Los puedes encontrar paseando mochila a la espalda por las calles de Quito, Marrakech, Ciudad del Cabo, Bangkok y de otras tantas ciudades. A cualquier hora del día o de la noche. Recorriendo avenidas y visitando plazas, parques, casas, saunas, discotecas o locales comerciales. Son trabajadores comunitarios, y están acercando servicios de salud a las personas más vulnerables al VIH; a aquellas que no acuden a los centros médicos tradicionales ya sea por desconocimiento, imposibilidad o por el miedo al estigma y la criminalización que puedan sufrir.  

Salen en búsqueda, por lo tanto, de trabajadores y trabajadoras sexuales, personas trans, hombres homosexuales y otros hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, mujeres jóvenes en países con alta prevalencia de VIH, poblaciones indígenas, personas con discapacidades, usuarios de drogas inyectables o personas en reclusión. Son las denominadas poblaciones clave y tienen un riesgo mucho mayor de infectarse por el VIH: en 2020, el 65% de las nuevas infecciones de todo el mundo tuvieron lugar entre estas poblaciones y sus parejas sexuales, una cifra que fuera de África subsahariana asciende al 93%. 

Los trabajadores comunitarios también son, en su inmensa mayoría, miembros de las poblaciones clave. Y eso es un factor vital en su labor y el de las organizaciones para las que trabajan: facilita el diálogo y la proximidad con sus pares, contribuyendo sobremanera a generar confianza en servicios que, normalmente, están muy estigmatizados, como la realización de pruebas de VIH o la entrega de material preventivo o tratamientos para las personas infectadas.  

“Contar con los más afectados es fundamental y te permite ofrecer servicios amigables” asegura María Elena Acosta, directora de la ONG Kimirina, en Ecuador. “Nuestro personal son chicas trans, trabajadores sexuales, hombres gais... personas que puedan comprender las necesidades reales de sus pares porque las viven, las perciben, las sienten. Trabajan sobre su propia realidad. Y salen preguntas que igual no te atreves a hacer si no hablas con tu par”.  

Trabajar con miembros de las comunidades facilita también la tarea de identificación de estas poblaciones. En Kimirina, por ejemplo, son quienes, antes de empezar el trabajo en una ciudad, realizan el mapeo e identifican los lugares de encuentro o de trabajo en los que se reúnen. “Después, salimos a buscarlos a estos lugares” continúa María Elena. “Si los encontramos en un parque, nos sentamos en el parque. Si es un bar, pedimos permiso y nos sentamos unas horas en el bar. Si es en la calle o en una cancha de futbol, ahí vamos”.  

El trabajo base de una organización como Kimirina es de prevención, así que su tarea principal consiste en la realización de pruebas de VIH. “Cuando el resultado es negativo ofrecemos todos los servicios de prevención, como reparto de condones o tratamiento para la profilaxis pre–exposición, para evitar que se infecten. Y si la prueba resulta positiva, acompañamos y vinculamos a esa persona al servicio de salud, para que entre en el sistema de manera más rápida. Ecuador tiene programas para personas con VIH y un sistema de salud garantista, pero el problema es que está colapsado y una cita puede demorarse meses. A través de nosotros puede empezar a recibir tratamiento ese mismo día”.  

Pero la realidad es diferente según en qué países. Hoy, de una manera u de otra, la amplia mayoría de ellos criminalizan la transmisión del VIH, las relaciones entre personas del mismo sexo, el trabajo sexual y/o el consumo de drogas. Las leyes discriminatorias contra las personas más afectadas por el VIH continúan alimentando la desigualdad y la falta de acceso a la atención médica, incluidos los servicios de prevención, atención y tratamiento. Las consecuencias son obvias.  

De este modo, es difícil imaginar a un hombre homosexual de Camerún, en donde la ley criminaliza las relaciones sexuales entre otros hombres, ir a su centro de salud a pedir material preventivo –condones o medicamentos, por ejemplo– para evitar la infección de VIH. El temor a ser detenido le aleja, inevitablemente, de estos servicios. Ahí es donde se ve la importancia de los centros comunitarios y el trabajo entre pares. 

Desde el origen de la pandemia ha sido así. Las organizaciones de base comunitaria tienen, sin duda, el rol principal en cada uno de los avances tan impresionantes que han acontecido en los últimos 40 años en la lucha contra el VIH. Su labor de incidencia y de lucha están directamente relacionadas con todos los progresos en los derechos humanos, la reducción de las desigualdades de género y la obtención de herramientas de tratamiento, prevención, atención y apoyo. “Todas nuestras acciones generan elementos de incidencia política. Demostramos a nuestros gobiernos que es posible hacer las cosas de otra manera; cambiar”, asegura María Elena.  

Pandemia sobre pandemia 

En 2020, la irrupción de la COVID–19 volvió a desnudar una desigualdad ya existente. Los gobiernos y las agencias internacionales, faltos de preparación, centraron todos sus recursos en enfrentar una nueva pandemia mientras desatendían otras. En consecuencia, el VIH creció. El Fondo Mundial de lucha contra el sida, la tuberculosis y la malaria –el organismo internacional más grande trabajando en estas enfermedades– vio cómo, por primera vez en la historia desde su origen en 2002, los resultados de sus programas de VIH en centenares de países empeoraron. 

“En Colombia hubo un incremento de la prevalencia en un 40% en relación con los años anteriores” asegura Jhon Ramírez, enfermero y coordinador de servicios comunitarios de Red Somos en el país. “Se creyó que la gente estaba en casa y que no tenían relaciones sexuales. Y era al revés: estaban teniendo más sexo que nunca. Con el acceso a las redes sociales y a las aplicaciones para ligar, se generaron muchos encuentros, reuniones clandestinas, consumo de alcohol y otras sustancias, etc. Esto desató un gran aumento en las cifras de VIH. Especial y preocupantemente entre los hombres jóvenes de 14 y 25 años, que son los que reportan la mayor prevalencia de los nuevos casos de VIH en el país”.  

El coronavirus estaba fragilizando aún más a las poblaciones clave y las organizaciones tuvieron que reinventarse. “Nos levantamos y dijimos: aquí estamos, de pie, para dar respuesta a las comunidades desde las comunidades. Lo primero fue la ingeniería para lograr no suspender los tratamientos ni cortar los suministros”, recuerda Mirta Ruiz, del Movimiento Latinoamericano y del Caribe de Mujeres Positivas.  

“Fue muy complicado” asegura Jhon Ramírez. “En una de las primeras semanas llegaron solicitudes de 100 personas que habían perdido sus empleos y ya no podían pagar su seguro de salud ni sus medicinas, y nos pedían antirretrovirales para no interrumpir sus tratamientos para el VIH.”  

Desgraciadamente, el reto era mayor: “Queríamos acercar las pruebas y la entrega de medicamentos a domicilio, pero nos encontrábamos con la enorme barrera de que muchas personas –por ejemplo, adolescentes que viven con sus padres o compañeros de piso– no querían recibirlas porque eso podía exponer su orientación sexual, su estado serológico o su diagnóstico”.  

En Kimirina también recuerdan las dificultades. “Durante las primeras semanas de confinamiento no podíamos hacer pruebas, pero no podíamos permitir que la gente interrumpiese su tratamiento para la prevención, así que nos poníamos en contacto con ellos para entregarles la medicación en un punto cercano. Además, servimos de puente para informar a usuarios positivos dónde debían ir a recoger los fármacos que les llegaban a través del sistema de salud, porque los hospitales estaban colapsados y no podían acudir allí como hacían normalmente”. 

La organización utilizó sus redes para ofrecer test de la COVID–19, pagados con sus fondos, y brindaron apoyo humanitario, fundamentalmente a las personas que realizan trabajo sexual. “Obviamente son las que nunca dejaron de trabajar. Les proveímos gel hidroalcohólico, mascarillas, ayuda alimentaria, kits de defensa para la violencia y pruebas de COVID y VIH, y contratamos a muchas de ellas para hacer ese mismo trabajo con otras y otros trabajadores sexuales”. Además, implementaron la telemedicina para la atención médica, un avance tan cómodo y eficaz que hoy en día siguen realizándolo.  

“Nosotras también ofrecimos ayuda humanitaria a las poblaciones clave, que de nuevo quedaron fuera del sistema y de las ayudas oficiales. Y también ofrecimos servicios de salud mental, porque las personas colapsamos, tuvimos miedo. Fuimos las comunidades las que estuvimos ahí ayudando, compartiendo, asesorando”, recalca Mirta. 

La nueva pandemia, por lo tanto, destacó otra vez la importancia del aprendizaje comunitario y el valor agregado que suponen estas organizaciones: sin su trabajo y sin la existencia de las estructuras que se habían generado durante las últimas décadas para responder al VIH, el terrible impacto de la COVID–19 y el aumento de las cifras de sida podrían haber sido mucho mayores.  

La piedra angular 

Un estudio del Banco Mundial sobre la prestación de servicios relacionados con el VIH realizado entre 2010 y 2012 halló que los esfuerzos de base comunitaria constituyen la “piedra angular” de la respuesta al sida. De hecho, en 2021, la estrategia mundial de sida de Naciones Unidas puso a las comunidades en el centro de la respuesta y estableció los objetivos 80–60–30: que para 2025 las comunidades brindarán el 30% de los servicios de pruebas y tratamiento, el 60% de los programas sociales y el 80% de los servicios de prevención del VIH.  

La reciente Estrategia del Fondo Mundial (2023–2028) también ha puesto a las comunidades en el centro absoluto y prioritario de la respuesta a la pandemia. Desde su origen, el Fondo Mundial financia programas de organizaciones de la sociedad civil. Hoy está presente en más de 100 países, y uno de los pilares de sus intervenciones es el fortalecimiento de los sistemas de salud, preparando a los gobiernos para que, cuando el Fondo Mundial ya no esté en el país, puedan tener una respuesta nacional e integral al sida y a otras pandemias.  

Para ello, el Fondo Mundial apoya la integración de los sistemas comunitarios en los sistemas nacionales de salud a través de la contratación social, con financiamiento público, mejorando la sostenibilidad y el alcance de los servicios clave que las organizaciones ofrecen. 

Se parte de una creencia errónea de que lo comunitario debe ser gratis, que los trabajadores comunitarios no comen, no saben, no tiene formación, que deben ganar menos o incluso no ganar. Y ese es el error

Y es que, pese al reconocimiento y al consenso general sobre su importancia, la mayor parte de las veces las organizaciones no están integradas en las respuestas y en las tomas de decisiones nacionales e internacionales al VIH. En demasiadas ocasiones se enfrentan a graves problemas económicos y logísticos que les obligan a cerrar sus puertas. “Los meses de encierro supusieron el fin de muchas organizaciones en Colombia” recuerda Jhon. “Nos preocupa que cuando el Fondo Mundial salga del país la respuesta nacional quede inconclusa y las organizaciones empecemos a desaparecer”. 

En Colombia, Red Somos –como el resto de las organizaciones comunitarias en América Latina– no forma parte del sistema como prestador sociosanitario. “No hay contratación social a organizaciones, solo a personas individuales” asegura Jhon. “Se debe reconocer a las organizaciones de base comunitaria y que las leyes de los países permitan su contratación como prestadores primarios de servicios, recibiendo recursos propios del sistema. Ahí está la clave de la sostenibilidad, y no solo para VIH, también para otras enfermedades”.  

La contratación social permitiría que las organizaciones verdaderamente preparadas tuviesen sostenibilidad y capacidad para ofrecer programas de tratamiento, prevención, detección temprana, educación sexual, salud mental, asesoría jurídica y la asesoría por pares, y permitiría el seguimiento y el acompañamiento hasta el sistema de salud de todas las personas que lo necesiten, sin dejar a nadie atrás.  

Para ello, claro, es necesario que se reconozca el costo del trabajo que realizan. “Se parte de una creencia errónea de que lo comunitario debe ser gratis, que los trabajadores comunitarios no comen, no saben, no tiene formación, que deben ganar menos o incluso no ganar. Y ese es el error” asegura Maria Elena. “Si una trabajadora sexual va a salir a buscar a pares por toda la ciudad y va a dejar de trabajar tres días, ¿de qué va a comer?”.    

Pese a todo, hablar de fortalecimiento no es solo hablar de financiación. “Va mucho más allá: es capacitar a las personas, es crear estructuras administrativas, es retribuir a los trabajadores, es crear un marco legal para la contratación de personal… tiene que pensarse de una manera integral para que la sociedad civil trabaje en buenas condiciones y espacios que le permitan atender de verdad a sus propias necesidades”, concluye.  

La lucha contra el sida, en peligro 

Tras la Conferencia Mundial de Sida que tuvo lugar durante la semana pasada en Montreal, Canadá, el mensaje es claro: la lucha contra el VIH se tambalea. En 2021 murió una persona cada minuto por causas relacionadas con el sida. 1.5 millones de personas –unas 4.000 personas al día– se infectaron con VIH, un millón de personas más que las que marcaban los objetivos globales. Regiones como Europa oriental y Asia central, Oriente Medio, el norte de África y América Latina llevan varios años experimentado un aumento anual de nuevas infecciones. 

La falta de recursos y de financiación llevaba siendo alarmante desde hace años, pero la irrupción de la COVID–19 supuso un punto y aparte. Además, se estima que la crisis económica y humanitaria actual está empujando a entre 75 y 95 millones de personas a la pobreza en los países de menos recursos, un aumento sin precedentes. En consecuencia, la respuesta al sida se enfrenta a una fuerte presión, mientras que las comunidades que ya estaban en mayor riesgo de contraer el VIH se encuentran aún más vulnerables. 

La comunidad internacional debe, más que nunca, revitalizar económicamente la lucha contra el sida. En 2021, los recursos internacionales disponibles para el VIH fueron un 6% inferiores a los de 2010 y la respuesta al VIH en los países de bajos y medianos ingresos se sitúa en 8 mil millones de dólares por debajo de la cantidad necesaria para 2025. Pero todavía es posible alcanzar el objetivo: de hecho, poner fin al sida como problema de salud pública costará mucho menos dinero que no hacerlo.  

España debe formar parte de esa respuesta y atender las necesidades globales a través del Fondo Mundial que, de cara a la próxima Conferencia de Reposición de Fondos –que tendrá lugar en septiembre y será hospedada por los Estados Unidos– necesita recaudar 18.000 millones de dólares para luchar contra el sida y las otras pandemias durante los próximos tres años. España, que tras más de una década ausente volvió al Fondo Mundial en 2019 con 100 millones de euros, debe anunciar un desembolso de 180 millones, cumpliendo con el aumento de necesidades del organismo y acercándose al nivel de los países de su entorno.  

Llevo gran parte de la mañana de hoy, viernes, 28 de febrero, sentado frente al ordenador, tratando de ordenar ideas para escribir un artículo que explique el porqué y las consecuencias del riesgo tan desproporcionado que sufren las mujeres –sobre todo las adolescentes y jóvenes- de contraer el VIH. Debería hablar también, claro, de las interminables situaciones de estigma y criminalización a las que muchas mujeres viviendo con el virus se enfrentan en su día a día en sus países o de la falta de acceso que tienen a los servicios básicos de salud, incluyendo, por supuesto, los de salud sexual y reproductiva.

En la pantalla, de repente, abajo a la derecha, aparece una notificación. Es un correo electrónico. Un comunicado de prensa de ONUSIDA (la agencia de Naciones Unidas para el sida). El titular ya duele: “Declaración de ONUSIDA sobre la esterilización forzada de mujeres que viven con el VIH”. Pincho. Y empiezo a leer.

