La metáfora es un mecanismo del pensamiento muy útil que nos ayuda a estructurar conceptos, facilita la comprensión y nos permite tener experiencias ordenadas de las cosas. Casi no podemos pensar sin metáforas aunque que de algunas sería mejor prescindir.

La medicina usa y abusa del lenguaje metafórico. Junto al cáncer, las enfermedades infecciosas son el terreno más fértil para la metáfora. Desde que al final del siglo XIX los sabios alemanes y franceses descubrieran la causa microbiana de muchas enfermedades, las metáforas militares forman parte de la jerga médica. Hablamos de invasión microbiana, defensa inmunológica, arsenal terapéutico. Paul Erhlich, un pionero de la terapia antimicrobiana, acuñó el término “bala mágica” para referirse a un fármaco capaz de matar microbios. Oí decir a un microbiólogo español de gran talento e ingenio, que los factores de quorum – unas moléculas con las que las bacterias se comunican, regulan su número y sincronizan actividades como su acceso a nuestro cuerpo – son “las trompetas que llaman a la batalla”. Habría que remontarse al siglo XVII para encontrar un precedente al uso de términos bélicos en medicina y recordar a Tommaso Campanella, quien escribió “la fiebre es la guerra contra la enfermedad”.

COVID-19 no podía quedarse al margen de la metáfora. Uno puede encontrar titulares como “COVID-19 actúa como una guerra de guerrillas”, “primera línea y retaguardia”, “ganaremos la batalla”, “todos somos soldados”, “tormenta perfecta”. Además la epidemia, como toda invasión militar, siempre viene de fuera y culpabilizamos a alguien de habérnosla enviado. A la sífilis, los ingleses la llamaban el “morbo gálico”, que era “germanicus” para los franceses y napolitano para los florentinos. Esta deriva es peligrosa si es utilizada con fines políticos; así, hemos visto al señor Pompeo, Secretario de Estado norteamericano decir, contra toda evidencia, que el virus se originó en un laboratorio chino. Esto es como sugerir que la pandemia es una “guerra biológica por descuido”. Johnson y Trump se amparaban en una retórica bélica nacionalista cuando asumían un cierto número de muertos hasta alcanzar la inmunidad grupal para preservar la economía. Pero nadie tan claro como el vicegobernador de Texas, Dan Patrick, quien en su negativa a la política de confinamiento dijo “estar dispuesto a arriesgar su vida para mantener los EEUU que ama para sus hijos y nietos”. Desde esta óptica, la gente da la vida por las generaciones futuras. Es evidente que esta retórica bélica puede transmitir mensajes peligrosos.

El lenguaje no es neutral y sin duda el bélico aplicado al COVID-19 es contundente y persuasivo, invita a considerar la enfermedad como el mal absoluto y concentra toda nuestra imaginación en el virus y sus consecuencias sin ir mucho más allá. En su ensayo La enfermedad y sus metáforas, Susan Sontag nos advertía de que el modo más auténtico de encarar una enfermedad es el que menos se presta y mejor resiste al pensamiento metafórico. Dicho pensamiento, en mi humilde opinión, hace abstracción y oscurece las causas originales de la pandemia y debe ser superado. Evoca en nosotros una catástrofe natural caprichosa, imprevisible e inevitable que nos golpea. Pero una epidemia no es fruto exclusivo del azar y la necesidad. Para que ocurra no basta un virus y una población susceptible. En cierto modo las pandemias son consecuencia de la actividad humana y tienen causas objetivables y por lo tanto en alguna medida, son también evitables. Comentar estos aspectos, que pueden comprometer nuestro futuro, es el objeto último de este escrito.

Los progenitores del virus del SIDA - los virus de SIV de los simios – estuvieron saltando de mono en mono durante cientos de años; sin embargo, los primeros casos de la enfermedad en seres humanos datan de primeros del siglo XX. Fueron necesarios fenómenos socioculturales y políticos como la descolonización de África central, la urbanización, el ferrocarril, la prostitución como novedad, la cooperación internacional con la llegada de maestros y técnicos haitianos, el negocio de plasmaféresis en Haití o el turismo sexual, para que la pandemia se produjera. Existen pruebas circunstanciales de que los brotes de Ébola podrían estar relacionados con la deforestación y las plantaciones de palma para la obtención de aceite. Estos árboles son lugares de refugio y alimento para los murciélagos de la fruta, reservorio del virus Ébola; en las plantaciones entran en contacto con el hombre y comienza la cadena de transmisión.

La información epidemiológica disponible sobre la actual pandemia sugiere que estamos ante un efecto colateral de los procesos de producción y distribución de alimentos en sociedades superpobladas. Las áreas geográficas de mayor riesgo de infecciones zoonóticas son aquellas donde el crecimiento poblacional es alto, donde mayor desequilibrio ecológico existe y donde la gente vive e interacciona estrechamente con animales. La acuicultura integral, las macrogranjas y los mercados baldeados al aire libre, una especie de arca-despensa de Noé donde se mezclan aves de corral con peces, reptiles, mamíferos y otros, constituyen un inédito ecosistema creado por el hombre, en los que virus que habitan en el aparato respiratorio de los animales se convierten en potenciales patógenos humanos. La necesidad de alimentar a sociedades superpobladas ha creado enormes ecosistemas, donde la mezcla y promiscuidad animal permite el intercambio de microorganismos que conjugan y enriquecen sus genes y se abren camino de especie a especie, hasta adaptarse a los seres humanos. La deforestación, el tráfico de animales y la extensión de la agricultura y la ganadería están detrás de muchos de estas amenazas.

