Al concluir el verano nos enfrentamos a un repunte de COVID en el mundo al que convendría prestar más atención por parte de las autoridades sanitarias. La Organización Mundial de la Salud ha notificado un aumento mundial del 38% de los casos de COVID-19 en el mes de agosto. Se trata de mas de 1,4 millones de casos nuevos del 31 de julio al 27 de agosto, una cifra considerable y ciertamente subestimada, en unos países más que en otros, ya que no se practican, en igual medida que en otras fases de la pandemia, el numero adecuado de pruebas diagnósticas que permitan confirmar los casos sintomáticos y asintomáticos de la enfermedad.

Al termino del mes de agosto se han producido, en los tres años y medio de pandemia, 770 millones de casos confirmados y casi 7 millones de defunciones atribuibles al SARS-CoV-2. Ha sido una verdadera hecatombe mundial que sigue presente, pues el virus sigue circulando, mutando y dando origen a nuevas variantes amenazadoras por ser más infecciosas y mas proclives a escapar a la eficacia vacunal. 

La pandemia no ha terminado aun cuando no se encuentre ya en la fase de “emergencia sanitaria de carácter internacional” que estipula el Reglamento Sanitario Internacional. No estar en fase de emergencia explica que el mundo entero haya bajado la guardia ante el asunto y ello condiciona que las autoridades políticas y sanitarias de la mayoría de los países y las agencias internacionales especializadas puedan estar atendiendo de manera insuficiente el actual repunte, aun cuando sea palmario el incremento de casos y la creciente demanda de atención ambulatoria y hospitalaria por COVID-19. Creemos que se deberían estar haciendo las pruebas diagnósticas suficientes, así como toda la secuenciación genómica que se requeriría para mapear la penetración de nuevas variantes. 

Además, convendría valorar una redefinición de la estrategia de vacunación para el próximo otoño-invierno. Y es que podríamos encontrarnos en una situación en la que no se estaría comprendiendo cabalmente que hemos entrado en una fase de ruptura del equilibrio precario de control de la enfermedad por la combinación de varios factores: nuevas variantes, caída en la protección inmunológica que confieren las vacunas disponibles y la propia infección natural, junto al abandono de las medidas de protección como el uso de mascarillas en espacios sanitarios y sociosanitarios, en el transporte público y en aglomeraciones.

Hay que trabajar pare evitar sorpresas desagradables si no se actúa con un criterio objetivo de salud pública pues la situación podría derivar en un incremento en la incidencia que produjera una creciente saturación asistencial de la atención primaria y hospitalaria así como al surgimiento, en casi un 10% de las personas infectadas, de cuadros crónicos del llamado COVID persistente o de larga duración, con importantes secuelas y crecientes demandas de atención sanitaria y sociosanitaria.

Las nuevas variantes que han surgido en las últimas semanas, la EG5 y la BA 2.86 se agregan a la presencia del sublinaje de Ómicron conocido como XBB1.5. Pero con la particularidad de que han experimentado mas de 30 mutaciones que las hacen más infecciosas y les permiten escapar, al menos parcialmente, a la protección que otorgan las vacunas hasta ahora utilizadas. De ahí la alerta que ha emitido la OMS sobre ellas.

La OMS ha sido muy clara en señalar que tenemos que estar vigilantes, que hay que seguir informando sobre el numero de casos confirmados, que hay que seguir haciendo pruebas diagnósticas, que hay que continuar con el rastreo y que hay que intensificar la secuenciación genómica para conocer el grado de penetración de las nuevas variantes. Por desgracia, no está habiendo el suficiente eco a este llamamiento, pues es probable que no se haya realizado con suficiente asertividad.

España no es una excepción y los problemas de un repunte de COVID se han venido observando y padeciendo a lo largo del mes de agosto, en un periodo caracterizado por la menor actividad institucional propio de la pausa vacacional, por la renovación de muchos ejecutivos autonómicos y por las cautelas de todas las fuerzas políticas ante las incertidumbres de la situación política. 

A pesar de ello, es evidente que las acciones de salud pública deben continuar para valorar la necesidad de adoptar aquellas medidas en el marco de la co-gobernanza que permitan mitigar el impacto del repunte en la temporada otoño invernal

El informe semanal de la Red de Vigilancia Epidemiológica Centinela de Infecciones Respiratorias Agudas que coordina el Instituto de Salud Carlos III, en colaboración con las autoridades sanitarias autonómicas, muestra claramente a lo largo del mes de agosto del 2023 que en España ha habido un repunte de casos de COVID que se ha notado sobre todo en la en la Atención Primaria pero también en la Atención Hospitalaria, tal como ocurre en otros países de Europa y de otras regiones mundiales.

En el mes de julio del 2023 se adoptó una revisión de la estrategia de vacunación contra COVID en el resto del año, pero es muy probable que sus planteamientos estén desfasados en gran medida ante el repunte observado y ante el surgimiento de nuevas variantes. Merece la pena plantearse la factibilidad del reforzamiento de la protección inmunológica con las nuevas formulaciones de vacunas que incluyan protección ante las nuevas variantes ya que muy probablemente no bastará con aplicar las vacunas anteriores, aunque se tenga una amplia existencia de dosis en bodega, ni será suficiente la utilización de la vacuna española HIPRA que no confiere protección ante las nuevas variantes

La situación de los repuntes observados y lo que transluce el riesgo incrementado de infección y reinfección nos debe hacer pensar en acometer una nueva ronda de vacunación contra la COVID, con nuevas formulaciones de vacunas que respondan a las nuevas variantes para toda la población este otoño invierno. Las autoridades sanitaria estatales y autonómicas, en el marco de la ponencia de vacunas, la Comisión de Salud Pública y el Consejo Interterritorial no deberían eludir este debate.

Creemos esencial poner en marcha una nueva campaña de vacunación contra gripe y COVID, para la población mayor de 60 años este otoño. Pero dado el incremento de casos registrados este verano en nuestro país, (un 35 por ciento en Atención Primaria y alrededor de un 20 por ciento en la atención hospitalaria según los datos de la Red de Vigilancia Epidemiológica Centinela de Infecciones Respiratorias Agudas), habría que considerar la conveniencia de ampliar la administración de la vacuna contra la COVID a toda la población en general ya que ha pasado mucho tiempo desde las primeras rondas de inmunización y una proporción considerable de la población no completó la tercera dosis de vacuna o no se aplicó la vacuna bivalente. 

Podría convenir plantearse la necesidad de informar a la población con claridad, mediante una adecuada pedagogía social y sanitaria, y plantear que el virus sigue presente y mutando, que hay que renovar la protección y que hay que ser cautelosos y protegerse y proteger a los demás del riesgo de infecciones o reinfecciones

Creemos que estas tareas deben abordarse en el ámbito del Consejo Interterritorial y sus órganos de coordinación técnica para anticiparse y estar a la altura de lo que demanda la evolución actual de la pandemia.

A pesar de la falta de transparencia que dificulta conocer en detalle la situación, se van conociendo datos muy preocupantes sobre la explosión de casos de COVID-19 en China, la cual estaría generando una enorme presión sobre el sistema sanitario, así como un importante número de fallecidos. Todo ello ha generado a su vez inquietud en el conjunto de la sociedad y entre las autoridades sanitarias de muchos países.

El Gobierno de España ha anunciado la inminente adopción de medidas para tratar de anticiparse a los efectos potenciales que puedan derivarse de esta situación epidemiológica que ocurre en China, entre ellas acciones de control sobre las personas procedentes de China (PCR negativas y certificado digital de vacunación con vacunas autorizadas por la OMS), así como  la secuenciación continua de las variantes circulantes en el marco de una vigilancia activa que en opinión del Gobierno de España, debería ser coordinada en el conjunto de la Unión Europea.

A ello se une un esfuerzo de coordinación en el marco de la ponencia de alertas del Consejo Interterritorial y un impulso de la vacunación con las dosis de refuerzo que están disponibles para el conjunto de la población.

Aunque estamos convencidos de que la protección que actualmente tiene la población española y europea, tanto por la cobertura vacunal como por la inmunidad adquirida por haber sufrido la infección por COVID-19, nos permite afrontar la situación de una forma más segura que en 2020, no se debe bajar la guardia. El virus sigue presente y no hay que confiarse.

Por eso, desde una actitud de alerta y no de alarma, conviene anticiparse al virus y estar atentos ante la situación con una vigilancia activa que permita detectar la aparición de nuevas variantes. Hay que reforzar el programa de vacunación y desarrollar acciones informativas para concienciar a quienes aún no se han vacunado con la dosis de refuerzo, implicando también a los profesionales sanitarios que al estar cercanos a la población pueden actuar de manera eficaz para hacer consciente a cada individuo de las ventajas que reporta completar la pauta para la protección de su salud.

Las medidas anunciadas por el Gobierno son correctas. Suponen usar el “freno de emergencia” y no esperar a hacerlo cuando resulte demasiado tarde. De hecho, son más valientes que las planteadas ayer en el marco europeo (Comité de Seguridad Sanitaria de la UE). España ha tomado decisiones en la línea de las anunciadas por Estados Unidos, Japón, Corea del Sur, Italia y algunos otros países. Si las medidas anunciadas y otras que puedan ser necesarias son coordinadas tanto en el ámbito estatal como internacional, permitirán anticiparse a eventuales situaciones que puedan acontecer. Pero, independientemente de la situación de China, la relajación en el uso de mascarillas y la menor cobertura vacunal con las dosis de refuerzo en los últimos meses suponían ya antes y suponen ahora un riesgo innecesario para la salud de todos y, en especial, la de los más vulnerables.

Hay que recordar que en España hay todavía 6 millones de mayores de 60 años que no han recibido la cuarta dosis de refuerzo con vacuna bivalente y están desprotegidas. Y hay todavía 15 millones de personas, la mayoría menores de 60 años, que aún no recibieron la tercera dosis y, por tanto, no cuentan con la protección vacunal de la vacuna bivalente que protege también contra Omicron.

Creemos que la Unión Europea debe rectificar y adoptar la posición que han tomado Italia y España con relación a viajeros procedentes de China ya que es previsible ver en aquel país muchos casos, muchas hospitalizaciones, saturación de las UCI y muchos fallecimientos, al tiempo que se  incrementa la probabilidad de que surjan variantes amenazantes más virulentas y que escapan a la eficacia vacunal, lo cual constituye un riesgo para los precarios equilibrios mundiales de gestión de la pandemia, especialmente en los países más pobres donde sólo el 25 por ciento de la población ha recibido una dosis de la vacuna.

Sería conveniente que China se abriese a la importación de las vacunas bivalentes (más eficaces) y adoptase una gestión de la crisis sanitaria y social con base en la transparencia de la información y en la  intensificación de los programas de vacunación trabajar democráticamente con la población mediante  una eficaz pedagogía social, para no bajar la guardia en las medidas de protección necesarias y para mantener una estrategia de prevención de contagios que reduzca este tsunami de infecciones y sus complicaciones que están sufriendo en aquel país.

La labor de la OMS para apoyar a China y conseguir la máxima transparencia en la información epidemiológica se torna así más importante que nunca, aunque somos conscientes de la complejidad de este desafío. No obstante, conviene incidir en esta línea de acción.

