El denominado pulgar del esquiador es una de las lesiones más frecuentes entre los esquiadores. Afecta a la articulación metacarpofalángica del pulgar y el mecanismo de origen es generalmente tras una caída con el pulgar en abducción (separación). Se presenta bajo dos formas: con afección de tejido blando sin compromiso óseo (esguince), o con arrancamiento de la inserción del ligamento colateral con o sin afección ósea (solución quirúrgica).

Tratamiento y recuperación

Hemos planificado una breve descripción de ejercicios de recuperación para los casos de lesión por esguince ya que resulta muy complicado establecer un tratamiento recuperador para los casos que han tenido un compromiso óseo. En cualqiuer caso, es muy recomendable que los ejercicios se realicen bajo la supervisión de su médico o fisioterapeuta.

También hemos encontrado pacientes con secuelas de una antigua lesión con afección de la articulación metacarpofalángica que obtuvieron resultados beneficiosos al realizar este plan de entrenamiento, de la misma forma, todos aquellos esquiadores o escaladores que padezcan afección por sobreuso o debilidad de la articulación pueden sumarse a su realización siempre y cuando quede prescrita por su médico o fisioterapeuta.

En cuanto al tratamiento, en los casos más leves basta con la inmovilización de la articulación durante 4 o 5 días, comenzando posteriormente la rehabilitación de la articulación con masaje, calor local y antiinflamatorios tópicos, que en la fase aguda pueden complementarse con otros por vía general. La práctica deportiva estará contraindicada y la restauración de su actividad se realizará con medidas fisioterápicas que salvaguarden la estabilidad de la articulación. En el artículo anterior ya os mencionamos una técnica de resultados especialmente satisfactorios, la kinesiotaping, que consiste en la realización de entrenamientos de adecuación al deporte con el uso de un vendaje funcional protector que limitará el movimiento lesivo y facilitará el resto a modo de contención. Es muy recomendable utilizar vendajes en los primeros días de entrenamiento o al tomar contacto con el deporte tras sufrir lesiones de este tipo.

Debemos saber que la musculatura que forma el complejo antebrazo-mano está compuesta principalmente por músculos flexores en la cara dorsal del antebrazo y músculos extensores en la cara ventral del antebrazo. En especial, los escaladores deben desarrollar esta musculatura de forma correcta ya que es esta la encargada de realizar la mayoría de las presas durante la escalada. Aunque parezca paradójico, casi nunca se establecen entrenamientos específicos de la misma y el desarrollo muscular que surge es inherente al entrenamiento de pesas general que realizan.

Por regla general, los entrenamientos para flexores o extensores se realizan con barras lastradas o apoyando el antebrazo en una superficie sólida y repitiendo movimientos de flexión o extensión de muñeca. Los porcentajes de desarrollo de fuerza resistencia establecidos en un sujeto sano siempre dan como músculos predominantemente vencedores a los extensores, teniendo una proporción 3/4 flexores frente a extensores. Es decir, nuestros músculos extensores aguantan más número de repeticiones a igual carga que los flexores. Una de las justificaciones más convincentes es que el porcentaje de fibras fásicas en los músculos extensores es mayor en proporción que en los músculos flexores. Nuestros músculos extensores participan en mayor proporción que los flexores en las actividades cotidianas y esto les hace poseedor de fibras más resistentes. La posición anatómica del brazo y la mano en reposo facilita que la mayoría de los gestos se dirijan a extensión y no a flexión.

Plan de entrenamiento

Para comprender un plan de entrenamiento de la musculatura del antebrazo-mano es necesario explicar cual es su objetivo principal. En nuestro caso os vamos a recomendar ejercicios que se ejecutan combinando dos o tres parámetros de movimiento. Cuando estrechamos la mano a alguien, asimos un objeto para elevarlo por encima de la cabeza o arrastramos una carga, los movimientos de flexión extensión, pronación supinación y desviación lateral convierten la actividad en un gesto armónico y no robotizado como se “malentrena” en las salas fitness. Debemos reproducir durante el entrenamiento los gestos más asiduos de nuestra actividad deportiva para convertirlos en ejercicios a desarrollar en nuestros planes de entrenamiento. Los entrenamientos más beneficiosos para mejorar el desarrollo técnico o muscular consisten en visualizar un gesto técnico antes de ejecutarlo. Igualmente, descomponer el ejercicio en varias fases y repetir con gestos explosivos cada una de éstas ayudará a reforzar los patrones de contención articular o muscular del mismo.

Para finalizar os describimos varios ejercicios para la recuperación del pulgar del esquiador. Si recordáis, la musculatura afectada se centra en el primer dedo de la mano, por lo que el mecanismo de lesión, la hiperabducción, supondrá una lesión por elongación del músculo flexor largo y corto del pulgar. Los ejercicios de recuperación deben iniciarse con acortamiento de estos músculos y desviación cubital de la muñeca para facilitarles con la flexoextensión o la pronosupinación la participación progresiva de los mismos. La posición de ejecución más recomendable es en sedestación (posición de sentado con apoyo para la espalda) con cargas muy ligeras de mancuernas en cada mano para ejecutar el ejercicio progresivamente hasta llevar las mancuernas por encima de la cabeza, terminando en posición de desviación radial de muñeca y flexión profunda del codo. Los movimientos más protegidos los encontraréis en las poleas bajas, donde podéis realizar movimientos combinados a una mano con un maneral. Recordad que las cargas deben ser siempre muy ligeras ya que la secuencia de los músculos que participan no posee el mismo porcentaje de fuerza. Para terminar, os recomendamos que, a través de poleas bajas con agarre de cuerda a una mano, simulando el agarre del bastón de esquí, realicéis el gesto de esquiar variando las cargas de forma progresiva, estableciendo microrrepeticiones de las distintas fases del gesto. Por ejemplo, descomponiendo el gesto en una fase de inicio, desarrollo y final, y realizando 12-15 repeticiones en cada una de ellas para finalizar con una serie completa de movimiento de 8 a 10 repeticiones. Posiblemente logréis encontrar cual o cuales son los puntos débiles en vuestra muñeca, y descubriréis, espero de forma satisfactoria, que los porcentajes de peso en cada una de ellas varían en relación a estos puntos débiles. En cualquier caso os recomiendo que os dejéis asesorar por profesionales de la salud.

Una de las lesiones que se encuentran con más frecuencia entre los esquiadores es la que afecta a la articulación metacarpofalángica del pulgar. La articulación metacarpofalángica del pulgar presenta dos sistemas de estabilidad, uno es el sistema formado por la cápsula y ligamentos propios, de efecto pasivo, el otro por la musculatura, de efecto activo. Dentro del primero, el sistema capsuloligamentoso, el ligamento colateral cubital se presenta como el máximo exponente de retención estabilizadora. La afección de esta articulación con participación del ligamento colateral cubital se presenta en sus formas de esguince o arrancamiento óseo.

B. Stener describió su lesión en 1962, consistente en un arrancamiento de dicho ligamento por un mecanismo de hiperabducción de la articulación, el cual provocará un desplazamiento del mismo de tal modo que puede quedar situado por fuera de la aponeurosis del músculo aductor del pulgar, con o sin arrancamiento óseo asociado. En el esquiador el mecanismo de actuación es generalmente tras una caída con el pulgar en abducción (separación).

Se relacionó la lesión de dicho ligamento con el sobreuso de dicha articulación en los esquiadores de fondo, pero resulta muy arriesgado establecer directamente este mecanismo de lesión con su afección ya que dicho ligamento en condiciones normales presenta un elevado porcentaje de resistencia. En la mayoría de los casos sucede tras una caída con impacto de la mano en la nieve, cuando ésta sujeta el bastón, y provoca una hiperabducción del pulgar y asociada una desviación cubital de la muñeca.

La sintomatología comienza inmediatamente tras el traumatismo, apareciendo dolor localizado en la articulación, sobre todo hacia la cara cubital de la misma, con tumefacción y una gran impotencia funcional (es difícil extender o flexionar la articulación más allá de unos pocos grados). A veces el dolor es tan intenso que tiene como consecuencia un cuadro casi sincopal, con palidez, malestar, debilidad y sensación de nauseas.

Cuando la lesión supone un arrancamiento de la inserción del ligamento colateral cubital sin que exista desplazamiento del fragmento óseo, el tratamiento será de inmovilización durante un periodo no inferior a cuatro semanas. Por el contrario, si existe un fragmento óseo desplazado, o lesión del ligamento con posibilidad de interposición de la aponeurosis del aductor, se optará por el tratamiento quirúrgico.

Por supuesto que dicha lesión no es exclusiva del esquiador: en la literatura médica anglosajona se conoce como “la lesión del guadabosques”, y puede encontrarse con gran frecuencia también en las manos de los jugadores de balonmano, voleyboll, kárate y practicantes de otros deportes de combate.

Lo más importante respecto al diagnóstico es establecer el grado de afección de la articulación. La única forma de lograrlo es determinar la estabilidad de la articulación, es decir, si el ligamento es competente (y cumple con su misión de contener la articulación) o no.

Para ello se analiza el grado de desviación radial (o sea, el “bostezo” de la articulación) producido por una abducción forzada sobre la articulación metacarpofalángica. En el caso de existir un esguince de dicha articulación, se conservarán los movimientos propios de la misma exceptuando el de abducción, que resultará molesto al aplicar una resistencia y no así si lo realizamos de forma pasiva. En otras ocasiones, el movimiento generador de la lesión puede producir también el arrancamiento de un pequeño fragmento óseo en la base de la falange proximal (la que se articula con el metacarpiano), en cuyo caso hay un segundo punto especialmente doloroso a nivel de la región palmar-cubital de la articulación.

Siempre debemos valorar el alcance de la lesión, por lo que resulta imprescindible establecer un correcto diagnóstico médico derivando a la persona a un centro sanitario.

La Kinesiotaping

En cuanto al tratamiento, en los casos más leves basta con la inmovilización de la articulación durante cuatro o cinco días comenzando tras ello la rehabilitación de la articulación, con masaje, calor local y antiinflamatorios tópicos, que en la fase aguda pueden complementarse con otros por vía general.

La práctica deportiva estará contraindicada y la restauración de su actividad se realizará con medidas fisioterápicas que salvaguarden la estabilidad de la articulación. Os presentamos una técnica de resultados especialmente satisfactorios, Kinesiotaping, que consiste en realización de entrenamientos de adecuación al deporte con el uso de un vendaje funcional protector que limitará el movimiento lesivo y facilitará el resto a modo de contención. Es muy recomendable utilizar vendajes en los primeros días de entrenamiento o al tomar contacto con el deporte tras sufrir lesiones de este tipo. Recordad que uno de los mecanismos más afectados es el propioceptor, encargado de dar consciencia a nuestros movimientos gruesos o finos. Estos receptores se verán alterados tras la lesión provocando incluso pérdida de fuerza en todo el brazo. Evitar la atrofia y restaurar los mecanismos propioceptores será uno de los objetivos principales de la recuperación.

En las roturas ligamentosas completas, con gran inestabilidad articular, puede procederse a la inmovilización con un vendaje escayolado o a la cirugía primaria, suturando los dos cabos rotos del ligamento (lo que no evita el posterior período de inmovilización).

En el siguiente artículo os presentaremos una batería de ejercicios que ayuden a recuperar la lesión por completo….

Según antiguos registros, Antoine De Ville ascendió el Mont Aiguille el 28 de junio de 1492; muchos años después, en 1786, se registraría el primer ascenso al Mont Blanc; sin embargo, suele considerarse que la escalada en roca comienza a practicarse como deporte en las primeras décadas del siglo XX.

Esta calificación de la escalada se consolida en Europa con la conquista de las Grandes Jorasses, el Eigerwand y la cara norte del Cervino, un trío que se calificó como “los tres últimos problemas de los Alpes”. Con la conquista de una cumbre como filosofía, este deporte comenzó a ganar adeptos y tomó distintas vertientes.

Su práctica y las lesiones que se derivan de la misma han evolucionado paralelamente a la perfección y evolución del material y el escalador.

Si pensamos por un momento en el material y las condiciones que disponían los pioneros de este deporte, entendemos perfectamente que el mismo ha sufrido una transformación importantísima dado que su práctica comporta un elevado riesgo. Si en otros deportes el material es una herramienta importante como motor para su evolución, en escalada, el mismo, es de vital importancia.

En este artículo analizaremos los cambios más notables durante la última década en relación a las lesiones que se derivan de su práctica.

Los datos más relevantes indican que se han mejorado las medidas de seguridad en relación directa con la mejora en la calidad de los materiales, así como el cambio de patrones de lesión en relación con el nivel de preparación del escalador.

Estos cambios se han visto favorecidos por distintos motivos, como pueden ser que la edad de inicio en la práctica de la escalada es cada vez más temprana y que a su vez el nivel técnico del escalador ha mejorado notablemente favorecido por la implantación de nuevas instalaciones y la mejora en la calidad de los materiales.

Se mantienen ciertos patrones de lesión pero no así la incidencia o gravedad de los mismos, evitando de esta forma aquellos más graves para la salud, caídas o precipitaciones que pueden causar la muerte.