Todos nuestros esfuerzos actuales se orientan al control de la pandemia y al cuidado de las personas infectadas. Se buscan fármacos y vacunas y se encontrarán. Pero esto no bastará si queremos afrontar un incierto futuro. En esta era que algunos llaman el Antropoceno, una era modelada por el hombre, la salud es un reto global. Cuando el hombre manipula la naturaleza sin comprender en cualquier rincón del mundo, existe la posibilidad de que algo imprevisible y desagradable ocurra allí y a miles de kilómetros de distancia. Podríamos decir que el mayor peligro para la supervivencia de la especie somos nosotros mismos.

La idea de salud global descansa en la comprensión de que nuestra salud y civilización dependen de la conservación y equilibrio de los sistemas naturales. El progreso de la humanidad ha sido posible gracias al sustento provisto por el planeta y ahora, cuando observamos su degradación, nos damos cuenta de la importancia del ambiente natural para sostener nuestras vidas. Necesitamos potenciar la OMS y la creación de sistemas de vigilancia internacionales que integren información sanitaria, socioeconómica y ambiental para la detección temprana de situaciones de emergencia epidémica y combatir los desequilibrios ecológicos y la pobreza. Necesitamos integrar las ciencias sociales con la economía política y la ecología: nuevos conocimientos, políticas prudentes, acción, beneficencia y, desde luego, liderazgo y gobernanza mundial.

Nuestra generación tiene el deber moral de preservar la salud y el bienestar de las futuras generaciones. Ese debería ser nuestro mejor legado, nuestra mejor acción en interés de los hijos y nietos de todo el mundo.

En un mundo en el que “jamás los hombres se habían creído tan inteligentes, tan seguros de estar en posesión de la verdad; en el que nunca habían demostrado tal confianza en la infalibilidad de sus juicios, de sus teorías científicas, de sus principios morales”,  la pesadilla de Raskolnikof, el atormentado personaje de Dostoyevski de Crimen y castigo, se hizo realidad: “Durante el delirio de la fiebre creyó ver el mundo entero asolado por una epidemia espantosa y sin precedentes, que se había declarado en el fondo de Asia y se había abatido sobre Europa”. Esta enfermedad, denominada por la OMS COVID-19, término no descriptivo, neutral e insípido, ha producido a fecha de hoy más de tres millones de casos en el mundo con 229.000 fallecimientos y en España, uno de los países europeos más castigados, más de 245.000 infectados y más de 25.000 muertos. El virus ha irrumpido hasta los huecos más recónditos de nuestra convivencia y ha puesto en jaque la totalidad de las dimensiones de lo social. Como las tragedias griegas, es un drama que verosímilmente se va a representar en varios episodios. En este escenario conviene reflexionar sobre algunas cuestiones: dónde estamos, qué hemos podido hacer mal y qué tendremos que enfrentar en los próximos meses.

A juzgar por el número de nuevas infecciones, altas hospitalarias y fallecimientos, nos encaminamos hacia la remisión de este primer episodio: “No es el final, no es ni siquiera el principio del final; pero puede ser, más bien, el final del principio”, por usar la bien conocida expresión de Churchill de noviembre de 1942 en un momento de inflexión del curso de la guerra. En este estado de cosas, el Gobierno ha anunciado las líneas maestras para suavizar las medidas de confinamiento vigentes hasta ahora.

En estos meses, la respuesta del sistema sanitario público ante la epidemia ha sido una hazaña digna de recordar rendida en condiciones de escasez de medios de diagnóstico y equipos de protección, de camas hospitalarias y de UCI, con riesgos personales, inseguridad e incertidumbre derivada del desconocimiento de una enfermedad nueva para la que aún se carece de tratamiento eficaz. Se han movilizado todos los recursos disponibles, se han habilitado camas en hoteles, se ha montado un hospital en un tiempo inverosímilmente corto con capacidad para 5.500 enfermos con la ayuda del Ejército y corporaciones públicas y privadas; se ha reorientado toda la actividad clínica asistencial para atender pacientes con COVID-19 utilizando quirófanos, salas de reanimación y otros habitáculos para transformarlos en UCI;  las unidades de cuidados respiratorios intermedios, allá donde estaban desarrolladas, han compensado en muchos casos la insuficiencia de camas de UCI y han desarrollado una tarea espléndida. Se estima que más de 40.000 profesionales entre médicos, enfermeras/os y personal auxiliar se han contagiado y han fallecido decenas de ellos, como también otros servidores públicos; además existe preocupación sobre las consecuencias psicológicas y emocionales por el estrés al que han sido sometidos. Esto es de extrema importancia ante la necesidad de mantener activado y a punto todo el sistema asistencial durante los próximos meses.

Históricamente, la prontitud de la respuesta desde la salud pública ha sido clave en la contención de las epidemias. Esta respuesta, sin embargo, ha estado siempre entorpecida por la incredulidad, por el miedo a alarmar y por el interés de proteger legítimos intereses económicos entre otros. En 1957, con la gripe asiática a las puertas, el entonces Surgeon General de los EEUU Leroy E Burney, algo así como el jefe operativo de salud pública, escribió: “Estoy seguro de que cualquier cosa que hagamos será criticada, tanto si hacemos mucho como si hacemos poco; al final espero poder decir que hicimos todo lo que debíamos de la mejor manera posible dentro de las limitaciones del conocimiento científico y del procedimiento administrativo”. Para entender esto es necesario considerar que la práctica clínica y otras disciplinas médicas actúan permanentemente en la incertidumbre y, aunque el saber científico no es un sonámbulo que vaga en la noche, tiene límites considerables. Estas limitaciones determinan unas condiciones que me atrevo a calificar de trágicas en las que los políticos tienen que decidir y actuar.