Finalmente consideramos que la situación actual es una oportunidad para reforzar las acciones de prevención y protección de la salud que de alguna manera se habían relajado ante una baja percepción de riesgo. Todo ello sin alarmismos infundados, pero monitorizando diariamente la situación, informando puntualmente a la opinión pública, y fortaleciendo los dispositivos de salud, en especial los dispositivos de salud pública y la atención primaria de salud. Demostremos que hemos aprendido las lecciones de lo sucedido en estos últimos tres años.

El Anteproyecto de Ley aprobado la semana pasada por el Consejo de Ministros por el que se sientan las bases para la creación de la Agencia Estatal de Salud Pública representa un paso importante para fortalecer la organización y la práctica de la salud pública en España. Era una asignatura pendiente desde la aprobación de la Ley en 2011 que, por fin, se concreta, y cuya necesidad ha sido puesta de manifiesto por la pandemia de COVID 19. Da respuesta, además, a una clara recomendación contenida en el informe de la Comisión de Reconstrucción del Congreso de los Diputados, aprobado por mayoría en 2020. 

La iniciativa es bienvenida, sumamente necesaria y consistente con las modalidades de organización institucional que tienen ya varios países: Canadá, el Reino Unido y Suecia, entre otros, además de los veteranos Centros de Control de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos de América. Es encomiable que el Gobierno haya dado este paso necesario, largamente demorado.

Sin embargo, “el diablo está en los detalles” y por ello, desde nuestro punto de vista, el articulado del texto propuesto, que en breve se debatirá en las Cortes como proyecto de ley y estará sujeto a eventuales enmiendas, debería mejorarse. Fundamentalmente, precisando algunas definiciones, haciendo más clara la relación de la agencia con el resto del Sistema Nacional de Salud y planteando una mayor explicitación de la naturaleza y características de una entidad cuya creación debe significar un salto cualitativo para la salud pública en España y que, con independencia de que una vez creada cuente con un Estatuto que le dé carne y hueso, ha de quedar inequívocamente definida y formulada en la ley.

La amplia sección del preámbulo de este anteproyecto de ley está bien formulada y recoge tanto los antecedentes jurídicos como las bases conceptuales que dan fundamento a la creación de la Agencia. No obstante, el articulado es muy corto, muchas veces sumamente lacónico y, en nuestra opinión, no refleja la complejidad, las interrelaciones o la plena naturaleza del organismo que está siendo creado, aspectos que no deben ser dejados para el desarrollo del estatuto que la instrumente.

El debate parlamentario abre una enorme oportunidad para definir una Agencia de todos y para todos con una voluntad de permanencia en el tiempo y, por ello, con una mirada de luces largas. Para lo cual, el anteproyecto de ley habría de dar respuesta a seis asuntos que son los grandes nudos gordianos que han de ser cortados y resueltos para tener el mejor resultado posible al crear esta entidad. 

Garantizar la independencia de la agencia a través de una clara definición de su gobernanza. 

Está muy bien dotar de autonomía administrativa y presupuestaria a la entidad, pero de lo que de verdad se trata es de construir un núcleo estatal de salud pública que tenga independencia del poder político y sus vaivenes, creando los cortafuegos que permitan el desarrollo del trabajo científico y técnico sin interferencias por parte del Gobierno de turno. Es decir, asegurar el máximo de solvencia técnica y credibilidad separándola de la formulación de políticas, gobierne quien gobierne. Lo cual no tiene por qué afectar al ejercicio de la autoridad sanitaria del Estado, que preserva su legítima potestad para aceptar o no sus planteamientos y propuestas, así como para ordenar y desarrollar iniciativas dentro del marco jurídico vigente. Esa ha sido la lógica de la creación de agencias similares en otros países y debería ser el caso para España. 

Ello supone no quedarse, como lo hace el texto actual del anteproyecto, en la adscripción a la secretaria de estado de Salud del Ministerio de Sanidad sino establecer una naturaleza independiente, que reciba una dotación presupuestaria propia y que tenga que rendir cuentas al Senado como Cámara autonómica ya que debe ser la Agencia un órgano con voluntad de cogobernanza desde la perspectiva del Estado Autonómico. En ese sentido, el director/a de la Agencia debería ser nombrado/a por el Senado a propuesta del Ministerio de Sanidad, y no designado/a por el ministro/a de turno. Además, debe ser una clara expresión de la cogobernanza sanitaria y tener una estrecha vinculación con los Sistemas de Salud Autonómicos y con el Consejo Interterritorial, con una lógica federal. En resumen, no debería ser únicamente una nueva dependencia del Ministerio de Sanidad con cierta autonomía administrativa

Asegurar que suponga un fortalecimiento efectivo con incremento en el gasto estatal en materia de salud pública y no un mero reacomodo de los recursos existentes. 

Además de racionalizar las funciones y tareas de otras entidades públicas estatales, la creación de la Agencia debe suponer una dotación adicional de recursos que permita aumentar los medios humanos y técnicos de salud pública y acometer todas las funciones que le serán adjudicadas con la solvencia y la fuerza de trabajo necesarias. Dicho de otro modo, no puede ni debe ser solamente una nueva denominación para estructuras que ya existen como el Centro de Alertas y Emergencias Sanitarias. Debe ir más allá y refundar el quehacer institucional en materia de Salud Pública del Estado Español, avanzando en la dirección de fortalecer las capacidades de anticipación, análisis, información, propuesta y, en su caso, intervención en Salud Pública. Es decir, la seguridad sanitaria de la población española.

Definir con claridad su papel en un Estado autonómico cuasi Federal que tiene delegadas las competencias en materia de salud publica a las comunidades autónomas.

El anteproyecto de ley tiene que explicitar los elementos básicos de la interoperabilidad de la Agencia con las Direcciones de Salud Pública o Agencias de Salud Pública de las Comunidades Autónomas. Este es un factor clave para que la nueva Agencia tenga el alcance y la eficacia que se requieren. La nueva agencia no debe estar limitada a ser un Centro de Vigilancia Epidemiológica o de Vigilancia de la Salud de la población. Tiene que ir más allá de la vigilancia epidemiológica de enfermedades transmisibles y ocuparse del monitoreo de daños y riesgos a la salud, sean transmisibles o no transmisibles, así como para la salud alimentaria y la salud ambiental. En rigor, las Comunidades Autónomas tienen que ser “copropietarias” o copartícipes del esfuerzo de esta agencia española de salud pública que está siendo creada. No se llegará muy lejos si no se resuelve y no se define este asunto y es parte del salto cualitativo que debe darse. 

Definir mejor los alcances y los límites de su intervención en situaciones de crisis.

El articulado del anteproyecto de ley de creación de la Agencia Estatal de Salud Pública debería definir mejor los alcances y los límites de su intervención en situaciones de crisis como la pandemia que hemos vivido en los últimos dos años y medio. ¿Le toca o no coordinar los planes de emergencia y el desarrollo de planes de contingencia del sistema sanitario en su conjunto? ¿Se ocupará de la adquisición, acopio y distribución de insumos críticos en una situación de crisis, en estrecha coordinación con los gobiernos autonómicos? ¿O tan solo señalará los requerimientos técnicos que deban observarse por parte de las autoridades sanitarias? Esto debería quedar claro en la Ley que finalmente se apruebe.

Definir con claridad cuánto de las funciones de actuales estructuras estatales sectorizadas en salud o en ciencia pasan a formar parte de la agencia.

De lo contrario, se crearán duplicaciones innecesarias y seguirá fragmentado el quehacer de salud pública en lugar de ser reforzado. Esto implica, clarificar como se integrarán en la Agencia funciones y estructuras administrativas que hoy son propias del Centro de Alertas y Emergencias Sanitaria, de la Dirección General de Salud Pública del Ministerio de Sanidad, del Centro de Epidemiologia del Instituto Carlos III, de la Escuela Nacional de Sanidad, de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, del Centro Nacional de Farmacovigilancia, de la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y de otras entidades. Esto no puede ni debe quedar en el aire y su definición no debe postergarse hasta que se elabore su estatuto o reglamento de funcionamiento, sino que debe quedar establecido con claridad en el texto definitivo de la Ley.

Debe definirse como se vinculará la Agencia con el Centro Europeo de Control de Enfermedades y la Dirección General de Salud de la Comisión Europea, así como con la Organización Mundial de la Salud. 

Por ejemplo, debe estipularse que será el punto focal del país para todo lo relativo al Reglamento Sanitario Internacional. Y también debe clarificarse su mandato en materia de esfuerzos internacionales en salud pública.

Estamos convencidos de que en las próximas semanas y meses el debate parlamentario y social sobre la creación de la Agencia permitirá apoyar su creación, y mejorar también estos y otros asuntos, de forma que la salud pública española pueda dar un salto adelante en este terreno. Por nuestra parte, y en la medida de nuestras capacidades, nos comprometemos a seguir aportando ideas y profundizando los puntos que hemos mencionado en esta Tribuna.

La banalización de la sexta ola y el empeño en “gripalizar” un problema de salud de mayor calado del que se le atribuye es algo que puede apreciarse desde hace unas semanas, junto a un afán de convertir en endémico lo que aún es pandémico y sigue suponiendo un importante problema de salud pública.  

Tras dos años muy difíciles llenos de restricciones, impactos económicos y sociales, ánimo golpeado, fragilidad sanitaria y en no pocas ocasiones sufrimiento y duelo, no cabe duda de que se ha producido un agotamiento psicológico de la ciudadanía que se refleja en las noticias y en las tertulias de los medios de comunicación. También se aprecia una fatiga de las autoridades sanitarias y los poderes públicos estatal y autonómicos ante la compleja y difícil gestión de una pandemia de esta naturaleza. 

Sin embargo, comprender lo que está pasando y disponer de claves objetivas que eviten la banalización de la sexta ola y de sus consecuencias, debería ayudarnos a evitar importantes reveses en las semanas y meses venideros. 

Para empezar, admitamos los hechos: a finales de octubre pasado éramos uno de los países con menor número de contagios por cien mil habitantes y con mayor cobertura vacunal entre la población de mayores de 12 años de nuestro entorno. Sin embargo, dos meses después, y tras perder de vista la seriedad del problema y de la necesidad de actuar para evitar la transmisión y reducir el número de contagios, a finales de diciembre estábamos a la cabeza de la incidencia de Covid19 en Europa. 

La causa de esto es muy clara: se ha fiado todo a la vacunación y a la responsabilidad individual y tirado la toalla en las medidas de salud pública. En este último y crucial aspecto, se ha optado por el laissez faire prematuramente permisivo con las interacciones sociales desprotegidas, justo en el momento en el que una nueva variante más contagiosa, ómicron, empezaba a dominar el escenario. 

No solo eso. A pesar de las advertencias del Centro Europeo de Control de Enfermedades y de la Organización Mundial de la Salud, se le ha restado importancia a esta nueva variante y se ha querido creer, equivocadamente, que se trata de una variante “menos letal” y “más benigna” que de algún modo nos situaría ante el inicio del fin de la pandemia. 

Los hechos nos están demostrando que este no ha sido el caso y todo parece indicar que nos enfrentamos a un enero del 2022 sumamente difícil, con un numero elevadísimo de contagios, el colapso de la atención primaria, una creciente presión asistencial hospitalaria en la mayoría de CCAA, una creciente proporción de bajas laborales en numerosos sectores, algunos de ellos esenciales, y un número no tan pequeño y creciente de fallecimientos por COVID19.

