Prohibir fumar al aire libre: una medida inédita y positiva para la salud pública, pero incierta ante la COVID-19

Una medida inédita en España. Es lo que ha impulsado la Xunta de Galicia al tomar la decisión de prohibir desde este jueves fumar en los lugares públicos cuando no se pueda mantener la distancia de seguridad. Es una de las nuevas restricciones impuestas ante la escalada de contagios de coronavirus sobre todo en A Coruña, que el presidente Alberto Núñez Feijóo ha tildado de “muy preocupante”. La limitación va en la línea de las recientes recomendaciones de la Comisión de Salud Pública del Sistema Nacional de Salud y de varias sociedades médicas, que han aconsejado no fumar en terrazas, playas u otros espacios abiertos aludiendo al contagio del virus. Pero Galicia ha dado un paso más y directamente ha anunciado la prohibición de la práctica, una decisión sin precedentes que los expertos valoran con cautela.

VÍDEO | Feijóo anuncia que la Xunta prohibirá fumar si no hay distancia de seguridad: "El humo es un factor transmisor"

El asunto no ha dejado indiferente a nadie, pero el meollo radica en si, además de provocar una peor evolución de la enfermedad de la COVID-19 en la persona fumadora, exhalar el humo está asociado a una mayor posibilidad de infectar a los que están cerca. Algo que deslizaba el documento de consenso aprobado por la Comisión de Salud Pública el pasado 2 de julio, en el que se recomendaba evitar el consumo de tabaco “en ambientes comunitarios y sociales” y que se realizara “en espacios separados abiertos” y extremando las medidas de precaución. También la Organización Médica Colegial (OMC) emitió un posicionamiento junto a la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS), la Sociedad Española de Neumología y el Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo que iba en el mismo sentido y tildaba de “altamente recomendable no consumir tabaco ni vapear en espacios públicos abiertos aunque esté permitido por ley”.

Tajante fue también con este asunto la Sociedad Española de Epidemiología (SEE), que se posicionó a finales de julio y reclamó la ampliación de “los espacios libres de humo” de forma que se extendiera la prohibición de fumar “a todas las terrazas de bares y restaurantes, entradas de los centros educativos, campus universitarios, espectáculos al aire libre, instalaciones deportivas y vehículos privados”. El texto hacía referencia a la COVID-19, pero no circunscribía la petición específicamente a la pandemia y exigía dar un paso más de las leyes antitabaco vigentes “para reducir la elevada carga de morbi-mortalidad asociada al consumo de tabaco y a la exposición al humo ambiental del tabaco”.

Prohibir es “un salto muy grande”

Lo cierto es que los documentos se circunscribían a ese marco amplio: el de fumar como un grave problema de salud pública. En ello coinciden todos los expertos consultados por elDiario.es que aluden a que globalmente todo lo que tenga que ver con reducir los niveles de tabaquismo es positivo. Lo que genera más controversia es vincularlo a la pandemia porque explican que no existe evidencia científica sólida suficiente sobre en qué medida la exhalación propia de fumar en espacios abiertos incrementa el riesgo de contagio como para justificar algo tajante como la prohibición. Sí existen referencias a que al exhalar el humo o el aerosol liberado por los cigarrillos electrónicos aumenta el número de gotitas de Flügge a través de las cuales se transmite el coronavirus, pero “cuando se quiere limitar una libertad es importante que haya una evidencia científica” fuerte porque prohibir es “un salto muy grande”, valora el ex Secretario General de Sanidad de 2005 a 2011 y profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública, José Martínez Olmos.

Con ello coincide Fernando García, epidemiólogo y portavoz de la asociación madrileña de Salud Pública, que tilda el asunto de “complejo”. En su opinión, sí es recomendable “por principio de precaución” no fumar en espacios concurridos “porque hay posibilidad de que se emitan gotículas a distancia que puedan llegar a otras personas”, pero considera que la prohibición “puede ser precipitada”. De recomendar a prohibir, dice, “hay un paso importante” y “no hay evidencia científica suficiente todavía para justificar” una medida “extrema” como esta. Eso sí, prosigue el especialista, el coronavirus “es un conjunto de incertidumbres” y puede que dentro de poco “haya razones científicas sólidas para adoptarla en todas partes”. También en el principio de precaución se basaba el documento de la OMC, que alude a “sospechas fundadas” de un mayor riesgo. Si bien no tenemos evidencia científica sobre la transmisión del coronavirus por el humo del cigarrillo o las emisiones de los electrónicos, señalaba, “hay datos que lo sugieren”.

Tanto García como Martínez Olmos mencionan la importancia de “partir de un planteamiento global” en forma de directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) o del Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (ECDC), que no se han posicionado. Y también muestran sus dudas sobre el hecho de que sea una decisión unilateral tomada por un gobierno autonómico y no algo consensuado, por ejemplo, en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. “Pareciera que Núñez Feijóo quisiera actuar de Ministro de Sanidad”, critica el segundo.