Con esta premisa, creo que el Gobierno no valoró adecuadamente el riesgo de extensión de la epidemia y su gravedad en las dos primeras semanas, pasando después de un nivel bajo de restricción a uno elevado. Considero un error no haber prohibido las manifestaciones del Día Internacional de la Mujer el 8 de marzo y el mismo día un mitin de Vox en Madrid, cuando ya habían sido reportados 1000 casos y 28 fallecimientos de COVID-19. También se pueden criticar la improvisación, la debilidad de nuestros sistemas de salud pública, la carencia de equipos de protección personal, la adquisición de los escasos test diagnósticos validados o la gestión y supervisión de las residencias de ancianos, entre otros. Es en tiempos de crisis sanitaria como la actual cuando las consecuencias de las políticas neoliberales de los últimos 20 años sobre los sistemas sanitarios se hacen patentes. La competición en los mercados internacionales ávidos de negocio por el material sanitario, incluyendo la competición entre nuestras propias comunidades, así como la comercialización de productos defectuosos, ha sido una cuestión bastante deprimente que hemos compartido con otros países. Aparte de esto, muchas críticas a la gestión gubernamental han sido desproporcionadas y más bien propias de la competición política; otras muchas sordas a la evidencia científica, infundadas y absurdas, cuando no mezquinas.

Como en otros países europeos, las normas de confinamiento social estricto articuladas por el Gobierno desde que fue decretado el estado de alarma el pasado 14 de marzo han sido esenciales para contener y doblegar la extensión de la enfermedad y la sociedad civil ha cumplido su parte. Con ansiedad y angustia, exilio interior y ausencia de los seres queridos; dolor por la pérdida de familiares difuntos a los que no se ha podido acompañar; en incalculables ocasiones familias de muchos miembros viviendo en pequeños pisos en condiciones precarias; de esta manera, la población ha seguido unánimemente los requerimientos de la autoridad sanitaria. Así, con sufrimiento, todos hemos tenido la oportunidad de colaborar para frenar la expansión de la epidemia. Las diferencias en los resultados respecto a otros países como Alemania habrá que buscarlas en otras variables como la calidad del sistema de salud pública, el número de test realizados para marcar y aislar portadores, la especial situación de las masificadas residencias de ancianos y otros factores sociodemográficos que habrá que investigar en el futuro.

A partir de aquí, la pregunta del millón: ¿qué nos es dado esperar en los próximos meses de desconfinamiento progresivo? Mientras el virus siga circulando entre la población sin haber alcanzado un nivel significativo de inmunidad grupal, es muy probable que sigan apareciendo nuevos casos durante el resto de la primavera y quizás en menor escala durante el verano. Es evidencia científica que el número de casos detectados es solo la punta de un iceberg con una gran masa oculta, silente en  ausencia de síntomas de enfermedad. Algunas de estas personas pueden transmitir la infección. De igual forma, durante un periodo anterior al desarrollo de los síntomas que puede variar entre 4 y 8 días, los pacientes son potenciales transmisores de la infección.

En un reciente estudio de seroprevalencia realizado en la ciudad de Nueva York, se encontró que el 14% de la población había sido infectada. Aunque no sabemos con certeza si estas personas con anticuerpos frente al virus están realmente inmunizadas ni cuánto tiempo duraría dicha protección, se considera que en cierta medida deben estar protegidos al menos temporalmente. En un estudio de seroprevalencia en un hospital de Madrid entre el personal sanitario, se encontró que el  23% habían sido alcanzados por el virus. Aunque resulte aventurado, es posible que en el momento presente estemos en niveles de seroprevalencia en una ciudad como Madrid en torno al 15%, con lo cual existe una gran masa poblacional susceptible al contagio.

Será pues muy necesario anticiparse y continuar a ritmo acelerado la realización de test de detección viral y serologías, encuestas de contactos y cuarentena. La benignidad de la epidemia en ciertas regiones y comunidades no debe ser excusa para atenuar estas medidas; antes bien, son precisamente estas zonas las que podrían tener mayor riesgo de recrudescencia y severidad de la epidemia. Para ello será imprescindible movilizar recursos desde la asistencia primaria lastrada por los recortes presupuestarios durante años y los servicios de salud pública a todos los niveles de la administración. El distanciamiento físico entre las personas, la limitación de asistentes a reuniones y acontecimientos sociales, culturales o deportivos y la utilización generalizada de mascarillas debería ser obligatoria allí donde se concentren personas como en el transporte público y hasta que tengamos vacunas disponibles, son medidas esenciales para el control de COVID-19. Todo ello podría evitar o mitigar la posibilidad de una recrudescencia de la epidemia en otoño.

Para terminar, el objetivo fundamental de este artículo es poder aportar un punto de vista médico profesional e independiente y al mismo tiempo el de un ciudadano preocupado por la crispación de la disputa política y la división social en el momento actual de la crisis. Es necesario mayor rigor y ecuanimidad en el enjuiciamiento de la situación por parte de los responsables políticos y comunicadores sociales. Mucho mejor que yo, déjenme que traiga aquí unas ideas de Arthur Schopenhauer, el filósofo que atemperaba las pasiones, que nos vienen al pelo: “Quien quiera que su juicio merezca crédito tiene que expresarlo con frialdad y sin pasión. Pues toda vehemencia procede de la voluntad, de ahí que puedan atribuir a ésta, y no al conocimiento, que es frío de por sí, el juicio emitido”.

Soy médico jubilado, digamos recientemente jubilado, después de 48 años de ejercicio profesional continuado. He tenido el privilegio de formar parte de una prestigiosa escuela de medicina española creada como obra patriótica en el sentido “cajaliano” en los años 30 del siglo pasado por Don Carlos Jiménez Díaz. En ella se me inculcó la pasión por el trabajo clínico a la cabecera del enfermo, la docencia y la investigación. Y por convicción y lealtad a una tradición, he practicado estas tres facetas de mi profesión con entrega y mi mejor disposición.