Resulta que, tras una primera investigación en 2015, la Comisión Sudafricana de Igualdad de Género ha concluido en un informe recién publicado que diversos hospitales públicos de Sudáfrica –el país con la mayor epidemia de VIH en todo el mundo- están llevando a cabo desde hace años esterilizaciones y abortos forzados a mujeres seropositivas. 

Investigo un poco más. El informe no revela cuántos casos ha descubierto desde entonces, pero sí relata el estigma y la criminalización con la que el personal sanitario maltrataba a las mujeres que acudían a dar a luz, diciéndoles que no debían tener hijos y que morirían si no aceptaban el procedimiento de esterilización. Muchas de ellas terminaban por firmar documentos que siquiera podían leer ni comprender.

Así recoge el informe –según una declaración jurada- cómo fue la respuesta de una enfermera a una mujer que quiso saber qué eran esos documentos que le pedían firmar. “Vosotros, la gente con VIH, no hacéis preguntas cuando hacéis bebés. ¿Por qué haces preguntas ahora? Debemos esterilizarte porque a las personas con VIH os gusta tener bebés y eso, simplemente, nos molesta. Firma los formularios para que podamos llevarte ya al quirófano”.

Estos casos suponen una violación flagrante de los derechos humanos de estas mujeres. Derechos básicos que deben asegurar la libertad para formar una familia y tener hijos, o acceder a servicios de salud de calidad para poder tomar decisiones informadas sobre su salud reproductiva. Derechos contemplados en los tratados internacionales y que pertenecen a cualquier mujer, independientemente de su estado VIH. Derechos que deben formar parte de la estrategia internacional para acabar con el sida.

La mayor causa de muerte entre las jóvenes del mundo

Vuelvo -pensativo y reafirmado- al origen, al concepto inicial de este artículo: el VIH castiga con especial crudeza a las mujeres. Y no solo a las que lo sufren, sino también a aquellas que no lo han contraído pero que viven con un riesgo mucho mayor de contraerlo, especialmente las chicas y las mujeres jóvenes social y económicamente marginadas.

Según cifras de ONUSIDA, cada semana del año 2017, alrededor de 7.000 adolescentes y mujeres jóvenes de entre 15 y 24 años se infectaron por el VIH. El virus fue en ese año la mayor causa de muerte para las mujeres de entre 15 y 49 años, y una de las cinco mayores causas entre adolescentes de todo el mundo. EL 90% de estas muertes ocurrieron en África subsahariana, donde, de cada cinco jóvenes en edades comprendidas entre los 15 y los 19 años que contrajeron el virus, cuatro eran mujeres.

¿Por qué semejante vulnerabilidad y desproporción? Parece ser por muchas –e interrelacionadas- cuestiones sanitarias, económicas y multiculturales, que van desde la desigualdad de género, legislaciones y normativas discriminatorias o la epidemia de la violencia de género.

La violencia y las normas de género dañinas

La violencia contra las mujeres es, a la vez, causa y consecuencia del VIH. Fuego y gasolina. La violencia -o el miedo a ser víctima de ésta- puede impedir cosas tan básicas como que las mujeres acudan a servicios de prevención y tratamiento del VIH o servicios de salud reproductiva; que hablen de su estatus seropositivo con trabajadores de la salud o con su familia; o, por supuesto, que pidan mantener relaciones sexuales seguras.

Ilustra mejor un ejemplo: cada año se casan 12 millones de chicas menores de 18 años. Estos matrimonios tempranos ponen en peligro el desarrollo personal y el bienestar de estas adolescentes, y facilitan que las chicas tengan dificultades a la hora de negociar, por ejemplo, tener sexo seguro, lo que las hace especialmente vulnerables al VIH y a otras infecciones de transmisión sexual.

Pero era tan solo un ejemplo. La violencia de género tiene muchas otras formas: incesto, abuso sexual, violencia de pareja, mutilación genital o explotación sexual y tráfico, entre otras, y castiga especialmente a las adolescentes. Y castiga, más aún, a las adolescentes que pertenecen a alguna de las poblaciones más marginadas y más vulnerables al VIH: población LGTBI, mujeres drogodependientes o trabajadoras sexuales. Estas últimas, por ejemplo, tiene diez veces más opciones de contagiarse con VIH que otras mujeres.

Lamentablemente, encontrar servicios de salud a veces no depende solo del miedo: a veces depende también de las leyes y de las políticas restrictivas. Así, la criminalización que hay hacia el VIH y algunas prácticas sexuales en tantos y tantos países o los servicios de VIH orientados exclusivamente a los adultos, conforman muros casi infranqueables para los y las adolescentes.

Ilustra mejor otro ejemplo: en muchos países los y las jóvenes deben ser mayores de 18 años para poder acceder a los servicios sanitarios sin los permisos de sus progenitores, incluida la salud sexual y reproductiva y los servicios relacionados con el VIH. ONUSIDA estima que hasta 78 países tienen alguna forma de leyes o políticas restrictivas para los adolescentes en este sentido. Imagínense ahora a una adolescente de cualquier país en donde el VIH y la sexualidad están rodeados de tabúes, criminalización, discriminación y estigma –sobre todo hacia las mujeres- pidiéndole a su padre o tutor permiso para acceder a una clínica o un programa de tratamiento. Imagínense.

Pero era tan solo otro ejemplo. Existen muchos más. Hay un gran número de Estados donde está prohibida la promoción y la distribución de preservativos en escuelas u otros lugares en donde los adolescentes interactúan. También muchos países criminalizan el trabajo sexual, las relaciones sexuales entre menores de edad o el sexo fuera del matrimonio. En algunos lugares, incluso, los trabajadores de la salud están obligados, por ley, a denunciar las relaciones sexuales de los menores de edad o el uso de drogas entre adolescentes. Ante semejante niveles de estigma y criminalización, incluso por parte del personal sanitario… ¿cómo van las jóvenes a acudir a una clínica a informarse, hacerse pruebas o pedir tratamiento para el VIH? Pues eso; imagínense.

Un lastre para el fin de la pandemia y los ODS

Hace ya años que, ante la gravedad de la situación que viven las adolescentes y jóvenes respecto al VIH, los países del mundo firmaron sus compromisos para con las mujeres jóvenes y adolescentes del mundo. La Declaración Política de las Naciones Unidas de 2016 confirmó la importancia de la capacitación de las mujeres y de las chicas, de la defensa de los derechos y de la igualdad de género como imperativos para erradicar el sida en 2030 y alcanzar así un objetivo fundamental de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS). Lo cierto es que, a día de hoy, estamos muy (muy) lejos de alcanzarlos y, por lo tanto, de ver el fin de la pandemia.

La pregunta se hace obvia: ¿se puede acabar con la epidemia de sida sin hacer frente a este problema? La respuesta es más obvia todavía: no. Es más, si no se afronta de la manera adecuada, las consecuencias podrían ser devastadoras.

Ojo con este dato que ofrece el Fondo Mundial de lucha contra el sida, la tuberculosis y la malaria –la hucha internacional para erradicar estas pandemias- ofrece: “Dado que se espera que la población juvenil de África aumente en un 40% durante la próxima década, si no se actúa con decisión se podría producir un resurgimiento del VIH, con más infecciones nuevas que en el punto álgido de la epidemia a principios de la década de 2000”.

Es fundamental adoptar medidas urgentes para reducir el riesgo de que las niñas adolescentes y las mujeres jóvenes contraigan el VIH, siempre desde una perspectiva que aborde las enormes desigualdades de género existentes en los lugares donde viven. El Fondo Mundial, por ejemplo, realiza desde hace años inversiones en 13 países africanos y trabaja con gobiernos y organizaciones en la defensa de los derechos de la mujer, con estrategias sostenibles y diversas adaptadas a cada país.

Cosas tan básicas como, por ejemplo, programas que ayuden a mantener escolarizadas a las niñas con intervenciones tan sencillas como asistencia a adolescentes embarazadas para que no abandonen las clases tras dar a luz o el suministro de paquetes de higiene femenina para que no falten a la escuela cuando están menstruando. Cosas tan básicas como, por ejemplo, grupos de empoderamiento con ayuda psicológica, formación en prevención o ayuda para encontrar un trabajo. Cosas tan básicas como, por ejemplo, ayuda a las jóvenes con VIH para que, pese a las distancias que tengan que recorrer u otras dificultades, sigan adheridas al tratamiento. Cosas tan básicas como, por ejemplo, programas de prevención de violencia de género o de educación sexual en las escuelas.

Estrategias como la del Fondo Mundial son vitales para acabar con el sida. Y para ello, además de voluntad política, también hace falta financiación, otro de los grandes lastres en la batalla contra esta pandemia: en los últimos años la financiación global se ha estancado. Lo advierten diversos organismos como ONUSIDA o el propio Fondo Mundial; si no aumentamos la lucha, no solo no avanzaremos en temas tan importantes como el que nos ocupa hoy, sino que todos los avances realizados sufrirán un enorme retroceso.

Sirva como ejemplo España, que tras años desaparecida de la lucha contra estas pandemias, anunció hace unos meses su vuelta al Fondo Mundial con una aportación de 100 millones para los próximos tres años. Desde Salud por Derecho, estaremos muy atentas para asegurar que ese compromiso se haga realidad cuanto antes y nuestro país, en un esfuerzo global, ayude también a salvar y mejorar la vida de millones de personas en el mundo. Por supuesto, también de las niñas y adolescentes más desfavorecidas.

*Pablo Trillo es periodista y trabaja en Salud por Derecho, una organización independiente que trabaja para defender el derecho a la salud de todas las personas.

Este lunes ha comenzado en Ámsterdam la vigesimosegunda Conferencia Mundial de Sida, el evento de salud pública más grande del mundo. Alrededor de 15.000 personas -líderes mundiales en ciencia e investigación, responsables políticos y sociedad civil de más de 160 países- nos hemos reunido en la capital holandesa para encarrilar la respuesta al VIH.

El horizonte lo marca el año 2030 y la meta, acordada en los Objetivos de Desarrollo Sostenible de Naciones Unidas, no es otra que la erradicación del VIH. No será fácil: como denunciaba ONUSIDA hace apenas unos días, el progreso se está ralentizando y el tiempo se acaba. Todavía existen demasiados –y preocupantes- retos.

El VIH/sida afecta a cerca de 37 millones de personas y aún causa alrededor de un millón de muertes cada año. Las nuevas infecciones están aumentando en más de 50 países, con especial dureza en Europa del Este y Asia Central, donde las cifras se han doblado. Globalmente alcanzaron a 2 millones de personas en 2017, todavía demasiado lejos del objetivo intermedio marcado para 2020: menos de 500.000 nuevas infecciones.

La cobertura de tratamientos ha aumentado (21,7 millones de personas lo recibían en 2017) pero para alcanzar la meta de 30 millones necesita haber un incremento anual de 2.8 millones de personas, y hay indicios de que la tasa de expansión se está desacelerando.

Un problema con la financiación

Gran parte de este problema tiene que ver con la falta de políticas adecuadas y una preocupante tendencia en la financiación. A fines de 2017 se contaban con 21.300 millones de dólares para la respuesta al sida en países de ingresos bajos y medianos (56% provenientes los presupuesto nacionales de estos países) y ONUSIDA estima que se necesitarán 26.200 millones de dólares para 2020. Sin embargo, la financiación se está reduciendo: las aportaciones de los gobiernos donantes cayeron más de 500 millones de dólares entre 2015 (7.5 mil millones) y 2016 (7 mil millones). Otro año más de descenso en la ayuda y el nivel más bajo desde 2010.

El caso de España ejemplifica el problema: pese a haber sido uno de los mayores donantes al Fondo Mundial de lucha contra el sida, la tuberculosis y la malaria durante la década pasada, lleva desde 2011 sin aportar ni un solo euro, pese a haber un acuerdo parlamentario total y el compromiso de todos los partidos para revertir esta situación. Veremos si el nuevo Gobierno devuelve a España a un lugar importante en la lucha contra el sida.

Los más afectados, las poblaciones clave

Como denuncia la campaña NADIE, lanzada por Salud por Derecho y apoyada ya por más de 50 organizaciones de todo el mundo, el descenso de la financiación en los países de renta media (donde viven más del 60% de las personas con VIH en el mundo) amenaza los progresos realizados hasta la fecha en la lucha contra el sida. Sobre todo, en aquellos programas e intervenciones destinadas a las poblaciones clave: hombres que tienen sexo con otros hombres, trabajadoras sexuales, población trans, población encarcelada o población indígena. Estas poblaciones, y sus parejas sexuales, representan el 47% de las nuevas infecciones por VIH en todo el mundo. En Europa del Este y Asia Central, regiones con mayoría de países de renta media, alcanzan el 97%.

Ante el estigma y la criminalización que sufren estas poblaciones por parte de la sociedad y también de sus gobiernos, estos programas de prevención y atención han estado casi siempre llevados a cabo por las organizaciones de la sociedad civil, financiadas con la ayuda internacional que ahora deja de llegar. Es necesario que los gobiernos se comprometan a cubrir los huecos dejados por la falta de financiación internacional, pero eso no es suficiente: hace falta un sistema legislativo que respete los derechos de todas las personas.

Derribando barreras; construyendo puentes: hacia la discriminación cero

La Conferencia ha dado el pistoletazo de salida bajo el lema ‘Breaking barriers; building bridges’ con un claro enfoque en Derechos Humanos, sobre todo aquellos relativos a estas poblaciones y a la gente que está siendo olvidada y dejada atrás, incluyendo a las mujeres, niñas y a la población más joven. Durante la marcha inaugural, miles de personas y organizaciones sociales han pedido discriminación cero y tratamientos para todos por las calles de Ámsterdam.

“Si queremos el fin del sida en 2030 queda mucho por hacer. El estigma, la criminalización y la discriminación de las personas viviendo con VIH es el núcleo de lo que mantiene a la gente alejada de ser testada, tratada y del acceso a la salud”, asegura Alexander Pastoors, coorganizador de la marcha, que tenía como lema ‘Towards ZERO Toghether’. “Debemos luchar por la eliminación del estigma y la criminalización”

“Hay mucha discriminación sobre el VIH porque la gente sabe muy poco sobre esta enfermedad” ha asegurado Conchita Wurst, que anunció hace apenas unos meses que era VIH positivo y que es una de las figuras públicas más importantes de esta conferencia junto con el Príncipe Harry o Elton John. “Necesitamos hablar del VIH como de cualquier otra enfermedad, pero no podemos hacerlo hasta que todo el mundo conozca su diagnóstico, hasta que todos tengan acceso a tratamiento y hasta tengan una carga del virus indetectable e intrasmisible para poder vivir su vida. Solo así podremos vivir en un mundo sin VIH”.

“El fin del sida solo vendrá de priorizar las políticas basadas en la ciencia, garantizar el financiamiento adecuado y trabajar duro juntos para garantizar que nadie quede rezagado”, ha asegurado durante la conferencia de apertura Linda-Gail Bekker, presidenta de International AIDS Society (IAS), que organiza la Conferencia.

El 14 de noviembre de 2016, Tobeka Daki fallecía en su casa de Sudáfrica tras varios años de lucha. De lucha, primero, contra el cáncer de mama que terminó por quitarle la vida. Y de lucha, además, contra la avaricia de la farmacéutica suiza Roche, propietaria de un fármaco para el cáncer, trastuzumab, al que Tobeka nunca pudo acceder por el alto precio del mismo.

El precio de este fármaco, como es habitual, varía según los países y los acuerdos de la farmacéutica con estos. En Sudáfrica, trastuzumab alcanza los 38.365 dólares por año en el sector privado, mientras que los escasísimos hospitales públicos que lo dispensan han de pagar 15.735 dólares.

