Propuestas para la reconstrucción (III): fortalecer y renovar la Atención Primaria

Tras los efectos devastadores de la primera oleada de la pandemia por COVID-19 sobre la salud de miles de personas y sobre el funcionamiento del sistema sanitario, transitamos hacia una nueva normalidad que obligará a desarrollar y mantener medidas reforzadas de vigilancia epidemiológica, y de control y seguimiento de las personas con sospecha de enfermedad y sus contactos. Esta realidad condicionará durante meses, si no durante años, el funcionamiento de nuestro sistema de salud. En ese escenario, la atención primaria de salud (APS) jugará un papel clave.

La apuesta realizada en los años 80 del pasado siglo por reformar e impulsar la APS fue uno de los ejes fundamentales sobre los que se construyó el Sistema Nacional de Salud español. Si la sanidad española ocupa un destacado lugar mundial por su cobertura y por los resultados en salud, a pesar de estar por debajo de la media europea en inversión per cápita en salud, se debe en buena medida a ello.

Desde la Declaración de Alma-Ata de 1978, los países de todo el mundo trataron de desarrollar la APS como el enfoque más inclusivo, eficaz y eficiente para mejorar la salud física y mental, así como el bienestar de las personas. Tras la experiencia acumulada durante los últimos 40 años, la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible y la Declaración de Astaná de 2018 han dado un nuevo impulso conceptual a la APS. Además, la reciente Reunión de Alto Nivel de las Naciones Unidas sobre la cobertura sanitaria universal (Nueva York, 2019), destacó el papel fundamental de la APS en la consecución de salud para todos y movilizó en su apoyo al más alto nivel de político.

Se sabe que, siendo el primer punto de contacto con el sistema de salud, la APS puede satisfacer el 80% de las necesidades de salud de las personas a lo largo de su vida, proporcionando servicios que van desde la promoción de la salud y la prevención de enfermedades hasta el tratamiento y el manejo de las condiciones de salud a largo plazo. Invertir en la APS y reorientarla con un enfoque de promoción de la salud y salud pública se considera, por lo tanto, la forma más eficiente y rentable de lograr la cobertura sanitaria universal en todo el mundo

Sin embargo, a raíz de los recortes efectuados durante la crisis económica, la descapitalización de la APS en España fue una realidad en el conjunto de las Comunidades Autónomas. A lo que se sumó la escasa capacidad de liderazgo del Ministerio de Sanidad para reorientar y reforzar este nivel asistencial, pese a algunas iniciativas valiosas como los proyectos de AP-21 de 2006 o el Marco Estratégico aprobado en 2019 que contienen propuestas válidas que deberían ser consideradas.

En consecuencia, la situación actual de la APS en España muestra características paradójicas. Por una parte, constituye una red y una oferta de servicios con un buen nivel de acceso y con una gran potencialidad para dar una respuesta solvente a buena parte de las necesidades de salud de la población. Por otra, su financiación ha sufrido un deterioro, sus recursos se han visto estancados o mermados, los profesionales están sobrecargados de trabajo, y tiene altos niveles de precariedad laboral. No es casual que la APS resulte poco atractiva para muchas y muchos jóvenes profesionales en formación, tal como lo revela la elección de plazas por parte de los aspirantes a los programas de formación posgraduada año tras año.

Una de las medidas más importantes para fortalecer la APS sería reorientar la cartera de servicios de modo que diera respuesta la carga de enfermedad de la población española, desde la promoción de la salud y la prevención de riesgos de pandemias, hasta los problemas de salud de carácter crónico y a los relativos a los procesos de envejecimiento y dependencia. Esto implica un refuerzo de las acciones encaminadas a promover el envejecimiento activo, la rehabilitación, el control de la efectividad de los tratamientos con fármacos (especialmente en los pacientes polimedicados) y otras similares. Y ello tanto en el domicilio como en las residencias de personas mayores y de personas con discapacidad.

Lo cual debería llevar aparejado un incremento sustancial del número de profesionales de salud pública, por una parte, y seguramente del número de médicos de familia y de enfermeras comunitarias por otra. Así como del personal administrativo y de gestión capaz de establecer los necesarios vínculos entre otros con los servicios sociales y educativos de cada territorio. También sería necesario incorporar otras profesiones como son los farmacéuticos comunitarios, los psicólogos, los fisioterapeutas, los trabajadores sociales o los dentistas. En otras palabras, se requieren más profesionales, más profesiones, más competencias profesionales, más colaboración interprofesional en el marco de equipos reforzados y renovados, así como una mejor coordinación entre la atención primaria, la atención hospitalaria y los servicios sociales y el sistema educativo.

Otro de los aspectos fundamentales es garantizar la continuidad de la atención entre la APS y el resto de los dispositivos asistenciales, en particular con la atención hospitalaria. La continuidad de la atención se ha convertido en uno de los mayores desafíos de los sistemas de salud. Tiene que ver con la calidad, con la efectividad y con la eficiencia de los sistemas. También con su humanización. Mejorar la continuidad de la atención exige cambios de cultura, modificaciones organizacionales, reingeniería de procesos. Ello exige una gran altura de miras de las organizaciones profesionales y de las administraciones sanitarias y pondrá a prueba la capacidad de dialogo y de cooperación. Los profesionales de la APS, por ser quienes mejor conocen las condiciones de vida y las necesidades de salud de las personas deberían jugar un papel fundamental en todo ello.

