En estos días hace dos años que la pandemia COVID-19 invadió nuestras vidas. Desde entonces la sanidad y la ciudadanía han estado sometidas a fuertes tensiones. Los responsables políticos han debido tomar decisiones en contextos dominados por la incertidumbre, la urgencia, el miedo y, en no pocas ocasiones, el pánico.

Un miedo avivado por los medios de comunicación y las redes sociales mediante un aluvión de datos y de opiniones que, en muchos casos, no solo no mejoraban la comprensión de lo que estaba sucediendo si no que, por el contrario, alimentaban la desinformación.

Por ello ahora, cuando la fatiga es ya, más que ardua irritante, y afortunadamente, se aproxima la salida del túnel, es más necesario si cabe analizar de forma inteligible y rigurosa lo sucedido, tanto desde la perspectiva política como profesional o experta. Porque ni la desconfianza ni el miedo permiten recuperar ni desarrollar una positiva convivencia social, tan necesaria siempre y más aún en estos tiempos crispados. 

De ahí que nos parezca oportuno considerar dos tipos de respuestas estratégicas complementarias. La primera centrada en la crítica, respetuosa pero profunda y sin concesiones a la galería, sobre los eventuales errores cometidos y los dilemas éticos y las consecuencias negativas de las medidas restrictivas de derechos y libertades, así como las responsabilidades de los distintos agentes implicados en los ámbitos de la financiación, investigación, distribución e indicaciones establecidas para los medios diagnósticos, preventivos y terapéuticos para la COVID-19 en distintos países y para los diferentes grupos poblacionales. 

La segunda debería permitir desarrollar iniciativas políticas que corrijan los errores y afronten los dilemas identificados y valorados anteriormente, con el propósito de dotar a nuestra sociedad de los instrumentos necesarios para alcanzar un mejor nivel de bienestar y calidad de vida, a través de una potenciación de los servicios públicos, deteriorados de forma profunda y constante desde la crisis de 2008. Sectores tan relevantes en este sentido como sanidad, educación, servicios sociales (con referencia especial a las personas mayores) necesitan innovaciones acompañadas de una decidida priorización presupuestaria.

Todo lo cual requiere un acuerdo social amplio y profundo capaz de superar la resistencia de aquellos sectores que se limitan a proponer enfoques simplistas, a veces rayanos en la estulticia, que, en el mejor de los casos, solamente servirán para perpetuar los graves problemas sanitarios y socioeconómicos que amenazan con hacer irreversible el aumento de las desigualdades sociales acentuado por la pandemia. Este acuerdo conviene, además, que se visualice de forma clara y rotunda de modo que ayude a vencer la inercia defensiva de muchos dirigentes políticos actuales; incluidos los ubicados en el centro-izquierda del espectro político.

En el ámbito estrictamente sanitario y de salud pública debería poderse diferenciar claramente entre los conocimientos acreditados y las opiniones y las hipótesis, reconociendo además, que el rechazo a las discrepancias —particularmente razonadas, argumentadas y documentada— no es solamente un síntoma de totalitarismo, sino un obstáculo al progreso del conocimiento. Sea dicho esto con las salvedades oportunas pero sin olvidar el verdadero aluvión de “expertos” que han medrado invasivamente en unos medios de comunicación más preocupados por el titular sensacionalista que por la generación de informaciones serias. La intervención hace unos días del Dr. Joan Ramon Laporte en el Congreso de los Diputados ha evidenciado algunos de los problemas citados junto con una inadmisible censura mediática y una absoluta falta de respeto.

Es el momento de mirar hacia el futuro, eso sí, sin olvidar el pasado, para impedir que se hagan irreversibles los deterioros sociales que ha hecho emerger la pandemia, pero que ya estaban presentes antes. Continuar, como pretenden algunos, poniendo parches que no conseguirán solucionar los graves problemas existentes, sería una grave irresponsabilidad que no podemos permitirnos. 

El diagnóstico precoz, sobre todo de algunos cánceres, pero también de otras enfermedades crónicas, como el Alzheimer o el Parkinson, genera muchas esperanzas, de modo que en cuanto se dispone de alguna prueba capaz de identificar a las personas sospechosas de padecerlas antes de la presentación de las manifestaciones clínicas que las confirman se practican. Aunque a menudo se trate de ilusiones prematuras.  