Un precio totalmente disparatado para el sistema sanitario de Sudáfrica, sobre todo si tenemos en cuenta que el tratamiento anual de trastuzumab puede ser producido y vendido, según diferentes economistas de la salud, por apenas 240 dólares, incluyendo un 50% de beneficio para la empresa farmacéutica.

Como denuncia la Treatment Action Campaing (TAC), Roche está haciendo todo lo posible para mantener a toda costa los altísimos precios del fármaco. En Sudáfrica, por ejemplo, las diferentes patentes sobre trastuzumab le aseguran un monopolio hasta el año 2033.

En muchos otros países, Roche está batallando para prevenir la entrada de versiones genéricas más económicas del producto al mercado, o utiliza técnicas tales como el 'reverdecimiento' (cambios mínimos en las moléculas que no añaden valor terapéutico), para prolongar las patentes que llegan a su fin y conseguir más años de monopolio.

Así que, ante la alarmante avaricia de Roche, el pasado Día Mundial del Cáncer, activistas y organizaciones de todo el mundo (Sudáfrica, EEUU, Reino Unido, Zambia, Brasil…) se movilizaron para pedir justicia para Tobeka y para exigir a la farmacéutica suiza que, en primer lugar, bajase los precios del fármaco y, en segundo, dejase de batallar legalmente para evitar que versiones biosimilares del fármaco entren al mercado.

Sirven como ejemplos los casos de India, donde Roche ha llevado a juicio a la agencia reguladora de medicamentos por permitir la entrada de un fármaco similar de Mylan. También las demandas de la empresa suiza, entre otras grandes compañías farmacéuticas, contra los gobiernos de Argentina y Brasil, que pretenden hacer uso de unas salvaguardas contempladas en los Acuerdos sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual (ADPIC) para poder tramitar licencias obligatorias de patentes de fármacos con precios abusivos y atender así las necesidades de salud de la población introduciendo versiones genéricas de los mismos.

La tendencia en oncológicos

En España el precio de Herceptin, nombre comercial para el fármaco con trastuzumab que Tobeka jamás recibió, ronda los 30.000 euros por tratamiento, casi doblando la cantidad que se paga por Sovaldi, el polémico tratamiento para la Hepatitis C que, debido a su alto precio, no se está distribuyendo entre todas las personas que lo necesitan.

En esa misma línea, leíamos hace unos días cómo desde el Congreso Europeo del Cáncer de 2017 investigadores de todo el mundo denunciaban que muchísimos pacientes oncológicos no están recibiendo la atención que deberían por la falta de acceso a medicamentos para el cáncer y por la subida escandalosa de precios.

Andrew Hill, investigador senior del Departamento de Farmacología y Terapéutica de la Universidad de Liverpool y una de las grandes voces sobre medicamentos y acceso, denunció que entre 2011 y 2016 los precios de algunos medicamentos comunes para cáncer aumentaron en más del 1.000%.

“Fue sorprendente encontrar empresas que aumentan constantemente los precios del tratamiento del cáncer. Cinco tratamientos han mostrado incrementos de más del 100% en los últimos cinco años. En dos medicamentos, busulfán, para tratar la leucemia, y tamoxifeno, para el cáncer de mama, los precios han crecido más del 1000%. También hemos visto cómo algunas empresas se quedan con el suministro de algunos fármacos genéricos contra el cáncer y después elevan progresivamente el precio” asegura Hill.

Esta peligrosísima tendencia pone en riesgo la vida de millones de personas en todo el mundo y la sostenibilidad de los sistemas de salud de todos los países –no solo los más pobres–, incapaces de asumir los altos precios de los tratamientos. Más aún cuando los casos de cáncer entre la población no cesan de crecer. Solo en España, en apenas cinco años, los casos han aumentado un 15% y ya en 2017 se han superado las previsiones establecidas para 2020.

Los fármacos oncológicos tiene cada año un peso más alto dentro del gasto farmacéutico. Alrededor del 12% del gasto farmacéutico total en España se dedica a estos fármacos y la tendencia es al alza. Sin embargo, la subida sistemática de los precios pone en riesgo la capacidad del Estado para afrontar este gasto.

De hecho, Miguel Martin, presidente de la Sociedad Española de Oncología Médica, ya alertó del alto coste de los nuevos tratamientos durante el último congreso de la Sociedad Americana de Oncología Clínica y advirtió que dentro de muy poco tiempo no podremos pagarlos.

En Salud por Derecho llevamos muchos años trabajando para tratar de cambiar un modelo de Investigación y Desarrollo (I+D) de fármacos que se ha demostrado roto, casi siempre al servicio de las compañías farmacéuticas y no de las personas. Los Estados tienen un papel fundamental en la construcción de un sistema de investigación médica eficiente y sostenible, y deben establecer salvaguardas para que los tratamientos que salvan vidas (que en muchos casos se desarrollan en parte con dinero público) lleguen a la ciudadanía y sean asequibles.

Nuestra salud, la de todos, no debe ni puede estar en manos de los intereses financieros de unos pocos, ni debe negociarse en los despachos de unas cuantas empresas.

La salud es un derecho que sigue sin llegar al más de un tercio de la población mundial que a día de hoy carece de acceso a los medicamentos que necesita. La salud es un derecho que se vulnera cada día y que cuesta vidas como la de Tobeka Daki, víctima –otra más– de la avaricia infinita de las grandes compañías farmacéuticas.

Nunca antes en la historia de la humanidad el conocimiento científico y tecnológico nos había permitido tratar enfermedades como es posible hacerlo a día de hoy. Las causas de muchísimas enfermedades han sido identificadas ya. La lucha contra los virus, bacterias y parásitos ha mejorado exponencialmente. Y vivimos en una época en la que el desarrollo de medicinas, vacunas y métodos de diagnósticos permiten tratar o prevenir enfermedades que hace apenas años eran fatales.

Pese a todo, millones de personas en todo el mundo carecen de acceso a medicamentos y a servicios médicos básicos. En muchos casos, los fármacos, vacunas o diagnósticos no han sido desarrollados o mejorados por ser relativos a enfermedades asociadas a la pobreza y por carecer de un margen importante de beneficio, afectando claramente a numerosas comunidades en países de rentas medias y bajas que soportan la mayor prevalencia de estas enfermedades.

Esta amenaza, hasta ahora ajena en muchos lugares del mundo, comienza a ser parte de la realidad de muchos países desarrollados, que corren el riesgo de ver fracturada la sostenibilidad de sus sistemas de salud por los altos precios de nuevos fármacos, dando lugar a Estados de bienestar incapaces de asumir el gasto para toda la población que los necesita.

Si a esto le sumamos la llegada de nuevas amenazas en forma de enfermedades o de enfermedades resistente a los fármacos, el panorama que nos encontramos es tan incoherente como desolador.

Un panel de expertos sobre acceso a medicamentos

La Secretaría General de las Naciones Unidas convocó el pasado noviembre un Panel de Alto Nivel sobre innovación y acceso a tecnologías de la salud para encontrar soluciones a esta incoherencia existente entre el derecho a la salud y las normas de comercio y propiedad intelectual, con la intención de poner el acceso a medicamentos en el centro de la reforma pública nacional e internacional.

Entre diciembre y febrero, el Panel (formado por un grupo de 16 personas de diferentes ámbitos expertos en temas de comercio, salud pública y derechos humanos) fue recibiendo propuestas desde diferentes organizaciones de la sociedad civil, grupos de pacientes, centros de estudios, gobiernos e industria farmacéutica: hasta 182 propuestas llegaron a sus manos.

La alta participación y la variedad y calidad de las aportaciones de cada sector enriquecía el debate y auguraban un análisis complejo y minucioso del grupo de expertos. Un análisis que se ha hecho esperar demasiado pero que, finalmente, vio la luz recientemente pasada a través de un informe de 70 páginas que ofrece recomendaciones y propuestas para cambiar un sistema de I+D farmacéutico que se ha demostrado fallido, que solo beneficia a la industria, y que deja a millones de personas de todo el planeta desatendidas.

En el informe, los expertos profundizan en los siguientes aspectos: la propiedad intelectual; la inversión en tecnologías sanitarias; el modelo de innovación en sí mismo y la necesidad de revisarlo; la transparencia en el proceso de investigación, en los ensayos clínicos y en distribución y comercialización; e impulsar nuevos modelos colaborativos y abiertos.

Propiedad Intelectual

El Panel , en cumplimiento de las disposiciones contenidas en la Declaración de Doha y los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (ADPIC).

Además, siguiendo el artículo 27 de este acuerdo sobre los ADPIC, expone la necesidad de aplicar definiciones rigurosas de lo que es una invención y su patentabilidad, con el objetivo de limitar el “evergreening” o reverdecimiento, una práctica habitual de la industria farmacéutica con la que, a través de variaciones mínimas en la formulación de medicamentos ya patentados, consiguen nuevas patentes que les permiten mantener el monopolio sobre éstos.

Transparencia y ‘Open Access’

Según el Panel, los gobiernos deben exigir a los fabricantes y distribuidores de tecnologías de la salud total transparencia en todo el proceso de fijación de precios. Es decir, que se conozcan las cifras de los costes de investigación y desarrollo, de la producción, de la comercialización y de la distribución del medicamento, incluyendo marketing (las empresas suelen añadir los costes de marketing a los de I+D para legitimar los altos precios) y otras subcategorías.

El panel recomienda además transparencia para cualquier financiación pública recibida por los fabricantes en el desarrollo del medicamento, incluidos los créditos fiscales, subsidios y subvenciones. Los gobiernos, sugiere también el informe, deben requerir que el conocimiento generado con inversión pública se comparta a través de modelos abiertos y colaborativos, y que las publicaciones fruto de dichas investigaciones se encuentren disponible para ser cotejadas por terceros.

Financiación y coordinación internacional

El informe destaca la necesidad de una mayor financiación de la I+D en salud pública y de impulsar modelos alternativos de innovación, más eficaces que el actual. Los expertos sugieren que parta de la financiación necesaria para el desarrollo de investigaciones olvidadas pueda venir con la puesta en marcha de mecanismos innovadores de financiación como, por ejemplo, los Impuestos sobre Transacciones Financieras (ITF) que negocian desde 2011 algunos países europeos.

Los expertos recuerdan la necesidad de seguir el debate iniciado en el seno de la Organización Mundial de la Salud, con el objetivo de negociar acuerdos globales sobre la coordinación, la financiación y el desarrollo de nuevas tecnologías en salud. Esto incluye las negociaciones sobre un acuerdo global de I+D vinculante y el impulso del conocido delinkage: es decir, desvincular los costes de investigación de los precios finales de las medicinas.

Un problema real

Las recomendaciones del Panel de Expertos identifican un problema real que ya no puede ser ignorado ni por el sector público ni por el privado. Los precios de los medicamentos incrementan a una velocidad imposible de asimilar por ningún Estado: mucho menos por sus ciudadanos. Precios secretos y establecidos de manera arbitraria por empresas que anteponen el lucro a la salud pública. Precios que disparan el gasto farmacéutico. Precios que, peor aún, coartan este gasto farmacéutico a costa de racionar tratamientos y terapias que llegan solo a unos pocos, o de frenar autorizaciones de nuevos medicamentos con valor terapéutico añadido.

Las recomendaciones del Panel de Expertos deben ser una guía internacional y nacional para darle coherencia a un sistema tan ineficaz como insostenible. En los próximos meses seremos capaces de ver si sirven de algo; si calan. Es cierto que muchas iniciativas solo prosperaran si el compromiso internacional se asume. No obstante, otras recomendaciones que tienen que ver con el dinero público invertido en I+D, proponen establecer condicionalidades que los Estados pueden asumir desde ahora mismo. El sector privado debe entender que la transparencia es la misma para todos los sectores industriales y que es por ello exigible. No podemos olvidar que el Estado es el principal cliente, y que el dinero con el que se pagan los medicamentos es de los ciudadanos.

Necesitamos un nuevo modelo de I+D en salud que responda a las necesidades de la población y de su salud, y no solo a los intereses financieros de las grandes compañías farmacéuticas. Desde organizaciones como Salud por Derecho, y a través de campañas como No Es Sano, llevamos muchos años denunciando este problema que nos afecta a todos y que pone en riesgo la vida de millones de personas alrededor del planeta cada día.

Desde hace más de 50 años, el Banco Mundial clasifica económicamente a los diferentes países del mundo usando una medida específica del desarrollo económico: el ingreso nacional bruto (INB) per cápita. Por ejemplo, en su última clasificación, de julio de 2015, Bangladesh, Kenya, Myanmar y Tayikistán dejaron de ser países de renta baja y pasaron a ser países de renta media. Mongolia y Paraguay, por otro lado, pasaron de la franja de ingreso medio-bajo a la de ingreso medio-alto.

La realidad es que ese ascenso no significa necesariamente mejoras en la vida de muchos de sus habitantes. Algunos datos significativos: el 70% de la población más pobre del mundo vive en países de Renta Media. El 60% de todas las personas con VIH/sida reside en estos países. Y tan solo el 44% de la población residente en países de Renta Media tiene acceso a medicamentos.

Son países muchas veces pequeños, con grandes problemas de salud y epidemias muy concentradas entre sus poblaciones más vulnerables. Se encuentran sobre todo en Europa del Este y América Latina, y dependen enormemente de la ayuda exterior para financiar su respuesta a pandemias como el sida, la tuberculosis y la malaria.

‘Trancisión’ de la financiación

Trancisión’ de la financiación “Hace muchos años que los mecanismos de financiamiento bilateral y multilateral tienen una agenda de financiar a los más pobres” dice Javier Hourcade, representante regional de America Latina y el Caribe para la Alianza Internacional. “Se basan en la premisa de que los países de renta media, al ser más ricos, pueden afrontar la respuesta a la epidemia de VIH con recursos propios”.

De este modo, los donantes internacionales como PEPFAR o, más importante, el Fondo Mundial de lucha contra sida, tuberculosis o malaria - un fondo internacional de vital importancia que financia en decenas de países programas de respuesta a las pandemias - comienzan procesos de ‘transición’ en los países renta media para centrar sus ayudas en los países de renta más baja. “‘Transición’ es una palabra desarrollada por estos donantes para salir de los países con un perfil bajo” asegura Hourcade. “Es una manera inmoral de abandonarlos. ”Transición“ no implica que estos países estén preparados. No lo están. La gente que tiene HIV y vive para contarlo lo hace gracias a la solidaridad global”.

“La actual política de retirada del Fondo Mundial está abandonando de manera irresponsable una serie de países de Europa del sureste, del este y Asia central”, asegura Raminta Stuikyte, de European AIDS Treatment. “La parte más vulnerable de ese proceso son las personas que se inyectan drogas, hombres que tienen sexo con hombres y trabajadoras sexuales. En el análisis de ONUSIDA hace varios años, sólo el 15% de la financiación para estos grupos venían de financiación nacional. El resto: donantes internacionales, principalmente el Fondo Mundial”.

El rol de las organizaciones de la sociedad civil, principales beneficiadas de las ayudas del Fondo Mundial, es fundamental para asegurar tratamiento y sensibilizar sobre estas poblaciones clave, que incluyen también a mujeres, adolescentes, presos y personas transexuales. Raramente los programas dirigidos a estos grupos van a ser financiados por los gobiernos que “prefieren pagar precio el alto de los fármacos que el precio bajo de condones o programas de prevención y sensibilización” critica Hourcade. Y es que los gobiernos de muchos de estos países criminalizan y estigmatizan a estas poblaciones, que tras el abandono del Fondo Mundial y otros donantes perderán servicios de prevención, servicios legales y servicios de suministro de medicamentos. “Las subvenciones del Fondo Mundial están terminando y los servicios están cerrando o reduciendo al mínimo. Por desgracia las consecuencias están llegando muy rápidamente” dice Stuikyte.