Analizando las lesiones en escalada durante estos últimos diez años se obtienen resultados realmente sorprendentes:

• Más del 80% de las lesiones y síndromes de sobrecarga se concentran en la parte superior del cuerpo

• El 69% de los problemas eran síndromes de sobrecarga.

• El 29% restante eran lesiones de gravedad.

• Más del 50% de las lesiones y síndromes de sobrecarga están en las manos.

• El síndrome de sobrecarga más frecuente era la tenosinovitis en los dedos.

• El 8% necesitaron cirugía a causa de fracturas, lesiones en los tendones o síndromes de compresión nerviosa.

• Ocho de cada diez escaladores tuvo algún tipo de lesión en la espalda.

• De estos, el 85% eran lesiones de tejido blando y el 15% restantes afección de estructura articular.

• La lesión más frecuente fue la rotura de poleas.

Conclusiones

Si podemos establecer conclusiones en relación al nivel de escalada e incidencia clínica de la misma con respecto a la que existía hace diez años. De forma global podemos concluir que:

- La escalada hace años quedaba recluida para unos pocos privilegiados amantes de la naturaleza que practicaban la misma en un único escenario al aire libre. Actualmente podemos practicar la escalada con toda seguridad en los distintos rocódromos que existen en nuestras ciudades.

- Los accidentes en montaña a menudo son complejos y por tanto difíciles de clasificar en categorías particulares, pero hay disponibles datos bastante exactos sobre las lesiones que tienen lugar en los rocódromos. En Europa, los rocódromos deben cumplir ciertas medidas estándar para garantizar su seguridad, y las presas también deben responder a sus propios estándares de seguridad. En un estudio de Reino Unido solamente ocurrieron 55 accidentes en 1,021 millones de visitas al rocódromo. En Alemania, de 21,126 visitantes a dichas instalaciones, solamente ocurrieron 4 accidentes. Esto significa que en Reino Unido tienes un 0.06% de probabilidad de sufrir un accidente, mientras que en Alemania la probabilidad es del 0.016% por visita.

- La edad del escalador es cada vez más temprana y a su vez el perfil del escalador hace pensar que en muchas ocasiones no es la única práctica deportiva que realiza, asegurando de esta forma unas condiciones físicas más óptimas. Por otro lado el hecho de practicar varias modalidades deportivas también supone una falta de especialidad que se pondrá de manifiesto en situaciones donde se precisa un mayor control técnico.

- Si comprobamos la evolución de la escalada según la gravedad de las lesiones, observamos que han descendido las lesiones mortales o graves, pero han aumentado las lesiones en regiones no relacionadas directamente con su práctica. Cada vez vemos más lesiones de rodilla o tobillo, no siendo éstas, regiones de máximo compromiso.

- La evolución del material ha facilitado sobre todo una práctica mucho más segura, que a su vez se traduce en lograr nuevos retos que antes eran impensables.

- La veteranía en escalada es siempre un seguro de vida, ya que, y a pesar de todos los avances técnicos y físicos, el oficio y la experiencia siempre van por delante de la práctica. Los accidentes traumáticos o mortales relacionados con la escalada casi siempre están rodeados de circunstancias especiales como, falta de experiencia o previsión, irresponsabilidad, condiciones climatológicas adversas, etc.

Por último, y centrándonos en la valoración de las lesiones y su evolución, sí es cierto que existe un incremento de lesiones en tejidos blandos y que el mismo es respuesta a la mayor participación de personas que se inician en esta práctica sin tener previamente unas condiciones adecuadas para la misma. Al igual que ocurre en otras disciplinas deportivas, los practicantes nobeles no tienen una correcta orientación, que en muchos casos se traduce en realizar la práctica sin horas previas de entrenamiento, no justificando que exista una falta de preparación física sino una falta de adaptación a esta entidad deportiva.

Si el origen del dolor es miofascial, la actuación que se establece en cada caso es radicalmente distinta y lo que es peor, si una estructura muscular afectada miofascialmente es tratada como una contractura el resultado nunca será favorable y perpetuaremos la lesión. Para poder entender correctamente la importancia del dolor miofascial y a modo de ejemplo establezcamos la diferencia entre un dolor de origen miofascial y una contractura. Una contractura es una contracción continuada e involuntaria del músculo o alguna de sus fibras, y un punto gatillo (manifestación de la afectación miofascial) es una zona hipersensible que se localiza en una “banda tensa” de miofibrillas y que al presionarlo provoca un dolor intenso en una zona refleja determinada, específica y diferente para cada músculo.

Obvio decir que el dolor miofascial ha tomado un protagonismo claro durante estos últimos años y se han desarrollado infinidad de técnicas de tratamiento relacionadas con el mismo destacando la punción seca. 

De forma simplificada podemos afirmar que el dolor miofascial es un trastorno no inflamatorio que se manifiesta por dolor localizado, rigidez y cuya característica primordial es la presencia de puntos gatillo. El dolor miofascial tiene tres componentes: una banda palpable en el músculo afectado, un punto gatillo o zona de induración muscular foco hiperirritable y el patrón característico de dolor referido. Por lo tanto entendemos por dolor miofascial, dolores de origen múscular o fascia que determinan un territorio de dolor referido, que no tiene porque coincidir con la localización del foco de lesión original. Esto dificulta el diagnóstico de dicha lesión y su ulterior tratamiento, incluso estableciendo diagnósticos erróneos. 

Desde los pioneros que describieron este conjunto de signos y síntomas hasta nuestros días con Travell y Simons el dolor miofascial ha evolucionado en estudio y tratamiento. Ha pasado casi un siglo desde que Sir William Gowers presentó el término fibrositis, para referirse a una forma de reumatismo muscular común, idiopático, que hoy se conoce como Síndrome Miofascial. El termino fibrositis hace referencia a la coexistencia de dolor local y de regiones (palpables) de dureza en los músculos que se atribuyeron a la inflamación de tejido fibroso.

EL PUNTO GATILLO

Travell y col. acuñaron el término de “Punto Gatillo” (PG) para referirse a aquellos puntos dentro de las bandas tensionales, que a la compresión, presentaban mayor dolor y un patrón determinado de irradiación de dolor. Por lo tanto cada punto gatillo tiene una irradiación de dolor en una zona concreta y la presión moderada mantenida sobre el PG irritable provoca o intensifica el dolor en la zona de referencia.

El síndrome de dolor miofascial se entiende como un foco hiperirritable dentro de una banda tensa del músculo esquelético, localizado en el tejido muscular y/o en su fascia asociada. Este foco hiperirritable denominado punto gatillo es doloroso a la compresión y, cuando es estimulado (generalmente por deformación mecánica como estiramiento, contracción o presión directa), puede evocar el dolor referido característico y fenómenos autonómicos. Por lo tanto un punto gatillo es un acortamiento de fibras musculares alojado en el recorrido de una banda tensa del mismo. 

La palpación de este punto gatillo provocará un dolor referido en una zona determinada. Cada punto gatillo queda descrito segmentariamente con zonas de dolor referido, y un mismo músculo puede tener distintos puntos gatillos. Comprender y admitir que una lesión bien muscular o fascial desencadena un dolor en una localización distinta a la del origen de la lesión es tan sencillo como admitir que existen disfunciones bien musculares, fasciales e incluso articulares que despiertan dolores a distancia, sólo tenemos que hacer un poco de memoria y recordar como un dolor de muelas puede provocar un dolor mandibular pero también dolor localizado en la frente, cuello e incluso oído. 

Otra forma de entender el dolor miofascial y su dolor referido hace referencia a la forma de despertar el dolor, es sobradamente conocido que la compresión mantenida de un punto de dolor (compresión que podemos realizar a través de nuestras manos con la yema de los dedos sobre el foco de lesión) provocará a los pocos segundos una disminución de la intensidad del dolor, de la misma forma a veces descubrimos que dicha compresión provoca la emigración del dolor a otras zonas. Creo que el caso más claro lo descubrimos en las epicondilitis, si alguno de vosotros ha sufrido esta lesión, recordará que la compresión del epicóndilo podía despertar un dolor circunscrito o no a dicha lesión. En Fisioterapia utilizamos esta maniobra como técnica de tratamiento y de diagnóstico, dependiendo de la respuesta a la compresión podemos focalizar la lesión en un origen muscular (el dolor emigra al brazo generalmente al tríceps braquial) o de origen ligamentoso-articular, el dolor no emigra y se focaliza circunscrito al epicóndilo.

LESIÓN MUSCULAR EN LA ESCALADA

En nuestra experiencia muchos casos desahuciados por dolor muscular inespecífico tienen un origen en causas miofasciales. Dentro del mundo deportivo sin menospreciar a otros deportes, posiblemente la escalada desencadene uno de los principales focos de lesión muscular que resulta complicado de diagnosticar sin la valoración del origen miofascial.

Dada la alta actividad de la cintura escapular en este deporte, no es poco frecuente encontrarnos con escaladores con disfunciones en hombro, cuello, espalda e incluso brazo. Nosotros os hacemos llegar la descripción de uno de los músculos principales implicados en la escalada, su localización y zona de dolor referido, el infraespinoso. Posiblemente muchos de vosotros recordéis dolores localizados en su patrón de dolor referido. Como podéis observar una de las zonas de dolor se localiza en el cuello, en su cara posterior, y esto hace que en no pocas ocasiones se hable de una Cervicalgia de origen mecánico en lugar de dolor referido de un punto gatillo. Cualquier tratamiento de Cervicalgia de origen muscular calmará e incluso paliará completamente la disfunción, pero si el origen es miofascial por activación del punto gatillo del infraespinoso la falta de tratamiento de dicho músculo provocará que se desencadene de nuevo una Cervicalgia al realizar la escalada originando el mismo mecanismo de lesión que ya existía. Se reprochará a la escalada el origen de las Cervicalgias, recomendando no realizar dicha actividad durante un período de tiempo. Si el diagnóstico es correcto, el tratamiento miofascial de dicho punto gatillo acabará con las supuestas Cervicalgias. 

Entender el origen miofascial nos hace tener otra perspectiva de valoración muscular frente a las alteraciones del músculo o su fascia, creo que interesarnos por el dolor miofascial nos ayuda a comprender las disfunciones musculares y posibilita su tratamiento. 

Como vimos en el artículo anterior, la lesión del músculo localizado en la articulación del hombro, es una de las lesiones más frecuentes del organismo. El tendón del supraespinoso, responsable en concreto de esta afección, discurre por debajo del techo del hombro en el espacio subacromial y forma parte del manguito rotador. El manguito rotador se compone de los tendones de cuatro músculos que rodean estrechamente la articulación del húmero. De estos músculos y tendones, el tendón supraespinoso es el que está expuesto a los mayores esfuerzos, por lo que a menudo está relacionado con el dolor que se experimenta en la tendinitis del manguito de los rotadores.

Igualmente vimos la complejidad de la articulación del hombro debido tanto a la gran cantidad de músculos que la componen como la acción de los mismos.

Ante una articulación como ésta, las patologías que pueden surgir suelen tener orígenes multifactoriales. No presentando una única causa de origen.

Hoy en día existe una controversia para establecer la lesión esencial de la recidiva en las luxaciones de hombro. En la actualidad, teniendo muy en cuenta las lesiones óseas cuando existen, se considera que las lesiones cicatrizadas en elongación del complejo capsuloligamentoso-perióstico, son la principal causa de recidiva, aceptándose no obstante que se trata de una patología de etiología multifactorial.

Resulta obvio señalar que si las causas de lesión suelen presentarse con carácter multifactorial, hablar de la recuperación es hablar de soluciones y actuaciones en varios frentes, no basta con reforzar un complejo muscular debilitado o afecto, la importancia de la propiocepción toma en esta articulación una incidencia mayor que en otras, además la confluencia del aparato vasculonervioso en este segmento del cuerpo no hace más que añadir sintomatología asociada a la principal.

El análisis de la articulación del hombro

La importancia de todos estos datos radica en analizar siempre la articulación del hombro como lo que realmente es, cinco articulaciones íntimamente unidas. Si resulta complicado testar una articulación para comprobar o valorar la causa de lesión, la misión de explorar un hombro supone conocer cinco articulaciones con un juego articular común.

De nuevo os expondré un dato que no hace más que dificultar su compresión. Una de las lesiones más comunes del dolor de hombro es la tendinitis del supraespinoso. Estadísticamente se suele encontrar en cualquier ranking que podáis consultar.