Porque para que el balance del diagnóstico precoz pueda ser positivo y beneficioso individual y poblacionalmente se deben cumplir los criterios establecidos ya en 1968 por Wilson y Jungner. Entre otros, que exista un tratamiento eficaz al aplicarse en las fases tempranas --preclínicas, según la jerga-- del problema, de modo que adelantar el diagnóstico permita mejorar realmente el pronóstico. Realmente, no solo aparentemente. Porque la mejora de la supervivencia de algunas enfermedades, sobre todo oncológicas, que refleja la disminución de la mortalidad a los cinco años del diagnóstico, puede ser un mero artefacto, ya que el diagnóstico precoz adelanta tal fecha y de hecho aumenta el período durante el cual el paciente ya diagnosticado padece el problema. Lo que en argot epidemiológico se conoce como sesgo de adelantamiento (lead time bias). Por ello las tasas de supervivencia a cinco años no suelen ser un buen indicador de resultado de la prevención secundaria.

Aunque el conocido como “efecto de etiquetado” y los problemas que genera la medicalización de la vida personal así como los posibles efectos adversos del tratamiento instaurado pueden, de hecho, empeorar el nivel de salud de los sometidos a pruebas de cribado de diagnóstico precoz que  no están exentas de inconvenientes.  Como por ejemplo los resultados falsos negativos --que proporcionan una falsa confianza y a veces pueden disuadir de acudir a los servicios sanitarios cuando sería adecuado-- o los falsos positivos -- que inducen la práctica de otras pruebas para confirmar el diagnóstico, pruebas que suelen ser  más agresivas que las iniciales -- y lo que es más preocupante, el denominado sobrediagnóstico y sobretratamiento que puede conllevar un resultado positivo del cribado en aquellas personas en las que la evolución clínica de la enfermedad habría sido irrelevante, sin repercusiones perceptibles sobre la morbididad ni sobre un adelanto significativo de la fecha de la muerte causada por aquella. 

El ritmo de la evolución de los procesos patológicos puede ser muy variable. Si es muy rápido el diagnóstico precoz resulta impertinente pero si es muy lento también. En el primer supuesto porque se llega tarde y en el segundo porque las personas afectadas no se verán significativamente afectadas  durante toda su vida por este problema.   Esta evolución, conocida  como historia natural de la enfermedad, puede ser impredecible en cada caso personal y, cuando es muy rápida, hacer que el tratamiento precoz no produzca ningún beneficio y que, por el contrario, ocasione efectos adversos graves. 

Todo lo expuesto previamente no obsta para que proliferen iniciativas de prevención secundaria que no cuentan con suficientes pruebas de su idoneidad. Porque hacer algo acostumbra a preferirse, ya que tiene un efecto ansiolítico personal directo, aunque dure poco, y también porque constituye un objetivo ilusionante, en el doble sentido del término. Lo que moviliza empresas, profesionales, pacientes y desde luego políticos. A menudo los programas electorales --de unos y otros-- incluyen propuestas de actividades de prevención secundaria.

No tantas de prevención primaria, actividades que pretenden evitar las enfermedades antes de que se inicien. Lo que un eminente epidemiólogo italiano, Giorgio Maccacaro, fundador de la revista “Epidemiologia e prevenzione”, en 1976,  denunciaba en su artículo  “Vera e falsa prevenzione”. Porque ello supone en muchos casos modificar las condiciones de vida de la población, estrategia que implica la actuación coordinada de múltiples sectores políticos, económicos y sociales y no solo o principalmente del sanitario. 

Casualmente el reportaje citado coincide con la publicación del último número de la revista JAMA , el órgano de la sociedad médica americana, que recoge unos cuantos artículos dedicados a la valoración del impacto de las iniciativas de prevención secundaria de algunos cánceres.  Entre  los cuales destaca la conclusión de una revisión sistemática y un metaanálisis que resume datos de más de dos millones pacientes según la cual, “con la posible excepción de la detección del cáncer colorrectal con sigmoidoscopia-- no mediante el análisis de sangre oculta en heces-- la evidencia actual no fundamenta la afirmación de que las pruebas de detección del cáncer precoces  salvan vidas al prolongar la vida”

Es evidente que no se puede descartar que algunas de las personas objeto de detección y tratamiento precoz de algún cáncer hubieran muerto prematuramente por esa causa si no hubieran recibido esta prestación sanitaria. Lo que para ellas supone un beneficio. El problema es que muchas otras se habrían visto perjudicadas y no es nada fácil distinguir unas de otras.  

El  editorial  “El futuro del screening del cáncer-- guiado sin conflictos de interés ” del citado número de JAMA  afirma que “Los profesionales médicos, los representantes de los pacientes y las sociedades oncológicas deberían  abogar  por obtener información transparente sobre los beneficios y los daños en lugar de la promoción acrítica de los exámenes de detección”. 

En cualquier caso es imprescindible que los responsables de las instituciones profesionales y científicas apliquen siempre con el máximo rigor y prudencia los principios éticos y las conclusiones derivadas de la evidencia clínica y epidemiológica cuando difundan recomendaciones de prevención secundaria que pueden tener repercusiones significativas sobre el funcionamiento de los servicios sanitarios y, lo que es más importante, sobre la calidad de vida personal y colectiva.