Europa central y Asia Central

Europa central y Asia Central En Europa Oriental y Asia Central, las nuevas infecciones se incrementaron en un 30% entre 2000 y 2014 y el número de muertes relacionadas con el sida en estas regiones aumentó más del triple entre esos años. Estas cifras mucho tienen que ver con esos procesos de ‘transición’ de los donantes internacionales en países que aumentaban su clasificación en el Banco Mundial.

El caso de Rumanía ilustra perfectamente este drama. “En el año 2011, cuando se retiró la concesión de financiación para programas de VIH, el país tenía un 1% de prevalencia de VIH entre los usuarios de drogas inyectables. Un estudio reveló que la prevalencia en 2014 es de más de un 20%. También ocurrió en Serbia: la concesión terminó hace dos años y la prevalencia del VIH ha aumentado. En Montenegro, ha pasado un año desde el cierre de la subvención y las agencias locales están reportando que la prevalencia de VIH entre los hombres que tienen sexo con otros hombres se ha disparado hasta el 20%” lamenta Stuikyte.

Las ayudas para Bulgaria, Macedonia y Bosnia Herzegovina acaban este año. Bielorrusia, Kazakstán, Azerbaiyán también han recibido su última aportación. Será el gobierno a partir de ahora quien deba cubrir las necesidades de las poblaciones clave, como el gobierno bosnio se ha comprometido a hacer pero, “¿cómo van a hacerlo si no estaban realmente comprometidos con la respuestas al VIH y si, además, existe un estigma y una discriminación enorme hacia los trabajadores sexuales, los hombres homosexuales y los consumidores de drogas inyectables?” se pregunta Skuikyte.

Estos procesos de transición van a hacer que, ante la falta de fondos, muchas organizaciones de la sociedad civil desaparezcan, pese a su rol fundamental en ayudar a estas poblaciones olvidadas por los gobiernos. “Serbia es el ejemplo de lo que sucede con los grupos locales” cuenta Skuikyre. “Veza, una organización que ofrecía servicios de intercambio de agujas, ha tenido que terminar con sus operaciones. No tienen agujas para distribuir ni oficina, y han relatado como la unidad móvil que fue comprada con dinero del Fondo Mundial fue reclamada por el Ministerio de Salud, ya que está en sus cuentas y no puede ofrecer servicio a personas que se inyectan drogas”.

América Latina y el Caribe

América Latina y el Caribe A diferencia de Europa del este y Asia central, las cifras muestran otra realidad en esta zona del mundo. De hecho, en América Latina, el número de nuevas infecciones por el VIH en 2014 fue un 17% menor que en 2000, y en el Caribe se redujo a la mitad en el mismo periodo. Las muertes relacionadas con el sida han disminuido en un 31% en América Latina y en el Caribe a menos de la mitad.

Pero en Latinoamérica y el Caribe hay muchos países de renta media-baja que han pasado a ser países de renta media-alta y que pasan a ser no elegibles para el financiamiento, no solo del Fondo Mundial, sino también de PEPFAR y otros donantes. Esta retirada de apoyo afectará de manera desproporcional a los programas con las poblaciones clave en los próximos años, y echará por tierra todo lo conseguido hasta ahora.

“Aún hay enormes problemas en muchas zonas, como varios países del Caribe o, por ejemplo, Belice, porque todavía tienen sistemas legales que criminalizan relaciones entre el mismo sexo”, dice Hourcade, mientras reivindica la necesidad de sistemas de salud fuertes que no solo necesitan dinero y financiación, sino también un activismo que luche por políticas de integración, educación y desarrollo. Ese activismo que tanto peligro corre con la retirada de los donantes internacionales.

Otros indicadores

Otros indicadores “El problema es pensar en los problemas económicos para pensar en términos de salud. Hay muchos términos que no son tenidos en cuenta, como la desigualdad” dice Hourcade. “Los indicadores del Banco Mundial son caprichosos. Que un país pase de ser de renta baja a renta media no quiere decir que el país, de repente, está fantástico y pueda resolver todos sus problemas. Necesitamos indicadores diferentes para clasificar a los países, pero no existen y los actuales no resuelven estos problemas de salud y desarrollo. No es lo mismo ser India o China que Argentina o Brasil en nivel de deuda interna o pobreza”.

El Fondo Mundial, PEPFAR o los otros donantes no deben tomar decisiones basadas en la renta per cápita. Tampoco deben tener una “mirada tan miope” de lo que es la carga epidémica. “Si, por ejemplo, la población transexual de Peru tiene una prevalencia de sida del 35% necesita dinero. Obviamente no tanto como la población de Sudáfrica, que tiene un 30% de prevalencia entre la población general; no estamos pidiendo que la respuesta sea igual, pero debe ser coherente para poder financiar a las organizaciones de defensa de los derechos humanos y control social que trabaja con poblaciones clave”.

Las transiciones deben parar. O deben ser replanteadas. “El Fondo Mundial está comprobando de que sus anteriores salidas no han sido exitosas” comenta Skuikyre. “Habiendo construido una respuesta tan importante durante tantos años para frenar la epidemia, dejarla caer ahora es criminal. Uno pestañea y, de repente, todo es un desastre” dice Hourcade. Y termina: “El drama está siendo la desaparición de las organizaciones de la sociedad civil. ¿Quién estará ahí para proveer servicios a las poblaciones clave? Nadie”.

El papel de España

El papel de EspañaHace muchos años que España dejó de ser un actor importante en la lucha contra el sida, tanto en ayuda bilateral como en ayuda multilateral. Si antes de 2011 España llegó a ser el quinto mayor donante del Fondo Mundial, desde entonces no ha donado ni un solo céntimo. Es más: todavía debe 140 de los 600 millones comprometidos en ese periodo.

Desde diferentes organizaciones de la sociedad civil, como Salud por Derecho, hemos insistido y trabajado para que el Gobierno español recupere poco a poco los niveles de inversión anteriores. Esperamos que para la Conferencia de Reposición de fondos del Fondo Mundial, que tendrá lugar en Canadá durante septiembre, España vuelva a ofrecer aportaciones acordes con la gravedad de estas pandemias.

Por otro lado, la ayuda bilateral puede servir para ayudar a los países de Renta Media que los financiadores han ido abandonando. Por eso también proponemos poner en marcha programas bilaterales con determinados países de Latinoamérica o Europa del Este para apoyar los servicios de prevención y a la sociedad civil, que así podrán realizar una incidencia política que consiga despertar la conciencia de los gobiernos para ofrecer una respuesta que incluya a las poblaciones clave.

Pablo Trillo es periodista, trabaja en Salud por Derecho, y está en Durban, Sudáfrica, cubriendo la XXI Conferencia Mundial de sida.

En el año 2000 apenas 700.000 personas tenían acceso a medicamentos para tratar el VIH. El dato es escalofriante si sabemos que, en aquel momento, más de 34 millones de personas vivían con esta enfermedad. Cada año había más de cinco millones de nuevas infecciones y, solo en 1999, murieron cerca de tres millones de personas. Lo peor de todo: el drama iba en aumento.

El sida estaba devastando poblaciones enteras, dejando millones de niños huérfanos, sobre todo en las zonas con menos recursos del planeta. Decenas de países en los que ni los gobiernos ni las personas que vivían con esta enfermedad podían plantearse siquiera la opción de pagar unos tratamientos que rondaban por entonces los 10.000 dólares por paciente.

Hoy, en el año 2016, el sida no ha dejado de ser un problema de salud pública. De hecho, la cifra de 35 millones de personas viviendo con sida sigue inamovible. Pero hay diferencias notorias: cerca de 17 millones de personas están ya bajo tratamiento, y el número de fallecimientos (pese a que aún es altísimo) ha descendido hasta los 1,2 millones de personas al año.

En 2014, por primera vez en la historia, el número de personas que se incorporaban al tratamiento para VIH fue mayor que las que se infectaban por el virus; y el precio de los algunos tratamientos de primera línea en la actualidad es inferior a 100 dólares por paciente. Y lo más importante: las predicciones de los mayores organismos de salud del mundo (OMS, ONUSIDA) nos permiten soñar con el fin de la pandemia en 2030.

Gran parte de estos enormes (pero no suficientes) progresos tienen que ver con lo ocurrido en el año 2000 en Durban, una ciudad costera de Sudáfrica en la que se celebró la XIII Conferencia Internacional del Sida. 16 años más tarde, alrededor de 20.000 científicos, investigadores, políticos, sociedad civil, grupos de pacientes y muchos más profesionales de la salud pública nos juntaremos de nuevo en Durban para “promover la excelencia científica y la investigación, fomentar la acción individual y colectiva, el diálogo multisectorial y el debate constructivo” y para, con el espíritu de aquel año 2000, crear una respuesta global y conjunta al sida, y ver su fin en 2030.

Durban, 2000

Durban, 2000De las doce ediciones anteriores de esta conferencia, –la más importante del mundo en cuanto a sida–, ninguna había tenido lugar en un país en desarrollo. Y Sudáfrica, en el año 2000 no solo era un país en desarrollo, sino que era además el país más castigado por una pandemia que se cebaba con sus ciudadanos: 4 millones de personas tenían el virus del VIH y éste se propagaba más rápidamente allí que en ningún otro lugar del mundo.

Las causas eran múltiples, y no tenían que ver con el dinero, pese a que por aquel entonces el propio presidente de la nación, Thabo Mbeki, se mostraba escéptico sobre el origen del sida y aseguraba que era la pobreza extrema la causante principal de la enfermedad. Es más: también aseguró que los síntomas del virus eran causados por los tratamientos antirretrovirales creados por las compañías farmacéuticas de occidente, argumento que le servía para negar tratamiento incluso a las mujeres embarazadas.

Esta falta de conocimiento, así como la negación de los avances científicos que ya demostraban que el VIH era el causante del sida, no facilitaron las tareas de prevención y educación (como el simple uso de preservativos) para un país en donde el sida se cobraba, diariamente, 600 vidas.

Por ello, semanas antes de la conferencia, 5.000 científicos de todas las partes del mundo firmaron la ‘Declaración de Durban’, con la que especificaban al gobierno sudafricano (y al mundo en general) que la enfermedad del sida se debe únicamente a la expansión del virus en el organismo humano. La evidencia de que el VIH causa el sida es “clara, exhaustiva y sin ambigüedades”, aseguraba la declaración.

“Break the Silence” (Romper el silencio), fue el lema que dio nombre a la Conferencia Mundial del Sida, cuyo acto de presentación para los 12.000 participantes tenía lugar un 9 de julio del año 2000.

El problema del acceso

El problema del accesoNo iba a ser una conferencia más, claro. El foco del evento iba a estar en el enorme impacto en salud global que vivía el África Subsahariana y las diferencias abrumadoras que había en el acceso a los tratamientos entre los países ricos y empobrecidos. Por eso, antes, durante y después de la conferencia, el evento se vio rodeado de manifestaciones de gente viviendo con sida y organizaciones de la sociedad civil que pedían, sobre todo, un descenso importante en el precio de los medicamentos para la enfermedad.

Los tratamientos existentes se mostraban eficaces, y servían además para tratar, curar o prevenir enfermedades asociadas al sida, que mataban a un gran número de personas que vivían con la enfermedad. Pero los cerca de 10.000 dólares por paciente que costaba cada tratamiento hacían imposible que la mayor parte de la población pudiese acceder a ellos.

Esta problemática se hizo mediática con el caso del juez del Tribunal Supremo de Johannesburgo, Edwin Cameron, que durante esa misma conferencia se convirtió en un símbolo de la disparidad y acaparó portadas en los medios tras asegurar: “Soy blanco, sudafricano, homosexual y tengo sida” en el contexto de una charla en la que confesaba poder pagar su tratamiento gracias a un salario que, literalmente, era tres veces más alto que el de la mayor parte de ‘sus colegas’ sudafricanos.

La posición de la sociedad civil estaba clara: todo el mundo tiene derecho a la salud, independientemente de su procedencia o estatus económico, por lo que el precio no debía ser una barrera para conseguir los tratamientos. Tratamientos que no solo eran esenciales para la vida, sino también para promover el desarrollo social y económico de todos. Y es que el sida era (y es) un factor fundamental de la desigualdad y la pobreza en los países y comunidades más afectadas, y amplía la brecha entre las naciones y personas ricas y pobres del planeta.

El derecho de las mujeres y los niños en el acceso a tratamientos fue un foco importante de las protestas, siendo estos los sectores de población más desfavorecidos por entonces. Cabía destacar la importancia de ofrecer tratamiento a las mujeres embarazas para prevenir la transmisión del VOH a sus hijos, pese a las reticencias y el escepticismo del presidente Mbeki. No se podía denegar el acceso tratando de levantar una cortina de humo sobre la causa del sida.

Las manifestaciones, organizadas por Treatment Action Campaign (TAC), ACT UP y Health Global Access Coalition, se concentraban delante de las puertas de las oficinas de compañías farmacéuticas como Pfizer, para pedir un descenso en el precio de sus fármacos. Sin permiso de las autoridades, los manifestantes del 9 de julio llegaron de forma pacífica hasta el mismo ayuntamiento y los líderes de las organizaciones terminaron entregando un memorandum, con el que exigían al gobierno que importase paralelamente tratamientos, que emitiese licencias obligatorias sobre fármacos que no podían pagar y que fuese capaz de abastecerse de medicamentos asequibles, incluidos los antirretrovirales, con especial insistencia en la zidobudina, primer medicamento antirretroviral, y la nevirapina para las mujeres embarazadas, buscando así prevenir la transmisión de madre a hijo.

El discurso de Mandela

El discurso de Mandela Fue Nelson Mandela, ya por entonces expresidente sudafricano, el encargado de clausurar la conferencia con un discurso ante un auditorio repleto. “No nos equivoquemos: una tragedia de proporciones sin precedentes se está desarrollando en África. El sida se está cobrando más vidas que la suma total de todas las guerras, las hambrunas, las inundaciones y los estragos de enfermedades mortales como malaria. Es devastador para familias y comunidades enteras, para los servicios de salud; y le está quitando a las escuelas tanto a los alumnos como a los maestros”.

Nelson Mandela no dudó en ejercer presión sobre el Gobierno sudafricano para poner fin a la irresponsabilidad, lentitud y la falta de acción en la lucha contra el “azote” del sida. “La experiencia en varios países ha enseñado que la infección por el VIH se puede prevenir mediante la inversión en la información y el desarrollo de habilidades para la vida de los jóvenes. La promoción de la abstinencia, el sexo seguro y el uso de preservativos y asegurar el tratamiento precoz de las enfermedades de transmisión sexual son algunos de los pasos necesarios y sobre los que no puede haber disputa. Asegurar que las personas, especialmente los jóvenes, tengan acceso voluntario y confidencial a asesoramiento y servicios de pruebas sobre el VIH y la introducción de medidas para reducir la transmisión de madre a hijo han demostrado ser esenciales en la lucha contra el sida. Hemos reconocido la importancia de abordar la estigmatización y la discriminación, y de proporcionar un ambiente seguro y de apoyo para las personas afectadas por el VIH/sida”.