Llama la atención, y desde un punto de vista deportivo, que el origen de la lesión en la mayoría de los casos sea insidioso. El perfil del deportista con lesión de supraespinoso suele presentar un historial de repetición en varios episodios más o menos agudos a lo largo de un año, cada vez más invalidantes y con períodos de recuperación más largos progresivamente. La forma de aparición no suele ser brusca e invalidante y suele estar relacionada con un gesto deportivo que reconoce con claridad como la causa de su problema y al que no prestó especial importancia inicialmente. Un ejemplo muy repetido en las consultas lo vemos en, persona que realizando el ejercicio de “press banca” en banco plano, al utilizar cargas elevadas nota dolor local en el hombro que no le imposibilita terminar la serie, pero ese mismo día nota disfunción articular inespecífica de forma moderada. A la mañana siguiente es cuando se presenta el dolor intenso, de localización intraarticular, con posible pérdida de fuerza en el brazo o sensación de hormigueo a lo largo del mismo, llegando el hormigueo incluso a los dedos de la mano, impotencia funcional, dolor a la movilidad, etc. El tratamiento medicamentoso y el reposo favorecen la resolución inicial en pocos días. Pero el problema no queda resuelto y al cabo de un tiempo de nuevo, y tras otra maniobra intempestiva, vuelve a aparecer el mismo dolor pero esta vez con un tiempo de curación mayor….

La repetición del gesto y la falta de curación definitiva provocan una lesión cronificada a lo largo del tiempo, que progresivamente imposibilitará la práctica deportiva.

Sólo basta analizar las tablas que registran las principales patologías relacionadas con el hombro, los procesos inflamatorios tienen una importancia vital como causa de dolor o lesión, bien sea de la cápsula, la bursa o alguno de los músculos que lo forman…

Los procesos mecánicos por repetición ganan con bastante diferencia a traumas directos sobre la articulación. Esto nos revela la importancia de una corrección postural al realizar cualquier tipo de ejercicio de musculación que comprometa el hombro, véase “contractor”, “press banca”, “jalón tras nuca”, “press hombro”, “elevaciones laterales”, “frontales”, etc.

La lesión del músculo supraespinoso, músculo localizado en la articulación del hombro, es una de las lesiones más frecuentes del organismo. El tendón del supraespinoso, responsable en concreto de esta afección, discurre por debajo del techo del hombro en el espacio subacromial y forma parte del manguito rotador. El manguito rotador se compone de los tendones de cuatro músculos que rodean estrechamente la articulación del húmero. De estos músculos y tendones, el tendón supraespinoso es el que está expuesto a los mayores esfuerzos, por lo que a menudo está relacionado con el dolor que se experimenta en la tendinitis del manguito de los rotadores.

Patología del supraespinoso

La patología del supraespinoso suele producirse al separar el brazo 90º, situación en la cual, la tuberosidad de la cabeza del húmero comprime el manguito rotador contra el acromion, provocando dolor agudo. El cuadro clínico que caracteriza estas lesiones se incluye dentro de lo que se llama síndrome de pinzamiento subacromial. La creencia común es que la compresión del tendón del supraespinoso provoca la tendinitis del supraespinoso (inflamación del supraespinoso / tendón del manguito rotador y / o los tejidos blandos peritendinosos contiguos), que es una etapa conocida del síndrome de pinzamiento del hombro (fase II), descrito originalmente por Neer en 1972. Los procesos que caracterizan un síndrome de pinzamiento subacromial afectan generalmente otras estructuras, además del tendón del supraespinoso. De ahí que, y una vez instaurada la lesión, la cronicidad de la misma supone la afectación de otros músculos que se adaptan y dificultan la exploración de diagnóstico.

Para poder entender con claridad la complejidad de esta lesión es necesario tener una correcta valoración de la articulación del hombro.

La articulación del hombro, está formada por la unión de la cabeza del hueso húmero y la cavidad glenoidea de la escápula. Es la articulación dotada de mayor movilidad del cuerpo, lo que sucintamente la convierte en una de las más complejas e inestables.

Es una articulación que registra porcentajes de movilidad especialmente llamativos en comparación con otras articulaciones, destacando este dato por encima de su componente de fuerza o estabilidad.

Es a la vez una de las articulaciones más complicadas de testar al presentarse realmente como un complejo articular formado por cinco articulaciones. Hablar de la articulación del hombro es hablar realmente de un complejo articular formado por cinco articulaciones, de las cuales tres son articulaciones verdaderas: la escapulohumeral, acromioclavicular y la esternocostoclavicular, las otras dos, son articulaciones falsas: subdeltoidea y escapulotorácica. Las cinco funcionan simultáneamente y en proporciones variables de un grupo a otro.

La complejidad de la articulación

A pesar de que no se trata de una articulación de carga, presenta una gran vulnerabilidad a los traumatismos directos como indirectos, lo que unido a la gran complejidad de acción de los músculos que la componen el estudio de las causas de lesión resulta un verdadero reto de estudio biomecánico.

Algunos datos que confirman la dificultad y a la vez la complejidad de esta articulación pueden ser que tan sólo cuatro de los veintiséis músculos que actúan sobre el hombro tienen acción directa sobre la estabilidad glenohumeral, el resto actúan mediante mecanismos indirectos como la tensión muscular producida por el tono muscular, la compresión producida durante la contracción muscular y el efecto barrera que produce esta misma contracción.

Otro dato sorprendente es la falta de congruencia entre las dos superficies óseas principales de contacto, el húmero y la escápula. La cabeza humeral queda alojada en una cavidad situada en la escápula, en su borde superoexterno, cavidad glenoidea, que presenta un diámetro menor que la cabeza humeral. De tal forma que ante una estructura convexa como es la cabeza del húmero existe una estructura cóncava que la alberga como lo es la cavidad glenoidea con una proporción 4/5 veces más pequeña que ésta. Esta incongruencia favorece la alta movilidad del hombro pero a su vez facilita los componentes de luxación o subluxación de la misma.

Finalmente, y en relación con este último dato, en recientes estudios sobre los mecanismos anatómicos de estabilidad en el hombro, sorprende saber que uno de los mecanismos principales de estabilidad del mismo se encuentra en el medio líquido que alberga la cápsula, a través de su presión frente a acciones de movilidad a modo de embudo evitando la luxación e imprimiendo coaptación a la articulación.

Ante la complejidad de esta lesión y del conjunto de articulaciones que se ven relacionados, el próximo artículo continuaremos tratando la lesión del músculo supraespinoso pero en esta ocasión centrándonos en las causas que lo pueden originar y su tratamiento.

El tendón es un tejido bifásico compuesto de colágeno y matriz viscoelástica. La función de los tendones es insertar el músculo en el hueso o en la fascia y transmitirles la fuerza de contracción para producir un movimiento.

El tendón de Aquiles se caracteriza por su puesta en tensión, a través de la locomoción vigorosa hasta una elevada proporción de su fuerza de tracción, dando un factor de seguridad bajo, frente otros tendones como los tendones de los flexores profundos de los dedos, que se ponen en tensión hasta un nivel mucho más bajo y tienen un factor de seguridad mucho más elevado.

Dos factores influyen en la cantidad de tensión impuesta sobre un tendón durante su actividad: por una parte, la intensidad de la contracción del músculo y, por otra, el tamaño del tendón en relación con el tamaño del músculo.

Este tendón como la mayoría de los tendones, tiene un ritmo metabólico muy bajo, muy poco riego sanguíneo, lo que implica retraso en la curación y un prolongado periodo de rehabilitación.

El tendón de Aquiles no tiene una vaina sinovial verdadera, pero está rodeado por un paratendón (tejido areolar graso que separa el tendón de su vaina). El dolor inicial de la tendinitis del tendón de Aquiles está producido por afectación del paratendón más que del propio tendón. El dolor es más intenso cuando el paciente se levanta por la mañana y suele mejorar con la deambulación continuada, ya que el tendón se desplaza con más libertad dentro del paratendón. De forma similar el dolor aumenta al iniciar el ejercicio y suele mejorar al progresar éste. El tendón de Aquiles es doloroso cuando se comprime entre los dedos.

Si se ignora el dolor y se continúa corriendo, la inflamación se propaga al tendón, que puede sufrir degeneración mucoide y fibrosis. En este caso el dolor en el tendón es constante y empeora con los movimientos.

LESIONES DEL TENDÓN DE AQUILES

Las lesiones del tendón de Aquiles forman parte de las más frecuentes entre los deportistas en general, y de los que practican la carrera de fondo en particular. Pueden llegar a constituir la quinta parte de todas las lesiones que presentan estos deportistas, e incluso se les considera, por diferentes autores, como las lesiones por sobrecarga más frecuentes en el deporte. La tendinitis de Aquiles es un tratamiento usual de la extremidad inferior; aproximadamente el 11% de todas las lesiones producidas en una carrera pueden atribuirse a ella. Esta es también una lesión por sobreuso. Durante una carrera de 15 minutos a ritmo de 4’20“ el kilómetro supone impactar con el suelo aproximadamente unas 2.500 veces; si a esto añadimos que el valor de cada impacto del pie sobre el suelo es entre 2 y 5 veces el peso de nuestro cuerpo (McKenzie y cols., 1985; Subotnick, 1985), no es de extrañar las lesiones del tendón de Aquiles por falta de acondicionamiento. Existe un concepto clínico sobradamente conocido, la tendinitis, que hace referencia a la inflamación de un tendón, pero las lesiones del tendón pueden clasificarse de una forma más concreta.

Formas Especiales:

Miotendinitis: dolor en los músculos gemelos, se debe a una tendinitis de la inserción entre el tendón y el músculo. Se debe tratar con reposo, estiramientos suaves, masaje, ultrasonidos, y uso de taloneras de descarga. Cura en 1-2 meses.

Tendinosis: producido por microrupturas en el mismo tendón, más o menos a la altura de donde llega el contrafuerte de la zapatilla. Frecuente en corredores veteranos. Se trata de forma similar a la miotendinitis, curando en 1-2 meses.

Tenoperiostitis: microrupturas en la inserción del tendón con el calcáneo, más abajo que la lesión anterior. Tratamiento similar a los dos anteriores procesos, cura también en 1-2 meses.

Peritendinitis: inflamación de las estructuras que rodean el tendón, hay hinchazón y calor local. Se debe aplicar hielo, cambiar de zapatillas, y emplear los tratamientos anteriores. Curación en 7-30 días.

TENDINITIS VS. TENDINOSIS

La barrera de la lesión la establece el término de tendinitis frente a tendinosis. La tendinitis supone un proceso inflamatorio de las distintas estructuras del tendón: bien sea en las estructuras que rodean al tendón, Peritendinitis, bien en la zona de inserción, Tenoperiostitis, o bien en la zona de inserción músculo-tendón, miotendinitis. Cuando establecemos el término de tendinosis nos referimos a una degeneración del tendón, por lo que el mismo puede presentar microrupturas siendo este un factor que agrava en una gran medida la lesión y dificulta sucuración. De ahí que éste proceso se presente en la mayoría de los casos en el corredor veterano.

Se habla de tendinosis cuando existe una reorganización anárquica del material de colágeno del tendón, éste debe presentarse en un tendón sano concatenado facilitando la proyección de fuerzas de forma lineal a través de todo el tendón, en el caso de tendinosis el material de colágeno no está estructurado linealmente provocando lagunas vacías de colágeno que son puntos susceptibles de ruptura o lesión.

Hay que tener en cuenta que el tendón no progresa en su desarrollo a partir de los 20 años de edad, de ahí que un porcentaje elevado de las lesiones serias ocurran superada la barrera de los 30 años. Tenemos que tener en cuenta que muchos de los corredores de larga distancia llegan a esta disciplina deportiva superando la edad de los 30 años, y su preparación física se adapta casi en exclusividad a la preparación física muscular exigida por la carrera, sin incluir en el entrenamiento el apartado específico de propiocepción o entrenamiento específico de los tendones, aumentando así el riesgo de padecer lesiones por sobrecarga tendinosa.

Entrenar un tendón no tiene sentido si se analiza de forma individualizada, pero sí podemos realizar entrenamientos específicos de las zonas de origen e inserción muscular, incidiendo de esta forma sobre la constitución del tendón. Si recordáis, en el artículo relacionado con la preparación física (publicado en el mes de febrero con el título de “refuerza tus mecanismos”) ya hablamos de los ejercicios de refuerzo muscular en posición de elongación, al trabajar un músculo en elongación logramos reforzar las zonas más proximales y distales de éste, (zonas de origen e inserción muscular). En los programas de entrenamiento no debe menospreciarse el entrenamiento específico de las zonas tendinosas involucradas en al actividad deportiva, incluir medidas de entrenamiento en este sentido es realmente sencillo.

En la segunda parte analizaremos las causas principales de la tendinitis así como las posibilidades terapéuticas del mismo.

Los esguinces tienen un tratamiento a primera vista relativamente sencillo. El esguince, y en relación a su gravedad, provocará inflamación, impotencia funcional, edema, hematoma periarticular, etc. El tratamiento siempre estará encaminado a recuperar la fuerza y funcionalidad de la articulación, reducir la inflamación y edema, lograr el completo recorrido articular, etc. La inmovilización con escayola de yeso u otra medida ortopédica no es ni mucho menos suficiente para lograr una solución correcta al problema al igual que no sólo se trata de recuperar la fuerza y movilidad del tobillo.

Cuando sufrimos un esguince, la musculatura, los ligamentos, tendones, cápsula incluso el hueso, a nivel superficial, se ven afectados, pero existen unos elementos no menos importantes que nunca se deben descuidar en el tratamiento de un esguince, los receptores, que conducen de formas distintas las sensaciones a nivel piel, hueso, músculo y tendones.

