanitario. Por ello, exige medidas de gobierno que coordinen las diferentes áreas económicas, sociales y ambientales implicadas. Es una urgencia de salud pública que requiere una intervención inmediata de carácter global.

Su abordaje requiere un orden metodológico riguroso, el método epidemiológico, aplicando el criterio de inclusión (sospechoso, probable y confirmado), y el ordenamiento de los datos epidemiológicos según las dimensiones de tiempo (fecha de inicio de síntomas), espacio (distribución geográfica de los casos) y caracterización del grupo de enfermos y su nivel de exposición al posible riesgo, manteniendo siempre la visión diacrónica de la situación, es decir los cambios observados a lo largo del tiempo. Esta descripción es necesaria para formular una hipótesis causal y verificarla identificando la causa y circunstancias que la han producido. Esta investigación, con sus componentes descriptivo y analítico, es necesaria para la aplicación de medidas específicas, con base científica y de gobierno, para su control. En muchas ocasiones su impacto es global, tanto por sus efectos como por las medidas de control a aplicar, por lo que la administración sanitaria debe tener presente los principios de precaución, proporcionalidad y subsidiariedad en su resolución.

La interacción de los niveles técnico y político, incluyendo también a la población, es una relación asimétrica por la distinta percepción del problema que tiene cada uno: absoluta en el caso de los epidemiólogos y relativa en el caso de los políticos y de la población (si bien a veces esta percepción se invierte), lo que suele conducir a situaciones de tensión entre los diferentes agentes, destacando:

Estas dificultades son más evidentes en aquellas sociedades en las que existe una limitación de los derechos ciudadanos; una escasa cultura democrática en la vida pública, que soslaye la participación de la población; o un clientelismo político en el ámbito de la administración pública, al dominar la libre designación en puestos de trabajo que son propiamente técnicos. Todos estos aspectos, entre otros, subordinan los niveles técnicos a los políticos, degradando la responsabilidad profesional y la calidad técnica de la función pública.

Cuando en una sociedad la gestión de una crisis epidémica, de mayor o menor gravedad, es unilateral, las disfunciones señaladas, acentuadas por la confrontación partidista, se agudizan y se alejan de la solución del problema, ya que solo interesa la conclusión de la crisis y no las causas estructurales que la motivaron o la agravaron (descapitalización del sistema sanitario público, menor accesibilidad de la población a los servicios sanitarios privados). Más allá de la causa inmediata no existe nada, aunque la situación vuelva a repetirse en un futuro más o menos próximo. En este caso, las causas estructurales que generaron la crisis pueden quedar ocultas por la urgente exigencia de la acción política y su influencia en la gestión técnica.

En este contexto es frecuente que, ante una crisis sanitaria, la evidencia científica quede subordinada a la acción política, tanto en el análisis de la situación como en la toma de decisiones. Por ello, algunas de las medidas adoptadas son incongruentes, tales como la sustitución de los responsables técnicos y políticos como salvaguarda de los errores no asumidos por un cargo político; los cambios en el organigrama; o la apertura de debates políticos con argumentos alejados de la evidencia científica y de los criterios éticos de la acción política, centrándolos en la descalificación de las acciones aplicadas en la gestión epidemiológica y sanitaria de la crisis referidos a los criterios de inclusión de los casos, la cuantificación “exacta” de los datos, los retrasos en la aplicación de las medidas de control, la negación de la evidencia epidemiológica en la aparición de brotes localizados en determinados contextos, o en el significado epidemiológico del incremento de la mortalidad general, entre otros. Todo ello puede acabar con la deslegitimación técnica, política e incluso con su judicialización. La politización en torno a la epidemia de la Covid-19 está siendo paradigmática en este sentido, ya que es frecuente la descalificación política argumentada con criterios técnicos que en muchas ocasiones no están validados científicamente, obviando entre otras cuestiones el valor del capital social que representa un sistema sanitario público accesible al conjunto de la población y que ha sido capaz de sobrepasar la presión asistencial de la epidemia, ganando prestigio ante la población.