“El reto es pasar de la retórica a la acción, y la acción a una intensidad y una escala sin precedentes. Necesitamos centrarnos en lo que sabemos que funciona”, dijo entonces, lanzando un mensaje claro al presidente Mbeki, del que dijo también, en un guiño afortunado, ser “un hombre de gran inteligencia que toma el pensamiento científico muy en serio y que dirige un gobierno que sé que está comprometido con los principios de la ciencia y la razón”.

Un punto de inflexión

Un punto de inflexiónEl éxito de la conferencia proporcionó a los organizadores locales un excedente económico que permitió organizar varias conferencias nacionales sobre sida durante los años siguientes. Además, ese mismo año, las Naciones Unidas firmaban la Declaración del Milenio y establecían los Objetivos de Desarrollo del Milenio en busca de un mundo más justo pacífico y próspero. Entre sus ocho objetivos se podía encontrar uno que perseguía “combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades”.

En 2001, apenas un año después de la conferencia, 198 gobiernos se dieron cita en la primera sesión especial de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA. Fue una reunión al más alto nivel político ante la alarma por una epidemia que se propagaba sin control y causaba estragos en cada rincón del planeta. De allí surgió la Declaración de compromiso en la lucha contra el VIH/sida, con la que los jefes de Estado y Gobierno de todas las Naciones Unidas afrontaban el VIH/sida como una cuestión de seguridad global y creaban un marco estratégico con objetivos de financiación, prevención, tratamiento e investigación y un periodo extraordinario de sesiones para acabar con la pandemia.

Al año siguiente, en 2002, se materializó un organismo que se había ideado en estas dos anteriores reuniones: el Fondo Mundial de lucha contra sida, tuberculosis y malaria, una asociación entre gobiernos, sociedad civil, sector privado y personas afectadas por estas enfermedades que recauda e invierte más de 3.500 millones de euros al año y que, a día de hoy, ofrece tratamiento para el sida a más de la mitad de los 17 millones de personas que globalmente tienen acceso a estos. Además, combate ferozmente la tuberculosis (que ya mata cada año a más gente que el sida) y la malaria. En su último informe, asegura que desde 2002 se han salvado 17 millones de vidas gracias a las inversiones realizadas. Y pretende alcanzar los 22 millones a finales de 2016.

Al tiempo llegaron las siguientes reuniones de alto nivel de 2006, 2008, 2011 que sirvieron para examinar tanto los éxitos como las fallas de los compromisos adquiridos anteriormente, además de firmar declaraciones conjuntas como la Declaración Política de VIH/sida de 2011, que marcaba nuevos objetivos, como el ya conseguido 15 en 15 (que para el año 2015 hubiese 15 millones de personas bajo tratamiento).

La más reciente, en junio de 2016, que terminó con la Declaración Política de 2016, ha dejado un sabor agridulce. Por un lado, establece de manera ambiciosa algunos objetivos de financiación para acabar con el sida en el año 2030. Pero, por el otro, la reunión dejó un halo de olvido y desinterés para las poblaciones clave: mujeres, niños, hombres que tienen sexo con otros hombres, personas transexuales, trabajadores del sexo, gente joven y consumidores de drogas.

El problema de los países de Renta Media

El problema de los países de Renta MediaLos progresos han sido notables en estos últimos 16 años. 2014 no fue solo el año en el que, por primera vez, el número de personas que se incorporaban al tratamiento para VIH fue mayor que las que se infectaban por el virus. También fue el año en que, por primera vez, un país (Cuba) eliminaba la transmisión materno filial del virus (a día de hoy Tailandia, Armenia, Bielorrusia y la República de Moldavia también lo han conseguido).

ONUSIDA estima que a finales de 2014 las nuevas infecciones por el VIH habían disminuido en un 35 % desde el máximo del año 2000 y las muertes relacionadas con el sida se redujeron en un 42 % desde el máximo de 2004. Cerca de 17 millones de personas tienen acceso a tratamiento antirretroviral. Mucho tiene todo esto que ver con lo que pacientes y sociedad civil demandaban en las calles de Durban hace 16 años: los precios de los tratamientos para el sida han descendido en un 99% desde el año 2000.

Sin embargo, queda mucho trabajo por hacer. En 2015, 1,1 millones de personas murieron a causa de enfermedades relacionadas con el sida y dos millones de personas contrajeron el VIH. El sida sigue infectando a 6.000 personas cada día y ya son más de 36 millones las personas que viven con el virus (el 95% en países en vías de desarrollo). Además, una de cada dos personas (casi 20 millones) no conocen su estado positivo y más de 25 millones de afectados que reúnen las condiciones para recibir esa terapia no tienen acceso a los medicamentos antirretrovirales.

Quizá uno de los focos del problema ahora mismo en la lucha contra la pandemia está en los países de Renta Media; y es que hay un número cada vez mayor de personas viviendo con VIH en estos países, que albergan a casi tres cuartos de la población más pobre del mundo. De hecho, se estima que el 60% de las personas viviendo con VIH vive en países de Renta Media y que para 2020 será un 70%.

A esto hay que añadir que muchos de ellos son países con políticas muy conservadoras y represivas en los que los derechos humanos son vulnerados constantemente y en donde las poblaciones clave no solo no son tenidas en cuenta ni acceden a los servicios necesarios, sino que están estigmatizadas y criminalizadas.

Estos países, debido a su clasificación de Renta Media, están dejando de recibir fondos de organismos multilaterales y agencias bilaterales de cooperación que pasan a enfocarse solo en los países de menos ingresos. De este modo, son los propios países quienes han de asumir la respuesta al sida a través de sus fondos y de sus políticas, algo que, en muchas ocasiones, no es factible.

En algunos casos, porque el crecimiento de la financiación interna no es suficiente para cubrir todas las necesidades. En otros, porque el aumento de la financiación nacional no se traduce en programas que llegan a las poblaciones más afectadas, ya sea debido a las barreras políticas o legales (estigma y criminalización de poblaciones clave) o debido a que el país se centra en asumir el suministro de medicamentos antirretrovirales a expensas de otras acciones preventivas o la promoción de los derechos humanos en las intervenciones relacionadas.

Por último: hay un enorme problema en el acceso a medicamentos. Las estrategias de precios de la industria farmacéutica para los medicamentos antirretrovirales y otros medicamentos (incluyendo precios diferenciados, programas de concesión de licencias y donaciones voluntarias) excluyen deliberadamente a los países de Renta Media de acceder a los precios globales más bajos, solo a disposición de los países de bajos ingresos.

Durban, 2016

Durban, 2016En septiembre de 2015 se firmaban Objetivos de Desarrollo Sostenible, una continuación de los Objetivos de Desarrollo del Milenio de 2000, de nuevo en un marco de erradicación de la pobreza y las desigualdades. Con ello se reafirmó el objetivo ambicioso y contundente de acabar con la epidemia de sida en 2030.

En junio de este año tuvo lugar la mencionada Reunión de Alto nivel de Naciones Unidas, y del 17 al 22 de este mes se celebrará una de las mayores conferencias mundiales sobre sida realizadas hasta la fecha, en la que miles de personas se reunirán en cientos de charlas, talleres, presentaciones, coloquios y todo tipo de espacios para tratar de convertir los avances científicos en avances y asociaciones que permitan progresar en una agenda post 2015 con el fin de acabar con la pandemia en 2030.

El lema de este año, “Access Equity Rights Now” (“Igualdad de Derechos en el Acceso Ya”), es una llamada a la acción para realizar un trabajo conjunto que permita llegar a ese amplísimo porcentaje de gente viviendo con sida que aún carece de acceso a programas de tratamiento, prevención, apoyo y cuidado, en un momento complejo en el que la investigación de una vacuna parece aún estancada y la violación de derechos humanos fundamentales sigue minando la efectividad de la respuesta.

Entre los objetivos más notables de la conferencia se encuentra el ineludible y primordial de promover respuestas al VIH que estén hechas a la medida de las poblaciones e mayor riesgo. Solo fomentando una respuesta que mantenga a las poblaciones afectadas por el VIH como parte fundamental del proceso y que rompa con el estigma y la criminalización, se podrá luchar contra la pandemia. Además, la educación sexual, la lucha contra la violencia de género, la promoción del activísimo y la movilización de las diferentes comunidades serán temas centrales en Durban.

La sociedad civil tiene claro que retomar el espíritu del año 2000 será fundamental. Así que, nuevamente, algunas de las organizaciones que hace 16 años salieron a las calles y miles de manifestantes de Sudáfrica y del resto del planeta, han convocado una marcha para pedir tratamiento para todas y cada una de las personas que viven con el virus. De nuevo, habrá entrega de Memorandums a responsables del Gobierno de Sudáfrica, PEPFAR, Fondo Mundial, ONUSIDA, OMS, etc, en los que se recogerá las peticiones de la sociedad civil y con los que se pedirá a los líderes de todo el mundo pasar a la acción de una vez por todas.

Desde Salud por Derecho nos uniremos a las marchas de Durban, con la esperanza de que las políticas adecuadas (incluyendo la de países como España, que desde 2011 tiene un papel nulo en la lucha contra el sida) y el respeto de los derechos humanos nos lleven a ver el fin de estas pandemias en 2030, sin que ningún sector clave de población haya sido olvidado.

Pablo Trillo es periodista de Salud por Derecho y está en Durban, Sudáfrica, cubriendo la XXI Conferencia Mundial del Sida.

La falta de voluntad política y financiación había obviado este Observatorio aprobado por la OMS hace tres años

El Observatorio tiene como objetivo ser una fuente de información y análisis de la I+D en salud, y establecer coherencia entre la salud pública y propiedad intelectual

"La 69 Asamblea Mundial de la Salud terminó dejando un sabor agridulce: se ponen tantas esperanzas que luego los avances resultan tibios"

Son muchos los años que activistas, investigadores, médicos y otros profesionales del sector, llevamos reclamando a la OMS que tome cartas en este asunto e impulse una iniciativa global que coordine la investigación y el desarrollo (I+D) de fármacos. Una iniciativa con financiación propia que impulse una agenda de I+D basada en las necesidades de la población y no en los intereses privados. Durante muchos años se habló de un Tratado Internacional: fuimos, quizás, tan ambiciosos como ingenuos. Sin embargo, durante la Asamblea Mundial del año 2013 se aprobó el Observatorio Global de Investigación en Salud y Desarrollo, un comienzo más realista pero que, hasta la fecha, ha tenido escasos avances.

Tres años después, la 69 asamblea de la Organización Mundial de la Salud (OMS), celebrada a finales de mayo en Ginebra, ha concluido arrojando una pequeña esperanza para los que abogamos por un cambio en el modelo de investigación y desarrollo de fármacos: la financiación del Observatorio Global y su puesta en marcha definitiva.

El Observatorio (que tenía vocación de ser un mecanismo de coordinación) ha quedado como una estructura para garantizar el seguimiento y análisis de la información relevante sobre la I+D en salud. Su objetivo es recopilar información y ser una fuente centralizada y completa de datos sobre qué I+D se lleva a cabo, dónde se realiza, por quién y cómo. Así, identificando las deficiencias y las oportunidades, el Observatorio pretende apoyar el establecimiento de prioridades para las nuevas inversiones en I+D basadas en las necesidades de salud pública, aunar esfuerzos a nivel global a través de una información, que ayudará, además, a la vigilancia del modelo de investigación y desarrollo de fármacos.

El borrador final de la resolución de la OMS en la última Asamblea da pasos importantes en tanto que insta, entre otras cosas, a desarrollar una institución en todas sus capacidades, cosa que no ha ocurrido hasta ahora debido a la falta de voluntad política y de financiación. La resolución demanda también una financiación sostenible para la I+D biomédica, algo clave para comenzar a crear un modelo en el que la salud pública se anteponga a los intereses comerciales y privados, en el que se investiguen enfermedades 'poco rentables' para la industria farmacéutica y en el que los medicamentos sean accesibles para toda la población. Todo ello realizado a través de un comité de expertos que establezcan las prioridades de investigación y que promuevan la coherencia de políticas en I+D.

2017 será fundamental. Hay que esperar el resultado del informe que presentará el Panel de Ato nivel de Acceso a Medicamentos en septiembre y a los resultados de las elecciones en EE.UU, un actor clave en este cambio tan necesario. El debate, entonces, girará en torno a las contribuciones de los diferentes Estados para la financiación del Observatorio. Entre ellos debería estar España, comprometiéndose con el cambio en el modelo de innovación biomédica, como pide la campaña No es Sano y un gran número de organizaciones de la sociedad civil.

Terminó la 69 Asamblea Mundial de la Salud dejando un sabor agridulce. Suele ocurrir en estos espacios: se ponen tantas esperanzas que luego los avances resultan tibios. Otras veces, simplemente, las propuestas realizadas terminan siendo otras cosas, como ocurrió con esa intención de Tratado Internacional que derivó en un Observatorio. Pero son avances, y con esos ojos optimistas tratamos de mirar lo que ha ocurrido en Ginebra estos días.

En 2012, el programa conjunto de Naciones Unidas para el sida (UNAIDS) declaró tras el dictamen de los expertos de la Comisión Global sobre VIH y Derecho, que había un número creciente de leyes relacionadas con el comercio internacional que estaban vulnerando el derecho a la salud de millones de personas.

A día de hoy más de un tercio de la población mundial carece de acceso a medicamentos. Lo que antes parecía un problema que afectaba a poblaciones de los países empobrecidos hoy ya afecta a todos los países del mundo. El alto precio de los fármacos y la falta de investigación en enfermedades poco rentables para la industria están construyendo uno de los mayores problemas sistémicos a los que nos enfrentamos hoy en día.

En consonancia con los Objetivos de Desarrollo Sostenible firmados el pasado septiembre, el secretario general de las Naciones, Ban Ki-Moon, ha convocado un Panel de Alto Nivel sobre innovación y acceso a tecnologías de la salud. ¿El objetivo? Recomendar soluciones para poner remedio a la terrible incoherencia actual de estas políticas, facilitando el tránsito en los caminos donde se cruzan los derechos humanos, los intereses privados y la salud pública.

Esto se hará a través de una revisión y evaluación de las propuestas que ha recogido el Panel de Alto Nivel entre diciembre y febrero, y que han ido llegando desde diferentes organizaciones de la sociedad civil, grupos de pacientes, centros de estudios, gobiernos e industria farmacéutica. Todas ellas serán analizadas por un grupo de 16 personas, expertos en temas de comercio, salud pública y derechos humanos.

La participación ha sido muy alta, y la variedad de las aportaciones de cada sector auguran un análisis complejo y minucioso del grupo de expertos. Han sido 176 propuestas lanzadas; de todas ellas, 30 están siendo defendidas públicamente por sus precursores en dos audiencias públicas que están teniendo lugar este mes. La primera, el pasado miércoles, en Londres. La segunda en Johannesburgo, el próximo jueves 17.

Salud por Derecho ha querido contribuir a este cambio tan necesario formando parte de una de esas 30 aportaciones que ayer fue expuesta y defendida en Londres por Saoirse Fitzpatrick, en representación de las muchas organizaciones que defendemos la necesidad de un modelo de innovación de medicamentos que esté guiado por las necesidades de salud pública global, no por intereses comerciales, y que tenga como resultado medicamentos eficaces, asequibles y entendidos como bienes públicos.

De entre las muchas medidas que se argumentan en el documento, en la línea de lo que recoge la campaña No es sano, destacamos la necesidad de transparencia en el sistema de I+D, tanto en los datos de la investigación, como en la financiación pública y privada y en los precios negociados por los sistemas de salud con la industria. Defendemos la necesidad de encontrar nuevas fórmulas de I+D que desvinculen los incentivos para desarrollar medicinas de la expectativa de obtener enormes ingresos, para poner fin así a los monopolios farmacéuticos facilitados por las patentes. También creemos necesaria la creación de un observatorio global de I+D que identifique las áreas de necesidad médica y coordine los esfuerzos de una investigación transparente y eficaz que concluya en medicamentos asequibles.