En estos tiempos en los que es habitual el recurso a los eufemismos y a lo políticamente correcto se va imponiendo la tendencia de denominar salud a lo que es más bien sanidad. Seguramente con la intención -aparentemente buena- de acentuar la importancia de la salud respecto de la enfermedad, que ha sido y continúa siendo hoy el principal interés de la medicina y de las profesiones sanitarias. La adopción del término salud para referirse a las actividades sanitarias predominantemente asistenciales y dirigidas individualmente a las personas que utilizan tales servicios supone, en el mejor de los casos, un buen deseo, si bien es inevitable que provoque cierta confusión tanto en los profesionales como en los pacientes.  

La idea de salud como ausencia de enfermedad, en cierto modo su antónimo como plantean algunos preventivistas, no se compadece bien con la percepción de buena o de muy buena salud que tienen quienes además declaran padecer una o más enfermedades crónicas, como se deduce de las sucesivas versiones de las encuestas de salud españolas. Se hace imprescindible pues cambiar los paradigmas aparentemente antinómicos de salud y enfermedad para pasar a admitir la coexistencia prácticamente continua de ambos a lo largo de todo el trayecto vital de las personas y asumir que la definición de enfermo emerge como protagonista cuando el individuo padece uno o más procesos patológicos que le impiden llevar una “vida normal” y “sentirse bien”. 

Al mismo tiempo que se entroniza la salud permanente como un objetivo personal y colectivo irrenunciable, olvidando que no deja de ser un instrumento más (importante eso sí) para poder disfrutar de un nivel suficiente de bienestar y calidad de vida, pretendemos borrar del horizonte de nuestra existencia finita la inexorable realidad del malestar, la enfermedad y la muerte. Esta dinámica utópica y contraria a la lógica nos lleva a utilizar todo tipo de recursos, también los sanitarios, para mantenernos teóricamente “sanos” y, como se dice habitualmente, “eternamente jóvenes”. 

Los responsables de estas visiones distorsionadas de la trayectoria vital de las personas son diversos y actúan movidos por intereses muchas veces espurios y directamente relacionados con el enriquecimiento de las empresas y entidades dedicadas a lo que, con acierto, se ha venido en denominar el “negocio de la salud”. Los sistemas y productos sanitarios, protagonistas prácticamente exclusivos, junto con la industria tecnológica, de este campo, se transforman así en elementos de consumo personal y social con los que pretendemos alcanzar los objetivos utópicos señalados previamente. Se olvida que inevitablemente las actuaciones sanitarias siempre tienen una doble cara: generan beneficios para los que las reciben si están indicadas y son efectivas y oportunas, pero al mismo tiempo tienen la capacidad de poder ocasionarles daños a partir de sus efectos secundarios y complicaciones, así como por posibles errores cometidos en su aplicación. Es lo que conocemos habitualmente como iatrogenia.

El sistema sanitario, aunque sea público, equitativo, accesible y efectivo, si actúa de forma aislada, sin una coordinación suficiente con el resto de los determinantes del bienestar y calidad de vida como, por ejemplo, acceso a la educación, solidaridad social y corrección de las graves desigualdades, entorno laboral justo y favorable o respeto al medio ambiente, perderá la mayor parte, incluso toda, de su capacidad para mejorar de forma decisiva, profunda, la salud global de la comunidad y las personas. Es preciso generar políticas transversales de bienestar y calidad de vida que, al mismo tiempo que corrigen el desequilibrio que padecen los sistemas sanitarios de los países desarrollados, garanticen su efectividad y sostenibilidad.

A pesar de las evidencias existentes en este sentido, continuamos oyendo a nuestros representantes políticos, gestores y expertos hablar del sistema sanitario como un elemento aislado, encerrado en la torre de marfil del desarrollo científico y tecnológico y ajeno al entorno socioeconómico en el que actúa. Sabemos bien que el continuum salud-enfermedad está cada vez más condicionado por este contexto, pero parecemos empeñados en hacer oídos sordos a la necesidad cada vez más acuciante de desarrollar políticas y leyes que integren transversalmente este tipo de perspectivas.

Tal como hemos apuntado en otro lugar, es preciso introducir cambios de orientación y estratégicos en la política sanitaria, integrándola de forma transversal con el resto de las sociales, priorizando en este objetivo la aproximación a aquellas que tienen una repercusión más clara sobre la salud. Hay que revisitar la Ley General de Sanidad de 1986 y dotarla de los instrumentos que posibiliten operativizar en la actuación cotidiana de los servicios y recursos los planteamientos señalados. Quizás pecamos de pesimistas, pero no vislumbramos un horizonte próximo de éxito para unas políticas más transversales de bienestar, calidad de vida (y salud).