No se trata de deslegitimar la acción política sino de que, en nuestro caso, sea coherente con aquella misión que tiene: mejorar la acción de gobierno en la toma de decisiones mediante la integración del conocimiento científico en el espacio decisión-control. Tampoco se trata de situar la gestión técnica en la cúspide de la acción de gobierno, ya que podría eludir los valores éticos de la acción política, y proponer medidas no coherentes con la gestión equitativa del gobierno para la resolución de la crisis. Pudiera ocurrir también, que los técnicos prioricen la difusión de sus estudios en ámbitos científicos y académicos, y presten menor atención a su integración en el espacio decisión-control de la administración sanitaria.

La generalización de la cultura democrática es una exigencia de la ciudadanía que debe materializarse al primar la acción de gobierno frente al ejercicio del poder, expresión más próxima al autoritarismo. Igualmente, no se debe limitar la acción de gobierno a los agentes políticos, ni tampoco su ejecución a los órganos administrativos, ya que debe integrar también a la ciudadanía, estableciendo para cada nivel de la gestión de gobierno como combinar estos agentes, de manera que se maximice los beneficios sobre el conjunto de la población, reduciendo el impacto negativo de las contradicciones derivadas de la interacción entre los niveles político, técnico y ciudadano.

*J. Ferran Martínez Navarro, expresidente de la Sociedad Española de Epidemiología

La práctica de la higiene pública se alejaba progresivamente del ambientalismo dominante en el siglo XIX al integrar los nuevos conocimientos y métodos científicos en las estrategias de intervención para el control específico de las enfermedades transmisibles. Se pasó del sometimiento al ambiente natural a considerarlo como expresión de un ambiente social desigual que genera riesgos diferenciados socialmente. Este primer cambio proporcionaba la información necesaria para una estrategia de intervención sobre el ambiente, que pasaba, de forma progresiva, de ser global e inespecífica a serlo específica e individual y poblacional a la vez.

Para ello el enfermo debía dejar de ser considerado “foco de infección” a ser “sujeto de acción” reclamando al Estado “su derecho de defensa y no de tutela” (Federico Montaldo, 1902, en “Las epidemias: defensa moderna, social e individual contra las principales”). Es decir, el Estado debe aplicar políticas específicas para el control de estas enfermedades – basadas no sólo en el conocimiento científico sino también en los valores de los ciudadanos- a través de la Higiene Pública, siendo el enfermo sujeto de acción y la enfermedad objeto específico, que debe ser controlado individual y colectivamente. Así, la pasividad o resignación propia de la teoría miasmática fue sustituida por las esperanzas abiertas por la teoría microbiana, generada por un conocimiento científico emergente, que creaba las expectativas de control de la enfermedad tanto preventivo como curativo.

Así, la administración sanitaria empezó a principios del siglo XX a considerar viable las acciones para su control y prevención mediante la incorporación de una nueva disciplina científica – la epidemiología- orientada a la acción y control de epidemias y brotes epidémicos. Las bases científicas estaban al alcance a través de la microbiología, la epidemiología y la clínica. Las tres eran necesarias, pero dos de ellas requerían espacios específicos, como el laboratorio y el hospital, y la tercera se entendía como una disciplina orientada a la acción sobre terreno, es decir en la comunidad y en los individuos.

En La función epidemiológica moderna (artículo publicado en la Revista de Sanidad e Higiene Pública en 1929), Ortiz de Landázuri explicaba como reorientar la práctica epidemiológica a esta nueva estrategia de intervención al pasar de una acción inespecífica de “limpieza general… lejos de la menor realidad epidemiológica” sobre el ambiente (agua, suelo, alimentos, etc.), a iniciar la investigación del brote a partir de la información proporcionada por los enfermos, ordenando dicha información en tiempo (fecha posible de contagio y de inicio de síntomas), espacio (delimitación del territorio epidémico) y de las características de los enfermos (edad, sexo y exposiciones o contactos de riesgo) identificando el origen, la fuente de infección y las vías de propagación, todo ello con la aportación de la información microbiológica que confirmaba la hipótesis causal. Pero su propuesta no quedó circunscrita al estudio de los brotes epidémicos, ya que la práctica epidemiológica necesitaba de: (1) un sistema de notificación de enfermedades infecciosas, que se llevó a cabo en 1931 por Marcelino Pascua; (b) uniformar los métodos epidemiológicos; (c) formación de los salubristas en epidemiología orientado a la práctica epidemiológica.