Tras el análisis y las aportaciones a cada una de las diferentes propuestas por parte del grupo de expertos y el Panel de Alto Nivel, se presentará un informe final a la Secretaría General de las Naciones Unidas en junio de 2016. Será Ban Ki-Moon, entonces, el que llevará el informe a la Asamblea General, que decidirá las acciones que habrán de llegar en los años venideros para remediar este terrible sinsentido por el que, actualmente, las normas de comercio y propiedad intelectual son más importantes que los derechos humanos y la salud pública global.

La convocatoria de este Panel de Alto Nivel por las Naciones Unidas pone de manifiesto la importancia de un tema que no deja de agravarse. Es la primera vez en la historia de las Naciones Unidas que hablan del problema de acceso a medicamentos como un problema global y no solo como un problema de determinados países empobrecidos. Este Panel es otra oportunidad para alzar la voz y hacer historia, y para construir hitos que nos lleven a un mundo en donde la salud de muchos sea más importante que las cuentas bancarias de unos pocos.

Entre 2012 y 2013 pasé un año viviendo y trabajando en Tailandia. Comencé en aquella época a escribir un blog, una pequeña bitácora de viaje con prejuicios, observaciones y experiencias; un espacio en el que hablaba de todo y de nada y en el que me encontré escribiendo, en muchas ocasiones, sobre animales. Comenté alguna vez lo bien que, bajo mi punto de vista, vivían gatos y perros de Bangkok, siempre alimentándose de las ofrendas que los vecinos dejan en los San Phra Phum (casas de los espíritus) que uno se encuentra en las afueras de los edificios; siempre haciendo guardia en los callejones de los puestos de comida ambulante, esperando las sobras de los que allí comíamos. “Incluso en la inmensidad urbana de Bangkok”, escribí, “los animales viven de una manera salvaje, sin otros dueños que sus horas de sueño y sin la desgracia de que el hambre les arañe el estómago”.

Eso cambió un 29 de marzo de 2013, cuando, muy a mi pesar, me encontré con un artículo del Bangkok Post en el que se narraba la detención de dos tipejos que conducían un camión por las carreteras de Nong Khai, una provincia al norte de Tailandia, y que portaban, ilegalmente, 92 perros hacinados en jaulas rumbo a un matadero en Ban Hua Had. El matadero, en donde las autoridades encontraron más perros enjaulados, estaba regentado por un tal Mr. Yaem, que operaba el sitio sin licencia alguna y alimentando uno de los negocios más terribles del sudeste asiático.

Mr. Yaem reconoció que llevaba unos seis años comprando perros a 300 bahts (8 euros). Estimaba en 20.000 los perros que había matado durante este tiempo. El negocio funcionaba así: los conductores confesaron recorrer Tailandia recolectando perros callejeros en los pueblos. Los compraban por una media de 100 baht (algo más de 2 euros). A veces los cambiaban, simplemente, por un cubo de botellas de agua. Otras veces, incluso, los recibían regalados, pues en muchos pueblos no había manera de cuidar a perros enfermos o a los tantísimos cachorros que nacían sin control alguno. Después Mr. Yaem daba muerte a los animales, y aseguraba vender su carne a 40 o 60 baht por kilo (poco más de 1 euro) a gente de pueblos de alrededor, tanto de Tailandia como de Laos.

Lo peor fue, una vez empecé a leer más sobre el asunto, descubrir que esas cifras eran insignificantes. Los ‘recolectores’ de perros son figuras reconocidas que entran en los pueblos de Tailandia anunciando su llegada con megáfonos y que aprovechan las horas más oscuras de la noche para colarse allí donde les han prohibido entrar. Leí que, cada semana, 2.000 perros eran capturados en la calle, comprados o directamente robados de las casas. Y es que las mascotas, que suelen ser amistosas, dóciles y, por lo tanto, más fáciles de engañar, y que además están mejor alimentadas y cuidadas, se pueden vender por más dinero.

Cualquier perro puede convertirse en víctima de los métodos utilizados para su captura, su transporte y su muerte. Su captura: golpes con bates desde una motocicleta en marcha y lazos alrededor del cuello al puro estilo cowboy para capturarlos. Su transporte: hacinados juntos en jaulas donde apenas pueden darse la vuelta y en donde muchos mueren sofocados antes de llegar a destino. Su muerte: electrocutados para no estropear su piel (vendida aparte en otro gran modelo de negocio) y desollados aún con vida, pues existe la creencia de que el miedo y el terror que sufre el animal al morir hace la carne más tierna.

Soi Dog Foundation

Años después, bajo la firme decisión de volver a escribir y dedicar parte de mi vida a los animales, me he puesto en contacto con John Dalley, un ingeniero químico que llegó a Tailandia junto a su mujer para retirarse, bucear y disfrutar de las playas del país, y que, cuando conoció el negocio del tráfico de carne de perro en el país que habría de ser un paraíso, decidió montar Soi Dog Foundation, una organización que lucha por acabar con este problema. Corría el año 2003. Le cuento lo que viví, lo que leí, y le pregunto, en primer lugar, si la situación ha cambiado en estos últimos años.

“En 2011”, me dice, “alrededor de 500.000 perros por año eran exportados vivos a Vietnam y asesinados localmente para carne y pieles en zonas muy del norte y noreste de Tailandia. Estas cifras venían de la Asociación de Veterinarios Tailandesa. Los números son ahora mucho menores. Es imposible tener una cifra exacta porque es un negocio ilegal, pero nuestros trabajadores encubiertos y las autoridades en Laos confirman que están notando mucho menos tráfico a través del Mekong”.

Buenas noticias, no hay duda. Pero el tráfico sigue existiendo, comenzando su ciclo a través de esas cruentas figuras que se pasean cazando perros y conduciéndolos hasta su muerte. ¿Siguen fieles a los mismos métodos?

“Los contrabandistas y carniceros locales siguen activos”, se lamenta Dalley. “Los cazadores de perros siguen robando perros o comprando perros no deseados de pueblos pobres a cambio de cubos con botellas de agua. Pero los métodos de transporte han cambiado. Antes eran muy tradicionales. A día de hoy, o bien matan perros localmente y los transportan a Vietnam o Laos en contenedores de hielo, o los amordazan y los transportan en bajos fondos de camiones con productos legales sobre ellos, lo que hace la detección mucho más difícil”.

Leyes y cultura

Mi impresión, tras la lectura de aquellos artículos, fue que el tráfico de perros para consumo de carne o pieles era algo perseguido y castigado, pero, como me cuenta John, “antes solo era ilegal por leyes sanitarias referentes a la transmisión de enfermedades”. Fue en 2014 cuando el tráfico y el consumo de carne de perro se convirtió en ilegal. En diciembre de ese año se aprobó la primera Ley de Bienestar Animal, que castiga con multas y hasta dos años de prisión a aquellos que torturen o cuiden inadecuadamente de los animales. La ley, sin embargo, tiene muchas imprecisiones y huecos, y solo se podrá medir su efectividad cuando se vea la incidencia que tiene en la reducción del tráfico y el consumo. Y esto último es lo más complicado. “Igual que se consumen drogas pese a ser ilegal, la gente seguirá comiendo carne de perro”, me advierte Dalley.

Muchos asumimos ya que el consumo de los diferentes tipos de carne depende de la cultura de la zona donde se viva. Alrededor del mundo, iguanas, camellos, tortugas, gusanos o delfines son usados como alimento para seres humanos. ¿Es acaso el hecho de que los perros sean, para nuestra cultura occidental, animales de compañía, amigos, mascotas, lo que nos genera una barrera moral en cuanto al consumo de su carne? Seguro que sí. ¿Pero no es, también, el saber cómo y de qué manera mueren?

“Los perros no son considerados ganado en ningún país y por lo tanto quedan fuera de las leyes que rigen los métodos de matanza e higiene”, advierte Dalley. Y continúa: “Los perros nunca fueron criados por el hombre para ser carne. Si mañana el mundo entero pasase a ser vegano todo el ganado (vacas, cerdos, etc.) se extinguiría. Los perros continuarían. Los hombres han creado razas de perros durante miles de años para proteger de los lobos sus propiedades y ganadería. En tiempos recientes se han desarrollado otras razas, más pequeñas. Mascotas. Además, los perros son carnívoros y no es posible criar razas de carnívoros para ser carne. Solo Corea del Sur tiene granjas de perros criados para este fin. No hay perro en el resto de países del mundo que se haya pensado y criado para consumo”.

Todo un lujo

¿Y a cómo tienes el kilo? Dalley no coincide con las palabras de Mr. Yaem. “En la zona de Tha Rae la carne de perro se vende por 200 o 300 baths el kilo (entre 5 y 8 euros)”. Si tenemos en cuenta que es lo que puede ganar al día un trabajador, la carne canina se presenta como comida de lujo. “Y el precio de Tailandia es barato comparado con lo que se puede llegar a pagar en Vietnam”.

De todos los grandes países del sudeste asiático, es Tailandia el que menos cultura y tradición tiene en cuanto a la ingesta de carne de perro. Sin embargo, parece que el país asiático ha encontrado un gran negocio en la compra-venta, el robo y la exportación de perros. “La mayor parte de la gente no consume perro en Tailandia. En el extremo norte de Tailandia, poblaciones hong si lo hacen. Y en esa zona se exporta a China a través de Laos. Sin embargo, el negocio principal está en el noreste tailandés, en donde también se consume, pero que introduce la mayor parte de la carne de contrabando en Vietnam”, asegura Dalley. Y añade: “En esta zona también había mucho tráfico de pieles, aunque es un actividad casi desaparecida. No como en China, donde es muy común”. Igualdad Animal lo ha contado recientemente. Y cuidado, me advierte, “no hay duda de que la carne de los perros que son asesinados para obtener sus pieles se mezcla con otras carnes y se vende en el mercado, pero no como carne de perro. Igual que ocurrió en Europa el año pasado con el escándalo de la carne de caballo”.

Duele. Horroriza saber cómo miles de perros son asesinados cada día para su consumo. Horroriza saber cómo viven. Horroriza saber cómo mueren. Nuestra conciencia, diezmada por la creencia de que un perro es un amigo y no un alimento, se escandaliza ante esta barbarie en la que Tailandia participa, sí, pero de una manera insignificante comparado con lo que pasa en Corea del Sur, Vietnam o China, por ejemplo. La moral, tristemente, viste doble rasero. Porque millones de animales mueren asesinados cada día tras las paredes opacas de los mataderos legales del resto del mundo. No viven ni mueren mejor que los perros de este artículo; al revés. Son criados y masacrados de la forma más cruel, y llevados a nuestras tiendas y neveras mediante un pacto social escasamente cuestionado. Y toda esta masacre de animales, desde Seúl hasta Vancouver, desde Helsinki hasta Ushuaia, es, posiblemente, uno de los peores crímenes de la historia universal.

Criaturas…

Unas buenas botas; altas, resistentes. Una mosquitera sobre la cama. Una antorcha para las horas oscuras. Esas son las mejores armas contra la muerte en algunas zonas rurales del mundo, sobre todo en vastas regiones de África, Asia y América Latina. Allí, entre granjas y casas endebles, reptan y se alimentan las serpientes, generando un grave problema desatendido desde tiempos inmemoriales. Alrededor de dos millones de personas son envenenadas debido a la mordedura de serpiente cada año: cerca de 100,000 mueren. De todos los animales del planeta, solo el mosquito y el propio ser humano causan más muertes al hombre.

La cifra, sin embargo, es inexacta; una estimación. Puede ser más alta. Los datos oficiales, que emanan de fuentes hospitalarias, nunca harán justicia a la magnitud de este problema, y es que las cifras de mortalidad por mordedura de serpiente son difíciles de obtener. La razón es sencilla: la mayor parte de la gente que sufre un mordedura de serpiente no acude jamás a un hospital, muy lejos de sus casas remotas; allá, tras el horizonte o tras las montañas, a varias horas de arduos caminos en un medio de transporte del que muchas veces no disponen.

La solución más rápida para muchos trabajadores agrícolas, mujeres y niños que día a día son mordidos por serpientes es acudir a un curandero local, que no dispone de preparación ni antivenenos eficaces. Pese a que un gran número de las mordeduras de serpiente quedan en un 'mordisco seco' (no se inyecta veneno), la falta de preparación para las mordeduras serias provoca muchas muertes en comunidad. Muertes que nunca son notificadas, escondiendo así un problema grave que requiere solución inmediata.

Venenos y contravenenos

El problema global de las mordeduras de serpiente se torna muy específico en cada país y en cada región. Las serpientes y sus venenos no son las mismas en África o en América Latina; ni siquiera dentro de la enormidad sus países. En consecuencia, los antivenenos que salvan las vidas de los mordidos deben ser desarrollados teniendo en cuenta esos cambios.

Existen, pese a todo, algunos contravenenos polivalentes, eficaces contra venenos de varias especies de serpiente de importancia médica en una región determinada. Sin embargo, “la diversidad de venenos de las especies de serpientes es tan alta que aún no es posible desarrollar un antiveneno universal que podría ser utilizado para todas las mordeduras de serpientes venenosas existentes en todo el mundo”, señala Julien Potet, asesor de enfermedades olvidadas para la Campaña de Acceso a Medicamentos Esenciales de Médicos Sin Fronteras.

Esa problemática es uno de los grandes lastres de esta mortífera desgracia: las grandes farmacéuticas, devotas de la economía de escala, no encuentran un mercado apetecible tras esta gran estratificación. “Por otro lado, es un medicamento de baja rentabilidad económica ya que los sectores y países afectados son pobres y con poca posibilidad de pagar precios altos”, recuerda José María Gutiérrez, investigador del Instituto Clodomiro Picado y profesor catedrático de la Facultad de Microbiología de la Universidad de Costa Rica. “Todos estos factores, y otros más, han contribuido a que este problema esté muy 'desatendido' en el mundo”, se lamenta este reconocido experto internacional en el tema de los envenenamientos por mordeduras de serpientes.

El proceso de producción, además, es muy diferente al del resto de fármacos 'tradicionales'. Se recolecta veneno de cada tipo de serpiente con el que se realiza un compuesto que se inyecta en pequeñas dosis en caballos u ovejas. El antídoto es obtenido a través de la extracción de los anticuerpos generados por los animales. Este proceso biológico supone un modelo de negocio diferente y específico. Un dato terrible: Sanofi Pasteur, la única gran compañía farmacéutica que seguía estudiando y produciendo contraveneno, anunció en 2014 que abandonaba la producción de su antiveneno polivalente contra serpientes africanas y, como MSF acaba de denunciar, el último lote disponible caducará en junio de 2016. La organización médico humanitaria teme que, si Sanofi no lo soluciona, pasarán un mínimo de dos años hasta que otro tratamiento remplace a este fármaco. Dos años de muertes y discapacidades innecesarias, teme MSF.

La responsabilidad en la producción de los antídotos recae hoy en compañías mucho más pequeñas, muchas de las cuales están bajo el amparo de instituciones públicas. Estos fabricantes, tradicionalmente, sólo abastecen el mercado local o regional, con productos adaptados a la distribución de las serpientes del lugar. Este es el caso de los productores con sede en Irán, Pakistán, Tailandia o Arabia Saudita, por ejemplo.