En la coyuntura actual he deseado estar junto a mis compañeros y con quienes hasta ayer fueron mis alumnos y residentes y humildemente aprender, ayudar y compartir sus dudas e incertidumbres y, por qué no decirlo, compartir también su suerte. He visto con satisfacción las muestras de afecto de la gente hacia mis colegas y ahora observo con sorpresa y dolor los insultos y las hasta ahora aisladas amenazas y manifestaciones de repulsa hacia ellos. Es evidente “que nada es permanente a excepción del cambio” y que los que ayer eran héroes, son hoy para algunos, simples villanos. No somos ni lo uno ni lo otro.

La Medicina constituye, en expresión de Laín Entralgo, la solución dada por el hombre a unos de sus problemas más genuinamente humanos, el de ayudar a la curación de nuestros semejantes cuando se hallan enfermos. Medicina es ciencia y es arte u oficio. Somos lo que podría denominarse “peritos de curar”, formados sobre bases científicas, buen criterio, intuición y disposición de ánimo abierto a comprender y aliviar la ansiedad y los males físicos de nuestros pacientes, cuidando su dignidad como personas. Ejercemos nuestra tarea buscando siempre el beneficio del paciente, actuando en su mejor interés. En ese sentido y no otro somos “demiurgos”, trabajadores para la comunidad. Beneficencia, prudencia, compasión, justicia y equidad son principios que se nos inculcan precozmente en nuestra formación.

En condiciones como las actuales, cuando aparece una enfermedad desconocida, altamente contagiosa, con riesgo para el propio personal sanitario, para la que no existen remedios eficaces bien probados; cuando se viven aglomeraciones en los cuartos de urgencias y hospitalización y faltan medios; cuando se presentan dilemas de difícil solución que incluyen consideraciones morales ante la necesidad de racionar medios y tecnología, surgen espontáneamente abnegación, generosidad y ansias de aprender y ayudar. En resumen, fidelidad al compromiso con nuestros enfermos. Aquí no hay más mérito que el que tiene el bombero que se mete en una casa ardiendo para rescatar a una persona o el minero que excava un pozo para sacar a un compañero o un niño de una oscura galería. Se trata de hacer bien el trabajo que nos han asignado y hacerlo con eficacia y honradez; esto último, la mejor manera de combatir la peste, todas las pestes quizás (Camus dixit).

A menudo se piensa que estamos obligados a ello por una antiquísima tradición de 2.500 años. Ese mundo griego del que Xabier Zubiri dijo que tenía “ansia de realidad”, nos ha legado la búsqueda de la objetividad en el juicio clínico y también amor a la humanidad y a la ciencia. Pero en el llamado “juramento hipocrático”, nada se dice que el médico este obligado a arrostrar los peligros de un contagio que podría ser fatal. En realidad, Hipócrates fue convocado por los reyes de Iliria para que fuese a ayudar en una epidemia de peste que devastaba sus ciudades y se negó, para preservar su arte y conocimiento. Galeno salió corriendo de Roma, que estaba siendo asolada por la peste en los tiempos de Marco Aurelio. Nosotros no somos médicos famosos que tengamos que preservar un conocimiento particular y nuestro código deontológico al que sí estamos obligados, nos recuerda que la principal lealtad del médico es la que debe a su paciente y la salud de este debe anteponerse a cualquier otra conveniencia. El médico no puede negar la asistencia por temor a que la enfermedad o las circunstancias del paciente, le supongan un riesgo personal.

Nosotros practicamos la Medicina en hospitales, lugar donde se acoge y se cuida, hoy a los enfermos, pero en el pasado a los peregrinos, pobres y menesterosos. Existe otro término más preciso del lugar donde se concentran los enfermos para su cuidado: el nosocomio. Hablamos de infecciones nosocomiales refiriéndonos a aquellas que se adquieren en los hospitales, donde se concentran personas, muchas envejecidas, debilitadas, que son sometidas a tratamientos y procedimientos quirúrgicos o manipulaciones que favorecen el desarrollo de dichas infecciones. Son corrientes en todos los hospitales, están causadas por bacterias principalmente y, a pesar de una estricta higiene hospitalaria, son en gran medida una inevitable consecuencia de la práctica médica moderna. La concentración de personas en habitáculos reducidos facilita la transmisión de infecciones a través de las secreciones orales y respiratorias que en forma de minúsculas gotitas expelemos al hablar, toser o estornudar. La gripe, la tuberculosis y, más recientemente, las infecciones producidas por coronavirus, son ejemplos de infecciones nosocomiales trasmitidas por la vía aérea. En efecto, tanto el SARS como el MERS producidas por coronavirus pero con escasa capacidad de transmisión, se concentraron en hospitales y la mayoría de los casos fueron nosocomiales. COVID-19, una enfermedad producida por un virus - SARS-CoV-2- con mayor capacidad infectante, no podía ser una excepción.

La actual pandemia de COVID-19 tiene un escenario privilegiado en los hospitales. El personal sanitario es frecuentemente presa de la infección. El desconocimiento inicial, la cercanía del enfermo durante la exploración y su manejo, el uso inadecuado de los equipos de protección o su ausencia, la actuación urgente en casos que precisaban intubación traqueal y sobre todo, la acumulación de personas transmisoras, ha hecho que en todos los países y lugares a donde ha llegado la enfermedad, los sanitarios hayan sido una diana preferente del virus. Se estima en decenas de miles el número de afectados en todo el mundo. A fecha de 24 de febrero, 3.387 médicos se habían contagiado en China. En Gran Bretaña el 25% de los médicos están infectados y entre nosotros, el 14% de todos los infectados son personal sanitario. En Italia, más de cien médicos han fallecido.

Otro lugar seriamente afectado por la pandemia son las residencias de ancianos donde ha habido y por desgracia seguirá habiendo, miles de afectados y defunciones. Estos centros se comportan como pequeños nosocomios de personas mayores, concentrados en espacios reducidos con facilidad para la transmisión aérea de infecciones víricas. El problema no es solo nuestro. Se estima que entre el 42% y el 57% de los fallecimientos por COVID-19 en Europa ocurren en residencias de ancianos. En Francia, un tercio de las defunciones han ocurrido en las “maison du retirement”. La situación es similar en EEUU y en Canadá.