Entender lo que está pasando requiere una lectura objetiva de la situación epidemiológica, del funcionamiento del sistema sanitario ante el estrés con el que tiene que contender, y del estado y los efectos de la vacunación. Es preciso tener en cuenta estas variables para definir con objetividad cómo responder adecuadamente a esta ola en la que se han solapado los estragos causados por las variantes delta y ómicron. Una ola que probablemente se alargará más que las cinco olas anteriores debido al aluvión de casos que se han producido.

LA FOTO FIJA DE LA PRIMERA SEMANA DE ENERO

Los últimos datos publicados por el Ministerio de Sanidad (el 5 de enero) muestran una incidencia acumulada de 14 días de 2.574 por cien mil habitantes, la cifra más elevada de toda la pandemia y una de las cifras más elevadas de Europa en estos momentos. Sólo es comparable a la incidencia del Reino Unido (3.151), un país que se ha empeñado en no actuar con suficiente contundencia y proporcionalidad, mientras que otros países europeos han logrado abatir notablemente los niveles de incidencia tras las restricciones implantadas en las últimas semanas. Tal es el caso de Austria (423) y Alemania (504), e incluso de Chequia (735), Bélgica (1013) y los Países Bajos (1088). A mediados de diciembre, todos ellos tenían cifras superiores a España que en algunos casos rondaban los 2000 casos por cien mil habitantes.

Llaman la atención y debieran preocupar varios aspectos de la situación española. En primer término, la elevadísima incidencia en varias CCAA, con ocho de ellas por encima de la media nacional y con cifras que rondan los 5000 casos por cien mil en el País Vasco y los 6400 en Navarra (si bien cada vez es más difícil comparar los indicadores ya que no todas las CCAA informan por igual sobre los resultados de las auto pruebas diagnósticas de antígenos, lo que da lugar a una subestimación de la incidencia en varias de ellas). 

En segundo lugar, que la incidencia acumulada de los últimos siete días sea más del 50% de la incidencia acumulada de los últimos 14 días claramente muestra una tendencia aún ascendente en el número de contagios. 

En tercer lugar, que el número de contagios sintomáticos de la sexta ola es muy superior al de las últimas dos olas anteriores. 

En cuarto término, que el 10% de las camas hospitalarias y el 21% de las camas UCI están ocupadas por pacientes COVID, unos porcentajes que van en rápido ascenso, y que son especialmente elevados en Cataluña (40%) y el País Vasco (30%). 

En quinto lugar, que el 30% de las pruebas diagnósticas realizadas son positivas lo que revela el altísimo grado de transmisión comunitaria del virus. 

En sexto lugar, que la incidencia más elevada se da en los colectivos de 20 a 29 años, de 30 a 39 años y 40 a 49 años, que son los grupos con menor cobertura vacunal y mayor grado de interacción social muchas veces desprotegida (especialmente preocupante resulta la incidencia de más de 10 mil por cien mil en las personas de 20 a 29 años en Navarra).

A lo anterior se agrega el creciente impacto del aluvión de casos en términos de bajas laborales, que se estima que se han triplicado en el último mes no solo en el sector sanitario (donde, por su función, es algo muy preocupante), sino en toda la fuerza de trabajo en su conjunto.

Para completar la fotografía, convienen algunas consideraciones sobre la vacunación. Aún hay 3,3 millones de personas mayores de 12 años que no tienen la pauta completa y eso les convierte en un grupo altamente vulnerable a sufrir infección severa.  De hecho, en los grupos etarios de 20 a 29 y 30 a 39 años todavía hay un 20% que no ha recibido la pauta completa lo que explicaría la elevada incidencia en estos colectivos. 

Además, y a pesar de su buen ritmo, la vacunación de los niños de 5 a 12 años con al menos 1 dosis es apenas del 30%; es decir, aún faltan por vacunar cerca de 2.200.000 menores, lo que hace que aún tengamos muy al descubierto la protección vacunal ante el retorno a las aulas la próxima semana. Por tanto, urge acelerar la vacunación en este grupo de edad. 

Y la vacunación con dosis de recuerdo aún no se completa en un 12% de los mayores de 70 años, en un 16% de las personas de 60 a 70 años y entre un 33 y un 46% en las personas de 40 a 60 años y entre los vacunados con la vacuna Janssen. En suma, debemos entender que aún tenemos segmentos importantes de población con alta vulnerabilidad que están siendo víctimas de las infecciones agudizadas por la variante ómicron.

Como puede verse, no hay nada que nos permita trivializar la situación o restar seriedad a la magnitud y a la severidad de esta sexta ola y que todavía durará varias semanas.

La evolución de la sexta ola y las implicaciones de no actuar

Desde el comienzo de la pandemia se han registrado 6.922.446 contagios y 89.837 fallecimientos. El lunes 3 de enero la incidencia del coronavirus ya había superado el umbral de los 2000 casos por 100.000 habitantes por primera vez a lo largo de la pandemia. El Ministerio de Sanidad notificó 372.766 nuevos contagios desde el jueves 30. Se registraron asimismo 168 fallecidos en esos tres días. La incidencia acumulada de 14 días subió 520 puntos hasta alcanzar la cifra de los 2.296 casos por 100.000. Estas cifras han seguido evolucionando al alza y a lo largo la semana se han producido alrededor de un millón de nuevos contagios.

Desde el 26 de noviembre de 2021, cuando la OMS calificó a ómicron como variante preocupante, hasta el 30 de diciembre de ese mismo año, el impacto en España, en un contexto sin restricciones, había sido ya de 1,17 millones de nuevos contagios con un incremento de 7.495 nuevos ingresos en hospitalización y de 1.232 nuevos ingresos en UCI, lo que supuso un incremento de algo más de un 300%.

Si se mantienen esos ritmos de incremento en la incidencia y se aplican los porcentajes de ingresos en hospitalización general y en UCI observados en esta ola de ómicron, se puede hacer una proyección que aventuraría terminar enero con entre 16.000 a 18.000 ingresados por COVID en hospitales y unos 3.000 pacientes COVID ocupando camas UCI. 

La cifra de fallecidos desde la aparición de ómicron hasta el 5 de enero ronda los 2000 (en un periodo de poco más de un mes), es decir, más de 65 fallecimientos diarios. 

En el marco de este crecimiento vertiginoso, cuando más había que extremar las medidas que redujesen la transmisión del virus, las autoridades (con la excepción de las de Cataluña y, parcialmente, de otras CCAA del norte de España) han pretendido que todo estaba bajo control dejando transcurrir las cosas sin intervenciones decisivas, confiándolo todo a las altas tasas de vacunación que, como se ha venido advirtiendo desde hace meses, es una variable muy importante, pero a todas luces insuficiente. 

Peor aún, la banalización de esta sexta ola ha calado en gran parte de la población, que ha interpretado que podía bajar la guardia y relajarse durante los puentes de diciembre y las festividades navideñas con la equivocada idea de que el virus produce ya únicamente una enfermedad leve con la que habría que convivir.

Todo comenzó al elevar los umbrales del “semáforo COVID” definido en su día por el Consejo Interterritorial para desatar las alarmas y actuar con medidas restrictivas al alcanzar niveles elevados de riesgo. Esto difirió la activación de las intervenciones y llevó a la parálisis y a la inacción cuando más efectivas podían ser las intervenciones restrictivas aplicadas en función del nivel de alerta. 

Las cosas prosiguieron con el precipitado acortamiento del aislamiento de contagios positivos asintomáticos a siete días sin contar con la suficiente evidencia que lo respalde, con el consiguiente riesgo de que las personas aún contagiosas se reintegren a la interacción social cuando todavía son transmisores de la enfermedad. Al contrario de la posición errada y precipitada en ese sentido del Centro de Control de Enfermedades de los Estados, la OMS ha señalado que debe mantenerse en 14 días para minimizar los riesgos de incrementar contagios con el acortamiento prematuro del aislamiento. 

A ello le han seguido la incentivación muchas veces indiscriminada de la realización de pruebas de antígenos (incluidos los muy poco fiables autotest) junto a la falta de una definición clara de lo que constituyen los “positivos” que deben ser notificados al registro central de contagios, con definiciones variables según cada CCAA, lo que lleva a que tengamos un notable subregistro en algunas y estemos “comparando peras con manzanas” en términos de incidencia. 

Y ahora, los últimos desarrollos tienen que ver con la modificación de los criterios de vigilancia epidemiológica que de hecho dejan de diagnosticar y rastrear a contagios estrechos, así como con la decisión unilateral de CCAA como Madrid y Andalucía de a no “cuarentenar” a los escolares que sean contactos estrechos de otros niños diagnosticados como positivos en su misma clase sin facilitar siquiera la realización de una PCR.

Lo que todavía se puede y se debe hacer ya para abatir la sexta ola

En muchos sentidos el tsunami de contagios de la sexta ola y su impacto sobre la presión asistencial, sobre las bajas laborales y sobre fallecimientos (directos por Covid19 e indirectos por los retrasos y la inadecuada atención debidos a la sobrecarga de los profesionales) se está banalizando, al ignorar sus consecuencias. El ejemplo a imitar no es la estrategia del Reino Unido, cuyos resultados desastrosos les llevan a situaciones de desabastecimiento de productos por el enorme impacto en bajas laborales o en tal número de casos que ya no se encuentran ambulancias para que los infartados vayan a los hospitales y las autoridades recomiendan que acudan por sus propios medios. 

Mientras tanto, Alemania, que tomó medidas serias a primeros de diciembre tiene hoy una situación mucho más manejable con incidencias de en torno a 500 y con tendencia hacia la baja.

Asimismo, la posición de plantearse la idea de levantar las restricciones para fomentar y asumir un contagio masivo, como lo ha hecho Israel, es un absoluto despropósito; es un error dejar crecer el número de contagios y volver a caer en la tentación del espejismo de la inmunidad de grupo y de la banalización de la infección. Tampoco está sustentada en la evidencia la posición de caminar con excesiva premura hacia una cuarta dosis de las actuales vacunas cuando aún no sabemos si ómicron y otras nuevas variantes pueden eludir su eficacia.

No podemos olvidar que aun si se confirmara que los casos actuales producidos por la variante ómicron tienden a ser menos severos, aunque no en todas las circunstancias, su vertiginosa contagiosidad produce tal número de casos que muchos requieren hospitalización o ingreso en UCI y esto lleva al colapso asistencial e incluso al incremento en el número de defunciones directa o indirectamente. No digamos si tenemos en cuenta el colapso funcional de la atención primaria y sus implicaciones. 

Además, no pude soslayarse el impacto de las infecciones en términos de COVID persistente y sus secuelas crónicas. 

En pocas palabras, lo más seguro es frenar los contagios y aplicar restricciones para no dejar que la gente se infecte sino, más bien, limitar los contagios para impedir que se surjan nuevas variantes y para mitigar el impacto en términos de presión asistencial, fallecimientos y de COVID persistente.