Estos receptores darán información del estado de estiramiento de un músculo, del esfuerzo desarrollado, de la temperatura, presión, tacto, dolor, etc. Cuando este sistema se altera, y esto ocurre siempre en las patologías ortopédicotraumáticas, no podemos responder a las solicitaciones de los movimientos de forma fiable.

Cualquier persona que tenga un tobillo con un historial de esguince de repetición notará como su tobillo no responde de forma segura a distintos movimientos o solicitaciones. Es llamativa la forma tan clara como esta persona nos indica con precisión cuándo y cómo falla su tobillo en ciertos movimientos. Posiblemente sus receptores no recibieron un trabajo suficiente para lograr regular su función.

LOS PROPIOCEPTORES

No todo es lograr la fuerza, en estos casos la musculatura se encuentra en perfecto estado, incluso por encima de los parámetros normales como respuesta al tratamiento de recuperación, lo que falla es la capacidad de contracción y las repuestas de estabilidad correctas, esto es, si el sistema de recepción se ve alterado, si los propioceptores han sufrido un detrimento de su capacidad, la articulación no regula de forma fiable estas.

El trabajo de entrenamiento de un gesto tiene como base principal, el perfeccionamiento de estos receptores, esto es, un jugador de tenis o de golf, mejorará su técnica a base de repetir un gesto. Los encargados de lograr este éxito son los propioceptores, porque son éstos los que modulan y rigen la velocidad, grado de estiramiento, fuerza, tensión….

Si entendemos esta premisa, entenderemos que ante un esguince y la consecuente alteración de los propioceptores el tratamiento no finaliza si no regulamos de forma correcta su función.

Lo bueno es saber que estos receptores no se destruyen al sufrir una lesión, lo que ha ocurrido es que posiblemente “no recuerden cual era la misión que debían realizar, o por lo menos no saben realizarla con la precisión con la que la realizaban. Una pequeña pérdida de memoria temporal”. Sólo necesitan que alguien les recuerde cual es la misión por la que están allí.

Tenemos que tener en cuenta que en articulaciones desprotegidas muscularmente como es el caso del tobillo, la dependencia de la articulación con los receptores, es mayor que en otras articulaciones donde la musculatura, que posee sus propios receptores, se ve más protegida o al menos tiene otros recursos para lograr regular su función.

El trabajo propioceptivo es ineludible en la recuperación de cualquier tipo de lesión. El ejemplo más válido para explicar su importancia lo tenemos en el mero hecho de justificar su trabajo como mero aprendizaje por repetición, esto es, cuanto más repetimos un gesto, más lo perfeccionamos, lo automatizamos. Recordar el esfuerzo que nos supuso aprender a montar en bicicleta, o la primera vez que cogimos una raqueta.

Cuanto más técnico sea un gesto, más trabajo de coordinación y aprendizaje conlleva. Un boxeador no aumentará sólo la eficacia de su golpe potenciando la musculatura del brazo, exigirá una coordinación del gesto que le permita relajar una musculatura para lograr su estiramiento mientras la musculatura principal tiene la velocidad y contracción suficiente. El fallo ante un esguince es de base, no queremos perfeccionar un gesto determinado, tenemos que enseñar de nuevo o “resetear” los propioceptores para hacerlos hábiles.

Los trabajos propioceptivos son relativamente sencillos, la dificultad la encontramos en las compensaciones o trucos que utiliza el individuo para evitar su activación. La precisión con la que se puede llegar a trabajar es muy fina, esto justifica que si logramos un grado de perfección tal en relación a un gesto o capacidad de trabajo, cualquier variación del mismo echa por tierra el trabajo logrado. Lo podemos ver en casos como saltadores, tenistas, golfistas, etc., que han logrado perfeccionar un gesto que al cambiar algún parámetro de ese gesto puede provocar un detrimento de la calidad del golpe.

Recordad también cómo nuestro organismo se adapta a ciertas formas de actuar frente a una actividad deportiva en detrimento de nuevas actuaciones en otra disciplina, esto es, si has llevado una moto de montaña, será más difícil tu adaptación a usar un quad, a la inversa si has llevado una moto de agua, te facilitará tu adaptación. Nuestro organismo se adapta y se perfecciona en relación a lo que le exijamos.

La articulación tibioperoneoastragalina representa la conjunción de las superficies articulares de los maléolos peroneo y tibial que confluyen a modo de pinza sobre el astrágalo, comportándose como una bisagra permitiendo un movimiento de flexión dorsal de 20° y plantar de 45°.

Un esguince es el mecanismo por el que las estructuras de soporte articular se ven superadas por distintos factores que extralimitan su resistencia. Los factores pueden ser intrínsecos y extrínsecos.

Si nos referimos a factores intrínsecos destacamos:

1) La edad. Según la mayoría de estudios, cuanto más veterano es el deportista mayor es el riesgo de sufrir una lesión de tobillo.

2) Sexo. Hay disparidad de resultados. La mayoría de los autores afirma que también en el tobillo la mayor incidencia coincide con el sexo femenino. Las razones son anatómicas, hormonales y neuromusculares. Se afirma que se aumenta el riesgo de sufrir una lesión de rodilla en la semana antes del comienzo de la menstruación. No hay datos con relación al esguince de tobillo. En valores absolutos, el sexo masculino es más prevalente a la hora de sufrir una lesión de tobillo.

3) Historia previa de esguinces de tobillo. Tras sufrir un esguince de tobillo por inversión, la musculatura eversora permanecerá debilitada durante al menos 10 años. Tropp opina que la probabilidad de sufrir un nuevo esguince es dos o tres veces mayor si hay una historia previa. El déficit propioceptivo, la laxitud residual o el disbalance muscular, una rehabilitación inadecuada o una reincorporación a la actividad demasiado precoz son las causas responsables.

4) Factores relacionados con el pie. El pie varo, retropié valgo, tendón de aquiles corto o contracturas del mismo, antepié cavo, etc.

Entre los factores extrínsecos destacamos:

1) Tipo de actividad deportiva. El baloncesto y el fútbol son los deportes que tienen mayor incidencia de esguinces de tobillo, entre el 15%50% del total de entorsis. En la NBA, el esguince de tobillo representa el 21% del total de lesiones del jugador profesional.

2) Nivel de competición. La posibilidad de sufrir un esguince durante una competición es 24 veces mayor que durante un entrenamiento.

3) Calidad técnica. Hay controversia en este apartado pero la mayoría de los estudios reflejan que es más frecuente que se lesionen aquellos jugadores con peor nivel técnico que aquellos con más calidad.

4) Tipo de calzado. Los jugadores que calzan zapatillas con cámara de aire son más propensos a la torcedura. Mckey et al lo achacan a la pérdida de estabilidad del retropié.

5) Errores en la preparación física. Como la ausencia de calentamiento y estiramiento antes y después de la actividad deportiva.

6) Práctica deportiva sobre una superficie determinada. El tartán, así como otras superficies artificiales, asocian mayor predisposición a la lesión que en césped artificial o hierba.

Cualquier tipo de esguince, independiente de su gravedad, provocará una alteración en el complejo articular del tobillo que supondrá un detrimento de su funcionalidad. El conocimiento del mecanismo exacto de la lesión es fundamental para evaluar las estructuras más susceptibles de dañarse. El mecanismo lesional suele ser traumatismo en varo del tobillo junto a una flexión plantar e inversión forzada del pie. El ligamento lateral externo del tobillo y más concretamente su fascículo anterior suele ser el afectado con mayor frecuencia.

La frase tan extendida “tengo un nuevo esguince de tobillo porque me curé mal el primer esguince” es reflejo de la importancia de llevar a cabo un tratamiento correcto en este tipo de lesiones. No es poco frecuente encontrarnos con deportistas que han tenido esguinces de repetición en un mismo tobillo. En el próximo artículo repasaremos el tratamiento encaminado a recuperar la fuerza y la funcionalidad de la articulación.

Aunque en cada tipo de accidente habría que estudiar detalladamente el mecanismo lesional, en rasgos generales, el síndrome del latigazo cervical es causado por una aceleración y una desaceleración brusca sobre la región cervical que provoca un cruce de fuerzas transferidas a toda la columna.

Esto último será importante tenerlo en cuenta para entender más tarde los signos clínicos que no se limitarán a la región cervical. Es muy común en este síndrome encontrar clínica añadida en otras zonas de la columna, y esto no debemos pasarlo por alto para acertar en el tratamiento.

Para entenderlo mejor, encontramos un buen ejemplo en las caídas durante la práctica de la escalada. Debido a la frenada brusca del arnés, la región lumbar y pélvica serán los primeros en recibir un empuje repentino hacia atrás mientras la columna dorsal y cervical siguen por inercia hacia delante. En el momento que el cuerpo se decelera es cuando la columna cervical sufrirá un movimiento de flexoextensión y rotaciones forzadas que serán los responsables de las diferentes lesiones.

RECUERDO ANATÓMICO

La clínica puede llegar a ser muy florida y variará en función a las estructuras anatómicas afectadas. Repasemos por tanto las principales estructuras anatómicas de la zona.

La columna cervical está compuesta por 7 vértebras articuladas entre si, y que como el resto de las vértebras del cuerpo se separan por discos intervertebrales amortiguadores.

La primera vértebra cervical (atlas) articula con el hueso occipital y la última con la primera vértebra dorsal.

Las vértebras cervicales poseen un aparato cápsuloligamentoso muy delicado. No es tan resistente como el de la columna lumbar, permitiendo así mayor movilidad al mismo tiempo que mayor vulnerabilidad.

En ellas se insertan músculos responsables de la propia movilidad cervical y otros que actúan a distancia, en el hombro, columna dorsal, caja torácica…

Alrededor de la columna cervical vamos a encontrar los paquetes vásculonerviosos responsables del riego e inervación de la cabeza y los brazos.

A este nivel encontramos otras estructuras: los ganglios linfáticos posteriores que también se pueden ver afectados.

Como vemos, las estructuras que pueden ser dañadas son muy variadas. Por ese motivo hablar de esguince cervical puede llegar a ser confuso y engañoso, pues normalmente no solo se ven afectados músculos, ligamentos y cápsula articular. El síndrome del latigazo cervical es como su propio nombre indica un síndrome con una serie de signos y síntomas muy variados a los que si no se hace caso, pueden conllevar repercusiones a largo plazo como hernias discales o artrosis precoz entre otras.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

El dolor producido por estas lesiones tiene una clínica poco clara; puede tratarse de lesiones de los ganglios posteriores de C1C2 o compresión de las facetas articulares de vértebras bajas C6C7. Estudios en animales y humanos demuestran que después de lesiones por latigazo cervical hay de rupturas de ligamentos, avulsiones de platillos vertebrales, prolapsos discales, lesiones musculares, etc. El 49% de los pacientes tiene síntomas relacionados con la articulación; en el resto probable mente el origen es muscular. El dolor de columna cervical es la queja más frecuente. Al principio no suele ser muy localizado, pero se incrementa con cualquier movimiento. No suele estar localizado en columna cervical, sino que puede también señalarse en occipital o parte superior de hombros. A las pocas horas o unos días el dolor o molestias de la región anterior de la columna cervical desaparece y se localiza en alguna región posterior o un hombro. Al contrario de lo que ocurre en la patología discal, el dolor no es muy importante para determinar el grado o gravedad de la lesión.

Cervicalgia: es lo más común. Ocurre entre el 62%100% de los pacientes. Puede ser irradiada a occipital, hombros o región interescapular.

Cefalea: suele ser de predominio suboccipital. Después de la cervicalgia es el síntoma más común y cerca del 97% de los pacientes lo refieren.

Síndrome de túnel del carpo: es bastante común des

pués de latigazo cervical. Se manifiesta con dolor en la mano, pulgar o índice, dolor nocturno y parestesias (sensación de acorchamiento y hormigueo).

Inestabilidad y/o mareos:

sensación vertiginosa o inestabilida. Se ve casi en el 50% de los pacientes.

Parestesias: las parestesias tanto de miembros superiores como inferiores son muy frecuentes.

Dolor lumbar: muy común tras una lesión de latigazo (42% de pacientes).

Disfunción de la articulación temporomandibular (mandíbula): bastante fre cuente, aunque no suele diagnosticarse inicialmente.

TRATAMIENTO

El tratamiento más habitual inicial son antiinflamatorios y relajantes musculares orales. Sin embargo, estos fármacos producen efectos secundarios que limitan su uso. El tratamiento médico rehabilitador mediante movilizaciones y ejercicio se ha probado que es beneficioso, pero sólo temporalmente. Hay poca evidencia científica que sugiera que técnicas como la estimulación transcutánea, los ultrasonidos, calor o hielo o la acupuntura puedan mejorar el pronóstico.

En cuanto al uso de ortesis en el latigazo cervical la tendencia actual es a inmovili

zar durante 72 horas, ya que se ha demostrado que inmovilizaciones más prolongadas producen un retardo en el proceso natural de curación. Su uso prolongado produce atrofia por desuso, facilita la contractura de partes blandas, acorta músculos, reduce la zona subescapular (tejido), incrementa la dependencia y da sensación de discapacidad.

