Los calmantes opioides no funcionan para el dolor crónico. ¿Por qué los seguimos recetando?
Uno de los principios fundamentales que se aprende en la universidad de medicina es que los médicos no deben “hacer daño”. ¿Pero qué debemos hacer los médicos cuando los pacientes insisten en que hagamos cosas que sabemos que son dañinas? Este es el dilema al que se enfrentan miles de médicos cada día cuando intentan ayudar a pacientes con dolor crónico.
El dolor es una experiencia humana universal que nos alerta de algún daño en el cuerpo. La mayoría del dolor es temporal y no requiere mayor intervención más que el paso del tiempo. Para dolores más graves y agudos (dolor que dura horas, días o semanas) y el dolor provocado por el cáncer al final de la vida, la medicina moderna tiene varios tratamientos muy efectivos: pastillas, inyecciones y otros similares. Pero el dolor crónico, que persiste durante meses o años, es algo muy diferente.
El dolor crónico está asociado con un sistema nervioso híper sensible e híper receptivo, cuyas causas son una compleja interacción de factores biológicos, psicológicos y sociales. No existe necesariamente una correlación entre la experiencia de dolor crónico y la evidencia de un daño en el cuerpo, un fenómeno que es difícil de comprender. ¿Por qué una persona con exámenes médicos pésimos se encuentra bien mientras otra con resultados normales se retuerce del dolor?
Como psiquiatra, muchas veces nuestros colegas clínicos nos derivan a pacientes con dolor crónico cuando se sienten atascados, cuando les han realizado todos los exámenes físicos pertinentes y no han encontrado nada que explique el dolor. Entonces debe de ser un problema de salud mental, ¿verdad?
Este pensamiento dualista que sigue impregnando nuestra comprensión y respuesta ante la enfermedad realmente no ayuda en nada y hace que los pacientes se sientan incomprendidos. El dolor se encuentra en el cerebro, y por lo tanto siempre es a la vez físico y mental. Excluyendo a una pequeña minoría de impostores, el dolor que sufren los pacientes es muy real y puede generar grandes incapacidades y angustias.
Al intentar lidiar con esta aflicción, a veces me pregunto si los médicos se han convertido en víctimas de su propio éxito. Con el correr de las décadas, hemos visto a la medicina moderna desarrollar tratamientos cada vez más sofisticados y efectivos, generando la expectativa de que tenemos soluciones para todos los problemas. Como tenemos tratamientos muy efectivos para el dolor agudo, la gente a menudo piensa que esto también debe de ser cierto para el dolor crónico. Lamentablemente, no es así.
En Reino Unido tenemos un gran problema con los calmantes de origen opioide, como el tramadol, la codeína, la morfina y el fentanilo. No es tan grave como en Estados Unidos, donde se calcula que cada 11 minutos muere una persona a causa de los opioides, pero de todas formas es un problema grave. En 2017, los médicos generales de Inglaterra hicieron 23,8 millones de recetas de opioides, cuando la mayoría de ellas debe de haber beneficiado poco y nada a los pacientes.
No existe prácticamente evidencia que demuestre la efectividad de los opioides para el dolor crónico. Se calcula que de cada 10 pacientes que utilizan opioides para el dolor crónico, probablemente solo uno se beneficiará del tratamiento. Eso es bueno para ese paciente, pero los otros 9 estarán tomando un medicamento inefectivo para su problema y que además puede causar innumerables efectos secundarios no deseados, como nauseas, resfriado, reducción de la libido, caídas, dificultad para respirar, e incluso puede empeorar el dolor. En pocas palabras, un problema se puede empeorar mucho más.
Médicos con buenas intenciones recetan opioides para intentar aliviar la angustia de sus pacientes. Si la dosis inicial no funciona, existe la tentación de aumentarla aunque la evidencia nos dice que no ayudará. Si los opioides no funcionan en las primeras semanas, es poco probable que ayuden a largo plazo. Si el tratamiento no se revisa a su debido tiempo, el paciente puede volverse adicto a los opioides. Al intentar solucionar un problema, hemos creado otro.
Sabemos que muchos pacientes con dolor crónico sufren además de otros problemas: infancias difíciles, pobreza, violencia machista, enfermedades de salud mental. Para estos pacientes, los opioides pueden funcionar como una forma de insensibilizarse ante la dura realidad de la vida, incluso si el dolor persiste.
A menudo, los médicos se dan cuenta cuando los opioides se han convertido en un problema y recomiendan reducir la dosis cuidadosamente para minimizar la incomodidad de la abstinencia. Pero muchos pacientes se resisten, ya que creen que los opioides son la única herramienta que tienen para soportar el día a día y que los médicos no los comprenden ni creen en su sufrimiento.
Muchos médicos han asegurado haber sido amenazados física o legalmente por pacientes que insisten en que no se les reduzcan los opioides bajo ninguna circunstancia. Tienen que elegir entre seguir recetando algo que saben que es dañino y no es efectivo, o insistir en reducir la dosis mientras el paciente dice que esto le causará una dificultad enorme.
¿Cuál es la solución? Aunque no tengamos calmantes con alta efectividad en el dolor crónico, hay muchas otras cosas que se pueden hacer. En primer lugar, debemos ayudar a los pacientes a comprender en profundidad las causas y consecuencias de su dolor. Esto es algo muy empoderante.
Cuando nos derivan un paciente clínico a psiquiatría, hacemos una evaluación biopsicosocial para explorar la salud del paciente y sus circunstancias de vida en conjunto. Cuando encontramos factores para los que existe una intervención efectiva, allí puede enfocarse el tratamiento: por ejemplo, el insomnio, la inactividad, la ansiedad, la depresión, la desnutrición, una vivienda inadecuada, la obesidad y el estrés.
Todo esto lleva su tiempo. No envidio a los médicos generales que tienen que hacer todo este trabajo en una consulta de 10 minutos. No sorprende que resulte mucho más fácil escribir una receta. Un especialista en dolor puede tener un papel crucial, pero las estadísticas nos dicen que la gran mayoría de los pacientes nunca llegan a ver a uno.
Como suele suceder, los pacientes que tienen necesidades complejas de salud suelen caer entre las grietas de los servicios que a menudo están diseñados pensando en políticas en lugar de en patologías: cuidados primarios versus secundarios, físicos versus mentales. Tenemos que encontrar formas de trabajar en conjunto, ya que está claro que los problemas complejos requieren soluciones integrales.
Se calcula que muchos millones de personas en el Reino Unido sufren de dolor crónico. Es fácil sentirse abrumado por el problema. Pero allí mismo yace la clave para la transformación. Debemos educar a la población para poder ajustar sus expectativas de lo que pueden lograr los profesionales de la salud, y hacerles ver cuánto poder tiene el paciente sobre su experiencia del dolor.
Traducido por Lucía Balducci