Equidad

Aunque etimológicamente equidad proviene del latín aequitas que significa igualdad, el sentido actual tiene más que ver con ecuanimidad, concepto más próximo a la justicia. Porque la igualdad indiscriminada comporta inevitablemente inequidades, además de evocar homogeneidad, monotonía y hasta aburrimiento.  

La oferta de servicios y los bienes producidos por la Sanidad Pública debiera tener sus principales propósitos estratégicos, los distintos grados de necesidad de los diversos colectivos sociales. Propósito que, si, además, se considera inequidad injusta, porque no todos tenemos las mismas oportunidades de alcanzar un desarrollo biológico y cultural equivalente, debería ser también prioritario. 

El Ministerio de Sanidad y Consumo constituyó una comisión en 1993 presidida por el profesor Vicente Navarro que culminó en un informe publicado el 1996 que incluía una serie de recomendaciones, entre las cuales, por ejemplo, la integración de los servicios sociales y sanitarios que, como es evidente, no se han llevado a cabo. La presidencia de España de la Comisión Europea estimuló algunas iniciativas de promoción de la equidad como la Equity Action y que en el ámbito local se materializaron en la propuesta nacional de Equidad en Salud cuyo desarrollo se ha visto interferido por los cambios de titularidad gubernamental y últimamente por la pandemia COVID-19. A pesar de que tanto la pandemia como, lamentablemente, las medidas adoptadas para controlarla han comportado -y todavía lo hacen- el incremento de las inequidades sociales y sanitarias. 

Unas inequidades que, contra lo que superficialmente puede parecer, no se reducen limitando la descentralización de la toma de decisiones en el sistema sanitario.  Porque la variabilidad en el acceso y, sobre todo, en la efectividad de los servicios sanitarios es más elevada en cada una de las comunidades autónomas y sus correspondientes servicios sanitarios públicos que entre ellas. Es decir que la variabilidad intra-autonomía es mayor que la variabilidad inter-autonomía. 

Abordar en profundidad el problema de la equidad en el ámbito de nuestro sistema sanitario, además de entrañar dificultades técnicas importantes, implica decisiones políticas de gran calado que van desde la financiación estatal y autonómica general y sanitaria hasta la adaptación de la asignación de recursos a los territorios y a los grupos poblaciones a sus necesidades reales de atención. Estamos sin duda ante una de las asignaturas pendientes de nuestra política sanitaria.

Eficiencia y efectividad

El predominio de los paradigmas del hospitalocentrismo, de la tecnología y de una actividad centrada de forma prácticamente exclusiva en la atención de las enfermedades por parte de un sistema sanitario que actúa aisladamente y sin conexiones profundas con otros sectores sociales, además de desequilibrarlo gravemente, le impide influir de forma efectiva sobre los determinantes sociales de los procesos de salud y enfermedad y lesiona su eficiencia.

Debería reconocerse también que los sistemas sanitarios actuales, incluyendo los de la práctica totalidad de los países desarrollados y por tanto el nuestro, son ineficientes y tienen un elevado riesgo de insostenibilidad interna, potenciada tanto por los costes tecnológicos como por una gran oferta de servicios inefectivos y utilizados inadecuadamente, al mismo tiempo que también padecen otra insostenibilidad que podríamos denominar “externa” que viene determinada por la imposibilidad de que la actuación aislada de la parte sanitaria (sin conexiones con aquellos sectores que influyen decisivamente sobre la salud) pueda conseguir mejorar profundamente el nivel de bienestar y calidad de vida individual y colectivo.

Determinadas decisiones como la construcción de nuevos hospitales en la comunidad de Madrid antes de y con la pandemia COVID-19, realizadas bajo criterios de oportunidad partidista, mientras se recortaban recursos en Atención Primaria y Comunitaria y en otros hospitales o la proliferación de cesiones a entidades privadas de la gestión sanitaria de centros y territorios en diversas comunidades autónomas, entre las que destacan las de Valencia o la instauración de las denominadas Áreas de Gestión Integradas en muchos territorios, lideradas en exclusiva por los centros hospitalarios con desaparición total de la capacidad de decisión de la Atención Primaria y Comunitaria, han supuesto lesiones significativas de le eficiencia y efectividad de nuestro sistema sanitario.

Transparencia

La transparencia es un requisito de honestidad a la hora de gestionar servicios públicos. Que para que resulte efectivamente operativo debería culminar en lo que en inglés se denomina “accountability” que es rendir cuentas, dar explicaciones sobre lo hecho y asumir responsabilidades en relación con los métodos utilizados y los resultados obtenidos. Lo que a su vez exige evaluar planes, programas e intervenciones. Particularmente si los resultados obtenidos han satisfecho los objetivos que se pretendían y a qué precio. Evaluar tiene una dimensión obviamente fiscalizadora pero también otra más asertiva puesto que orienta sobre la adecuación y la pertinencia de las decisiones y las aplicaciones de modo que si es el caso podamos rectificar los posibles déficits o los errores cometidos.