Creemos equivocada la narrativa de “convivir con el virus” si se vincula a la idea de que estamos en el fin de la pandemia y el comienzo de una endemia; es errónea la idea del COVID como si fuera una gripe, porque obvia los daños directos (objetivos y concretos) y los colaterales que ocasiona la infección y la enfermedad. Es una visión coincidente con una lógica economicista que no prioriza la salud y la prevención de fallecimientos evitables. Lamentablemente, son muchos los que han caído en esta tentación. 

Una endemia no satura la atención primaria ni las camas hospitalarias ni las UCI. Una endemia no genera 1 millón de casos en una semana ni 1600 muertes en un mes, como ha sucedido en España y como ocurre en muchos otros países europeos. Banalizar la situación es creer que ómicron es leve y que el COVID se ha tornado una enfermedad poco preocupante. Hacerlo es faltar a la verdad de los hechos epidemiológicos.

Mucho de lo que resumimos en párrafos anteriores pudo haberse evitado con actuaciones públicas y comportamientos individuales y sociales diferentes que debieron haber sido claramente planteados y explicados hace cinco o seis semanas. 

Buena parte de lo ocurrido era prevenible y/o mitigable. Había que haber actuado con mayor determinación, fomentando las medidas de protección, estableciendo restricciones a la interacción social desprotegida y manteniendo y reforzando las medidas de salud pública, fortaleciendo las capacidades de la atención primaria y apuntalando la resiliencia del sistema sanitario en su conjunto. Fiar casi todo a la aplicación de vacunas ha sido y es un error. Las vacunas actuales son muy buenas para proteger de la enfermedad grave y la muerte a una elevadísima proporción de las personas vacunas con pauta completa. Pero son insuficientes para doblegar una sexta ola que se está mostrando muy dañina

Lamentablemente en la Conferencia de Presidentes del 23 de diciembre ninguna Comunidad (salvo Cataluña), propuso actuar como era necesario. Y el Ministerio de Sanidad y el Consejo Interterritorial y sus órganos consultivos no han tomado las decisiones que hubieran podido evitar la evolución de una sexta ola que, aún hoy, no está doblegada.

Sigue siendo necesario actuar, aunque ahora resulte más difícil.  Necesitamos frenar esta sexta ola y salir de ella lo antes posible. Pero para ello se requiere abandonar la lógica de la profecía autocumplida de que algún día llegaremos al pico y bajará la incidencia. Probablemente eso ocurrirá (aunque no sabemos ni cómo ni cuándo), pero a un coste, tanto sanitario como económico, muy superior al que pagaríamos si hubiéramos actuado. 

Si le seguimos dando oportunidades, el virus seguirá encontrando a las personas vulnerables y enviará a muchas de ellas a los hospitales. Saturará aún más nuestro muy fatigado sistema de salud. Incrementará todavía más las listas de espera. Aumentará el número de personas que padecerán Covid persistente. 

Sigue siendo necesario hacer una lectura no sesgada de la situación y compartirla con la ciudadanía, construir un relato social con direccionalidad estratégica y actuar en consecuencia. Se necesita abandonar el autoengaño y afrontar con valentía y determinación la realidad que tenemos. El futuro de la pandemia dependerá en gran medida de lo que hagamos o no hagamos hoy. La inacción solo servirá para alejar la salida de este atolladero.  Lo cual tendrá costes sanitarios, económicos, sociales y psicológicos adicionales. Por no mencionar los sufrimientos añadidos que podrían haberse aliviado y las vidas que podrían haberse salvado.

Si algo nos ha enseñado la evolución de la pandemia a lo largo de los últimos dos años es la futilidad de los ejercicios de futurología, las limitaciones de los modelos predictivos y el peligro de proclamar finales anticipados sobre la base de optimismos infundados o pronósticos insensatos. Estamos ante un fenómeno de dimensiones cambiantes y equilibrios precarios que nos obliga a estar atentos permanentemente, a no adoptar planteamientos ideologizados y a replantearnos lo que hay que hacer en razón de la dinámica epidemiológica, sin pensar en que hay soluciones únicas y mágicas.

Sería un error pensar que el advenimiento de ómicron nos acerca al final de la pandemia, o que es una “bendición disfrazada”. Esta forma de pensar traduce sin duda la fatiga acumulada en estos dos años y el legítimo deseo de ver superada de una vez por todas esta situación tan difícil. Sin embargo, no pasa de ser un ejercicio de “wishful thinking” que no toma en consideración la verdadera situación mundial de la COVID-19 y que sobresimplifica los hechos.

En primer lugar, hay que seguir recordando que la protección inmunológica mundial contra el SARS-CoV-2 es todavía muy baja. Ni las coberturas de vacunación ni la inmunidad generada por las infecciones de las variantes anteriores del virus no son suficientemente amplias.

Mientras esta situación persista habrá un riesgo continuo de que surjan nuevas variantes con mutaciones que las hagan más contagiosas, más capaces de reinfectar a vacunados y no vacunados y/o más proclives a escapar a la eficacia de las vacunas. Por ello es difícil ver 2022 como el año en que la pandemia de COVID-19 vaya a ser dominada en todo el mundo.

Además, la elevada contagiosidad de variantes como ómicron, incluso aunque se mostraran algo menos virulentas, puede generar una presión asistencial incrementada como lo estamos viendo en estos momentos en toda Europa, España incluida. Precisamente eso llevó al ECDC a emitir una señal de alerta ante esta variante en su informe del 15 de diciembre. Y lo que ha hecho que la OMS exprese su preocupación ante el avance de ómicron.

Debemos comprender que lo único que nos acercará al “final de la pandemia” serán la reducción de contagios y la plena cobertura vacunal en todo el mundo. Por tanto, para ganarle la batalla al SARS-CoV-2 se precisa reforzar la acción internacional para que, bajo el liderazgo de la OMS, se consiga aplicar estas dos estrategias a escala global. 

Las llamadas 'medidas no farmacológicas' para controlar la pandemia no son solo conductas individuales y colectivas de protección frente a los contagios. Incluyen también restricciones de la movilidad y de la interacción social desprotegida, así como acciones de salud pública para la vigilancia epidemiológica, el diagnóstico precoz, el rastreo exhaustivo y el aislamiento riguroso de las personas con capacidad de transmitir el virus. Y para ello es importante mantenerlas ligadas a la evolución de indicadores que ayudan a monitorizar la evolución de la pandemia y su impacto en el sistema sanitario, la incidencia incluida, y no solamente el grado de presión asistencial. Esto supone que los sistemas de vigilancia epidemiológica y la atención primaria de salud han de disponer de los recursos necesarios para hacerlo. Por desgracia, a escala global estamos aún muy lejos de todo ello.

Como también lo estamos de conseguir el acceso universal a las vacunas contra la COVID-19 mediante la iniciativa COVAX. Que la UE, Canadá, Japón y otros países desarrollados se sigan oponiendo a la liberalización de las patentes de las vacunas dificulta sin duda el logro de este objetivo.

Somos escépticos ante la esperanza de que 2022 sea el año en el que todas esas líneas de acción puedan ser desplegadas con plena eficacia en el mundo, si bien cabe esperar que una parte de ellas se apliquen de manera más efectiva que en 2021. Especialmente importante para ello será conseguir un avance sustancial en el acceso universal a las vacunas flexibilizando lo que haya que flexibilizar para asegurar su producción universal y para convertirlas en un bien público global que permita apuntalar la seguridad sanitaria mundial.

La aparición de nuevas variantes del SARS-CoV-2 en los últimos meses y, en especial, la variante ómicron, ha puesto de manifiesto la necesidad de acelerar este acceso al tiempo que subraya la importancia de continuar activando los procesos de investigación orientados a anticipar los procesos de fabricación de nuevas vacunas en caso de aparición de una variante capaz de eludir la acción de las vacunas hasta ahora aplicadas.

Europa se debe implicar aún más en apoyar el programa COVAX y ha de continuar realizando esfuerzos para involucrarse en los procesos de investigación con el sector privado que permitan avanzar en la disponibilidad de nuevas terapias y nuevas vacunas y facilitar su aplicación a nivel global.

Además, en el marco de la UE resulta prioritario frenar la actual ola de casos que está generando una importante presión asistencial tanto en la atención primaria como en los hospitales. Aun cuando la hipotética menor gravedad de la variante ómicron y la capacidad de protección de las vacunas aplicadas en Europa permitan tener ahora un menor impacto en la salud que en anteriores olas epidémicas, se hace imprescindible doblegar esta curva para proteger la salud del conjunto de la ciudadanía, atender adecuadamente a los que precisen asistencia, evitar la sobrecarga asistencial y recuperar cuanto antes la capacidad de respuesta de los sistemas de salud a las patologías no-COVID. Y, también, para atender el creciente número de personas con COVID persistente.

En España, cabe esperar un mes de enero de 2022 complejo. Probablemente la sexta ola seguirá golpeando con incidencias muy elevadas que solo se verán atenuadas si finalmente las comunidades autónomas aplican individualmente las medidas restrictivas que debieron de haberse acordado para todo el país en la Conferencia de Presidentes de la semana pasada. Cuanto antes se apliquen medidas de restricción de la interacción social desprotegida como las adoptadas primero por Cataluña y posteriormente por Asturias, Aragón, Navarra, País Vasco, Cantabria y La Rioja, mejor nos irá. 

Las autoridades deberían explicar con claridad y franqueza que la dinámica epidemiológica creada por una variante tres veces más contagiosa como la ómicron, aunque pudiera ser algo menos grave en el plano individual para ciertos grupos poblacionales, no significa menor riesgo colectivo ni menor presión sobre el sistema de salud; de hecho, puede significar incluso lo contrario. Que solamente con la vacunación no la pararemos. Y que para evitar un auténtico tsunami de casos, con las consecuencias sanitarias y económicas consiguientes, se hace necesario incrementar las restricciones para impedir los contagios y frenar la presión asistencial.

Es lo que se ha hecho, por ejemplo, en Francia, donde, además del cierre de las discotecas que ya se había implantado, se ha decretado la prohibición del consumo en barras en los bares, la exigencia de un pase vacunal, ya no solo un pasaporte COVID, para acceder a la hostelería, los espectáculos o las actividades culturales (dejando claro que los test diagnósticos no bastan para ese propósito), el teletrabajo obligatorio durante las próximas tres semanas, la prohibición del consumo de bebidas y alimentos en cines, teatros y espectáculos, la prohibición de conciertos y otros espectáculos masivos y la reducción a tres meses del intervalo necesario entre la segunda y la tercera dosis. Otros países europeos (Alemania, Bélgica, Países Bajos) han ido incluso más lejos.

El refuerzo del programa de vacunaciones ampliando la aplicación de la tercera dosis al conjunto de la población adulta y la aplicación de la pauta completa en la población de 5 a 11 años, siendo necesario, no resultará suficiente para impedir la importante presión asistencial a la que se irá llegando mientras la incidencia de nuevos casos sea tan alta como lo ha sido durante diciembre. Reforzar el uso de las mascarillas y contratar más profesionales para la atención primaria y las acciones de rastreo puede ayudar, pero no bastará, dados los altísimos niveles de difusión comunitaria actuales. Por tanto, no puede descartarse que haya que adoptar más restricciones a la movilidad y la interacción social en las próximas semanas, algo que debería de haberse decidido en la última Conferencia de Presidentes.