En la pandemia COVID-19 todos somos potenciales propagadores y ciertamente el médico, como es el caso con otras infecciones nosocomiales más comunes, puede ser transmisor. Esto ha debido ser más importante en las primeras semanas de la epidemia, cuando escaseaban los tests de detección del virus; pero precautoriamente, el personal sanitario con síntomas, incluyendo síntomas leves, fueron relevados del servicio y actualmente, se procede a conocer el estado serológico del personal, cosa que posiblemente debería seguirse de estudios de detección viral en personas infectadas.

Thomas Carlyle, en uno de sus varios ensayos sobre los héroes en la historia decía que “puede ser héroe tanto el que triunfa como el que sucumbe, pero jamás el que abandona el combate”. En el combate contra COVID-19, nuestros médicos a veces ven a su paciente abandonar la UCI entre aplausos de alegría tras semanas de angustia y sufrimiento; otras muchas, tristemente demasiadas, la enfermedad los vence y llena de melancolía. Nuestros médicos y enfermeras han sido los que estuvieron allí en el momento final y fueron entonces su única familia. No serán héroes ni por haber ganado ni por haber perdido. Su heroicidad, si es alguna, es esa: no abandonar nunca a su enfermo.

En las últimas semanas multitud de artículos han sacado del olvido la pandemia gripal de 1918, la mayor catástrofe sanitaria del siglo XX. La llegada de otra pandemia parecía ocasión para rememorar aquella catástrofe e ilustrar al público de cómo eran las cosas en aquel mundo del pasado. Me propongo no solo recordar y buscar paralelismos entre aquella y nuestra situación actual. La enfermedad que ha pasado a la historia como “gripe española” es un modelo del que podemos obtener algunas ideas para comprender mejor cómo actuamos en situaciones de crisis y al mismo tiempo, obtener pistas sobre cómo podrían evolucionar los acontecimientos futuros. Humildemente pretendo obtener algunas lecciones que pudieran sernos útiles, para enfrentar los próximos meses de pandemia.

Nos separan de aquel momento 100 años. Nuestro actual conocimiento de las enfermedades y de los complejos ecosistemas microbianos junto a los avances científico-técnicos, nos podrían hacer creer que podemos enfrentarnos a un reto como aquel bien pertrechados y seguros de superar con éxito el desafío. Sin embargo, existen notables similitudes entre lo que ocurrió en España durante unos meses de 1918 y lo que en la primavera de 2020 estamos viviendo.

Covid-19 se ha originado a miles de kilómetros de aquí en un complejo proceso que tiene que ver con la creación no intencional de nuevos ecosistemas microbianos relacionados con los procesos de producción y distribución de alimentos. La pandemia de 1918 se originó verosímilmente, en el medio oeste norteamericano y fue causada por un virus nuevo de origen aviar surgido en Kansas. En marzo los médicos militares observaron la aparición repentina de miles de casos de gripe entre los reclutas. Entonces no se conocían los virus gripales; habría que esperar hasta 1933 para aislar el virus en hurones. Se expandió al resto del mundo a través de los movimientos de tropas durante la I Gran Guerra. El virus desembarcó con los soldados norteamericanos en los puertos de Burdeos y Brest en abril, y entre mayo y junio se diseminó por Europa occidental. A España llegó en mayo siguiendo las rutas ferroviarias que utilizaban los trabajadores españoles y portugueses que sustituían franceses durante la contienda.

La enfermedad hacía estragos entre los contendientes y comprometió el rumbo de la guerra. Fue la prensa de Madrid la que primero reportó una “extraña enfermedad epidémica”. El corresponsal del Times en la capital se hizo eco de la noticia y por primera vez empleó el nombre de “gripe española”. El término tuvo éxito y en agosto, JAMA dedicó un artículo a la “spanish influenza” que se extendía por “la Europa civilizada y bárbara”. En la Europa “civilizada” la censura militar había impedido la difusión de noticias sobre la epidemia que desde abril, se extendía por las ciudades europeas, trincheras y cuarteles.

¿Cómo llegó a Europa Covid-19, originada a miles de kilómetros dos meses antes? Esta vez en avión y aunque pudieran existir reservas, al menos dos fuentes de contagio han sido documentadas: un grupo de turistas chinos que salieron de Wuhan antes de que se cerrara el aeropuerto de la ciudad y que viajaron por Italia, Suiza y Francia entre los días 16 y 24 de enero y un hombre de negocios francés que enfermó en China y volvió a Francia el 26 del mismo mes. Sin embargo no sabemos con precisión cómo se ha introducido en España, aunque supuestamente haya sido a través de viajeros y turistas que habían adquirido la infección en Italia y Alemania.

Aquel mayo de 1918, se celebraban en Madrid las fiestas de San Isidro con espectáculos, bailes y verbenas y la gripe – el soldadito de Nápoles - se extendió con rapidez aunque no preocupó demasiado. ¿No recuerda esto la inicial despreocupación por Covid-19, permitiendo manifestaciones y competiciones deportivas multitudinarias bien avanzada la alarma sanitaria?

En mayo y junio de 1918 el país sufrió un fuerte impacto epidémico afectando la zona central y sur de la península. Esta primera ola mostró predilección por las zonas urbanas, especialmente la capital y ciudades de Andalucía, y desapareció abruptamente antes de tocar áreas rurales. Debido a su moderada transmisibilidad y relativa benignidad, con mortalidad inferior al 1 por mil, tuvo pocas consecuencias sociales o demográficas. Pero lo peor estaba por venir. Fue en aquel lejano otoño de 1918.