Hechas estas consideraciones podríamos preguntarnos acerca de si la cultura de la transparencia y rendición de cuentas se encuentra suficientemente arraigada en nuestro medio y más concretamente en el contexto del sistema sanitario español. La respuesta, desgraciadamente no es afirmativa y los ejemplos que corroboran este aserto son muy numerosos. Algunos muy recientes y relacionados con la pandemia COVID-19, con la que convivimos desde hace ya casi 2 años. En este sentido baste recordar las respuestas vagas cuando no explícitamente negativas que nuestras autoridades políticas han ido dando a quienes desde distintos ámbitos han venido solicitando con insistencia digna de mejor causa la constitución de organismos y programas independientes para evaluar las decisiones tomadas para abordar este problema.

Los macrosistemas de servicios generan una enorme inercia de funcionamiento y una gran resistencia a los cambios. Ambos factores constituyen grandes obstáculos que deben afrontar las políticas sanitarias cuando pretenden promover cambios innovadores relevantes. 

En los 3 artículos de esta serie abordamos algunos de los problemas pendientes de solución en la sanidad de nuestro país enfatizando aquellos que parecen atemorizar a nuestros líderes políticos induciéndoles a mirar hacia otro lado cuando alguien los pone sobre la mesa.

Universalidad

La cobertura y accesibilidad universal y homogénea a los recursos y prestaciones es una de las características de la mayoría de los sistemas sanitarios financiados mediante impuestos generales, a diferencia de los que se sostienen a partir de las cotizaciones de empresarios y trabajadores. 

En España la Ley General de Sanidad de 1986 incorporó la hasta entonces hegemónica asistencia sanitaria de la Seguridad Social al modelo Beveridge, mediante la creación del Sistema Nacional de Salud. Sin embargo, la superposición del sistema estatal de prestaciones sanitarias con el preexistente de Seguridad Social y la persistencia de regímenes especiales de aseguramiento y asistencia sanitaria para algunos colectivos de funcionarios (Muface, Mugeju e Isfas) del estado impidió que a partir de la citada ley de 1986 se implantara en España un sistema realmente universal. Es una asignatura pendiente de nuestro sistema sanitario que afecta a unos 2 millones de personas, amén de fuente de inequidades y generador de mecanismos paralelos de financiación con recursos públicos de diversas entidades de aseguramiento privado. Otro ámbito, herencia directa de la estructura sanitaria de la dictadura, es el de las enfermedades profesionales y accidentes de trabajo, mencionadas en el artículo 21 de la Ley General de Sanidad pero que son competencia del Ministerio de Trabajo y de la Seguridad Social y están gestionadas por entidades mutualistas.

Todas las propuestas de cambio para hacer realidad en la práctica la universalidad de nuestro Sistema Nacional de Salud hasta hoy han fracasado. La negativa de buena parte del funcionariado a la separación legislativa clara entre la asistencia sanitaria y la de seguridad social y a la integración de las prestaciones de sus componentes en el mismo régimen que el resto de la ciudadanía, respectivamente, han estimulado la indolencia de los responsables políticos.

Tal como señala la propia OMS en su último documento sobre objetivos a alcanzar en el año 2030, no es suficiente con extender a todas las capas sociales la cobertura y accesibilidad a un conjunto de servicios, sino que es imprescindible que la forma en cómo se financian, gestionan y prestan en la práctica sea acordes con las necesidades y expectativas razonables de la población. 

Intersectorialidad. Salud Pública

La intersectorialidad debería ser una de las propiedades fundamentales del sistema sanitario. Tanto en lo que respecta al conjunto de la sociedad, como entre los distintos componentes del cada vez más complejo sector de la sanidad. La influencia de la educación, del trabajo -calidad y remuneración-, del urbanismo, de la vivienda, de la cultura o de la economía, entre otros factores, resulta tan importante que no tiene sentido renunciar a la interrelación con estos sectores para proteger y promover la salud individual y colectiva.  

Asumir las limitaciones de la sanidad para modificar las condiciones de vida de las personas que suponen factores de riesgo o de promoción de su salud no significa tampoco ignorar su influencia y la conveniencia de afrontarlas, actuando conjuntamente con los sectores sociales y de la administración más implicados, como los servicios sociales que desde las administraciones y la sociedad tratan de corregir o al menos paliar las insuficiencias más perjudiciales e injustas del estado del bienestar.