Las cifras comunicadas por el Ministerio de Sanidad el martes 28 muestran el dramático incremento en la incidencia. Durante los últimos siete días los casos notificados crecieron un 104%, los pacientes hospitalizados por COVID-19 aumentaron un 29%, los ingresados en UCI lo hicieron en un 18% y hubo que lamentar 366 fallecidos, un 6% más que la semana anterior. Además, cuatro comunidades (Navarra, La Rioja, País Vasco y Madrid) tenían incidencias acumuladas durante los últimos 14 días superiores a 2.000 casos por cien mil habitantes. Y ninguna tenía incidencias inferiores a 800 casos por cien mil habitantes.

Además, el porcentaje de ocupación hospitalaria había crecido considerablemente en las últimas dos semanas. Y en ocho comunidades o ciudades autónomas (Cataluña, País Vasco, Comunidad Valenciana, Melilla, Castilla y León, Aragón, Baleares y Cantabria) la de ocupación de las camas de UCI por pacientes con COVID superaba ya el 20%. A todas luces, el virus campea a sus anchas y no está acorralado ni mucho menos.

Actuando poco y tarde en este aspecto, de nuevo estamos pagando un precio en términos de sufrimiento y de muertes (por COVID y por patologías no COVID inadecuadamente atendidas) que se podía haber evitado.

Una vez se supere la sexta ola, la evolución de la pandemia durante el año 2022 en España estará condicionada por la evolución del SARS-CoV-2 en el resto del mundo, por la capacidad de articular una respuesta coordinada en el ámbito de la Unión Europea y por nuestra capacidad para mejorar la coordinación y la consistencia de las respuestas de los gobiernos central y autonómicos. 

Un ámbito este donde existe un amplio margen de mejora. En particular, sería imprescindible vincular las respuestas sanitarias y de restricción de la movilidad al semáforo COVID aprobado en el Consejo Interterritorial sin que sigamos haciéndonos trampas al solitario al desvincular, como se hizo en el otoño pasado, las señales de alerta de las medidas de acción. 

Aparte de eso, la capacidad de las vacunas para proteger con eficacia será otra clave a considerar. Conseguir incorporar al máximo de los casi 3,4 millones de ciudadanos mayores de 12 años que actualmente siguen sin vacunarse es una tarea prioritaria.

Un ámbito donde se han producido, y es previsible que se sigan produciendo, buenas noticias es el de los tratamientos de los pacientes hospitalizados. Tanto las terapias de soporte vital como el uso de algunos antivirales y de nuevos anticuerpos monoclonales han reducido la letalidad en las unidades de hospitalización y en las UCI, si bien han aumentado la estancia media una parte relevante de los pacientes hospitalizados por COVID.

Un aspecto decisivo será la respuesta que se dé a la creciente demanda de atención ambulatoria y hospitalaria tanto durante lo que resta de sexta ola como posteriormente. A corto plazo, más transmisión comunitaria implica también más personal sanitario contagiado, el cual requerirá pasar la correspondiente cuarentena con la consiguiente merma de la capacidad de respuesta de los hospitales. Así lo plantean los recientes comunicados de la Organización Médica Colegial y de un conjunto de sociedades científicas y agrupaciones profesionales vinculadas con la Atención Primaria.

En definitiva, la evolución de la pandemia en 2022 será consecuencia de la capacidad de respuesta que seamos capaces de articular en clave española, europea y mundial. También, de nuestro comportamiento individual y social en la aplicación de las medidas que sabemos que funcionan. Y, por supuesto, de la capacidad de las autoridades sanitarias y los poderes públicos estatales, autonómicos y locales para anticiparse a los acontecimientos y adoptar de forma consistente y coordinada las medidas de salud pública necesarias tal como ya hacen varios países europeos. Sobre esto último, la experiencia de 2021 no nos permite por desgracia ser muy optimistas. 

Ojalá 2022 alumbre el final de la pandemia y permita reconstruir los sistemas públicos de salud. No solo para prepararnos adecuadamente para la siguiente pandemia, sino también para tratar tanto las secuelas de esta, tales como las enormes listas de espera de muchos problemas de salud no COVID, incluidos los de salud mental, que siguen esperando desde hace meses un “hueco” para ser atendidos.

Esta pandemia no ha terminado y no sabemos cuándo y cómo lo hará. Lo que sí sabemos es que queda un largo trecho por recorrer y que la tarea que tenemos por delante es inmensa. Harán falta voluntad y recursos. Confiemos en que haya dosis suficientes de ambas cosas.

El considerable repunte de contagios por COVID-19 en España y la creciente presencia de la variante ómicron han alcanzado proporciones que obligan a tomar medidas que interrumpan la transmisión y que van más allá de la vacunación, tal como está ocurriendo en el resto de Europa y como ha recomendado el análisis de riesgos publicado por el Centro Europeo de Control de Enfermedades el pasado 15 de diciembre. España no es una excepción por avanzada que esté la cobertura vacunal; el Gobierno y los presidentes autonómicos deben entenderlo, cerrar filas y actuar en consecuencia adoptando restricciones como las que se han puesto en marcha en numerosos países de nuestro entorno europeo y de las que Cataluña parece haber tomado buena nota con las decisiones anunciadas este pasado lunes.

El crecimiento de la incidencia de nuevos casos de infección por SARS-Cov2 está siendo imparable desde hace varias semanas, lo que ha incrementado la presión asistencial tanto en la atención primaria como en los hospitales (los ingresos casi se han triplicado en el último mes), incluyendo las UCI. Por desgracia también está aumentando, aunque más lentamente, la mortalidad.

La sexta ola en la que ya estamos inmersos no va a remitir únicamente aconsejando prudencia a la ciudadanía para que aplique estrictamente las medidas de protección habituales (uso de mascarillas, distancia de seguridad, higiene de manos o  ventilación de espacios cerrados), o con la continuación e intensificación del programa de vacunación tanto en lo que se refiere a los refuerzos vacunales con las terceras dosis o la vacunación a los menores de 5 a 11 años, o exigiendo el llamado pasaporte Covid en la  hostelería, el ocio nocturno y otros eventos públicos. 

Todas ellas son medidas necesarias, pero no suficientes para frenar la creciente transmisión comunitaria y evitar así un incremento de la presión asistencial que puede llegar a colapsar nuestra sanidad, con los adicionales efectos negativos en la salud y en la mortalidad al afectar a la respuesta asistencial que necesitan otras muchas patologías.

Es cierto que el éxito alcanzado en nuestro país por nuestro sistema sanitario al lograr la magnífica cobertura vacunal conseguida ofrece una protección relevante frente a la severidad, el riesgo de hospitalización y el riesgo de muerte por coronavirus. Esta protección se comprueba al constatar que las cifras de ingresos hospitalarios y de fallecidos están siendo muy inferiores a las que sufrimos con incidencias similares en olas anteriores cuando no había acceso a la vacuna o este era aún limitado. Las vacunas minimizan el daño en la salud y hay que seguir trabajando para aumentar el porcentaje de personas al que se han administrado las dosis de recuerdo, así como el grado de cobertura de la vacunación infantil. Y también para tratar de convencer al alrededor de los 3,5 millones de personas mayores de 12 años que todavía no se han vacunado. Todo lo cual requiere esfuerzos pedagógicos y de comunicación pública más intensos que los realizados hasta ahora.

Sin embargo, la aparición de la variante ómicron, que según la última actualización publicada por el Ministerio de Sanidad ha pasado desde el 3,4% de los casos al 47% entre el 29 de noviembre y el 12 de diciembre está modificando drásticamente el panorama. Todo parece indicar que esta variante es mucho más transmisible que las anteriores y presenta un cierto grado (aún por determinar) de escape a la inmunidad tanto natural como a la inducida por las actuales vacunas. La OMS acaba de alertar una vez más sobre ello. Todo lo cual obliga a replantear la estrategia para conseguir doblegar la curva y evitar daños en la salud de la población y en el funcionamiento del sistema sanitario. 

A todas luces es necesario un cambio de guion en la forma de enfrentar la pandemia tal como lo han hecho otros países europeos y esto no debería ser objeto de polarizaciones políticas sino de consensos ante los que todo el abanico de Gobiernos autonómicos cierre filas con el Gobierno central para a ver lo que debe hacerse en un momento como este.

La celebración de la Conferencia de Presidentes convocada para este miércoles abre una oportunidad para efectuar ese replanteamiento tomando por supuesto en cuenta la situación epidemiológica en cada territorio, pero asegurando una similar protección de la salud en situaciones epidemiológicas similares. Y tiene que actuarse con determinación, con liderazgo y con coordinación y compromiso ante la ciudadanía.

La reciente modificación del llamado semáforo covid, al que se le quitaron las medidas que se deberían adoptar según el grado de alerta definido, fue un error y debe rectificarse. Hay que asumir que la evolución de la incidencia y la consecuente evolución de la presión asistencial requieren medidas restrictivas de intensidad gradual en función del grado de alerta, más aún cuando estamos en periodo navideño, en el que las reuniones sociales y familiares, las compras y las celebraciones festivas auguran una enorme interacción social que incrementa el riesgo de contagio y difusión comunitaria del coronavirus. De no hacerse así, podríamos asistir a un verdadero tsunami de casos en las próximas dos o tres semanas, a medida que la variante ómicron se vaya extendiendo por el territorio, lo que parece estar haciendo con gran rapidez.

No nos hagamos falsas ilusiones: ni el pasaporte Covid ni la realización de tests de forma masiva e indiscriminada frenarán esta ola. Ninguna medida aislada lo hará. Junto con la vacunación y la responsabilidad individual se requieren medidas de salud pública que compete adoptar a los Gobiernos central y autonómicos. Estas medidas deberían incluir cierres o importantes limitaciones horarias en el ocio nocturno; la limitación de aforos en los interiores de la hostelería, teatros, espectáculos deportivos y similares; la implantación de teletrabajo en donde sea posible; la prohibición o severa limitación de los eventos masivos (deportivos y festivos, campanadas de navidad incluidas), la prohibición o severa limitación de reuniones y celebraciones públicas y privadas de más de 10 personas e, incluso, la implantación de toques de queda nocturnos como acaba de proponer Cataluña. Por supuesto, será necesario redoblar la protección de las personas mayores y discapacitadas de nuestras residencias actualizando y reforzando los protocolos.

Además, la evolución de esta ola debería monitorizarse diariamente publicando las cifras de casos, ingresos y fallecidos (desglosadas por situación inmunológica) con periodicidad diaria o casi diaria para evaluar la situación y desarrollar acciones pedagógicas. Y si en las Comunidades y territorios con las incidencias más elevadas las medidas anteriores no fueran suficientes, en un plazo de dos a tres semanas habría que proponer medidas adicionales del tipo de las que ya están adoptando algunos países de la UE. Y dependiendo de la situación, a la vuelta de Navidad, habría que estudiar la prolongación de las vacaciones escolares y el refuerzo de los protocolos preventivos en los colegios. Todas ellas, insistimos, deberían ser medidas contempladas y vinculadas al semáforo covid.