Esta segunda ola comenzó en septiembre y sembró de muerte todo el país, sobre todo las provincias del norte. Zamora sufrió particularmente los efectos de la gripe. Se ha insistido en los anatemas del obispo de la diócesis pero me parece más cercano a nuestra situación actual recordar que también escribió: “… no es solo la muerte lo que lleva el luto a las familias; son además, las circunstancias que la acompañan las que apenan y acobardan e infunden en el ánimo pavor y estupor”. Se refería a la prohibición de funerales, a la prontitud con que se enterraban los cadáveres sin tiempo para ser velados, incluso la falta de féretros que hubo en algunos momentos. Las fiestas del verano, favorecieron la expansión del brote. Un ejemplo muy ilustrativo ocurrió en Becedas, Ávila. A las fiestas acudieron gentes de Béjar, donde la epidemia hacia estragos. Unos días después, 800 vecinos – el 50% de la población -, cayeron enfermos.

El momento álgido de la epidemia llegó en octubre. No se conoce si se debió a una reintroducción del virus o a una recrudescencia de la epidemia. Se cerraron escuelas y universidades, cafés y teatros. Se desinfectaban locales y calles con zotal, se recomendaba evitar el contacto social, ventilar bien las casas. En Barcelona, se llamó al Ejército para retirar los cadáveres y trasladarlos a morgues improvisadas. En las iglesias, se hacían jaculatorias “pro tempore pestilentia”, plegaria en la que todavía se pide fuerza para los médicos y sabiduría para los gobernantes. ¿No son otra vez muchas las similitudes entre ambas epidemias? Se usaron aspirina y codeína para aliviar los síntomas. También sales de quinina y no deja de sorprendernos, que hoy estemos empleando derivados de quinina para tratar pacientes con Covid-19, basados en recientes estudios de laboratorio. Se estima que la mortalidad llegó en algunas zonas a 14 por mil. Este segundo brote que duró hasta diciembre, determinó el 75% de las defunciones causadas por la epidemia, y el 52% de todas en ocurrieron en octubre.

La epidemia gripal produjo 257.000 fallecimientos en España. La mortalidad fue alta en niños menores de 1 año y ancianos. Sin embargo muchas personas de más de 65 años parecían estar protegidas por contactos anteriores a 1890 con un virus similar al pandémico. El mayor impacto ocurrió en la población de adultos entre 25 y 40 años. Esta característica de la pandemia, observada en todo el mundo, fue la más dolorosa y lacerante. Junto a la Guerra Civil, la gripe de 1918 constituyó la mayor catástrofe social y demográfica que de España en el siglo XX.

Considerando toda nuestra ciencia y pedantería industrial tras 100 años de desarrollo ¿en qué estamos mejor? y, ¿en algo estamos peor? Para empezar, en algo estamos igual a día de hoy: en ausencia de antivirales eficaces y sin una vacuna en el horizonte; nuestros esfuerzos se limitan a intervenciones no farmacéuticas como el aislamiento, la cuarentena, las normas de higiene, y la prohibición de aglomeraciones hasta la interrupción laboral. Todas ellas se muestran eficaces para controlar la pandemia como felizmente vemos en estos días.

Desde luego estamos mejor porque tenemos gran desarrollo científico-industrial, mayor y mejor organización social, una extensa y eficaz red de asistencia sanitaria, existen organizaciones internacionales que recomiendan normas de actuación. Tenemos UCIs y antibióticos para tratar las frecuentes superinfecciones que fueron causa muy importante de muerte en 1918 y vuelven a serlo hoy. El coronavirus ha sido rápidamente aislado y secuenciado y cientos de laboratorios en todo el mundo investigan posibles fármacos para su tratamiento, están en marcha múltiples ensayos clínicos, mientras que otros buscan vacunas que prevengan nuevos brotes. Sin embargo, han aparecido factores que dificultan los avances enumerados. Las fluidas comunicaciones internacionales, el continuo movimiento de personas en las grandes ciudades, la superpoblación, la pobreza rampante e insuficiencia de medios en muchas zonas del planeta, y la existencia de una gran cantidad de personas debilitadas por enfermedades previas, comprometen el control de la pandemia. Vivimos en la era de la globalización con una economía interdependiente y un florido comercio internacional, diferente de la economía doméstica de 1918. Las repercusiones económicas de la pandemia son gigantescas y pesan poderosamente en la toma de decisiones políticas sobre cómo afrontar la crisis.

Si seguimos en paralelo la evolución de la pandemia de 1918 y la actual, ¿es posible una recrudescencia de Covid-19 en otoño como ocurrió en 1918? Sin duda es una posibilidad preocupante. El SARS-CoV-2 ha demostrado una gran facilidad para diseminarse. El número reproductivo básico, por el cual se estima la velocidad con que una enfermedad puede propagarse, es al menos el doble que la gripe. Cuando dispongamos de tests que miden anticuerpos específicos y se puedan realizar estudios de seroprevalencia, conoceremos el verdadero alcance de la infección en España. Hasta entonces, nuestros cálculos son solo provisionales y sujetos a error. Lo que sí sabemos con certeza es que las personas sintomáticas y enfermas son solo la cima visible de un iceberg cuya gran masa sumergida e inaparente, está constituida por las personas infectadas asintomáticas.

Aceptando que solo el 20% de los infectados presentan síntomas, pero solo hacemos tests diagnósticos a un 10% que requieren hospitalización, podría estimarse que el número de infectados al momento de elaborar este escrito está en torno a 1,5 millones de personas. Estimaciones realizadas partiendo de tasas de mortalidad del 0.6% al 0.9% ofrecerían un número entre 2.2 y 4.4 millones de infectados. Estas cifras suponen un porcentaje de 3.2% a 9.4% de la población nacional española, similares a las encontradas en la población francesa e italiana, aunque inferiores al 15% estimado por un grupo británico. En todo caso, todas estas estimaciones serían compatibles con una pandemia de moderada intensidad y a mi juicio indican la efectividad de las medidas de aislamiento. Es necesario recordar que, sin tales medidas, el número de infectados en un país como el Reino Unido podría alcanzar el 80% de la población. La aplicación de medidas de aislamiento social impide llegar a tales situaciones de extrema pandemia salvaguardando la operatividad del sistema sanitario y la vida de los más frágiles, sin abandonarlos a una suerte de darwinismo social.