La clave del tratamiento está en la correcta valoración de todos los signos y el tratamiento integral de todos los síntomas.

La vuelta a la actividad deportiva debe ser progresiva y muy cuidadosa. La natación es el mejor deporte para empezar siempre y cuando tengamos una buena técnica.

La mejor forma para recuperar nuestra lesión será trabajar ejercicios combinados que simulen nuestros movimientos de la vida diaria. Si recuperamos con un profesional, existen ejercicios muy interesantes con técnicas de reeducación propioceptiva y Kabat. Si trabajamos por nuestra cuenta, haremos ejercicios de fortalecimiento de brazo, hombro, región dorsal anterior y posterior.

Ejercicios con una pelota, toques de cabeza, volley, arrastrar la pelota por la pared apoyada en la frente (arriba y abajo, derecha e izquierda) serán también ejercicios idóneos para la región cervical debido a la íntima relación funcional entre el hombro y la región cervical.

No debemos olvidar los ejercicios de respiración y caja torácica imprescindibles en esta lesión por la también cercana relación con las costillas y musculatura respiratoria.

Como vemos, la recuperación del síndrome de latigazo cervical conlleva un tratamiento minucioso y delicado en el que no debemos pasar por alto ningún aspecto.

Lo más prudente es acudir lo más pronto posible a las consultas especializadas de este tipo de lesiones. Así acortaremos el tiempo de recuperación y la vuelta a la actividad deportiva.

La percepción de fatiga aparece después de la actividad realizada como un mecanismo de defensa sensible al trabajo. Es importante prestar atención al equilibrio “Entrenamiento-Recuperación”, puesto que es determinante en la progresión del rendimiento y la prevención de la fatiga subaguda y crónica, situaciones de convivencia imposible con el rendimiento.

En el alto rendimiento, si un deportista cree que su nivel de fatiga está en consonancia con la intensidad de los entrenamientos y acepta que para la mejora de su rendimiento es necesario tener estas sensaciones de cansancio, la alteración psicológica que se genera es mínima. En cambio, si durante un periodo amplio de la temporada el deportista cree que su nivel de fatiga es excesivo y no entiende por qué se siente de esta manera, a través de mecanismos psicológicos, puede tener consecuencias negativas en su rendimiento.

“Sufro fatiga muscular cada día” explica Joel González Bonilla, Medalla de Oro de Taekwondo en Londres 2012, “nosotros no paramos nunca de entrenar, hay que aprender a autorregularse y hacer una planificación de los en trenamientos. El músculo tienen que estar al 100%, por eso es necesario llegar a la fatiga, para mejorar y avanzar, si no te cansas, no mejoras”.

Una dieta adecuada, en términos de cantidad y calidad, antes, durante y después del entrenamiento y de la competición es imprescindible para optimizar el rendimiento y recuperación.

Los dos hechos que más contribuyen al desarrollo de

fatiga durante el ejercicio físico son la disminución de los hidratos de carbono almacenados en forma de glucógeno en el organismo y la deshidratación por la pérdida, a través del sudor, de agua y electrolitos. En la dieta del deportista se aconseja que no menos del 5060% de las calorías consumidas diariamente procedan de hidratos de carbono, se puede conseguir incluyendo en cada comida principal (desayuno, comida y cena), con una combinación adecuada de alimentos ricos en hidratos de carbono, así como mantener una adecuada hidratación durante todo el día, es decir, antes, durante y después del esfuerzo físico que se realice.

RECUPERACIÓN

Los métodos de recuperación se clasifican en activos y pasivos. Entre los métodos activos destacan la correcta activación previa a la actividad física: el calentamiento, movilización y estiramientos que preparan al atleta para la realización del entrenamiento. En la fase de postesfuerzo la restitución primaria se inicia una vez terminada la actividad física y hasta dos horas después, realizando métodos activos como carrera suave y estiramientos suaves y métodos pasivos como el masaje postcompetición (con hielo), baño frío local y ducha fría.

Por último, en una fase de restitución secundaria pasada las dos o tres horas de la actividad, los métodos activos se focalizan en los estiramientos neurofisiológicos y en una buena hidratación, nutrición y descanso, sumando los métodos pasivos como el masaje de descarga muscular o la utilización del hidromasaje o la sauna.

Los productos antiinflamatorios tópicos con frecuencia se utilizan únicamente en la fase previa al ejercicio físico porque la sensación de calor que proporcionan se asocia al calentamiento del músculo, de la misma forma que se suele preferir el frío después del ejercicio para enfriar y descansar el músculo. Pero están recomendados tanto para el calentamiento y prevención de lesiones musculares, como para la recuperación del músculo al finalizar un esfuerzo físico.

Actualmente la fatiga muscular está cobrando mucha importancia por el alto índice de deportistas amateur “siempre ha habido fatiga muscular en el deporte porque cuando un deportista se pone metas siempre intenta superarlas llevando

su cuerpo a sus propios límites. A este hecho hay que sumarle el incremento de población que ahora practica deporte y que también le gusta ponerse metas y conseguir objetivos“ explica el Doctor Til, Jefe de Medicina del CAR de Sant Cugat y autor de este artículo.

Y añade “Lo más importante es tener un buen asesoramiento antes de realizar cualquier actividad deportiva que se desconozca, si además se siguen una sería de pautas generales para evitar lesiones o fatiga muscular, la actividad física es un gran recurso que tenemos todos a nuestro alcance para cuidar nuestra salud durante muchos años”.

El mes pasado finalizábamos hablando de cómo el incremento en el rango articular posterior a las técnicas de elongación, se debe a que éstas disminuyen la viscoelasticidad del músculo, y a la vez aumenta la “compliance” o distensibilidad de éste. Teniendo en cuenta que cuando hablamos de viscoelasticidad del músculo nos referimos a la presencia de un comportamiento elástico y a la vez un comportamiento viscoso, ambos tienen influencia sobre la resistencia pasiva que el tejido presenta.Lo que nos llevaba repasar las diversas restricciones(restricciones de la piel y el tejido conectivo subcutáneo,restricciones biogénicas, restricciones articulares y restricciones neurogénicas) que originan esta resistencia a cualquier movimiento. Retomándolo desde este punto, debemos tener presente que de los cuatro tipos de restricciones, sólo en el nivel uno y dos, la elongación juega un rol preponderante, ya que ésta actúa directamente sobre el tejido muscular por una acción mecánica de la fuerza externa, como también a nivel neurológico en el sistema nervioso central y periférico, que involucra el control voluntario del sujeto durante la relajación, que se necesita previa a la elongación. La elongación muscular, entre otras cosas, disminuye la viscoelasticidad del tendón y el músculo (Magnusson, S., 1992; Kubo, K., Kanehisha, H., 2001), lo que disminuye la rigidez de éste, dando como resultado un menor requerimiento de energía para mover el segmento, por lo que con una misma cantidad de energía, la fuerza y la velocidad de la contracción resultante puede estar incrementada.

El aumento inmediato del rango articular post elongación ha sido confirmado por estudios que han utilizado protocolos de elongación pasiva y elongación a través de FNP (López, C., Fernández A., 1995; Wiemann, K., Klee, A., 1992; Hernández, P., et al. 2005).

Por otro lado distintos autores han obtenido resultados que demuestran la disminución de la fuerza tras la elongación del músculo. En el estudio de Fowles y Sale (2000) se recrearon condiciones de elongación para los músculos flexores plantares del tobillo, y se observó que después de aplicar un protocolo de elongación, la tensión pasiva del músculo había disminuido y la longitud del músculo aumentaba. En cuanto a la contracción voluntaria máxima, el grupo experimental obtuvo valores de fuerza 28% menores al grupo control. La razón que podría justificar este resultado es realmente sencilla, independientemente del tipo de estiramiento, un estiramiento produce un aumento de la longitud del vientre muscular pero no tienen una repercusión directa sobre el tendón. Esta condición modifica por tanto la óptima curva tensión-longitud que es un factor en detrimento de la generación de fuerza.

Gullich y Schmidtbleicher (2000) realizaron un estudio con saltadores que, y tras testar la capacidad de salto y realizar un protocolo de ejercicios de elongación muscular, mostró unos resultados desfavorables pre y post estiramiento. Esta situación se mantuvo durante un período de 30 minutos recuperando su capacidad inicial al cabo de este tiempo. Según los datos aportados, una rutina de elongación provocaría una disminución en la velocidad y la fuerza de un músculo. La explicación de la reducción del rendimiento en el salto, podía ser consecuencia de una disminución en la activación neural de los músculos. Si la matriz extracelular de colágeno, parte fundamental en la producción de la fuerza del músculo, se viera afectada por un sobreestiramiento, la capacidad de ésta de generar la presión interna necesaria para la contracción se perdería y por lo tanto la contracción seria menor. Durante una sesión de entrenamiento de fuerza, la fuerza máxima capaz de ejercer un músculo disminuye repetición tras repetición, como resultado de esto la tensión a la que se ven sometidas las distintas estructuras musculares es cada vez menor. En cambio en una rutina de elongación la tensión en las estructuras musculares aumenta, ya que la tensión que tolera el individuo es cada vez mayor por la adaptación de los receptores de dolor, lo cual se traduce en mayores amplitudes de movimiento. Esto puede provocar que el individuo pueda alcanzar o sobrepasar el límite máximo de carga para las estructuras pasivas del músculo, es decir, provocar un microtrauma sin tener ninguna sensación de ruptura muscular, lo que traería consigo una disminución de su rendimiento. Leves aumentos de longitud, de aproximadamente el 20% de la longitud de reposo de las fibras puede causar un daño en las fibras musculares, desencadenando una disminución de la fuerza.

No es fácil obtener una conclusión tan determinante en un tema tan complejo como la elasticidad o la flexibilidad y su relación con la fuerza. Para ello es necesario que interpretemos correctamente los datos de los distintos autores detractores del estiramiento en relación al rendimiento deportivo.

Es crucial diferenciar el concepto de flexibilidad y elasticidad, mientras uno se referencia a la articulación o articulaciones y su capacidad de desplazamiento, este es el caso de la flexibilidad, la elasticidad se focaliza en el músculo y su capacidad de estiramiento. Obviamente la flexibilidad está directamente relacionada con la elasticidad, siendo ésta un factor determinante pero no único, la flexibilidad no solo tiene relación con el músculo, involucra a todo el sistema neuromuscular y al osteoarticular. Mientras podemos establecer un grado de calidad común de estiramiento de los distintos músculos de nuestro cuerpo, esto es, podemos decir que somos elásticos o no, en el caso de la flexibilidad no se puede utilizar un test de flexibilidad para evaluar la flexibilidad total del cuerpo, somos flexibles dependiendo de las distintas articulaciones, para una misma persona unas articulaciones son más o menos flexibles que otras. Las diferencias de flexibilidad de una persona a otra reflejan nuestra impronta genética, patrones de actividad personal y presiones mecánicas especializadas impuestas sobre el tejido conectivo.

Además de la resistencia, la fuerza y la velocidad, la flexibilidad es una cualidad física. La flexibilidad la podemos definir como la capacidad para desplazar una articulación o una serie de articulaciones a través de una amplitud de movimiento completo, sin restricciones ni dolor. Interrelacionada con el estado y calidad de músculos, tendones, ligamentos, estructuras óseas, tejido graso, piel y tejido conectivo está influenciada por la temperatura, el ambiente, el sexo, la edad, e incluso el tipo de actividad que se desarrolle y/o las articulaciones involucradas.

Qué, cómo y cuánto debemos estirar es una consulta de respuesta compleja. Un sobre-estiramiento puede hacer disminuir nuestro porcentaje de fuerza máxima al igual que un exceso del número de sesiones de estiramientos actuarán en detrimento de la capacidad de incrementar nuestra fuerza y resistencia. Protocolizar una serie de estiramientos según las distintas categorías deportivas no soluciona el problema.

Mientras para un corredor de fondo sus estiramientos se centrarán en las piernas, un remero lo hará en sus articulaciones y músculos de los brazos, pero la temperatura del ambiente donde realizamos la actividad, nuestra edad e incluso nuestras sensaciones ese día determinarán el tipo de estiramiento y la intensidad.

Un último ejemplo para entender con más claridad este concepto, si tenemos que realizar una actividad deportiva de forma vigorosa o intempestiva, esto es, imaginen un saltador o un velocista antes de competir, sus estiramientos se realizarán acorde a instaurar un grado de excitación mayor que los estiramientos que y por el contrario establecerá un maratoniano.

Trabajamos la flexibilidad como un medio de calentamiento previo al ejercicio, mejorando la movilidad de nuestras articulaciones y evitando de esta forma el DOMS (dolor muscular post ejercicio) y las lesiones. Pero a fecha de hoy si nuestros objetivos son éstos, no tenemos evidencia científica que a través del estiramiento muscular logremos estos beneficios.