Estamos reaccionando tarde, pero aún tenemos la oportunidad (y la obligación) de vencer esta sexta ola con las medidas que sabemos que funcionan, adaptando su intensidad y su extensión a la situación actual y aplicando lo que hemos aprendido desde que en enero de 2020 se inició esta pandemia. Se trata de evitar un verdadero tsunami de casos que comprometa de nuevo el funcionamiento del sistema sanitario. Hacerlo de forma coordinada es posible si la Conferencia de Presidentes afronta la situación con la mirada puesta en la ciencia y en la salud pública y pone por encima de todo la salud y la vida de los ciudadanos. No es hora de esconder la cabeza bajo el ala o de mirar hacia otro lado sino de gobernar, por impopulares que resulten algunas de las decisiones que se requieren.

La Conferencia de Presidentes tiene una gran responsabilidad al definir hoy lo que deberá guiar la acción en España durante las próximas semanas. No puede quedarse ni en vaguedades, ni en recomendaciones genéricas. No puede hacerse a un lado y dejar que las cosas sigan avanzando cuando está en sus manos adoptar las restricciones que se necesitan. Tiene que definir un marco de actuación vinculante que dé respuesta a la intensificación del riesgo ante el que nos enfrentamos en la actual situación. Ninguna posición errática o insensata de alguna Comunidad Autónoma en particular debería secuestrar el consenso al que hay que llegar en este ámbito de cogobernanza que hoy se celebra y que requiere altura de miras, valentía política y sensatez en materia de actuaciones sanitarias.

La sanidad pública sufre hoy signos de deterioro en el acceso, en la calidad y en la equidad, que nos deben llevar a la preocupación. El impacto de los recortes de 2012 tras la crisis económica y el importante daño causado en el funcionamiento del sistema público por la aún vigente pandemia COVID-19, nos han traído a esta situación en la que se corre el riesgo de que cristalice en España una sanidad dual, debido a que amplios sectores de la sociedad ya están buscando en la sanidad privada soluciones a sus demandas, que perciben insatisfechas en la sanidad pública.

No podemos permitir una sanidad pública con diferencias en equidad y calidad ni por territorios ni por capacidad de pago; la sanidad pública, aunque ofrezca a veces servicios mediante conciertos, debe ser la mejor opción para cualquier ciudadano. Ante el deterioro actual, considero que evitar que consolide un sistema dual es el asunto central que debe orientar la acción y la agenda política prioritaria en el ámbito de la salud.

La sociedad española puede aspirar a disponer de una sanidad pública de excelencia con acceso universal y garantía de equidad para todos; una sanidad pública eficiente que ofrezca condiciones que ninguna otra oferta pueda mejorar tanto en la incorporación de los avances médicos en la oferta asistencial, como en la garantía de inmejorables tiempos de respuesta en el acceso. Y si aspiramos a esto, serán necesarios más recursos y una gestión eficiente que haga rentable socialmente esta inversión.

La sanidad pública tiene que poder ofrecer a cualquier paciente, viva donde viva, los mejores centros de referencia acreditados para procesos complejos específicos; centros de referencia públicos o concertados cuya financiación finalista corresponda al Ministerio de Sanidad para hacer honor a sus competencias constitucionales.

También, el sistema público tiene que orientar sus acciones hacia la lucha frente a los determinantes sociales en salud, con políticas de salud pública solventes que incorporen desde el Ministerio de Sanidad fondos de cohesión finalistas para la corrección de desigualdades territoriales en todas las áreas donde éstas se detecten, con estrategias y planes evaluables en sus resultados. Ahora, con urgencia, compete a todos actuar para afrontar las listas y los tiempos de espera en consultas, en diagnóstico y en el ámbito quirúrgico.

La sanidad que necesitamos requiere de una organización orientada a la cronicidad y a las necesidades del ámbito sociosanitario; requiere una atención primaria renovada y fortalecida; una planificación de las necesidades de profesionales para que la universidad pueda responder a ellas; un mejor sistema de gestión y motivación profesional y una adecuada incorporación de los avances de la digitalización y la inteligencia artificial que están transformado de manera disruptiva la respuesta asistencial.

Ello interpela al Gobierno para acometer un amplio y participado proceso de redefinición y reconstrucción del Sistema Nacional de Salud que, con los valores de la Ley General de Sanidad impulsada en 1986 por Ernest Lluch, aporte nuevas respuestas e incorpore los recursos humanos y económicos necesarios en un proceso de luces largas que debe tener visión estratégica y un horizonte de corto, medio y largo plazo.

Habrá que dedicar más recursos para hacer realidad el nuevo sistema sanitario que necesita la sociedad española. Las reformas que necesita nuestra sanidad pública deben venir lideradas (con voluntad de amplios acuerdos que, por cierto, son factibles) desde los principios y valores de la socialdemocracia que en mi opinión interpretan mejor que otras opciones la concreción de la equidad y la eficiencia, como características esenciales de esta área del bienestar social.

Otros aspectos vinculados al mejor y mayor impulso de la investigación biomédica aprovechando los recursos de los fondos europeos y del potencial de nuestro sistema y nuestros profesionales en colaboración con el sector empresarial, requieren una atención específica tanto por su capacidad de transformación de nuestro modelo productivo, como por la anticipación del acceso de nuevas terapias o métodos de diagnóstico para nuestros pacientes.

La importancia de la salud para la sociedad y la importancia de disponer de un potente sistema público de salud se ha revalidado claramente en este periodo de pandemia COVID-19. En el caso español, la gobernanza del sistema ha ofrecido luces y sombras de las que hay que extraer las correspondientes enseñanzas.

Para un mejor engranaje del sistema sanitario en el modelo descentralizado de nuestro Estado Autonómico conviene valorar las ventajas que puede aportar incorporar el derecho a la salud como un derecho fundamental en una futura reforma de la Constitución que, incluso si incorpora cambios en el rol del Senado para mejorar nuestro modelo de Estado, ofrecerá nuevos instrumentos para una mejor cogobernanza.

Pero debemos tener en cuenta que el adecuado ejercicio de competencias que la Constitución establece para las administraciones central y autonómicas requiere muchos más recursos económicos para todos que en el nuevo modelo de financiación autonómica deberían tener un cierto carácter finalista para la sanidad y que, en el caso del Ministerio de Sanidad, debieran ser mucho más cuantiosos para financiar y cofinanciar las políticas de cohesión, calidad y equidad que necesitamos aplicar con urgencia.

Gracias al esfuerzo del Sistema de Salud y de la ciudadanía, así como a varios factores que han operado en nuestro favor, España es el país europeo que tiene la menor incidencia de COVID-19. Debemos congratularnos por ello, pero no podemos ni debemos lanzar campanas al vuelo ya que hay importantes repuntes en las últimas semanas que no pueden ser banalizados.

No es momento para optimismos infundados, ni para proclamar que la pandemia ha finalizado. Las cifras hablan por sí mismas. El problema sigue presente y ha ido creciendo. Ha habido 53.000 nuevos contagios en las últimas dos semanas, con una clara y sostenida tendencia al alza en la incidencia que pronto se reflejará en una mayor presión asistencial. La situación probablemente seguirá así o incluso podrá empeorar en las próximas semanas, situándonos ante una temporada navideña complicada si no nos anticipamos y tomamos medidas de inmediato para no ver crecer el número de contagios. 

No llegar a la situación en que se encuentra buena parte de Europa en estos momentos dependerá de lo que hagamos en los próximos días. El peor error sería la inacción, ir una vez más por detrás de la curva de contagios, confiarlo todo a la vacunación, o pensar que con solo exigir el pasaporte digital COVID, o con aplicar una tercera dosis nos libraremos de esta nueva ola.

Detengámonos en algunos detalles que nos permiten identificar con claridad qué es lo que hay que hacer y por qué hay que hacerlo:

1- La evolución de la situación epidemiológica

Según los datos publicados el viernes 19 de noviembre, la incidencia promedio de 14 días para España se ubica en los 111 casos por cien mil habitantes. Esto nos sitúa en un riesgo medio, de acuerdo con los parámetros del ECDC y del “semáforo” aprobado por el Consejo Interterritorial. Lo más importante es observar que en la segunda semana de octubre la incidencia promedio de 14 días era de 47. 

En pocas palabras: la incidencia se ha duplicado en un mes y la tendencia al alza inevitablemente se mantendrá o incluso se incrementará en los próximos días. Preocupa advertir que hay ya alguna Comunidad Autónoma como Navarra que se sitúa abiertamente en el riesgo alto, con una incidencia de 311 casos por cien mil habitantes, y en el País Vasco está en 236 por cien mil, muy cerca de traspasar el umbral de 250 que separa el riesgo medio del riesgo alto. Estas cifras y las de otras CCAA como Aragón, Baleares, Canarias, Castilla León, Cataluña, la Comunidad Valenciana y La Rioja, superiores a la media nacional, e incluso la incidencia en el resto de CCAA, crecerán de aquí a fines de noviembre. 

Esto nos situará en niveles de transmisión altos justo cuando comience la campaña de rebajas y ventas masivas Black Friday y campaña de Navidad y Reyes que están ligadas a una mayor aglomeración de personas y a un incremento de las interacciones sociales desprotegidas, con el consiguiente riesgo de multiplicar aún más los contagios si no se toman las medidas de protección necesarias.

No debe soslayarse tampoco el hecho de que seguimos observando una incidencia elevada en los menores de 12 años (166 casos por cien mil habitantes), superior a la incidencia media para toda la población. Se trata de un grupo de población al que no puede requerírsele el pasaporte COVID ya que aún no puede ser vacunado porque no se ha autorizado todavía, el uso de las vacunas en ese colectivo. Es un grupo de personas para el que solo disponemos de medidas no farmacológicas, muy especialmente las medidas de protección en el ámbito escolar. Cabe hacer notar que siete CCAA se sitúan por encima de la media nacional de incidencia en este grupo de edad y preocupan especialmente las elevadas cifras en Navarra (661), el País Vasco (473), Cataluña (237) La Rioja (219) y Aragón (185). Esto casa además con el hecho de que en la semana 45 se hayan producido 135 brotes con 892 casos en centros de educación primaria e infantil. Es decir, hay una dinámica de transmisión importante en este grupo de edad que no puede ser ignorada.

Por tanto, no es sorprendente que el otro grupo de edad que muestra incidencias superiores a la media nacional sea el de 40 a 49 años (131 contagios por cada cien mil habitantes), un grupo que aun cuando tiene una razonable cobertura de vacunación engloba a buena parte de los padres y madres que conviven con los menores de 12 años. Y como las vacunas no son esterilizantes y no impiden la infección y el contagio es lógico suponer que existe transmisión en los hogares por la convivencia estrecha entre estos dos grupos etarios. Preocupan especialmente las cifras de contagios para este grupo de edad en Navarra (401) y País Vasco (297).

Por último, hay que señalar que en varias CCAA las cifras de incidencia en los grupos de edad de 20 a 29 y 30 a 39 años son también muy elevadas y superan con creces la media nacional. Es el caso de Aragón, Baleares, Canarias, Cataluña, Melilla, Navarra, El País Vasco y la Rioja. Se trata de los dos grupos de edad con la más baja cobertura de vacunación, en los que todavía hay un 20 a 25% de personas que no han recibido la pauta completa.