Las consecuencias de la COVID-19 en las residencias de personas mayores acentúa dramáticamente la necesidad de una estrecha coordinación entre sanidad y servicios sociales para mejorar la calidad de vida de las personas atendidas, y también la eficiencia, la seguridad y la equidad de los recursos empleados.  Las inadmisibles situaciones vividas en este sector deben impulsar a nuestros decisores políticos y gestores de servicios a introducir cambios profundos en el modelo actual, tanto desde la perspectiva de la financiación y recursos asignados como de su misma estructura, organización y prestaciones. 

Estas reflexiones sobre la intersectorialidad no tienen hasta hoy una traducción práctica, estratégica y operativa, en los sistemas sanitarios de los países desarrollados, entre ellos el nuestro. Predomina una visión sesgada y exclusivamente sanitarista de la salud, olvidando que a su conservación y mejora contribuyen de forma decisiva factores y sectores de actividad ajenos a la asistencia sanitaria.

En este sentido, la salud pública podría jugar el papel de aproximar los valores y los intereses sanitarios con los del conjunto de la población, dada la relevancia de los determinantes colectivos -no sanitarios- de la salud de las comunidades humanas. Pero la realidad y el futuro inmediato de la salud pública española no parece muy halagüeño al contemplar sus estructuras notoriamente burocratizadas, unos recursos humanos escasos y envejecidos y un funcionamiento excesivamente rígido, junto con la precariedad de equipamientos e instalaciones. 

Las consideraciones previas remarcan la necesidad de que la salud pública se desarrolle partiendo de premisas intersectoriales e interprofesionales y, por tanto, no exclusivamente sanitarias, para poder contribuir de forma significativa y eficaz a un cambio de los paradigmas que hasta hoy dominan las políticas de bienestar y calidad de vida. 

Parece que el gobierno actual es ahora más sensible que en otras circunstancias por lo que iniciativas como la protagonizada por la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) al proponer la creación de una Agencia de Salud Pública que materialice el previsto pero nunca creado centro nacional de salud pública según la ley general de 2011 merecen la mayor atención.

Las urgencias derivadas de situaciones como la actual pandemia del COVID19 pueden no ser precisamente un buen punto de partida para la innovación conceptual y estratégica como la que se proponen en estas líneas.

Dos de las características más destacadas de la actitud frente a la pandemia COVID-19 son probablemente el miedo y la impaciencia. El anhelo de soluciones inminentes. La necesidad de hacer alguna cosa porque aunque no esté muy clara su utilidad, hacer algo tiene un efecto ansiolítico inmediato. Otra cosa es que tal consecuencia persista. Y es bien sabido que las buenas intenciones no garantizan buenos resultados. Incluso las intervenciones más adecuadas acostumbran a presentar algún inconveniente. La mayoría de las decisiones tiene pros y contras.

El “certificado COVID” se presenta como un instrumento eficaz para suavizar algunos de los efectos indeseables de las drásticas medidas preventivas adoptadas en algunos momentos de la pandemia. Particularmente los derivados de las restricciones de la movilidad que afectan, entre otras muchas actividades al turismo y a la hostelería, con la correspondiente destrucción de puestos de trabajo.

Un propósito con el que se pretendía, se pretende, neutralizar el efecto paralizante del miedo al contagio, a la enfermedad y a la muerte. Lo cual requiere sentirse suficientemente seguros a la hora de realizar tales actividades que, como se ha repetido, comportan un mayor riesgo de infectarse por SARS-COV-2.

Se supone pues que la confianza que produce la sensación de seguridad que puede conllevar el “certificado COVID” podrá contrarrestar el temor al contagio y sus consecuencias; tanto como para recuperar la disposición al contacto que supone relacionarse -por ocio y a veces por trabajo- con posibles fuentes de infección. Pero ¿hasta que punto es efectivo el certificado? ¿Proporciona realmente esa seguridad a un número relevante de ciudadanos?.

Para comprender mejor las preguntas conviene tener en cuenta que haberse infectado -habiendo desarrollado o no síntomas- o haberse vacunado, comporta un grado elevado de protección personal así como una disminución de la capacidad de contagiar a otras personas y una reducción sustantiva del potencial papel como fuente de infección, aunque dicha reducción no es absoluta ni permanente.

Claro que la seguridad que se pretende conseguir con el “certificado COVID” no se limita a la protección de las personas que ya se hayan vacunado, infectado o sufrido alguna de las consecuencias del COVID19. Abarca también a quienes no han experimentado ninguna de estas situaciones y son, por ello, más susceptibles. Así pues, el certificado puede tener efectos positivos en el enlentecimiento de la propagación de la infección, esencialmente en aquellas poblaciones cuya proporción de susceptibles sea suficientemente elevada. Según cifras oficiales, en España, más del 90% de la población mayor de 12 años ha recibido ya las dos dosis de la vacuna, y bastantes una tercera de refuerzo. Lo que sugiere que la población susceptible de contagiarse y sobre todo de padecer enfermedad grave o crítica es actualmente reducida. Aunque podría aumentar en el futuro si disminuye la protección de las vacunas, llegan otras cepas del virus o surgen nuevos factores. Además, los no susceptibles actuales no están 100% libres de riesgo.