Efecto limitado, pero “no una mala medida”

Otras voces sí están convencidas de la pertinencia de la medida gallega. Es el caso del exdirector de Acción Sanitaria en Situaciones de Crisis de la OMS y profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública Daniel López-Acuña, que admite que habla desde un prisma basado en que ya de por sí “prohibiría sin pandemia o con pandemia fumar en espacios públicos”. “Bienvenido sea todo lo que se haga en la dirección de mermar este grave problema de salud pública”, dice sobre el anuncio de Feijóo. “¿Cuál es el impacto directo sobre el coronavirus? No lo sabemos; será marginal”, reconoce. Pero que tenga un efecto limitado “no quiere decir que sea una mala medida”, opina el especialista, que incide en que “nos va a ayudar”.

López-Acuña se muestra más acorde con que “podemos minimizar los riesgos” y sitúa el fumar “en el orden de hablar a voces, gritar o cantar”, cuando se desprenden más gotitas con las que se transmite el virus. También existe una discusión internacional sobre la transmisión área de la COVID-19, es decir si se transmite por aerosoles y no solo por estas gotitas que debido a su peso caen rápidamente al suelo. Ante algunas evidencias, podría ser que exhalar el humo pueda enviar a mayor distancia micropartículas impregnadas del virus, un extremo que hace unas semanas un grupo de científicos pidió a la OMS que incluyera como vía de transmisión, pero especialmente en lugares cerrados.

Lo que sí concluyen las sociedades es que el acto en sí facilita actitudes asociadas a un riesgo más alto frente a la COVID-19. Fumar o “vapear”, esgrime la OMC, aumenta la posibilidad de transmisión del virus a través de la boca “en la medida que supone llevar repetidamente los dedos” a esta parte del cuerpo, y si los cigarrillos o dispositivos electrónicos se contaminan con el virus “podrían actuar como vector inanimado” del virus. Los fumadores realizan este movimiento de forma mucho más frecuente que los no fumadores, explican en su documento, en el que llegan a cuantificarlo: un fumador de 20 cigarrillos al día realiza aproximadamente 300 veces más el movimiento mano-boca que el no fumador. Además, en términos generales, para fumar o vapear “retiran la mascarilla de su boca muchas más veces al día que un sujeto que no consume tabaco” y se incrementan las posibilidades de que sus dedos toquen su boca o incluso “la cara interna de la mascarilla”.

A este extremo se refiere Ildefonso Hernández, portavoz de SESPAS y ex director general de Salud Pública del Ministerio de Sanidad entre 2009 y 2011: “Hace que haya riesgo de andar quitándose y poniéndose la mascarilla. Independientemente de lo que pudiera contribuir a la propagación, que hay duda científica sobre ello, no se trata solo de esto, sino de contribuir a que el uso de medidas preventivas sea lo más seguro, es decir, el mejor uso de la mascarilla”. El especialista habla de la decisión de la Xunta de Galicia como una medida que “contribuye a poner el tabaco en la agenda como un elemento perjudicial para la salud” y valora como positivo que “se vaya en la senda de reducir el tabaquismo”.

Con todo, todos los expertos coinciden en que la medida tendrá efectos limitados en el control del coronavirus. Una previsión que lleva a Usama Bilal, profesor de Epidemiología y Bioestadística de la Drexel University (Philadelphia), a recelar de la decisión como medida para enfrentar el incremento de casos. “Toda limitación a los espacios en los que se pueda fumar tienen beneficio y para mí es algo bueno globalmente, pero tengo menos claro que tenga sentido como medida de control de la pandemia”, opina. Para el epidemiólogo incluso circunscribirlo solo a la epidemia no es solo una medida “bastante pobre”, sino que puede entrañar algún riesgo. Y doble: por un lado, que “al quedarnos con medidas de baja efectividad pero mucho calado mediático le quitemos protagonismo a las medidas que pueden funcionar” y, por otro, que “al prohibir hacer algo en espacios abiertos, haya un incremento de frecuencia en espacios cerrados”.

En el primer caso, Bilal explica que, ante la escalada de contagios en el área sanitaria de A Coruña, que aglutina más de la mitad de los casos activos por coronavirus en Galicia, “tendría más sentido limitar la movilidad hacia el resto de zonas, por ejemplo”. Además, la transmisión en espacios abiertos, donde se circunscribe la restricción de fumar de la Xunta, “es muchísimo menor que en espacios cerrados y mal ventilados”, por lo que antes que prohibir fumar “yo cerraría el interior de locales o haría más inspecciones de trabajo” con el objetivo de revisar la implantación de las medidas de higiene y condiciones laborales seguras, un ámbito en el que se produce un porcentaje importante de los brotes. “Lo de fumar tiene un impacto general para la salud de la población, pero hay que impulsar medidas con gran efecto”, concluye.