Por un lado está demostrado que el incremento en el rango articular posterior a las técnicas de elongación, se debe a que éstas disminuyen la viscoelasticidad del músculo, y a la vez aumenta la “compliance” o distensibilidad de éste (Fowles, J., Sale, D., 2000; Shrier, I., 1999). La “compliance” se define como el recíproco de la rigidez, matemáticamente es igual al cambio de la longitud que ocurre en un tejido, dividido por la fuerza aplicada para alcanzar el cambio de longitud (Shrier, I., 2002).

Cuando hablamos de viscoelasticidad del músculo nos referimos a la presencia de un comportamiento elástico y a la vez un comportamiento viscoso, ambos tienen influencia sobre la resistencia pasiva que el tejido presenta.

La resistencia a cualquier movimiento, ya sea pasivo o activo, puede estar dada por cualquiera de las siguientes restricciones (Hutton, S., 1992): restricciones de la piel y el tejido conectivo subcutáneo, restricciones biogénicas (propiedades pasivas y activas del músculo resistentes a la elongación), restricciones articulares (las estructuras que rodean a la articulación como la cápsula y ligamentos generan fuerzas que se oponen al deslizamiento de las superficies articulares) y restricciones neurogénicas, por ejemplo, control voluntario y reflejo sobre el grupo musculara alongar.

En la segunda parte del reportaje veremos en cuáles de estas restricciones la elongación juega un rol preponderante y los efectos de la misma sobre la fuerza.

En primer lugar debemos tener claro que ante una articulación como ésta, las patologías que pueden surgir suelen tener orígenes multifactoriales. Por lo que no presentan una única causa de origen. Hoy en día existe una gran controversia para establecer la lesión esencial de la recidiva en las luxaciones de hombro, por lo que, teniendo muy en cuenta las lesiones óseas cuando existen, se considera que las lesiones cicatrizadas en elongación del complejo capsuloligamentoso-perióstico son la principal causa de recidiva, aceptándose no obstante que se trata de una patología de etiología multifactorial.

Resulta obvio señalar que si las causas de lesión suelen presentarse con carácter multifactorial, hablar de la recuperación es hablar de soluciones y actuaciones en varios frentes. No basta con reforzar un complejo muscular debilitado o afecto, la importancia de la propiocepción toma en esta articulación una incidencia mayor que en otras. Además, la confluencia del aparato vasculonervioso en este segmento del cuerpo no hace más que añadir sintomatología asociada a la principal.

Cinco articulaciones unidas

La importancia de todos estos datos radica en analizar siempre la articulación del hombro como lo que realmente es, cinco articulaciones íntimamente unidas. Si resulta complicado testar una articulación para comprobar o valorar la causa de lesión, la misión de explorar un hombro supone conocer cinco articulaciones con un juego articular común.

A continuación, y como ya hice en el último número, os expondré un dato que no hace más que dificultar su compresión. Una de las lesiones más comunes del dolor de hombro es la tendinitis del supraespinoso. Estadísticamente se suele encontrar en cualquier ranking que podáis consultar.

• Bursitis subacromial /Tendinitis del supraespinoso (60%).

• Capsulitis adhesiva (hombro congelado) (12%). Ruptura del manguito rotador, lesión del manguito (Síndrome de pinzamiento) (10%)

• Artritis de la articulación acromioclavicular/esternoclavicular. (7%)

• Tendinitis bicipital (4%)

• Otras causas (7%)

Llama la atención, desde un punto de vista deportivo, que el origen de la lesión en la mayoría de los casos sea insidioso. El perfil del deportista con lesión de supraespinoso suele presentar un historial de repetición en varios episodios más o menos agudos a lo largo de un año, cada vez más invalidantes y con períodos de recuperación más largos progresivamente. La forma de aparición no suele ser brusca e invalidante y suele estar relacionada con un gesto deportivo que reconoce con claridad como la causa de su problema y al que no prestó especial importancia inicialmente.

Un ejemplo muy repetido en las consultas lo vemos en, personas que realizando el ejercicio de press banca en banco plano, al utilizar cargas elevadas nota dolor local en el hombro aunque éste no le imposibilita terminar la serie que está realizando. Pese a ello, ese mismo día nota disfunción articular inespecífica de forma moderada. A la mañana siguiente es cuando se presenta el dolor intenso, de localización intraarticular, con posible pérdida de fuerza en el brazo o sensación de hormigueo a lo largo del mismo, llegando el hormigueo incluso a los dedos de la mano, impotencia funcional, dolor a la movilidad, etc. El tratamiento medicamentoso y el reposo favorecen la resolución inicial en pocos días. Pero el problema no queda resuelto y al cabo de un tiempo de nuevo y tras otra maniobra intempestiva vuelve a aparecer el mismo dolor pero esta vez con un tiempo de curación mayor….

La repetición del gesto y la falta de curación definitiva provocan una lesión cronificada a lo largo del tiempo, que progresivamente imposibilitará la práctica deportiva. Sólo basta analizar las tablas que registran las principales patologías relacionadas con el hombro, los procesos inflamatorios tienen una importancia vital como causa de dolor o lesión, bien sea de la cápsula, la bursa o alguno de los músculos que lo forman…

Los procesos mecánicos por repetición ganan con bastante diferencia a traumas directos sobre la articulación. Esto nos revela la importancia de una corrección postural al realizar cualquier tipo de ejercicio de musculación que comprometa el hombro, véase contractor, press banca, jalón tras nuca, press hombro, elevaciones laterales, frontales, etc. En posteriores artículos analizaremos las causas más frecuentes de lesión de hombro en algunos de los ejercicios nombrados.

En el presente artículo analizaremos la articulación del hombro, a través de una visión general de su complejidad y dificultad, para presentaros en posteriores artículos las principales lesiones y su incidencia o relación con la práctica deportiva, centrandonos en la escalada y en la musculación. Para iniciarnos en el conocimiento de esta articulación expondremos datos relevantes en relación a su biomecánica, anatomía y fisiopatología, por lo que es obligado haceros llegar datos que demuestran la complejidad de la que es la articulación más móvil del organismo.

La articulación del hombro está formada por la unión de la cabeza del hueso húmero y la cavidad glenoidea de la escápula. Es la articulación dotada de mayor movilidad del cuerpo, lo que sucintamente la convierte en una de las más complejas e inestables.

Es una articulación que registra porcentajes de movilidad especialmente llamativos en comparación con otras articulaciones, destacando este dato por encima de su componente de fuerza o estabilidad.

Es a la vez una de las articulaciones más complicadas de testar al presentarse realmente como un complejo articular formado por cinco articulaciones. Hablar de la articulación del hombro es hablar realmente de un complejo articular formado, como ya hemos dicho anteriormente, por cinco articulaciones, de las cuales tres son articulaciones verdaderas: la escapulohumeral, acromioclavicular y la esternocostoclavicular. Las otras dos articulaciones son falsas: subdeltoidea y escapulotorácica. Las cinco funcionan simultáneamente y en proporciones variables de un grupo a otro.

A pesar de que no se trata de una articulación de carga, presenta una gran vulnerabilidad con respecto a los traumatismos, tanto directos como indirectos, lo que unido a la gran complejidad de acción de los músculos que la componen, el estudio de las causas de lesión resulta un verdadero reto de estudio biomecánico.

Algunos datos que confirman la dificultad y a la vez la complejidad de esta articulación pueden ser el hecho de que tan sólo cuatro de los veintiséis músculos que actúan sobre el hombro tienen acción directa sobre la estabilidad glenohumeral, el resto actúan mediante mecanismos indirectos como la tensión muscular producida por el tono muscular, la compresión producida durante la contracción muscular y el efecto barrera que produce esta misma contracción.

Otro dato sorprendente es la falta de congruencia entre las dos superficies óseas principales de contacto, el húmero y la escápula. La cabeza humeral queda alojada en una cavidad situada en la escápula, en su borde superoexterno, cavidad glenoidea, que presenta un diámetro menor que la cabeza humeral. De tal forma que, ante una estructura convexa, como es la cabeza del húmero, existe una estructura cóncava que la alberga como lo es la cavidad glenoidea con una proporción 4/5 veces más pequeña que la cabeza del húmero. Esta incongruencia favorece la alta movilidad del hombro pero a su vez facilita los componentes de luxación o subluxación de la misma.

Por último, solo mencionar que en recientes estudios sobre los mecanismos anatómicos de estabilidad en el hombro, sorprende saber que uno de los mecanismos principales de estabilidad del mismo se encuentra en el medio líquido que alberga la cápsula, a través de su presión frente a acciones de movilidad a modo de embudo evitando la luxación e imprimiendo coaptación a la articulación. El próximo mes ahondaremos un poco más en las lesiones referentes a la articulación del hombro.

Las lesiones post-competición son en muchos casos resultado de los movimientos repetidos que pueden afectar a cualquier parte del organismo: rodillas, caderas, tobillos e incluso espalda. Realizar una prueba como es el maratón supone para muchos corredores recaer en lesiones ya olvidadas, de las que bien no se habían recuperado por completo o incluso que dado el estrés al que se les sometió durante la carrera, éste superó su óptima respuesta. El caso más esclarecedor lo encontramos en los corredores veteranos que tras la prueba necesitan un tiempo más prolongado para recuperarse del esfuerzo al que han sometido sus articulaciones y músculos, como ya habíamos apuntado en otras ocasiones el dolor tipo agujeta en la región lumbar es más característico en estos corredores que en aquellos más jóvenes.

Lesión de tobillo

La articulación del tobillo es una articulación, que revela especialmente el historial clínico deportivo de años de entrenamiento. Esta articulación puede presentar tras la prueba, un dolor difuso en la región del antepié, tipo torcedura, que se prolonga en el tiempo más de lo que entendemos por normal para su recuperación tras una prueba como el maratón.

Ya habíamos tratado el tema de los esguinces de tobillo por repetición en el artículo “lesiones incurables de tobillo” en esta misma revista. En aquel artículo hacíamos mención a una patología que dificulta el diagnóstico del esguince por repetición y en si supone la consecución de un esguince de tobillo externo convirtiéndose en síndrome al presentar unas características determinas. Es el llamado “síndrome del seno del tarso”.

Este síndrome descrito por Denis O'Connor en 1958 se puede acompañar de contractura de los músculos peroneos y tibial anterior con dolor desde la cara dorsal del pie irradiándose por el borde externo de la pierna hasta la rodilla. La similitud con los mecanismos de lesión del esguin- Un corredor de maratón con peso corporal de 70 kilos, después de 3´5 horas de carrera, habrá impactado con sus pies sobre el suelo una media de 35.000 ocasiones. La fuerza de impacto supondrá entre 170 y 210 kilos por paso, distribuidos y amortiguados desde la planta del pie a la columna vertebral Dorso del pie Dolor SD seno tarso ce externo con distensión de la musculatura externa de la pierna dificultarán seriamente el diagnóstico diferencial al tratarse de dos patologías de muy distinto tratamiento.

Durante todos estos años el síndrome del seno del tarso ha recibido poca atención, habiéndose publicado escasamente una treintena de trabajos en todo el mundo, lo que hace que haya tenido poca difusión y su diagnóstico quede absorbido por el de “esguince de tobillo”. Brown, Debrunner y Hauser fueron los primeros en insistir sobre este cuadro confirmando tanto la clínica como el tratamiento.

Es a partir de 1974 cuando se vuelve a reconsiderar esta patología habiendo ayudado los estudios biomecánicos y de la marcha y los estudios anatómicos. De las distintas manifestaciones de la lesión destaca la falta de control en la estabilidad del pie en gestos tan sencillos como bajar escaleras o rampas. En muchos casos estas personas suelen llevar un calzado que asegure una mejora en la sujeción del pie, siempre existe un antecedente de esguinces de repetición.

Cuando el cuadro persiste sin tratamiento, puede surgir contractura de defensa de los peroneos que es por si misma dolorosa. El dolor puede irradiarse a la cara interna del maléolo, o ascender por la cara externa de la pierna hasta la rodilla.

Es esta irradiación del dolor tras tratamientos conservadores o la perpetuación de la patología lo que nos hace sospechar del síndrome frente al esguince. Los tratamientos establecidos para tratar un esguince de tobillo deben obtener resultado en un plazo que no sea superior a 15 días, por su parte, los esguinces de tobillo que superan los 21 días tienen asociada afección de otras estructuras. Por un mecanismo de inversión se pueden establecer hasta once tipos de lesiones diferentes como: fracturas horizontales del maléolo peroneo, fracturas verticales del maléolo tibial, lesión de ligamentos externos del tobillo (incluso luxación tibioastragalina interna), fracturas condrales del astrágalo y osteocondritis, lesión de ligamentos astragalocalcáneo (incluso luxación subastragalina interna), lesión del ligamento en Y, fractura de la base del quinto metatarsiano por tracción del tendón peroneo lateral corto, etc.

Todas estas lesiones se producen en la zona externa del tobillo y pie, desde la base del maléolo peroneo hasta la base del quinto metatarsiano, en lo que denominamos “zona de inversión”. Es decir, un mecanismo único y aparentemente simple puede provocar diversas lesiones tanto óseas como ligamentosas. Si hay movimientos de inversión repetidos (esguinces repetidos) los ligamentos se van rompiendo progresivamente y se producen las lesiones crónicas, o inestabilidades crónicas. Incluso el golpe continuo del astrágalo contra la tibia provoca la osteocondritis del astrágalo.