La guerra civil y la postguerra rompió la continuidad de estas reformas al no dotar de recursos materiales y personales a las secciones de epidemiología, lo que produjo su progresiva contracción, entre 1945 a 1975. Hacia 1950 se había acabado la inercia del impulso del periodo 1925-35 que caracterizó a la Higiene Pública. La práctica epidemiológica se había convertido en una función administrativa reducida a la recogida de los datos de las enfermedades de declaración obligatoria, con o sin escaso análisis epidemiológico y con baja capacidad de intervención sobre el terreno. A partir de 1975, se observan movimientos de cambio, como la introducción del nuevo concepto y métodos de la Vigilancia epidemiológica (artículo del que soy autor y que fue publicado en la Revista de Sanidad e Higiene Pública, 1979) que significaba su actualización. El hito del proceso de cambio fue la creación de la Sociedad española de Epidemiología (1978). La ansiada renovación se estaba produciendo. Tres circunstancias nuevas hicieron posible este cambio.

En primer lugar, fue la aprobación de la descentralización política llevada a cabo por la Constitución de 1978. La creación de las Comunidades Autónomas como nuevos órganos políticos y la transferencia de las competencias de salud pública, reservándose el Estado Central la normativa básica, abrió las posibilidades de modernizar los servicios de salud pública, entre ellos la epidemiológica. Los recursos humanos dedicados a la epidemiología se incrementaron mejorando su práctica. Y la posterior aprobación de la Ley general de Sanidad (1986) creó las áreas de salud como, entre otras funciones, el ámbito propio para la práctica epidemiológica

La segunda, fue la crisis epidémica del síndrome del aceite tóxico, producido por un fraude alimenticio al comercializar aceite de colza de uso industrial para el consumo alimenticio. La investigación de un brote de etiología desconocida puso en evidencia la insuficiencias de la práctica epidemiológica para resolver el problema. Los epidemiólogos, ante la presión de los niveles de decisión política, redujeron su actividad a “contar los casos” con escasa oportunidad para estudiar sobre el terreno la epidemia, mientras las investigaciones médicas y toxicológicas asumieron la mayor carga de trabajo.

La tercera circunstancia, derivada directamente de la anterior, fue la orientación de las becas para la formación de médicos y personal sanitario en el extranjero a la formación en salud pública y más concretamente en epidemiología, acabando con la formación autodidacta que habían tenido que asumir los jóvenes salubristas.

La aprobación de la reforma de la vigilancia epidemiológica (1995), no fue solo una adaptación de esta función a la nueva organización político-administrativa del Estado. Buscaba mejorar la capacidad de respuesta de la administración sanitaria ante las crisis epidémicas proporcionando más recursos personales y materiales, así como formación específica en el estudio de brotes epidémicos y otros incidentes sanitarios. Se hizo evidente la renovación de la epidemiología que se había producido en diferentes ámbitos: universidad, centros de investigación, y en nuevos espacios de la propia administración sanitaria. Especial importancia tuvo la creación del Instituto de Salud Carlos III, y dentro de esta institución del Centro nacional de Epidemiología, que incorporó la vigilancia epidemiológica.

La necesidad de la formación en la práctica epidemiológica sobre el terreno fue la razón para proponer un programa de formación, basado en el modelo Epidemic Intelligence Service de los Center for Diseases Control (CDC), mediante un acuerdo de colaboración entre el Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) y los CDC de Estados Unidos. Correspondió al Centro Nacional de Epidemiología y a la Escuela Nacional de Sanidad, centros integrados en el ISCIII, la responsabilidad de su desarrollo y gestión. El Programa, que se denominó de Epidemiología Aplicada de Campo (PEAC), se inició en 1994 y finalizó en 2009 ante la indiferencia institucional.