En India, Costa Rica o México, sin embargo, hay compañías que no solo desarrollan productos para su propia región, sino que también han desarrollado una amplia gama de antivenenos que exportan a otras regiones del mundo. Y pese a los grandes esfuerzos no dan abasto; no es suficiente: su eficacia para los diferentes tipos de venenos o la distribución en las diversas regiones no es, ni mucho menos, la adecuada.

Qué hace falta

Las fallas en los registros de las mordeduras no permiten desarrollar un panorama global del problema. Mientras se desconozca el impacto en muchas regiones la distribución de los antivenenos será deficiente e insuficiente. “Las encuestas retrospectivas a las familias son uno de los mejores métodos para conocer las cifras a nivel local o nacional. Los datos son fiables, ya que, normalmente, las personas recuerdan las mordeduras de serpiente y sus resultados”, asegura Potet. “Sin embargo, son estudios demasiado caros para la poca atención que recibe este asunto”.

Gutiérrez, que considera este problema de base el mayor problema actual, también aboga por este tipo de estudios, llamados 'censos de comunidades' o 'censos mediante entrevistas en hogares': “Son mucho más realistas. Se han desarrollado algunos estudios de este tipo en Bangladesh, Nepal e India, pero se deben generalizar en muchos más países”.

Es necesaria, por supuesto, una respuesta global de gobiernos, actores internacionales, organizaciones y empresas farmacéuticas para mejorar la disponibilidad y el acceso a estos tratamientos. Para conseguirlo hay que profundizar en el estudio de los diferentes venenos y hay que aumentar los presupuestos nacionales o internacionales de adquisición de antivenenos, así como reforzar a los pequeños laboratorios que actualmente los desarrollan y motivar a los laboratorios más grandes para ayudar a ello.

Además, la mala calidad en algunos de los productos actuales (muchos se comercializan sin ninguna prueba clínica previa) puede causar graves efectos secundarios, e incluso ponen en peligro la vida. “Es necesario realizar más estudios preclínicos y nuevos estudios clínicos con los contravenenos ya existentes, así como inspecciones más independientes de los procesos de producción”, advierte Julien Potet.

Desde su punto vista, es de gran importancia la introducción del control de calidad a nivel nacional: “El control de calidad de antídotos de serpiente requiere de habilidades muy específicas que los Ministerios de Salud pueden no ser capaces de encontrar a nivel local. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ya ha establecido una lista clara de las normas que los productores deben cumplir. El próximo paso es que la OMS coordine el control de estas normas y sirva como guía para ayudar a los países a seleccionar los productos más seguros y eficaces”.

Si no, como viene ocurriendo hasta ahora, el poco apoyo financiero recibido y la poca calidad de algunos productos seguirán causando una falta de confianza en los tratamientos, lo que lleva a una reducción del mercado, a una caída en la producción y a unos precios cada vez más elevados. En resumen: ni disponibilidad ni acceso.

Y no sólo la producción y la calidad de los antivenenos han de mejorar. También lo han de hacer la logística y los programas de distribución de antivenenos. Es necesario que los antídotos traspasen las ciudades y lleguen a las áreas rurales más afectadas. Para ello, además, sería muy importante que los antivenenos sean termoestables, es decir, que puedan abandonar la terrible dictadura de la cadena del frío.

La información y concienciación son también vitales, en el más estricto sentido de la palabra. Son necesarios programas de educación a la población y entrenamiento al personal médico de estas áreas. Desde primeros auxilios hasta el uso correcto del tratamiento, pasando por el manejo adecuado del material y el transporte urgente de las víctimas, entre tantas otras directrices.

Todas estas iniciativas, demandadas por la Global Snakebite Initiative y otras organizaciones como MSF, ya están siendo tenidas en cuenta por la OMS, que desarrolla estrategias para tratar de enmendar el olvido al que se ha expuesto desde hace tantos años esta terrible fatalidad: de su listado de enfermedades o condiciones de salud olvidadas, la mordedura de serpiente es una de las que más muertes causan.

Otras secuelas

Pero aún estamos lejos de atajar este problema, como señala Gutiérrez. “La mordedura de serpiente no es una enfermedad infecciosa y las estrategias para su erradicación no siempre cuadran con las estrategias para combatir las 'típicas' enfermedades olvidadas” como la enfermedad de Chagas, la leishmaniasis, el dengue, entre muchas otras.

Y el problema va más allá. Aquellos que no mueren tras una mordedura grave, pueden quedar con secuelas físicas y psicológicas crónicas que les afectan durante el resto de sus vidas, desde la pérdida de tejido a la amputación de una extremidad, pasando por síndromes de estrés postraumáticos y demás afecciones. “El número global de secuelas es muy difícil de estimar”, asegura Potet. “No se tienen datos certeros ni se han realizado muchos estudios” añade Gutiérrez “pero se estima que el número de personas con incapacidades o desfigurados de forma permanente podría estar entre 300.000 y 400.000, aunque es muy probable que las cifras sean mayores, dado el problema de subregistro que hemos mencionado”.

Si tenemos en cuenta que los más afectados son trabajadores del campo y el mayor sustento de sus familias, las consecuencias para su economía y el impacto social en sus vidas y en la de los suyos es terrible, y genera otra vuelta más al vicioso círculo de la pobreza y la desigualdad.

La escasa voz política de las víctimas sigue siendo un problema para la sordera aguda de las administraciones regionales, nacionales e internacionales. Mientras tanto, los contravenenos – catalogados por la OMS como 'medicamentos esenciales' – siguen sin llegar a quienes lo necesitan; y cuando lo hacen, muchas veces, no tienen la calidad adecuada. Así que se repite la historia de siempre: la ética y los derechos humanos se siguen olvidando cuando los más afectados son los menos favorecidos, aquellos que posiblemente no tengan ni para un par de buenas botas.

Esta semana ha tenido lugar en Singapur una nueva ronda de negociaciones del Acuerdo de Asociación Transpacífico (TPP), uno de los más grandes tratados de todos los tiempos: un acuerdo comercial que afecta por ahora a doce países de la cuenca del Pacífico. Encabezado por Estados Unidos e incluyendo a Vietnam, Perú, México, Malasia, Chile, Nueva Zelanda, Brunei, Singapur, Japón, Canadá y Australia, el TPP tratará de imponer los mismos estándares comerciales a todos los países firmantes, incluidos los que se agregarán más tarde y que ya no tendrán capacidad de decisión ni debate sobre el texto. Organizaciones ligadas a la sanidad advierten de los perjudiciales efectos que ocasionará su aprobación en el acceso a los medicamentos de los países empobrecidos.

Pregunta rápida: ¿Cómo podrá Vietnam, cuyo PIB per cápita en 2012 apenas supera los 1.500 dólares, acatar los mismos estándares que Australia, que posee un PIB per cápita de más de 67.983 dólares? Respuesta incierta.

Uno de los temas más importantes que se están tratando en las negociaciones, casi siempre a puerta cerrada y bajo un oscuro secretismo, son las normas sobre la propiedad intelectual.

En noviembre del año pasado, una filtración de WikiLeaks dejó ver por primera vez lo que se cocía en esas negociaciones que afectarán de manera directa a 500 millones de personas. Los borradores filtrados demuestran que los acuerdos pretendidos favorecerán y fortalecerán la protección de información y de patentes siempre en favor de las grandes compañías farmacéuticas multinacionales.

La salud mundial

Recientemente, UNITAID, en su último informe, y Médicos Sin Fronteras han resaltado la gravedad de algunas cláusulas que se pretenden ratificar en el TPP, sobre todo las concernientes al acceso a medicamentos y, por lo tanto, a la salud mundial.

En su última gira por Asia, durante el pasado mes de abril, Barack Obama aseguró que “tenemos que encontrar la forma de asegurar que [los medicamentos] están a disposición de la gente que, simplemente, no se lo pueden permitir, como parte de nuestra humanidad común”. Pero la realidad es muy distinta.

La Oficina del Representante de Comercio de los Estados Unidos(USTR) no solo hace caso omiso de las palabras del presidente de EEUU, sino que mantiene cada vez más sus posiciones durante las negociaciones del acuerdo, y parece dispuesto a desobedecer los acuerdos de la Organización Mundial de Comercio sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (ADPIC) de 1995 o el Acuerdo del 10 de Mayo de 2006: acuerdos rubricados por EEUU y que incluyen resguardos legales para que los países en desarrollo puedan superar las barreras de la propiedad intelectual cuando la salud pública y el acceso a los medicamentos se encuentren en peligro.

“Si se acepta la propuesta de Estados Unidos, los países más pobres se verían obligados a limitar el acceso a medicamentos asequibles mucho antes de que sus necesidades de salud pública están bajo control”, asegura Judit Rius, responsable de la Campaña de Acceso a Medicamentos Esenciales de MSF en Estados Unidos.

Estirando el monopolio

Estirando el monopolioLas nuevas reglas propuestas pretenden proteger los monopolios y las patentes de las grandes farmacéuticas, poniendo así en peligro el flujo de medicamentos genéricos que permiten a multitud de organizaciones y gobiernos de todo el mundo atender y dar tratamiento a millones de enfermos de malaria, tuberculosis, hepatitis, VIH, y otras muchas infecciones que se dan, sobre todo, en los países con menos recursos. ¿Cómo? Pongamos algunos ejemplos:

- Ampliando el periodo de duración de patentes durante 5 años tras los veinte iniciales, evitando así la competencia de genéricos durante más tiempo.

- Bajando los estándares de patentabilidad para poder patentar modificaciones no innovadoras de viejos medicamentos: una táctica conocida como ‘evergreening’.

- Apoyando la vinculación de patentes (‘patent linkage’), que supedita el proceso de registro de un medicamento a la existencia o no de patente activa del mismo, lo que retrasa la comercialización de medicamentos genéricos, que tendrían que esperar a la expiración de la patente del medicamento original para comenzar un proceso de registro que puede durar hasta dos años, durante los que el monopolio de la compañía farmacéutica se mantiene.

- Patentando métodos quirúrgicos, terapéuticos y de diagnóstico, lo que incrementaría los costes de la práctica médica y minaría el acceso a procedimientos médicos muy básicos (algo que muchas asociaciones médicas han declarado no ético y que, por cierto, la ley de EEUU prohíbe).

- Apoyando la exclusividad de datos sobre los medicamentos que las compañías obtienen durante sus ensayos clínicos, para obligar así a las compañías de genéricos a tener que realizar sus propios ensayos, proceso excesivamente caro y largo (entre 5 y 10 años) que muchas, simplemente, no pueden permitirse (a día de hoy les basta con probar la bioequivalencia entre ambas versiones del medicamento a través de estudios mucho más cortos y baratos).

En cuanto a extensión de monopolio y protección de las patentes, estas son las medidas más significativas que se intentan imponer a todos los países del TPP. Aunque Estados Unidos presiona para concluir las negociaciones cuanto antes (querría haberlas cerrado a finales de 2013), el rechazo de algunos países a muchas de las medidas está retrasando el acuerdo: Singapur, Canadá, Chile, Nueva Zelanda o Malasia están oponiéndose a las propuestas que más ponen en riesgo el acceso a medicamentos esenciales.

El peligro de que un acuerdo como el TPP sea aprobado ha sido advertido desde hace tiempo por muchas organizaciones además de MSF o UNITAID. El Vaticano, varios miembros del congreso estadounidense, y – tras las filtraciones de Wikileaks –una gran parte de la sociedad civil se han sumado a la lucha. “Instamos a los países a mantenerse fuertes para asegurar que las disposicionesdañinas seon eliminados antes de que se cierre el acuerdo”, insiste Judit Rius. Y añade: “Las cláusulas perjudiciales en cuestión podrían significar, literalmente, la diferencia entre la vida y la muerte para las personas que no pueden pagar los medicamentos más caros”.

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Nota: El artículo refleja la opinión de su autor y no representa, necesariamente, el posicionamiento de la Campaña de Acceso a Medicamentos Esenciales de Médicos Sin Fronteras.

Seguro que muchos conocéis el famoso acertijo, o cualquiera de sus variantes: estás a la orilla de un río que debes cruzar con una cabra, un lobo y una col. Para ello puedes usar una pequeña lancha en la que sólo cabes tú y otro elemento. El problema es que de ningún modo puedes dejar a la cabra a solas con la col (la cabra tiene hambre) o al lobo a solas con la cabra (el lobo también tiene hambre). Ñam, ñam.

La lógica y las matemáticas entran en juego del mismo modo que lo hacen cuando desde organizaciones como Médicos Sin Fronteras nos enfrentamos a retos tan grandes como el que supone llevar a los parajes más remotos del mundo cientos de vacunas bajo lo que denominamos la cadena del frío. Me explico.

Imagínense que tenemos que realizar una campaña de vacunación básica para niños en Macondo, una imaginaria aldea remota de África a la que sólo se puede llegar a través de caminos de barro llenos de maleza en los que no caben vehículos y tras cruzar un río lleno de animales o extrañas criaturas.

Existe un gran problema: las aldeas como Macondo apenas cuentan con 20 casas de barro y cañabrava, no tienen aeropuerto, ni centros de salud; mucho menos electricidad. Viven bajo un sol tremendo y una temperatura ambiente de casi 40ºC.

El acertijo que tratan de resolver día a día los miembros de MSF es el siguiente: tienen que hacer llegar las vacunas a Macondo y tienen que conseguir, obligatoriamente, conservar las vacunas entre 2 y 8ºC desde el comienzo del viaje hasta su inyección. Es la cadena del frío. Si por cualquier motivo las vacunas se exponen a temperaturas diferentes a éstas, habrán de ser desechadas. Consecuencia: miles de niños quedarán sin vacunar.

El viaje, paso a paso

No es fácil, pero se suele resolver así: el viaje comienza desde un almacén, como el que tiene MSF en Bruselas. Contenedores repletos de refrigeradores forrados por dentro con paquetes de hielo y llenos de vacunas son cargados en aviones, mucho más caros que los barcos pero más rápidos, lo que reduce el riesgo de romper la cadena del frío.

Cuando llegan al país de destino, los refrigeradores con las vacunas son trasladados a otro almacén habilitado para la ocasión. Allí, los logistas de MSF preparan los diferentes paquetes de vacunas que irán a diferentes localidades: introducen las vacunas en neveras más pequeñas también forradas de hielo y equipadas con una tecnología que controla la temperatura y avisa de la exposición de las vacunas a temperaturas demasiado frías (por el hielo) o calurosas (por el ambiente).

Cuando las aldeas son accesibles, las vacunas llegan en todoterrenos. Cuando las carreteras son inaccesibles o, simplemente, se convierten en senderos, se utilizan motocicletas. En otras muchas ocasiones se transportan a mano. Si hay que usar el machete para eliminar la vegetación de las rutas, se usa; si hay que utilizar una lancha para cruzar un río, se utiliza. Todo lo necesario para que las vacunas lleguen cuanto antes e intactas; es decir, a la temperatura adecuada.

La cadena del frío es muy cara y estricta: no permite fallos. Una nevera accidentalmente abierta, por ejemplo, podría provocar que un lote entero de vacunas dejase de ser eficaz. El acertijo se complica demasiado en algunas ocasiones. MSF y muchas otras organizaciones piden un comodín, una solución que deje a las neveras fuera de este acertijo.

En busca de una nueva cadena

Mejorar los eslabones de la cadena del frío es importante: nuevas herramientas como refrigeradores solares o de queroseno son necesarias. Pese a que pueden ayudar (y mucho), son demasiado caras y no son una prioridad. La clave son las vacunas.