Por otra parte hay que tener en cuenta los eventuales efectos negativos del certificado, pues como la mayoría de las actividades humanas, también puede comportar consecuencias indeseables.

El caso es que la dinámica que propicia recurrir al certificado para mitigar la propagación es, como mínimo, incierta y probablemente también arriesgada. No solo en cuanto a su dimensión logística y organizativa y a las incógnitas epidemiológicas que persisten actualmente. También como precedente frente a futuros problemas similares, en absoluto improbables. 

También es arriesgado pretender incrementar la sensación de seguridad con el certificado asumiendo que el riesgo cero es posible o, todavía peor, creyendo que no comporta inconvenientes. Como, por ejemplo, favorecer la desconfianza en los conciudadanos, que seguramente era beneficiosa en el paleolítico pero que en la actualidad puede limitar la imprescindible cooperación humana.

Por todo ello y atendiendo al coste de oportunidad nos parece más pertinente dedicar los recursos disponibles a mejorar el análisis y la calidad de los indicadores epidemiológicos, para que ayuden a percibir más objetivamente las dimensiones colectivas del problema y de su control. Consideramos preferible, por ejemplo, difundir mejor información válida sobre la evolución de las tasas de incidencia de casos clínicos, graves y críticos; así como de las tasas de mortalidad por todas las causas y específicas por sexo, edad y atribuibles al COVID19. Estas iniciativas podrían facilitar también asumir por parte de todos que deberemos acostumbrarnos a convivir con estas situaciones, frente a las cuales los anhelos de invulnerabilidad y el miedo descontrolado acostumbran a empeorar las vidas, la economía real y la convivencia.

Claro que son propuestas que implican mayores dificultades para los políticos y los expertos mediáticos. Pero no se debería continuar promoviendo la exigencia creciente del certificado COVID19 sin valorar suficientemente sus inconvenientes y posibles perjuicios personales y colectivos.

Ésta sería la síntesis de la polémica en el recuento de los fallecidos por la COVID-19. No está claro cómo se han contado ni siquiera cuáles han sido las fuentes de información utilizadas.

Conocer con precisión el número y la evolución de las defunciones atribuibles a la COVID-19 es una información esencial para valorar la magnitud del problema y la tendencia que sigue su evolución, lo que puede contribuir a racionalizar las medidas preventivas y de control. La confusión que se lamenta en los medios de comunicación al respecto es un ejemplo, en el peor momento, de la habitual desatención a los sistemas de información de salud pública.

Para la vigilancia epidemiológica de la COVID-19, hoy se considera caso confirmado el de una persona que da positivo a la PCR, pero no ha sido siempre así. Por lo tanto, como la definición de caso no ha sido siempre la misma, hay que reconfigurar las series temporales para comparar su evolución en el tiempo tanto de los casos como de las defunciones.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) tras declarar oficial la pandemia el 11 de marzo en todo el mundo, recomendó dos opciones para la certificación de la causa de defunción que recogiesen la muerte por COVID-19:

a) enfermedad o enfermedades que causa la muerte con coronavirus confirmado por prueba de laboratorio

b) enfermedad o enfermedades que causan la muerte con coronavirus no confirmado (sin prueba de laboratorio o inconcluyente). Y además la OMS explicó cómo debía el médico implicado cumplimentar el certificado de defunción y seleccionar la causa de la defunción. La estadística oficial de defunciones en España, viene aplicando las reglas internacionales de la OMS que hace las distinciones mencionadas porque forma parte de la estadística internacional de la OMS. A modo de ejemplo, una persona fallecida por un infarto que además estuviera infectada y fuera PCR positiva, sería un caso de COVID-19 para la vigilancia epidemiológica, aunque para la estadística de mortalidad debería ser un fallecimiento por infarto de miocardio. De modo que tal vez se haya podido incrementar artificialmente el número de víctimas de la COVID-19, como también se han podido perder algunos fallecimientos, sobre todo al principio de la epidemia, debidos a las complicaciones de la COVID-19 que no se sospecharon.

En las actuales circunstancias los modos de transmisión, los circuitos, formatos y los contenidos de los fallecidos por la COVID-19, se han modificado, seguramente inducidos por la necesidad de disponer de tales datos cuanto antes. Seguro que con la mejor intención que, como es sabido, no es garantía de buenos resultados. Entre la diversa casuística generada, las consejerías de sanidad, por ejemplo, han implementado nuevas vías de transmisión de modo que lamentablemente han complicado la elaboración e individualización de los datos, y provocado distorsiones que nos confunden a todos. Todo ello, en un contexto de graves disrupciones a la actividad y movilidad sin precedentes desde la guerra civil española.