Este proceso de renovación no estuvo limitado a España. Entre 1980 y 2000, en algunos países de la Unión Europea se abrieron foros de debate acerca del papel de la epidemiología en los servicios de salud pública, y su orientación hacia la resolución de crisis epidémicas provocadas por brotes, incidencias sanitarias, así como para la evaluación de medidas de intervención, etc., reclamando nuevos ámbitos para su práctica, además del académico. Francia fue, en este sentido, un país pionero al iniciar en 1984 un curso de Epidemiología de Intervención, cuya responsabilidad recayó a partir de 1985 en el Institut pour le Développement de l’Épidémiologie (IDEA). Asimismo, a partir de 1992, la Unión Europea inició acciones comunitarias de salud pública, entre ellas la creación en 1998 de la Network Commitee for the Epidemiological Surveillance and Control of Communicable Disease, con la finalidad de armonizar las acciones de los Estados Miembros. Una de esas acciones, considerada prioritaria, fue la creación en 1995 del Epidemiological Intervention European Training (EPIET), con la participación de 15 países de la Unión Europea, más Noruega. EPIET fue la adaptación del EIS a la realidad europea siendo sus proponentes, en su mayoría antiguos alumnos del EIS. Otros países - España (1994), Alemania (1996) y los Países Nórdicos (1999)- con programas de formación en epidemiología de intervención se incorporaron al EPIET desde su inicio. Posteriormente, la adscripción de EPIET al recién creado (2005) European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) le proporcionó estabilidad y soporte institucional. Y es que, la preocupación por el desarrollo de la práctica epidemiológica en los servicios de salud pública se transformó, a finales del pasado siglo, en una preocupación generalizada. La OMS, el CDC y el ECDC, entre otros organismos nacionales e internacionales, participan activamente en la promoción y desarrollo de la formación de epidemiólogos en el terreno. Fruto de esta colaboración fue - bajo los auspicios de la OMS, el CDC y la Fundación Charles Mérieux- la creación del Training Programs in Epidemiology and Public Health Interventions Network (TEPHINET, 1997) concebido como una red de enlace de todos los programas de epidemiología de intervención. En 1999 se organizó como una sociedad sin ánimo de lucro, fusionándose en 2008 con The Task Force for Global Health, Inc., igualmente una fundación sin ánimo de lucro.

Todo este proceso de consolidación de la epidemiología en el marco de los servicio de salud pública, como una disciplina de intervención sobre la comunidad, ha necesitado de un esfuerzo combinado de instituciones internacionales, nacionales y otros organismos no gubernamentales, orientado a fortalecer las estructuras de la salud pública y la formación de epidemiólogos sobre el terreno. Este objetivo nos permite continuar el legado que nos dejó Langmuir (1951), sobre la práctica de la vigilancia epidemiológica y su paradigmático mensaje de “formación mediante la práctica”, que permanece vivo entre los epidemiólogos después de más de 60 años desde su publicación. A ello integramos la corta tradición española – posible gracias al convenio del Gobierno español con la Fundación Rockefeller- en la práctica epidemiológica de los años 20 y 30, basada en los principios de la epidemiología como una práctica de intervención.

La pandemia del Covid-19 ha puesto en evidencia, una vez más, como los servicios de epidemiologia adscritos a la administración de salud necesitan ser potenciados, reforzando su capacidad de intervención en el terreno. En este sentido, el Área de Salud debe ser considerado como el ámbito específico de la epidemiología de campo, coordinando la aplicación de medidas de control individual en la Atención Primaria. Es decir, los epidemiólogos de área son los encargados del análisis de la información proporcionada por la vigilancia epidemiológica permitiendo la identificación, investigación y control de brotes epidémicos, agregaciones témporo-espacial de casos, la trazabilidad de las cadenas de contagio y la coordinación con la atención primaria en las actividades de control y prevención de casos y sus contactos. El escaso desarrollo de esta función en las áreas de salud limita la acción de control epidémico a la aplicación de medidas preventivas en los individuos con escaso impacto de las medidas poblacionales estratégicas para el control de las epidemias.

Por último, el cese del Programa de Epidemiologia Aplicada de Campo debe ser reconsiderado por las autoridades sanitarias ya que la práctica de la epidemiología de intervención requiere conocimientos y estrategias de abordaje muy específicas.

*Ferran Martínez Navarro, expresidente de la Sociedad Española de Epidemiología