Cuando O'Connor describió el Síndrome del Seno del Tarso solamente lo definió como un cuadro doloroso. Existe dolor espontáneo a la inversión pasiva del pie y a la presión a nivel del orificio externo del Seno del Tarso y sin signos de inestabilidad radiológica. Por lo tanto, este síndrome puede presentarse con o sin inestabilidad, manteniendo siempre el dolor a la presión y a la inversión en el orificio del Seno del Tarso.

La instabilidad suele corresponderse con personas más jóvenes, generalmente de sexo femenino, con antecedente de múltiples pequeñas inversiones al bajar escaleras, bordillos o llevando calzado con tacón alto y que se quejan no sólo de dolor espontáneo y a la inversión, sino que además se acompaña de sensación subjetiva de inestabilidad. La inestabilidad crónica de la articulación puede tratarse en un primer momento con tratamiento medicamentoso y reeducación propioceptiva de los peroneos, lo que puede resolver un 70% de los casos. En el caso de no encontrar una solución satisfactoria la solución es quirúrgica.

De una u otra forma muchos fisioterapeutas como yo hemos solucionado esguinces de repetición con tratamientos centrados en la propiocepción, después de realizar tratamientos conservadores sin una completa recuperación. Sólo estos mecanismos aseguran el éxito del tratamiento en casos como el síndrome del seno del tarso.

En la primera parte de este artículo acabamos viendo como los diversos signos que a menudo acompañan a la condropatía rotuliana y/o síndrome fémoropatelar varían según los distintos autores, lo que no hace más que confirmar, y al igual que en otros muchos casos de clínica deportiva, la importancia de una buena evaluación del paciente. Los principales tests exploratorios con respecto al paciente son:

- Zohlen. Consiste en resistir el ascenso rotuliano provocado por la contracción del cuádriceps. Es poco específico (puede aparecer dolor en individuos asintomáticos) pero presenta muy pocos falsos negativos (si no provoca dolor los cartílagos suelen estar conservados).

- Smillie. El paciente en decúbito supino y con la rodilla extendida pone en tensión los músculos del muslo, provocando entonces presión lateral con ambos pulgares intentando simular una luxación. Se le pide al paciente que haga una flexión activa de la rodilla y si evita dicho movimiento se considera que el resultado es positivo.

- Aprehensión de Farbank. Se siguen los mismos pasos que en el test anterior; se considera positivo si aparece dolor.

El tratamiento en esta patología depende principalmente de la clínica, y al tratamiento médico debemos supervisar el tratamiento Fisioterápico.

Clásicamente se ha distribuido el tratamiento Fisioterápico en dos fases:

- En los primeros estadios, fase aguda de la patología, nuestros esfuerzos se dirigirán a eliminar el dolor y la inflamación.

a) Masoterapia. De descarga, en especial sobre el cuadriceps y el tensor de la fascia lata. De drenaje en lucha contra la hidrartrosis.

b) Desfibrosante. Masaje de liberación de los diferentes tejidos blandos que a menudo presentan ciertas tensiones y endurecimientos. Una maniobra de gran interés es “perfilar la rótula”, con la que se consigue una liberación de tensiones y una estimulación capsular.

c) Hidroterapia. Baños calientes con masajes y movilización activa bajo el agua en suspensión y en descarga.

d) Termoterapia. Infrarrojos y parafango.

e) Crioterapia y criomasaje.

f) Electroterapia analgésica y antiinflamatoria. TENS, IFC, etc... El uso de la electroestimulación es de gran utilidad en la recuperación de este tipo de lesiones que y en combinación con vendajes funcionales. La técnica MacConell para condropatías es con seguridad la que mejores resultados ofrece, son medidas clásicas y obligadas de tratamiento fisioterápico.

- En un segundo estadio, fase subaguda, el Tratamiento será reeducador y potenciador. En esta fase cobra una gran importancia la exploración física del paciente y su morfotipo. Es frecuente apreciar amiotrofia del cuádriceps, especialmente del vasto interno; si le pedimos al paciente que realice una contracción del cuádriceps, con frecuencia el vasto externo lo hace antes que el interno. En este caso el trabajo muscular clave lo dirigiremos al cuádriceps, particularmente a la potenciación del vasto interno. El cuádriceps es un músculo con cuatro vientres musculares: el crural o vasto intermedio, recto anterior, vasto externo y vasto interno.

Mientras que el vasto externo tiene una gran potencia y su tendencia es a sobrecargarse, el vasto interno tiende a atrofiarse. Es el vasto interno el que nos va a reposicionar la rótula en la tróclea, bajo una condición inexorable, siempre que un ejercicio provoque dolor lo eliminaremos.

Permítanme reflejar un estudio realizado por Lieb y Perry con miembros amputados y posteriormente con electromiografía en el que se obtuvieron una serie de conclusiones a cerca de las funciones de los distintos vientres del cuadriceps:

- El Crural es el extensor de la rodilla más eficaz; la fuerza total de la extensión en conjunto es muy similar a la que realiza el Crural aisladamente.

- El Vasto Interno en su proyección oblicua es insuficiente para extender la rodilla y su función principal es el mantenimiento de la alineación de la rótula en oposición al vasto externo. El Vasto Interno Vertical realiza los últimos 15º de la extensión.

- Cuando el vasto externo funciona en solitario, sobre todo entre los 90º y 60º de flexión, la subluxación es mínima si actúa el VIV.

- En los últimos 15º de la extensión existe una pérdida de “ventaja mecánica” del cuadriceps, compensada solo por el Vasto Interno. Para producir una extensión completa, sin la participación del Vasto Interno, es necesario un aumento de la fuerza del 60% con respecto a la necesaria en una extensión de 90º de flexión a –15º de extensión. La atrofia temprana del Vasto Interno y la pérdida de extensión en los últimos grados después de un traumatismo (cirugía o cualquier estímulo nociceptivo), son síntomas de una debilidad generalizada del cuadriceps, antes que de una deficiencia localizada en el Vasto Interno. Recordemos que el cuadriceps de manera general, y en especial el Vasto Interno, es un músculo dinámico.

El tratamiento funcional en esta segunda fase estará dirigido a la reeducación mecano propioceptiva del grupo muscular afectado. Tenemos que tener en cuenta que para trabajar el Vasto Interno, es recomendable trabajar los últimos grados de extensión y en isometría (sin movimientos) colocando la punta del pie hacia fuera si trabajamos en cadena cinética abierta (sentados) y hacia adentro en cadena cinética cerrada (de pie). Iremos aumentando la dificultad y dureza de los ejercicios respetando esa clínica caprichosa.

Por descontado, también hay que trabajar el resto de la musculatura y es de vital importancia el trabajo propioceptivo de estabilidad articular que integre y coordine el trabajo muscular y articular. Pueden coexistir déficits de flexibilidad, que contribuyen a una anormal biomecánica fémoro-rotuliana, en los isquiosurales, tríceps sural, cuádriceps femoral (son frecuentes deficiencias significativas especialmente en casos de dolor crónico) y fascia lata (tiene potentes inserciones en el borde lateral de la rótula a través del alerón externo y suele estar tensa en los casos de dolor patelofemoral).

Otros consejos a tener en cuenta:

- Interrumpe o disminuye cualquier actividad o ejercicio que provoque dolor.

- Eleva la rodilla y mantenla extendida siempre que puedas. Así mejoras el retorno venoso y evitas la presión de la rótula contra el fémur.

- Evita en lo posible las pendientes negativas (cuesta abajo). Son preferibles los llanos o pendientes positivas (cuesta arriba).

- Sustituye la actividad que te provoca el dolor por otra. Montar en bici con el sillín alto (para eliminar grados de flexión) o natación estilo crawl con bateo corto y con aletas (potencia más el cuádriceps) son dos buenas opciones.

- Caminar a ritmo regular y continuamente al menos durante una hora al día favorece la nutrición del cartílago (permite que el liquido sinovial se filtre en el cartílago y lo alimente por el efecto mecánico de compresión de superficies articulares que conlleva la marcha).

- Plantillas correctivas para corregir anomalías de la pisada y problemas funcionales de la estática y dinámica de la pierna.

- Aplicaciones de frío local tras los ejercicios específicos o cualquier tipo de actividad física.

Si las molestias persisten el siguiente paso es el cese de toda actividad física. Hoy por hoy, la cirugía tanto artroscópica como el implante de cultivo de condorcitos no dan demasiados buenos resultados. Mediante cirugía artroscópica se intenta limpiar y restaurar la normalidad articular, quitando cualquier resto o cuerpo extraño articular y realineando la rótula. Los resultados son positivos aproximadamente en un 40% de los casos. Por su parte, el cultivo de condrocitos fue un esperanzador intento para regenerar el cartílago articular. Desgraciadamente, la disposición natural de los condrocitos en un entramado similar al mosaico frustró el experimento, por lo que hoy por hoy no existe manera alguna de combatir el desgaste del cartílago articular, pero las investigaciones científicas prometen muy buenos resultados para un futuro no muy lejano.

Existe una patología específica de la rodilla que está ligada no tanto al desgaste sino a la desestructuración bioquímica del cartílago, más conocida como condropatía, condromalacia rotuliana o rodilla del corredor

El término de condromalacia rotuliana hace referencia a un estado patológico del cartílago rotuliano que recubre la cara interna de la rótula, comienza en las capas más profundas de éste y se desarrolla de profundidad a superficie, al contrario de la osteoartritis que lo hará de superficial a profundo. El término más adecuado es el de síndrome de dolor patelo-femoral, que hace referencia a una de las dos articulaciones que configuran la articulación de la rodilla, descrita por la articulación patelo (rótula) femoral y femorotibial, ambas articulaciones son indisociables anatómico y funcionalmente.

La rótula es un pequeño hueso que encontramos en la parte anterior de la rodilla. Durante los movimientos de ésta, la rótula se desliza sobre los cóndilos del fémur. Entre los dos se forma un surco denominado tróclea femoral o escotadura intercondílea, que es por donde se desliza la rótula. Por su cara posterior, la rótula está cubierta por cartílago articular.

El cartílago articular es un tipo de tejido que se encuentra presente en todas las articulaciones del cuerpo humano. Este tejido recubre las facetas o bordes articulares evitando el roce entre las superficies óseas. Las células que lo forman se llaman condrocitos, y su disposición microscópica se distribuye en forma de mosaico. Este tejido no tiene terminaciones sensitivas, interpretando que ni los traumatismos ni el desgaste resultan dolorosos en sí. De superficial a profundidad el cartílago recubre el hueso subcondral evitando el roce del hueso de la rótula con los cóndilos femorales en los movimientos de flexo-extensión de la rodilla. Si bien el cartílago no tiene terminaciones sensitivas nociceptivas el hueso subcondral sí las posee y es éste el que va a provocar el cuadro doloroso. Interpreten con cuidado este concepto pues es de vital importancia entender correctamente la repercusión que tiene la incapacidad del cartílago de establecer señales dolorosas (al no poseer terminaciones nerviosas sensitivas nociceptivas) lo que se traduce en un pronóstico inexorable nada positivo. Cuando aparece el dolor en la rodilla, el hueso subcondral está afectado por lo que el cartílago ha sufrido una destrucción previa.

Hoy por hoy, el desgaste del cartílago articular supone un gran hándicap para la traumatología y reumatología, pues este tejido no se regenera. La artrosis por definición es la pérdida de cartílago articular que permite el roce de hueso con hueso y por consiguiente el sufrimiento articular, se la considera como parte normal del proceso de envejecimiento o como una reacción del cartílago articular frente a fuerzas anormales.

La incidencia de lesiones del cartílago rotuliano aumenta con la edad, sobre todo durante y a partir de la tercera década de la vida. La condromalacia está asociada a la práctica deportiva desarrollada en superficies duras o en aquellos deportes en los que mecánicamente la articulación patelofemoral sufra estrés cíclico por mecanismos de flexoextensión repetida, obviamente un grupo de alto riesgo lo constituyen los corredores de fondo. No debemos olvidar aquellos gestos deportivos implícitos en la práctica deportiva o en el entrenamiento que imprimen fuerzas de compresión y cizallamiento intensas al compartimento de la articulación de la rodilla.

Grados de la condromalacia rotuliana

La condromalacia rotuliana está clasificada en cuatro grados que pueden ser o no evolutivos:

Grado I: encontramos el cartílago blando y edematoso. Si pudiéramos presionarlo con el dedo se hundiría. Este grado es la real condromalacia y al que nos referiremos principalmente en el cuadro clínico.

Grado II: aparecen fisuras en un área no mayor a una pulgada.

Grado III: fisuración en un área mayor a una pulgada. Las fisuras llegan al hueso subcondral, el cartílago presenta aspecto de “carne de cangrejo”.

Grado IV: erosión del cartílago que permite visualizar el hueso subcondral (artrosis), por lo tanto el cartílago desaparece y el hueso subcondral queda expuesto y erosionado.