2- La falta de disponibilidad de información desagregada por estatus de vacunación y sobre las variantes amenazadoras, así como la inoportunidad de modificar el semáforo de riesgos y alertas

En síntesis, podemos ver que la magnitud del problema se ha incrementado, que el virus está activo, que los contagios suben y que hay un riesgo importante de que esto vaya a más. Y aunque los casos más severos se concentren en personas no vacunadas no debemos pensar que esta nueva ola es solo una ola de los no-vacunados. Los nuevos contagios afectan tanto a personas vacunadas como no vacunadas. Y este aumento de la incidencia es justamente lo que debemos evitar para no caer en la espiral perversa en la que han caído muchos de nuestros vecinos europeos.

Para ello es necesario traer a la palestra la insuficiencia de información desagregada sobre la situación epidemiológica y asistencial de forma que se pueda llevar a cabo un análisis más profundo y orientar mejor la toma de decisiones. En el contexto actual, sería de gran utilidad, por ejemplo, que los boletines oficiales publicasen datos de incidencia, de mortalidad y de hospitalización según estatus de vacunación, tipo de vacunas y número de dosis. Ello permitiría orientar mejor los esfuerzos en pro de aumentar la cobertura vacunal. 

Hace falta también contar con información actualizada sobre la presencia y penetración de nuevas variantes amenazadoras que nos permitan identificar nuevos desafíos ligados a mayor contagiosidad y mayor proclividad del virus a eludir la eficacia de las vacunas disponibles

Hay que apuntar también que es especialmente inoportuna la propuesta de modificar el semáforo, acordado en su momento por el Consejo Interterritorial, que establece niveles de riesgo y grados de alerta para activar medidas no farmacológicas para frenar la transmisión. Es el peor momento para querer bajar el listón y flexibilizar los umbrales fijados. Hacerlo nos llevaría a estimular una sensación de falsa seguridad que justificaría la inacción que es justo lo contrario de lo que necesitamos ahora. 

3- El tema de la presión asistencial

Sabemos perfectamente que hay un decalaje entre el aumento de la incidencia y su repercusión en el aumento de la presión asistencial. Esta ya ha aumentado en varios países del entorno europeo que están acercándose a serios problemas de colapso asistencial.

En España empieza también a manifestarse esta situación, con cifras crecientes de ocupación hospitalaria y de UCI que presagian escenarios más sombríos en las próximas semanas. Si bien la media nacional de ocupación de camas UCI es del 5%, cifra límite de acuerdo con los umbrales establecidos hay ya diez CCAA que tienen cifras superiores a la media nacional.

Hablamos muy poco de la afectación de la Atención Primaria y no se publican indicadores sobre su grado de saturación, pero además de que su funcionalidad no está plenamente restablecida, el incremento en el número de casos afectará su funcionamiento en las próximas semanas y generará disrupciones en su desempeño que debe afrontar, simultáneamente, el incremento estacional de la demanda ocasionada por las enfermedades respiratorias propias del otoño-invierno.

4- La tarea inconclusa de la vacunación que afecta alrededor de 4,5 millones de personas de la población diana y a casi 4 millones de menores de 12 años

No nos olvidemos de que la incidencia no tiene una correlación plena con la cobertura de vacunación porque las vacunas no son esterilizantes. Las vacunas son muy buenas, pero no lo son todo.  Hay contagios numerosos entre los vacunados aun cuando tiendan a ser episodios menos severos que los que se producen en los no vacunados. Por ello la vacunación tiene que ir de la mano de medidas de protección, medidas de salud pública y restricciones a las interacciones sociales desprotegidas vinculadas al “semáforo” aprobado en su día.

Esto no debe generar la menor duda de la importancia de vacunar a toda la población diana para conferirle protección individual con relación al riesgo de enfermar severamente, de hospitalización y de fallecimiento. En ese sentido, todavía faltan por vacunar con pauta completa 4,5 millones de personas especialmente en el grupo de edad de 20 a 40 años, un colectivo que tiene muchas interacciones sociales y que sin esa protección puede ser el blanco fundamental de los nuevos contagios. Además, están sin vacunar casi 4 millones de menores de 12 años que para quienes la vacuna no está autorizada todavía.

Para frenar la ola ascendente de contagios no basta con vacunar. Hay que mantener las medidas de protección y, si fuese necesario, hay que volver a las restricciones que impiden las interacciones sociales desprotegidas, así como mantener la guardia alta en cuanto a medidas de salud pública que permitan la detección precoz, el rastreo exhaustivo, la realización de pruebas diagnósticas, el aislamiento de positivos y el control de los brotes aislados. Hay que impedir ahora, que aún estamos a tiempo, que se vuelva a producir la transmisión comunitaria porque eso dispararía todavía más la incidencia.

5- El asunto de la tercera dosis

Con respecto a la tercera dosis hay dudas legítimas entre los expertos porque se carece de evidencia firme al respecto. Sabemos que la inmunidad humoral (anticuerpos circulantes) decaen con el tiempo, pero no tenemos evidencia de si la memoria inmunitaria de largo plazo (inmunidad celular) decae o no y cómo lo hace si lo hace. Tampoco sabemos si agregar una tercera dosis incrementa los niveles de protección de manera significativa o si solo restablece los niveles inicialmente desarrollados con las dosis previas. 

Por ello pensamos que solo se justifica una dosis de refuerzo en personas inmunodeprimidas o personas mayores que viven en residencias geriátricas, y que no hay suficiente base para hacerlo en personas de 70 a 79 años. En cuanto al grupo de 60 a 69 años vacunado mayoritariamente con la vacuna de Astra-Zeneca, puede entenderse que se opte por una tercera dosis en virtud de la evidencia de que la inmunidad humoral producida por esta vacuna decae más rápido que la de las otras vacunas, pero no hay evidencia contundente de que con ello se incremente la eficacia de modo significativo. Y, desde luego, hoy por hoy no hay base científica para poner una tercera dosis en forma generalizada a toda la población, por fuertes que sean las presiones políticas y comerciales al respecto. Puede ser la salida fácil para mostrar que se actúa, pero no necesariamente es una medida eficaz considerando el amplio espectro de las medidas que hay que acometer. Precisamente, la disparidad de criterios entre diferentes países es una muestra de la necesidad de mayores evidencias previas a tomar esta decisión.

En todo caso, la tercera dosis ayudaría a proteger de la severidad y del riesgo de hospitalización y de muerte a los grupos de mayor riesgo que la reciban, pero, ni aplicada como se está haciendo ni inoculada a toda la población logrará interrumpir la transmisión y frenar los contagios de esta nueva ola. No construyamos nuevos espejismos que en nada ayudan al control efectivo de la pandemia. Donde está el verdadero problema y la gran prioridad es en los cuatro millones y medio de personas que aún no se han vacunado con la pauta completa. El falso dilema de la aplicación del pasaporte COVID y del confinamiento total, y la necesidad de aplicar medidas múltiples en forma simultánea.

Naturalmente el otoño y el invierno representan un riesgo incrementado de contagios de infecciones respiratorias agudas tanto por las temperaturas como por el mayor número de actividades en interiores. De ahí, la importancia de las medidas de protección y las restricciones.

Esta nueva ola puede durar varias semanas e incluso meses, todo dependerá de nuestra conducta y de las medidas de protección que tomemos y las restricciones que mantengamos. La clave está en que frenemos los contagios evitando que se extienda la transmisión comunitaria. Si no lo hacemos ya, de manera contundente, habrá muchas probabilidades de tener una incidencia parecida a la de los países del centro, el norte y el este de Europa alrededor de las Navidades.

No queremos tampoco una situación como la del Reino Unido donde la miopía y la obstinación de las autoridades sanitarias y el Gobierno han llevado a una incidencia de entre 700 y 800 casos por cien mil desde el 1 de julio, fecha en la que se decretó el Freedom Day y se levantaron todas las restricciones.  Desde entonces no ha habido descenso alguno en el número de contagios y esto ha tenido un serio impacto no solo en términos de incidencia sino también originando una importante presión asistencial y el colapso de algunos servicios e incluso, de tener un número considerable de fallecimientos evitables.

Pero para frenar esta ola no basta con la vacunación ni con exigir el pasaporte COVID para acceder a locales y eventos como quieren hacer algunas CCAA cuando los TSJ se lo permiten Hay que sostener, sin flaquear, todas las medidas de protección: mascarilla, distancia física, no aglomeraciones desprotegidas, ventilación de interiores, medidas de protección en el ámbito escolar.

No hay que bajar la guardia en las medidas de salud pública (diagnóstico precoz, realización de pruebas diagnósticas en suficiente número, rastreo exhaustivo de contactos, aislamiento de positivos y contención de brotes). 

Y hay que estar abierto a volver, probablemente en esta misma semana a pantallas anteriores de restricciones si la incidencia sigue subiendo (limitación de aforos, restricciones al ocio nocturno y a los eventos masivos, e incluso si fuese necesario toques de queda) en varias Comunidades.

Es verdad que, por ahora las medidas draconianas de confinamiento total como las adoptadas por Austria no tienen por qué ser contempladas, pero hay que hacer lo necesario para no tener que llegar a ello.

Insistimos: el uso del pasaporte COVID para acceder a espacios con riesgo alto de transmisión tiene importantes limitaciones, especialmente en un escenario de alta cobertura de vacunación como el de España (más del 90 por ciento de la población diana con pauta completa). Es hasta cierto punto redundante. En realidad, se apela a su uso para no poner en marcha restricciones que se levantaron cuando el nivel de riesgo descendió pero que podrían volver a resultar necesarias. La exigencia del pasaporte COVID tal vez puede ayudar indirectamente a incentivar la vacunación, pero poco más. No es ni la solución mágica ni una bala de plata. En sí misma no es una medida que frene contagios.

Nuestro caso es muy diferente al de aquellos países en los que aún hay un porcentaje importante de un 30 por ciento o más de la población no vacunada con pauta completa, y se contempla incluso el confinamiento de los no vacunados y la obligatoriedad de la vacuna. 

Algunas de esas medidas están desatando reacciones de insurrección insolidaria de algunos grupos de población, muy vinculadas, por lo demás, al neopopulismo de ultraderecha. 

Pero Europa ha alcanzado la dramática situación en que se encuentra por tres razones: insuficientes coberturas de vacunación, relajación prematura de medidas de protección, y levantamiento apresurado de restricciones a las interacciones sociales desprotegidas.

Por ello muchos países están teniendo que volver a pantallas anteriores en cuanto a medidas no farmacológicas y se ha implantado el pasaporte COVID para acceder a distintas actividades y recintos y como manera de inducir una mayor vacunación.

No existe una sola medida que pueda ser eficaz. Como lo ha dicho claramente la Organización Mundial de la Salud esta semana, hay que poner en marcha múltiples acciones simultáneas para frenar los contagios. Es tiempo de una ofensiva de salud pública en materia de vacunación y de medidas no farmacológicas, que vayan de la mano y que permitan evitar problemas mayores. No es el momento de replegarse porque eso solo nos haría perder tiempo y redundaría en llegar tarde para actuar con eficacia y suficiente antelación.

Hay que cerrar filas en el marco del Consejo Interterritorial y hacer un esfuerzo nacional ejemplificante que impida llegar a una situación que nos obligue a tener que aplicar medidas drásticas que afectarían la economía, como ya está sucediendo en muchos países de la Unión Europea que muestran incidencias diez a quince veces mayores que las que tiene España en este momento. En gran medida la clave está en nuestras manos. Ahora lo que se requiere es un liderazgo sanitario estatal y autonómico que sepa adelantarse a los acontecimientos.