Para terminar debemos recordar que en ausencia de una inmunidad grupal consistente, personas infectadas asintomáticas pueden, al menos potencialmente, constituir un reservorio temporal de infección y mantener la epidemia. Si prematuramente se relajan las medidas de contención, podríamos enfrentarnos a un nuevo otoño de incertidumbre y temor. La detección de portadores no enfermos mediante la generalización de pruebas diagnósticas específicas y su selectivo aislamiento, podría ofrecer cierta garantía para evitar la recrudescencia de Covid-19. La utilización generalizada de mascarillas quirúrgicas que evitan la emisión de gotitas y aerosoles seguirá siendo, durante algún tiempo, tal vez hasta que tengamos vacunas disponibles, una herramienta esencial para el control de la epidemia. Todo ello, obviamente, junto a las medidas necesarias para evitar la reintroducción del virus en la comunidad.

Creo que, fundadamente, es posible mantener el horizonte abierto al optimismo y la esperanza. Si tuvieron que transcurrir 15 años desde la gran pandemia del 18 hasta el descubrimiento del virus gripal, 25 hasta la llegada de la primera vacuna y muchos años más hasta disponer de fármacos antivirales, nuestro desarrollo científico-técnico, junto al gran derroche de talento, harán posible contener Covid-19 y limitar el sufrimiento humano en los próximos meses. En definitiva, que en otoño solo veamos el rescoldo humeante, cenizas al fin, de este incendio desatado en marzo 2020. Algo de suerte también será necesario.

He pasado 40 años de mi vida dedicado al estudio de las enfermedades infecciosas y tratando personas con infecciones. Esta ardua tarea, una gran aventura profesional y humana, ha sido recompensada en muchas ocasiones cuando, rescatado para la vida desde el abismo de la muerte, el enfermo dejaba de serlo recuperando la salud; pero además, con sinceridad puedo decir que siempre he estado sorprendido y fascinado por la versatilidad y capacidad de adaptación de los microorganismos que nos rodean y por sus interacciones con los seres humanos. Ello ha mantenido sin declinar, mi interés y curiosidad todos estos años.

Si tras la introducción de las vacunas y antibióticos a mediados del siglo pasado se pensó ingenuamente que las enfermedades infecciosas estaban vencidas, la aparición de nuevas enfermedades y la reaparición de otras que creíamos del pasado, han venido a confirmar lo erróneo de aquel pensamiento. Se estima en más de 50 las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes. Pero este fenómeno parece haberse acelerado últimamente con la aparición de infecciones víricas capaces de adquirir proporciones epidémicas e incluso extenderse globalmente afectando a millones de personas y produciendo sufrimiento, mortandad, caos económico y disrupción social. El SARS, el MERS, el Ébola o la gripe aviar son ejemplos de nuevas infecciones víricas aparecidas en los primeros años del siglo XXI. A ello se suma la actual pandemia de infección por el coronavirus (SARS-CoV-2) que es, por ahora, la última plaga salida de la Caja de Pandora. Esta pandemia por su extensión y gravedad, supone un serio desafío a nuestro sistema sanitario y pone en jaque la totalidad de las dimensiones de lo social.

La comprensión de estos fenómenos que generalmente consideramos propios del ámbito médico, requiere un enfoque más allá de lo meramente biológico y engloba aspectos relacionados con la cultura, la economía, la ecología y la política; porque “la medicina es una ciencia social y la política no es otra cosa que medicina en una escala más amplia” según la bien conocida idea de Rudolf Virchow.

Nuestra Caja de Pandora no es la mítica creada por el capricho de Zeus para labrar su venganza sobre Prometeo, el benefactor de los mortales; esta es una tinaja construida por la actividad humana en su devenir histórico y contiene amenazas incubadas durante años. Es Némesis que nos revisita, la venganza de los dioses que cae sobre los mortales que usurpan sus privilegios. Como en otros desafíos actuales –la contaminación, el cambio climático, la desertización– “el enemigo es en gran parte nosotros” y después de 50 años parece hacerse realidad la premonición del crítico social Ivan Illich: “pasado un nivel de pedantería industrial se instala la némesis”.

La tinaja de nuestra Pandora industrial es, entre otros factores, un efecto colateral de los procesos de producción y distribución de alimentos en sociedades superpobladas. La acuicultura integral, tradicional método de producción cárnica en muchos países del sudesteasiático y China, se concentra en macrogranjas donde conviven miríadas de cerdos, pollos, patos y peces. Estos lugares se han convertido en gigantescos tubos de ensayo donde los virus porcinos se conjugan con virus aviares, dando lugar a nuevos organismos como los virus gripales H5N1 y H7N9, capaces de dar el salto evolutivo hasta el ser humano. Las enormes explotaciones porcinas de Malasia que concentran cientos de miles de cerdos y son parasitadas por otros mamíferos, tienen un enorme potencial de generar virus letales como el Nipah descubierto en 1998. En estas condiciones parecería que la suerte estaba echada y en realidad, para la comunidad científica internacional, la cuestión no era si aparecería un nuevo virus pandémico, sino cuándo ocurriría esto. Incluso el lugar podía ser previsto: China, de donde han venido históricamente otras epidemias virales.