En condiciones normales, hay una notificación epidemiológica de enfermedades (y de escasas muertes) que es de ámbito sanitario, y otra de estadística de defunciones que es de ámbito estadístico. La elaboración de la estadística de defunciones es compleja en España. Intervienen varias administraciones centrales (Justicia y Estadística) y autonómicas (Estadística y Sanidad), y no siempre ambas, ni al mismo nivel -que depende de la ley autonómica de estadística y no de las competencias disponibles-. Además, participa la OMC (Organización de los Colegios de Médicos), organismo titular del certificado médico de defunción.

El médico implicado debe consignar las causas de la muerte en el certificado para su posterior inscripción en el Registro Civil (dependiente del ministerio de Justicia), y así permitir su inhumación. El certificado médico se remite a la delegación provincial del Instituto Nacional de Estadística (INE) para su procesamiento digital y tramitación telemática a la administración pública autonómica, que codifica las causas de la defunción por registros de lotes mensuales que se incorporan a la intranet del INE. Así se elabora la estadística anual de defunciones según la causa de la muerte, fuente de datos de mortalidad de la Unión Europea (EuroStat) y de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Las defunciones de intervención judicial (accidentes o causas sospechosas de criminalidad) siguen parcialmente otro circuito, pero siempre contribuyen a la estadística anual de defunciones.

Probablemente hubiera sido más conveniente habilitar y reforzar los registros civiles, y que hubieran remitido los certificados de defunción con mención de COVID y/o ocurridos en residencia socio-sanitaria a la Consejería de Sanidad. Un reforzamiento que habría aliviado a la vigilancia epidemiológica de los dispositivos de salud pública del Sistema Nacional de Salud que sufren una crónica falta de recursos.

Para conocer el impacto de la COVID-19 disponemos de tres aproximaciones, una son los datos de fallecidos que comunica periódicamente el Ministerio de Sanidad, otra serán los datos estadísticos de mortalidad basados en el certificado de defunción y la tercera es el Sistema de Monitorización de la Mortalidad diaria que estima el exceso de muertes en un determinado período en comparación con los esperado de acuerdo a la mortalidad observada en años previos, es decir usando modelos que estiman los excesos basados en una pasada casuística que nunca se tiene por qué repetir.

En este momento el Ministerio comunica 27.119, fallecimientos por COVID-19. Por su parte, el Sistema de Monitorización de la Mortalidad indica que del 13 de marzo al 22 de mayo de 2020 se ha observado un exceso de 43.034 fallecimientos sobre lo que cabría esperar. A la primera cifra le faltan casos mientras que a la segunda le sobran porque hay otras causas distintas que han podido relacionarse con el exceso de mortalidad. Cuando dispongamos de las cifras de mortalidad que proporcionará en INE tendremos seguramente una aproximación intermedia. Con todo ello y otras fuentes de información, los investigadores podrán estimar el impacto de la COVID-19 en la mortalidad.

Recientemente hemos conocido la existencia de un prototipo electrónico de certificado de defunción. Dado que los registros civiles están informatizados en la inmensa mayoría de los municipios (92%) es viable la conexión telemática e inscripción de la defunción por el CD electrónico en el Registro Civil (opción que ya está disponible para inscribir los nacimientos), y proseguir el antes mencionado circuito para la estadística, y habilitar un recuento reglado de las defunciones y sus causas ante las próximas emergencias sanitarias o en la anunciada nueva normalidad. Es más, se podría vincular el certificado de defunción electrónico a la historia clínica digital y tener un circuito sanitario-estadístico para la estadística de defunciones según la causa de la muerte.

Creemos que no se ha tratado de ocultar muertes ni de incrementarlas, simplemente que cabe mejorar los procedimientos. Nuestra intención no es señalar los defectos, sino aprovechar la oportunidad para reforzar y mejorar la producción de las estadísticas de las defunciones y de los sistemas de información sanitaria, imprescindibles para reducir la enorme incertidumbre que todavía nos angustia. Nuestro país no puede continuar teniendo un sistema de estadística de mortalidad que no responda a situaciones como la actual. Se trata simplemente de disponer de un procesamiento totalmente telemático de las defunciones y sus causas. Para ello es necesario un acuerdo institucional multinivel de todas las administraciones involucradas (INE, OMC, Ministerio y consejerías de Sanidad), que alinee los recursos –que se necesitan muchos- y las garantías necesarias para acabar el procesamiento totalmente telemático de las defunciones y sus causas. El ingente relanzamiento económico y social que debe desarrollar en nuestro país, nos pide mucha concertación y generosidad. Hagámosla realidad por el bien común.