Las compañías farmacéuticas realizan sus estudios sin tener en cuenta las condiciones de muchos lugares tropicales y en vías de desarrollo, donde existen ciudades y pueblos en los que la electricidad es inestable o nula, y las condiciones climatológicas extremadamente duras. Además, los datos que recaban sobre la resistencia al calor se comparten pocas veces.

Sin embargo, muchas pruebas muestran a día de hoy que algunas de las vacunas existentes pueden ser almacenadas fuera de la cadena del frío durante ciertos periodos de tiempo. Así, los últimos tramos del viaje hasta las zonas más remotas serían mucho menos complejos; y sin la necesidad de neveras o paquetes de hielo muchas más vacunas podrían ser cargadas con el mismo o menor esfuerzo.

Este uso más flexible de la cadena del frío, llamado ‘cadena de temperatura controlada’ (CTC), tiene un gran potencial: mucho ahorro de coste, mucho ahorro de peso, eliminar el riesgo de vacunas dañadas y, por lo tanto, muchos más niños vacunados en las zonas más remotas del mundo.

Hasta hoy, tan solo una vacuna ha sido recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y re-autorizada para su uso fuera de la cadena del frío: MenAfriVac, una vacuna para la meningitis A. Los estudios en la zona africana más afectada por la enfermedad demostraron que la vacuna era igual de efectiva aunque el último tramo del viaje hubiese sido llevado a cabo con las vacunas sin refrigeración. Los costes, además, se reducían a la mitad.

Epicentre, el centro de investigación de MSF, ha elaborado recientemente un estudio en Chad con una vacuna antitetánica. Los investigadores dejaron la vacuna durante 30 días a una temperatura de hasta 40°C. Después realizaron una campaña de vacunación utilizando también vacunas conservadas bajo la cadena del frío. Los niveles de protección contra el tétanos en los pacientes fueron igualmente válidos con ambos procedimientos.

Muchas otras vacunas existentes podrían ser válidas bajo condiciones de CTC. Pero re-autorizar una vacuna para su uso en estas condiciones requiere que las compañías farmacéuticas realicen nuevos estudios sobre la estabilidad (la retención de propiedades químicas, físicas, microbiológicas y biológicas) de las vacunas en condiciones de calor. Supone tiempo y dinero. Y no interesa, claro.

Coincidiendo con la Semana Mundial de la Inmunización, la comunidad internacional y las organizaciones como Médicos Sin Fronteras debemos aprovechar para alentar a los fabricantes a buscar aprobación por parte de las diferentes agencias reguladoras de medicamentos del uso de sus vacunas desarrolladas bajo CTC, ya sea compartiendo la información de sus estudios previos (que la hay; de hecho la OMS está empezando a recopilarla) o realizando nuevos estudios. A largo plazo, además, es necesario que piensen en los países tropicales de menos recursos e incluir ambiciosos objetivos de estabilidad al calor en sus vacunas de próxima generación.

Solo así conseguiremos evitar desechar las millones de vacunas que anualmente se descartan por fallos en la estricta cadena del frío. Solo así las organizaciones como MSF podremos alcanzar a los más de 22 millones de niños que, anualmente, no completan las vacunaciones básicas de inmunización. Solo así conseguiremos que un millón y medio de niños menores de cinco años dejen de morir al año a causa de enfermedades evitables con vacunas. Solo así resolveremos este maldito acertijo que, al igual que el de la cabra, el lobo y la col, trasciende de las matemáticas y de la lógica para encontrar su propia lucha: la vida.

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Nota: El artículo refleja la opinión de su autor y no representa, necesariamente, el posicionamiento de la Campaña de Acceso a Medicamentos Esenciales de Médicos Sin Fronteras

El Medicines Patent Pool (MPP), un fondo de patentes creado para aumentar el acceso a medicamentos para las personas que viven con el VIH en los países de bajos recursos, y ViiV Healthcare, una agrupación de farmacéuticas especializadas en el desarrollo de medicamentos para el sida, anunciaron, a principios de mes, un acuerdo de colaboración, a través de dos licencias sobre las patentes de un nuevo y prometedor medicamento para el tratamiento de esta enfermedad tanto en adultos como en niños mayores de 12 años, llamado dolutegravir (DTG). Esto supone un gran avance en el acceso a antiretrovirales para más de un centenar de países en vías de desarrollo a los que alcanza el pacto, allí donde vive casi el 94% de los adultos y el 99% de los niños con VIH.

El acuerdo llega dos meses después de la aprobación del DTG por parte de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y ocho meses más tarde de la aprobación por parte de la Agencia de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA). El dolutegravir es un antirretroviral que ha demostrado en las pruebas un nivel de tolerancia y eficacia alto, incluso en dosis muy pequeñas. Además, parece ser efectivo en combinación con otros medicamentos tanto en tratamientos de primera línea (los tratamientos iniciales para personas que se medican por primera vez), como para los de segunda línea (para personas en las que las resistencias exigen cambios de tratamientos).

Sin la concesión de licencias, la farmacéutica que ha desarrollado el medicamento y que ostenta los derechos de la patente tendría un monopolio total del mismo y podría vender su producto en el mercado al precio que considerase oportuno. Pero el acuerdo alcanzado permitirá a un gran número de compañías fabricar una versión genérica del DTG y exportarla a otros muchos países donde no exista patente o estén cubiertos por la licencia, lo que fomentará la competencia y reducirá los precios ostensiblemente, posibilitando el acceso al mismo a millones de organizaciones, gobiernos y personas; salvando millones de vidas.

Los acuerdos

En cuanto a la licencia para los tratamientos en adultos, la compañía farmacéutica ha alcanzado dos acuerdos con el MPP. Por un lado, renunciará a cualquier canon de la producción del medicamento en más de 120 países de bajo ingreso y con mayor índice de prevalencia del VIH, incluyendo a todos los del África subsahariana, donde vive el 75% de la población infectada por el VIH en el mundo, unos 25 millones de personas.

Por otro lado, y sin renunciar esta vez a ingresos, la licencia para varios países de mediano ingreso se estructurará con unos cánones estratificados acordes al nivel de ingreso per cápita. Egipto, India, Indonesia, Filipinas, Vietnam y Turkmenistán forman parte de este acuerdo.

Respecto a los tratamientos para los más jóvenes, ViiV Healtcare renunciará también al canon en las formulaciones pediátricas para los 121 países donde vive casi la totalidad de los más de tres millones de niños infectados con VIH. La licencia, además, permitirá que el DTG pueda ser desarrollado en comprimidos a dosis bajas y en diferentes formulaciones apropiadas para según qué edad, siempre que las autoridades reguladoras aprueben el uso de tales tratamientos.

Más esfuerzos

El acuerdo alcanzado por la MPP y la ViiV supone un gran avance en la batalla contra el sida y el acceso a medicamentos vitales. La alegría es mayor si se tiene en cuenta que, históricamente, han hecho falta más de siete años para que las versiones genéricas de nuevos medicamentos para tratar el VIH llegaran a los países en desarrollo. Quién sabe cuántas vidas se habrían perdido en ese lapso de tiempo.

Sin embargo, la lucha continúa para vencer a las enfermedades que afectan a los países de bajos ingresos. La plataforma Stop Aids, conformada por 80 organizaciones entre las que se encuentra Médicos Sin Fronteras, celebra el acuerdo, y urge a otras compañías farmacéuticas como Johnson & Johnson y Merck a entablar conversaciones con el MPP para facilitar la producción de genéricos de sus antiretrovirales.

Stop Aids señala también las debilidades del acuerdo, como la exclusión de algunos países con altas tasas de VIH. Así lo advierte Diarmaid McDonald: “Tenemos que garantizar que todos los países en desarrollo pueden utilizar las flexibilidades consagradas en el acuerdo de los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (ADPIC) para garantizar el acceso asequible a los productos médicos. Algunos países en desarrollo con graves problemas de pobreza y de acceso han sido excluidos de este acuerdo y deben recurrir a las licencias obligatorias para asegurarse versiones genéricas de dolutegravir.” Y añade: “También tenemos que ver apoyo se proporciona a países como Sudáfrica en sus esfuerzos para solucionar sus leyes de patentes y una verdadera reforma del sistema de I + D, así como conseguir mejores medicamentos para las enfermedades olvidadas, como la tuberculosis, que mata a las personas que viven con el VIH.”

El sida en números

El acceso a terapias apropiadas es vital para prevenir la mortalidad por esta enfermedad. A día de hoy, más de 35 millones de personas en todo el mundo viven con VIH, un 17% más que en 2001. Las nuevas infecciones y la tasa de mortalidad, sin embargo, se están reduciendo considerablemente. De todas las personas con el virus, casi 30 millones viven en países de bajo ingreso, y se estima que sólo un tercio recibe tratamiento antirretroviral adecuado en estos países.

El caso pediátrico es también espinoso: en 2012 había más de 3,4 millones de niños menores de 15 años viviendo con sida y el nivel de acceso de terapias para niños se estaba quedando atrás. De los 2,6 millones de niños que deberían recibir tratamiento antirretroviral, tan sólo un 20% accedía al mismo. Nuevos y esperanzadores acuerdos como éste permitirán, poco a poco, ver cómo cambian estos números.

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Nota: El artículo refleja la opinión de su autor y no representa, necesariamente, el posicionamiento de la Campaña de Acceso a Medicamentos Esenciales de Médicos Sin Fronteras

A finales de 2013, la Agencia de Medicamentos y Alimentos de Estados Unidos aprobó el sofosbuvir, un nuevo fármaco para la cura de la hepatitis C, un virus que se contrae por contacto sanguíneo, que afecta principalmente al hígado y que sufren alrededor de 150 millones de personas en el mundo (un número cinco veces mayor que el de personas afectadas por el virus del VIH/sida).

Aunque la hepatitis C se considera una enfermedad curable, lo cierto es que no siempre lo es. Más de 350.000 personas mueren cada año a causa de enfermedades relacionadas con un virus que no presenta síntomas en el 80% de los casos y genera enfermedades crónicas, cirrosis o cáncer de hígado, antes de ser detectado. Los tratamientos actuales (principalmente mediante interferon y ribavirina) son caros, se administran mediante dolorosas inyecciones y pueden causar graves efectos secundarios.

Un tratamiento a base de sofosbuvir (siempre combinado con otros compuestos) duraría entre 12 y 24 semanas, la mitad de tiempo que los tratamientos actuales, y se administra por vía oral. Las pruebas realizadas han demostrado un gran porcentaje de éxito además de una enorme reducción de efectos secundarios.

Para su comercialización en EEUU, Gilead, la empresa bioformacológica californiana que ha desarrollado el sofosbuvir, ha fijado el precio de 24 semanas de tratamiento en más de 61.000 euros: es decir, 728 euros por pastilla. Su nombre comercial: Sovaldi. El coste de producción de ese mismo tratamiento oscila entre los 94 y los 182 euros (de 130 a 250 dólares).

En los últimos meses, la preocupación de pacientes y organizaciones giraba en torno al precio estipulado para estos medicamentos en países de ingreso medio, allí donde vive el 75% de la población mundial por debajo del índice de pobreza y donde residen más de 100 millones de personas con hepatitis C.

Gregg H. Alton, vicepresidente ejecutivo de Gilead, ha anunciado que la compañía ya negocia con fabricantes de genéricos en India para fabricar tratamientos con los que abastecer a 60 países de entre todos aquellos clasificados como de ingreso bajo o medio, con la idea de introducir en el mercado su tratamiento de 24 semanas a un precio que rondaría los 1.400 euros.

Rohit Malpani, director de política y análisis de la Campaña de Acceso a Medicamentos Esenciales (CAME) de Médicos Sin Fronteras (MSF) advierte: “Cuando has empezado por un precio tan desorbitado en Estados Unidos, puede parecer que estás haciendo un gran descuento, pero el precio que Gilead anuncia que cobrará en los países más pobres está aún muy por encima de lo que la gente puede permitirse”.

Todo aparenta ser una jugada generosa de Gilead para conseguir la concesión de una patente para el medicamento Sovaldi en la India, asunto que actualmente se negocia en la Oficina de Patentes India. Pero no lo tendrá fácil. Y es que I-MAK, una iniciativa para el acceso a medicamentos, presentó una oposición de patente al considerar que el 'sofosbuvir' no representa una verdadera innovación ya que sus tecnologías y compuestos ya eran conocidos. La sombra del evergreening se proyecta inmensa de nuevo.

I+D, un sistema fracturado

El altísimo precio que Gilead va a cobrar por sofosbuvir – tanto en países ricos como en desarrollo – y su lucha por la consecución de la patente en la India – la farmacia del mundo – dejan en entredicho el sistema de Investigación y Desarrollo (I +D) actual. Y estos hechos no son los únicos acontecidos recientemente: podríamos añadir varios más.

Por ejemplo, las palabras del CEO de la compañía farmacéutica alemana Bayern declarando que ellos no desarrollan un medicamento para el cáncer para el mercado indio sino para pacientes de países occidentales que pueden costearlo. O la filtración de documentos que desvelaban un plan secreto elaborado por la gran industria farmacéutica –Big Pharma– para hacer que el Gobierno surafricano diese marcha atrás en su batalla por la obtención de patentes para medicamentos esenciales. O el abandono de la compañía farmacéutica sueco-británica AstraZeneca de sus estudios para el desarrollo de medicamentos para la tuberculosis, la malaria y otras enfermedades olvidadas, todas muy presentes en países pobres, para centrarse en el desarrollo de medicamentos para cáncer, la diabetes o hipertensión, con mucho peso en los países ricos. Y éstos son sólo algunos ejemplos recientes.

“El sistema de I +D, basado actualmente en patentes, monopolios y precios altos en los medicamentos para recuperar costes, no funciona y necesita ser arreglado” alega Manica Balasegaram, director ejecutivo de la CAME. “Estamos viendo una ausencia completa de I+D en temas de necesidad real, especialmente en las enfermedades que afectan a los pobres”.

Las compañías argumentan que los altísimos costos de I+D han de ser recuperados con las ventas del nuevo producto, siempre protegido con patentes que se extienden durante muchos años y que les brindan un monopolio en el mercado. La lógica comercial dice que los beneficios vendrán de los mercados más lucrativos, es decir, de los países más ricos.

De este modo, las enfermedades más presentes en los países en desarrollo se van olvidando, así como las vidas de los pacientes que ven como quedan sin cura o con una totalmente fuera de su alcance.

Organizaciones como MSF apuestan por un sistema de I+D renovado, acorde a las necesidades médicas y de la salud pública. Modelos de negocio alternativos pueden ser creados y desarrollados para pagar los costos de I+D; modelos que incentiven la innovación de las compañías mediante recompensas justas y transparentes al alcanzar los objetivos marcados, apoyados por Agrupaciones de Desarrollo de Producto, encargadas también del desarrollo de medicamentos, pruebas de diagnóstico o vacunas, y respaldados siempre por una organización dedicada a promover fondos comunes de patentes para los nuevos productos, como el Medicines Patent Pool.

Éstas son sólo algunas de las muchas pautas que habría que seguir para conseguir un sistema justo de I+D y dejar de escuchar, al fin, cifras desorbitadas para sufragar tratamientos vitales, que hay medicamentos creados sólo para la gente con dinero, que ya no interesa estudiar tratamientos para enfermedades que afectan a los países menos desarrollados o que, bajo el más oscuro secretismo, hay grupos farmacéuticos de presión que pretenden influir a los gobiernos para legislar en contra de la salud de su propio pueblo, tan falto de recursos, tan escaso de tiempo, tan ajeno a su propia suerte.

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El artículo refleja la opinión de su autor y no representa, necesariamente, el posicionamiento de la Campaña de Acceso a Medicamentos Esenciales de Médicos Sin Fronteras