China ha tenido en los 40 años un desarrollo económico sin precedentes. El PIB chino pasó de 306,000 millones de dólares en 1980 a 27,331 billones en 2019. La renta per cápita pasó de 311 dólares en 1980 a 19,520 en 2019. Junto a ello, China ha experimentado considerables avances en cuanto a mortalidad infantil y vida media. Con este bienestar, las necesidades de carne de la sociedad china se han incrementado con lo cual, el sistema productivo se ha expandido considerablemente. China es el primer importador de carne de cerdo del mundo y se estima que la cabaña porcina china era de 698 millones de cabezas en 2015 con un consumo de 56 millones de toneladas al año. Por otra parte, una sofisticada tecnología aplicada a la producción aviar es capaz de producir 200.000 pollos y gallinas al día en una sola explotación. No sorprende que el número de pollos alcanzara la cifra de 8,42 billones en 2016 y un consumo de 13,100 millones de toneladas en 2019.

La información epidemiológica disponible sobre la actual pandemia por SARS-CoV-2, sugiere la implicación de virus originalmente hospedados en murciélagos transmitidos a los seres humanos por animales vendidos en los llamados 'wet markets', mercados baldeados al aire libre donde se conservan los animales vivos. En estos lugares se mezclan aves de corral con peces, crustáceos y moluscos, patos, ranas, marmotas, conejos, ratas de bambú, civetas, pangolines y otros muchos más, que se consumen tradicionalmente. En este arca-despensa de Noé, un inédito ecosistema creado por el hombre, ignotos virus animales se convierten en potenciales patógenos humanos. Esto es particularmente cierto para los coronavirus y otros virus ARN, cuyas polimerasas son proclives al error determinando multitud de mutaciones durante su replicación cosa que, en un ecosistema determinado, les permite saltar a otras especies animales, nosotros entre ellas.

Para ponerlo en perspectiva, lo que a la especie humana le llevó millones de años –cambiar su genoma en un 1%–, a uno de estos virus ARN les lleva unos pocos días. No es difícil comprender que nos tengamos que enfrentar a un número creciente de virus de origen animal, convertidos en patógenos humanos. Dicho en corto, la necesidad de alimentar a una sociedad superpoblada ha creado enormes ecosistemas, donde la mezcla y promiscuidad animal permite el intercambio de agentes microbianos, para nuestro propósito virus, que conjugan y enriquecen sus genes y se abren camino de especie a especie, hasta adaptarse a los seres humanos. Es un proceso largo que requiere la adquisición de moléculas de superficie que les permita adherirse a los epitelios de la orofaringe y el aparato respiratorio y pasar de persona a persona; pero cuando ello ocurre, una vez que el individuo infectado se monta en un avión, la infección está al día siguiente a la puerta de casa.

Por esto, la prontitud de la respuesta es clave en la contención de las epidemias. Sin embargo, históricamente, la respuesta temprana a las epidemias ha estado siempre entorpecida por la incredulidad, el miedo a alarmar, por incertidumbres respecto a su gravedad y evolución, por la lentitud de los procedimientos administrativos, por el interés de proteger legítimos intereses económicos, incluso por las limitaciones del conocimiento científico. En Los novios, la famosa novela de Alessandro Manzoni, que describe una epidemia de peste en el Milán en el siglo XVII se lee: “Entre el público, aquella terquedad de negar la peste iba perdiéndose a medida que la plaga se difundía con la familiaridad y el contacto…. ” y en otro lugar “… los magistrados, a manera de quien despierta de un profundo sueño, empezaron a dar oídos a las reclamaciones de la junta de sanidad”. La situación a este respecto, no es muy diferente tres siglos después.

La atribución de la responsabilidad de las epidemias es un aspecto abominable de la cuestión que merece al menos un comentario breve. A lo largo de la historia se ha culpabilizado a los judíos por la peste en la época medieval, a los españoles durante la conquista de América y por la gripe del 1918, a los árabes y a los indios por el cólera por citar solo algunos ejemplos. Esta asignación suele estar contaminada por sentimientos racistas, de superioridad cultural, de intereses ideológicos o son simples tergiversaciones históricas. Aunque en la obra de Manzoni los milaneses ya atribuían la peste a una venganza del 'Gran Capitán', las teorías conspiratorias disparatadas e inverosímiles constituyen un riesgo aún mayor en la era actual de las redes sociales y contaminación desinformativa. Crean miedo, desconfianza y apatía, justo lo contrario de lo que necesitamos para combatir “la peste”, todas las pestes. La confianza y la honradez personal, el hacer bien cada cual su trabajo es la mejor forma de combatirlos, como nos decía Albert Camus por boca del Dr. Rieux.

Por todo ello es necesario insistir en que el combate eficaz contra las enfermedades infecciosas requiere abordar su causa original, que es a menudo multifactorial, con enorme decisión. No es suficiente aunque sí necesarios un nuevo antibiótico para tratar el organismo emergente y una vacuna que nos haga inmunes al patógeno circulante. Necesitamos enfrentar el futuro y cerrar la Caja de Pandora actuando sobre la raíz del problema. Este es a mi juicio el punto crucial y el más difícil. Es un problema de la ciencia actual que solo las muchas ciencias pueden resolver. A la pregunta de qué clase de conocimiento necesitamos, Herbert Spencer respondía que el que nos aporta la ciencia. Esta es la única respuesta. Para nuestra supervivencia y la preservación de la vida y la salud, para sobrevivir juntos, lo que necesitamos es más ciencia.

La pandemia actual trae consigo dolor, incertidumbre y también melancolía, la melancolía de la tranquilidad perdida, del sentido de la finitud de la vida; pero con Herman Hesse podemos decir esperanzadamente que “tales sentimientos no vienen para irritarnos o arrebatarnos nuestra tranquilidad, sino para hacernos madurar y cambiar”. Justamente: vienen para enfrentar los desafíos que nos aguardan en el futuro.