La digitalización de los servicios asistenciales puede propiciar nuevas fórmulas de prestación de servicios y de relación entre profesionales y pacientes. La aplicación paulatina de procedimientos de inteligencia artificial y de nuevas formas de prestación de servicios de telemedicina debería abrir espacios propicios a la colaboración entre profesiones y a la ampliación de las competencias profesionales que afectan a todas ellas.

La pandemia por la COVID-19 ha puesto de manifiesto la necesidad de disponer de un sistema solvente de vigilancia epidemiológica y de control de casos y rastreo de contactos para asegurar la menor transmisión posible de la infección a nivel comunitario.

La Oficina Europea de la Organización Mundial de la Salud ha formulado una serie de lineamientos para que para abordar más eficazmente la COVID-19 desde la APS. Sus principales recomendaciones, que pueden ser muy útiles para plantearnos el fortalecimiento y la renovación de la APS en España durante las semanas y meses por venir, pueden resumirse de la siguiente forma:

a) Establecer en cada país un grupo de trabajo nacional de APS para liderar los esfuerzos de adaptación, que permita:

1. Adoptar políticas para garantizar la cobertura sanitaria universal de los servicios de APS para la COVID-19

2. Tomar medidas para garantizar niveles adecuados de recursos humanos debidamente capacitados durante los períodos pico de las epidemias

3. Dotar de equipo y suministros de protección personal para proteger eficazmente al personal de salud de la atención primaria de salud

4. Fortalecer las capacidades logísticas para garantizar la cadena de suministro

5. Monitorizar continuamente la epidemia y tomar medidas para asegurar que el sistema de APS pueda abordarla eficazmente

b) Integrar la APS de manera más destacada en la respuesta general de salud pública a la COVID-19 de modo que sea posible:

1. Informar a los pacientes y a la comunidad sobre COVID-19

2. Educar y comunicar sobre el comportamiento protector para interrumpir la cadena de transmisión del virus.

3. Participar en la vigilancia epidemiológica

4. Identificar y proteger a las personas vulnerables a los grupos de población sujetos a un mayor riesgo

5. Asegurar las derivaciones apropiadas para la realización de pruebas, el aislamiento en el hogar y el ingreso hospitalario

c) Adaptar las funciones y responsabilidades de la atención primaria de salud para responder mejor a COVID-19, que incluyan los siguientes puntos:

1. Establecer sitios de pruebas COVID-19 fuera de los centros de salud

2. Establecer vías de atención separadas para COVID-19 y otros pacientes

3. Desarrollar nuevas modalidades de prestación de servicios y plataformas y herramientas innovadoras

4. Organizar y supervisar la atención de los pacientes que se alojan en casa o en entornos de atención alternativa

5. Fortalecer la interfase con el cuidado de las personas en residencias de ancianos y otros entornos cerrados, como campamentos de refugiados, prisiones y centros de detención

d) Mantener la prestación de servicios esenciales de atención primaria de salud (no COVID-19) durante las fases agudas de la pandemia, de modo que resulte posible:

1. Revisar el alcance de los servicios de atención primaria de salud que se presten durante la epidemia para maximizar la capacidad de responder a la epidemia de COVID-19, preservando al mismo tiempo los servicios esenciales

2. Desarrollar nuevas modalidades de trabajo y prestación de servicios para facilitar la continuidad de la operación de la APS

3. Desarrollar herramientas y mecanismos innovadores para reducir la carga de los prestadores de APS.

En el marco de la cogobernanza propia del sistema sanitario español, las autoridades sanitarias del Gobierno Central y de las Comunidades Autónomas deberían tomar en cuenta estas dimensiones y establecer una división de tareas y responsabilidades según las competencias a fin de que los procesos de fortalecimiento de la APS respondan a estos lineamientos. Nos va mucho en ello.

En resumen, creemos necesaria una reactivación de la apuesta por la equidad que supone una APS reforzada. Apostamos por:

a) una nueva definición de criterios comunes para todo el Sistema Nacional de Salud orientada a la planificación de necesidades de recursos humanos

b) una nueva política de personal que acabe con la precariedad y reconozca el trabajo bien hecho

c) una nueva propuesta organizativa que favorezca la autonomía y la coordinación con la atención hospitalaria y la atención sociosanitaria

d) una nueva relación entre la APS y las residencias de personas mayores y de personas con discapacidad.

Consideramos imprescindible hacer compatibles las medidas a corto, medio y largo plazo en el marco de una propuesta de desarrollo estratégico de la APS cuya formulación permita presupuestar la financiación necesaria y los desarrollos normativos y jurídicos que le den sustento y certidumbre. Esta propuesta debería surgir de un gran acuerdo político, institucional, profesional y ciudadano que implique a los grupos parlamentarios, al Gobierno de España y a los gobiernos de las Comunidades Autónomas, a las instituciones formadoras, y a las organizaciones profesionales y de pacientes.

Una estrategia de esta naturaleza con hitos bien definidos y con criterios explícitos de evaluación, daría cuenta de los avances a las Cortes Generales, ayudaría a asegurar avances paulatinos, sólidos y mesurables que permitan anclar debidamente las reformas introducidas en la APS, las cuales deberían ser una de las columnas vertebrales de la reconstrucción del sistema sanitario español desde ahora hacia el futuro.