La clínica de esta lesión es muy caprichosa; puede aparecer al principio de la actividad deportiva, simulando una falta de calentamiento, inmediatamente finalizada la misma e incluso 24 horas después de esta. Con frecuencia los pacientes se quejan de dolor en la cara anterior de la rodilla, típicamente relacionado con la actividad física y que empeora con actividades como bajar escaleras o correr por terrenos inestables.

La respuesta más frecuente es que comience con una ligera molestia inespecífica, no a punta de dedo, en el fondo de la articulación y de forma progresiva evoluciona invalidando actividades tan cotidianas como retomar la marcha tras un período de tiempo sentado o ponernos en cuclillas.

El síntoma más característico es la rigidez de la rodilla después de permanecer tiempo con la rodilla flexionada seguido de un dolor agudo al extender (síndrome del espectador de cine). Puede existir una sensación de compresión arenosa, como una crepitación por debajo de ésta (signo del cepillo) al pasar de sentado a de pie.

El dolor aumenta cuando nos ponemos en cuclillas o nos arrodillamos y duele más bajando pendientes o escaleras que subiéndolas. Todo ello debido al aumento de presión entre el cartílago y el fémur.

La conexión entre las causas y el cuadro clínico son todavía un tema de discusión. En muchos de los casos pueden ser las verdaderas causas, pero existe un porcentaje de casos que quedan fuera de esta clasificación.

Los desequilibrios de la estática de la pierna, como una pelvis ancha, valgo de rodillas (rodillas en X) o pronación del pie provocan una desalineación de la rótula y un aumento de la presión en su cara interna, pero sinceramente y espero que no valoren mi comentario como una forma de eludir el tema, interpretar los mecanismos de riesgo de la condropatía es excesivamente arriesgado. Los diversos signos que a menudo acompañan a la condropatía rotuliana y/o síndrome fémoro-patelar varían según los distintos autores.

Esto no hace más que confirmar, y al igual que en otros muchos casos de clínica deportiva la importancia de una buena evaluación del paciente para ¡no estandarizar el tratamiento, sino individualizarlo y personalizarlo!

Posiblemente, lo más característico de la lesión del tibial posterior es la localización de la lesión en la parte posterointerna del tobillo, que acompañado de impotencia funcional y dolor a la palpación en el trayecto del tendón del músculo hacen inconfundible el diagnóstico. Resulta muy obvio decir que esta lesión en una primera etapa se confunde por vecindad con una tendinitis del tendón Aquíleo o bursitis retrocalcánea, entre otras, pero, y tras evolucionar al pie y según los datos patognomónicos, se descartan estos diagnósticos. La sintomatología e incapacidad funcional es progresiva y si bien en las primeras etapas despertará el dolor tras la práctica deportiva, progresa de forma súbita a un dolor exclusivo antes de la práctica que desaparece durante la misma para finalizar con dolor permanente en reposo y actividad.

Es clásico encontrarnos con un deportista que ha padecido una lesión del tibial posterior que describe su historial como un dolor que aparece de forma súbita tras una competición (o entreno) y que tras estiramientos, aplicación de algún tipo de vendaje y terapia de frío sospecha que la lesión ha mejorado al comprobar que ésta sólo aparece antes de la actividad y que disminuye e incluso desaparece por completo durante la misma. Su expectativa de solución queda truncada al comprobar con el tiempo que el dolor se instaura de forma permanente, en activo o reposo. La interpretación que cualquiera de nosotros haríamos ante un dolor que existió tras un entreno o competición y se modificó a un dolor previo a la actividad desapareciendo durante la misma es de mejora de la lesión, pero la sorpresa es mayúscula al comprobar que el dolor inicial localizado en la parte posterior interna del tobillo se irradia de forma más severa al pie y lo que inicialmente era una dificultad para realizar actividad de carrera se convierte en impotencia para caminar.

Resumiendo y tratando de establecer una secuencia de lesión y percepción de la lesión podríamos decir que la lesión del tibial se irradia del tobillo posterior al pie asociada inicialmente sólo durante la carrera para progresar a caminar o correr.

Para muchos médicos y fisioterapeutas que atendemos las lesiones del corredor, siempre hemos relacionado la irradiación del dolor del tobillo al pie como patrón característico de la lesión del tibial posterior como respuesta a un proceso inflamatorio del tendón en su recorrido terminal, pero no podíamos justificar de forma clara la incidencia que esta lesión tenía sobre el escafoides y las cuñas de inserción. Es más, en muchos casos y entendiendo que esta lesión está fundamentada en una peritendinitis, inflamación de la vaina del tendón, la no presencia de la crepitación característica de la peritendinitis, complicaba el diagnóstico inicial. Esto no hace más que incrementar nuestro interés en descubrir los patrones que establecen esta característica tan sorprendente: una zona lesional que establece un signo común, la inflamación, pero que cursa con o sin crepitación del tendón, una circunstancia descartaría la peritendinitis y por lo tanto no nos permititría establecer este diagnóstico. Pero, ¿quién es el responsable de que exista inflamación sin crepitación? Al tratarse de un tendón con vaina la inflamación está asociada a la crepitación y en el caso del tibial posterior no siempre cursa en estas condiciones. En este artículo justificaremos la lesión y esta característica tan particular de la misma.

PROCESO DE LA LESIÓN EN EL TIBIAL POSTERIOR

Para comprender con claridad qué es lo que sucede en la lesión del tibial posterior tenemos que referirnos en concreto a la zona de inserción del mismo, por ende la zona de conflicto sin ningún tipo de dudas. El tibial posterior finaliza su trayecto principal en el escafoides, 1ª cuña y 2º,3º y 4º metatarsiano, que junto al peroneo lateral largo son los responsables del movimiento de eversión inversión. Las acciones musculares del tibial posterior son Aducción (aproximación) del pie, estabilizador de la bóveda plantar y extensor tibiotarsiano (flexor plantar).

La peritendinitis del tibial posterior, afectación de la vaina del tendón por conflicto mecánico de ésta y el tendón, provocará inflamación y dolor mecánico en el compartimento retromaleolar interno del tobillo, que aumenta con la abducción, supinación y extensión del pie (ponerse de puntillas, salto, etc…).

Hasta este momento todo está claro y justificamos de esta forma el concepto clásico de la lesión del tibial posterior, pero no así la repercusión que ésta lesión tiene en las zonas de inserción ósea y la no existencia de crepitación.

Posiblemente la explicación más acertada para justificar la repercusión de la lesión sobre el pie, está desarrollada por autores que como Ipólito y Ferreti relacionan la zona de inserción final del tendón (sobre el escafoides, cuñas y metatarsos), con un contenido de fibrocartílago que se mineraliza, adquiriendo las propiedades mecánicas del hueso. Tomemos un tiempo para entender claramente este punto. Si el tendón en su zona de inserción ósea crea un área de fibrocartílago, podemos establecer que coexisten dos zonas con diferentes características, por un lado la estructura del tendón como tal y por otro, parte de éste que adquiere tipología ósea, otorgando características anisotrópicas a la zona (por tanto responden de forma diferente a la tracción tendinosa).

Según esto es el periostio (hueso) el elemento de transición directa de la tensión producida por la acción del tibial posterior. Si ésta excede el valor de su módulo de elasticidad al aumentar la tracción por acción del tibial posterior se producirá una lesión del periostio (hueso) por sobre uso en la zona de inserción.

En la Maratón Popular de Madrid de 2000 se realizó un estudio sobre una muestra de 50 corredores varones de maratón, elegidos al azar, y se detectaron mediante podoscopia estática un total de 18 pies planos valgos, (8 de estos manifestaron haber sufrido dolores retromaleolares). La peritendinitis del tendón del tibial posterior podríamos definirla como inflamación reactiva por aumento del calibre del tendón respecto a la vaina de recubrimiento que dificulta su tránsito, apreciando el signo característico de las peritendinitis, la crepitación, respuesta del rozamiento del tendón sobre la vaina. La inflamación presente localizada en el espacio submaleolar atiende a la peritendinitis tibial, pero la existencia de inflamación sin crepitación está determinada por lo que podríamos denominar tendinopatía de inserción, ubicada ésta en la zona terminal del tendón.

Sé que resulta difícil comprender que una misma estructura anatómica tras su lesión puede responder de forma distinta: mismo origen y distintas respuestas clínicas. En el caso del tibial posterior podemos justificar la singularidad de sus respuestas lesionales entendiendo que la tendinopatía del tibial posterior atiende, por un lado a una peritendinitis a lo largo del recorrido del tendón del músculo, y por otro, y tras evolución de la patología, a una tendinitis insercional, dadas las características del tejido fibrocartilaginoso presente en la zona terminal del tendón. Recuerden que esta característica condiciona la anisotropía del elemento que reaccionará como tendón o como fibrocartílago (óseo) dependiendo de la progresión y empeoramiento de la lesión, desplazándose de la zona retromaleolar al pie, del tobillo posterior al dorso del pie.

La participación en competiciones populares de larga distancia está teniendo un auge importante en el mundo del corredor, desde el maratón hasta los ultramaratones o carreras de montaña hacen que el corredor popular incremente considerablemente su intensidad o volumen de entrenamiento durante la temporada para poder enfrentarse a una carrera de este tipo. Uno de los riesgos asociados a este cambio en los planes de entrenamiento es la aparición de lesiones vinculadas a la variación en la intensidad de entreno. Es obvio justificar lesiones propias del corredor en relación a la intensidad del entreno, pero existe un incremento importante en ciertas lesiones de relativa gravedad desencadenadas específicamente por su relación con este motivo.

El síndrome compartimental implica la compresión de los nervios y de los vasos sanguíneos en un espacio encerrado. La inflamación que ocasiona el síndrome está asociada con trauma de alta energía. Los mecanismos de producción son varios, desde un impacto violento sobre la pierna o la aplicación de vendajes o enyesados con un carácter compresivo excesivo. Una de las causas de aparición del síndrome compartimental en miembro inferior puede deberse a mecanismos de repetición durante la carrera que ocasiona un incremento en la presión en un compartimento, bien por un incremento del volumen de entreno, o por un cambio en la intensidad del mismo. El origen podría justificarse por la insuficiencia de la musculatura y las fascias para absorber la presión ejercida durante la carrera. Las capas espesas de tejido denominadas fascia separan los grupos de músculos en los brazos y en las piernas. Dentro de cada capa de la fascia se encuentra un espacio, llamado compartimento, que incluye tejido muscular, nervios y vasos sanguíneos. A diferencia de una bomba, la fascia no se expande, de manera que, cualquier tipo de inflamación en un compartimento ocasionará aumento de presión, lo cual comprime los músculos, los vasos sanguíneos y los nervios. Si esta presión es lo suficientemente alta, el flujo de sangre al compartimento se bloquea, lo cual puede ocasionar lesión permanente a los músculos y a los nervios.

El síndrome compartimental es más característico en mujeres que en hombres y su nombre se debe a las estructuras anatómicas de la pierna, la cual consta de cuatro compartimentos o espacios, limitados por tejido fibroso e inelástico, donde se alojan los músculos.

Los espacios se subdividen en un compartimento tibial anterior, ocupado por los músculos que permiten el movimiento del pié hacia arriba y adelante. El compartimento peroneo lateral, localizado en la parte externa de la pierna, contiene los músculos del mismo nombre y los compartimentos posteriores profundo y superficial donde se encuentran los músculos que permiten el movimiento hacia atrás de la planta del pié. El más afectado debido a la estrechez y rigidez de sus estructuras es el tibial anterior.

Síntomas habituales

La enfermedad aguda suele presentarse en forma súbita después de un golpe directo sobre la pierna o en forma crónica por tiempo prolongado en caso de un entrenamiento exagerado.

Las personas que padecen esta enfermedad comienzan a sentir dolor en la parte anterior de la pierna y aumenta a medida que transcurre la práctica. El dolor puede en algunos casos ser similar a un calambre, se intensifica al continuar con el ejercicio y mejora completamente en el momento que se deja de correr. El dolor es progresivo tipo calambre llegando a ser severo debido al aumento de la demanda del oxígeno requerido por los músculos durante la práctica deportiva y a la falta de aporte del mismo por la obstrucción generada en las arterias. Los nervios también se ven afectados por la compresión, manifestándose como hormigueo, sensación de adormecimiento, y cambios en la percepción de la temperatura en los pies y los dedos. Muchos de los episodios mejoran con masajes y estiramientos, pero otros requieren un tratamiento quirúrgico, el cual consiste en realizar incisiones o cortes sobre la fascia o envoltura, lo que genera una descompresión inmediata de los músculos, arterias, venas y nervios. El procedimiento no es complejo y tiene un éxito entre el 75% y 95% de los casos tratados.

Medidas preventivas

Utilización de calzado deportivo adecuado al terreno, preferiblemente con mecanismos de amortiguación más resistentes. Evitar los vendajes apretados en las piernas durante la práctica deportiva. Mantener una disciplina en cuanto a los estiramientos musculares antes y después de la actividad física. Lo que permitirá un estiramiento del tejido fibroso e inelástico llamado fascia, dándole mayor espacio al músculo para desplazarse. Realizar entrenos con una correcta progresión según la intensidad o volumen.