Las desigualdades evitables en materia de salud son ampliamente reconocidas como un problema en toda Europa y en las últimas dos décadas muchos países han respondido al problema poniendo en marcha una amplia gama de políticas que no siempre se han traducido en realidades tangibles. Por tanto, aún persisten desigualdades tanto en materia de situación de salud como de acceso a la atención sanitaria, al igual que grandes variaciones en su magnitud en distintos contextos geográficos, así como importantes diferencias en la capacidad política e institucional para abordarlas. 

La lucha frente a las desigualdades evitables en salud debe estar presente de manera constante asumiendo que, aunque nunca se eliminarán del todo, interesa reducirlas lo más posible. 

Los análisis llevados a cabo en el ámbito europeo muestran claramente la variación de las necesidades sanitarias insatisfechas entre los países de la UE, así como su aumento entre los grupos de renta baja. En muchos aspectos, estos análisis se basan en medidas indirectas del acceso desigual según el nivel socioeconómico a la atención a la salud y a los servicios sociales conexos. También muestran la necesidad de redistribución en la prestación de servicios para lograr una cobertura universal de salud efectiva, con un enfoque que priorice a los desfavorecidos. 

Otro factor importante que puede introducir un elemento regresivo en el acceso a los servicios es el relacionado con los copagos. Los datos también muestran que, dependiendo del tipo de empleo, la proporción de necesidades de salud insatisfechas varía, dejando atrás a algunos grupos más desfavorecidos.

En los recientes análisis efectuados por la Acción Conjunta sobre Equidad en Salud en Europa (JAHEE), proyecto apoyado por la Comisión Europea en la que han participado 24 países, entre ellos España, a través de la Escuela Andaluza de Salud Pública y otras instituciones estatales y autonómicas, se han identificado las barreras estructurales de los sistemas sanitarios que determinan inequidades en el acceso y la utilización de los servicios sanitarios y servicios sociales. De hecho, si bien la mayoría de los países declaran tener una  cobertura universal, un número considerable de ellos tiene importantes copagos en  los medicamentos y hay servicios que no están cubiertos o solo lo están parcialmente: atención óptica, atención dental, fisioterapia y rehabilitación o salud mental, entre otros. También hay largas listas de espera para acceder a ciertos servicios, y existen disparidades geográficas, ya sea según las regiones o entre los habitantes de las zonas rurales y de las ciudades dentro de una misma región.

En este sentido, cabe destacar que el pasado martes día 4 de noviembre se presentó el estudio titulado ¿Se puede permitir a la gente pagar por la atención sanitaria? que ha sido elaborado por un equipo de destacados economistas de la salud encabezado por Rosa María Urbanos-Garrido. Este estudio es el sexto de la serie sobre el tema de la protección financiera en los sistemas sanitarios europeos, publicada por la Oficina Regional para Europa de la OMS y, a través de 86 páginas y un amplio número de gráficas y cuadros, ofrece un detallado análisis de las barreras financieras de acceso al SNS en España sufridas por los hogares españoles desde el inicio de la crisis económica hasta 2019, último año para el que existen datos disponibles.

Como es sabido, España se vio muy afectada por la crisis financiera y económica global que se desencadenó en el año 2008. Tras los recortes del gasto sanitario público entre 2012 y 2014, éste comenzó a disminuir en relación con el producto interior bruto, lo que amplió las diferencias entre España y otros países de Europa occidental. Al mismo tiempo, se introdujeron cambios en las políticas de cobertura que limitaron el acceso al Sistema Nacional de Salud (SNS) de los inmigrantes en situación no regularizada (medidas que se revirtieron en 2018) y aumentaron los copagos de los medicamentos recetados y los productos sanitarios. 

Este estudio es el primer análisis exhaustivo y actualizado de la protección financiera en el ámbito de los servicios sanitarios en España. A partir de los microdatos recopilados en las encuestas anuales de presupuestos familiares realizadas por el Instituto Nacional de Estadística entre 2006 y 2019 así como de los datos sobre necesidades insatisfechas de servicios de salud, examina las tendencias del gasto catastrófico en salud; que se refiere a los gastos en materia de atención sanitaria que representan una amenaza a la capacidad financiera de los hogares de sufragar sus necesidades básicas de subsistencia porque superan el 30% de sus recursos. En el estudio se constata que: 

● en 2019 el 0,8% de los hogares se empobrecieron o se empobrecieron todavía más después de afrontar pagos sanitarios directos, frente al 0,2 % en 2006; en el mismo año, el 1,6% de los hogares experimentaron gastos catastróficos en salud, frente al 1,0 % en 2006. 

● gran parte del aumento del gasto catastrófico en servicios de salud tuvo lugar entre 2008 y 2014, lo que pone de manifiesto una disminución de la capacidad de los hogares para pagar por la atención sanitaria en el contexto de la crisis económica, especialmente en el caso de los hogares más pobres; aunque la incidencia del gasto catastrófico comenzó a descender en 2016, en 2019 seguía estando por encima de los niveles anteriores a la crisis.

● el gasto catastrófico se concentra en el quintil más pobre; el aumento de la incidencia del gasto catastrófico a lo largo del tiempo se debió casi en su totalidad a un incremento sustancial en el quintil más pobre.

● las características de los hogares con gasto catastrófico cambiaron durante el periodo estudiado, y pasaron de ser hogares encabezados por personas mayores y pensionistas a ser hogares encabezados por personas en edad de trabajar (entre 35 y 50 años), personas empleadas, personas desempleadas y parejas con hijos.

● la atención dental y los productos sanitarios son las principales causas de gasto catastrófico en todos los quintiles, principalmente porque la atención dental y la atención óptica están excluidas en gran medida de la cobertura del SNS, sobre todo en el caso de la población adulta; en el quintil más pobre, el gasto catastrófico también proviene del gasto en medicamentos de dispensación ambulatoria, que están sujetos a copagos del SNS.

● las necesidades insatisfechas (una medida del acceso al SNS) están por debajo de la media de la Unión Europea (UE) en lo que respecta a la atención sanitaria y a los medicamentos recetados, pero por encima en lo que respecta a la atención dental; de hecho, las necesidades insatisfechas de atención dental aumentaron considerablemente durante la crisis económica; en conclusión, existe una importante desigualdad socioeconómica en las necesidades insatisfechas relativas a la atención dental y, en menor medida, a la atención sanitaria y a los medicamentos recetados. 

Además de incrementar los gastos catastróficos en salud y las necesidades insatisfechas, la crisis económica también provocó un aumento de los tiempos de espera, un problema crónico del SNS. 

Con todo, a pesar de haber empeorado durante la crisis económica, la incidencia del gasto catastrófico en España es mucho menor de lo que cabría esperar teniendo en cuenta que la proporción de los pagos directos en España sobre el gasto sanitario total es relativamente elevada. Esto puede explicarse por fortalezas en el diseño de las políticas de cobertura del SNS y por el efecto altamente redistributivo del gasto sanitario público. Por ejemplo, la cobertura del SNS se basa en la residencia y los inmigrantes en situación no regularizada tienen derecho al mismo nivel de cobertura que los residentes; la cartera de servicios sanitarios del SNS es muy amplia, con variaciones regionales mínimas, y los centros sanitarios están distribuidos de manera uniforme por todo el país; los copagos en el SNS solo se aplican a los medicamentos recetados y a la prestación ortoprotésica; existen diferentes mecanismos de protección frente a los copagos, entre los que se incluyen copagos reducidos y un tope de 4,24 euros por receta en la mayoría de los medicamentos recetados para enfermedades crónicas; también hay exenciones de copagos para grupos de personas desfavorecidas (que se han ampliado desde 2020) y un tope basado en los ingresos para los copagos de medicamentos recetados para la mayoría de los pensionistas; y las prestaciones públicas en especie representadas por el gasto sanitario (y también el gasto  educativo) aumentan los ingresos de los hogares más pobres y reducen las desigualdades de ingresos. 

A pesar de estos puntos fuertes, existen deficiencias en la cobertura, que se observan con claridad en el estudio. Por ello los autores concluyen que, para mejorar el acceso y la protección financiera en España, las políticas públicas de salud deberían: 

● abordar las deficiencias más importantes de la cobertura incluyendo la atención dental, la atención óptica y los audífonos. 

● seguir mejorando el diseño del copago para reforzar la protección de los hogares más pobres en todos los grupos de edad; por ejemplo, ampliando el tope de los copagos en función de los ingresos que se aplica a la mayoría de los pensionistas, a todos los hogares no encabezados por pensionistas.

● reducir los tiempos de espera para las consultas médicas y la atención especializada, que pueden dar lugar a dificultades financieras y necesidades insatisfechas y agravar las desigualdades socioeconómicas en el acceso a los servicios.

Más concretamente,  las políticas públicas de salud deberían reforzar la eficacia de la atención primaria dotándola de los recursos y del personal adecuados; revisar la eficiencia y la equidad de las bonificaciones fiscales para las pólizas de seguros voluntarios de salud, que principalmente benefician a los hogares más ricos; modificar las políticas actuales de las mutualidades, mediante las cuales los funcionarios pueden optar por recibir atención sanitaria prestada por proveedores privados; y eliminar los obstáculos administrativos a los que se enfrentan los inmigrantes en situación no regularizada y otros colectivos para acceder a los servicios del SNS. 

Para reforzar el acceso y la protección financiera, especialmente ante el escenario de una población cada vez más envejecida y una carga de enfermedades crónicas cada vez mayor es necesario invertir más en el sistema sanitario. Para asegurar que el gasto adicional cumpla con los objetivos de equidad y eficiencia, este debería centrarse en reducir las desigualdades, las necesidades insatisfechas y las dificultades financieras de los hogares con ingresos bajos.

Teniendo en cuenta los impactos de la pandemia de COVID-19, tanto sobre la sociedad española como sobre el SNS durante el periodo posterior al estudiado (2020-2021), las conclusiones y recomendaciones del estudio nos parecen aún más vigentes si cabe. En realidad,  coinciden con la gran mayoría de los análisis realizados y de las opiniones expertas formuladas durante estos dos últimos años, incluidas las recomendaciones en materia sanitaria  de la Comisión de Reconstrucción del Congreso aprobadas por una mayoría del arco parlamentario,  en el sentido de aumentar el gasto público en salud, reducir las bonificaciones fiscales en seguros privados, revisar el modelo de las mutualidades de funcionarios, ampliar las prestaciones del SNS; reducir los copagos y hacer más equitativo su diseño; disminuir sustancialmente los tiempos de espera; eliminar los obstáculos para el acceso de los inmigrantes en situación irregular; y fortalecer la atención primaria de salud.

Resulta imperativo que las políticas públicas de salud que se implementen en España en los próximos años, especialmente en lo relativo a la recuperación y reconstrucción del SNS vayan en esta dirección. Esto implica al Gobierno de España y a cada una de las Comunidades Autónomas ya que sería deseable disponer de políticas públicas explícitas orientadas a la lucha frente a las desigualdades que fueran evaluables mediante un conjunto de indicadores.

Lo cierto es que, a pesar del discurso declarativo de acceso universal a la atención sanitaria, menos del 50% de los países en Europa cuentan hoy con políticas que aborden específicamente la reducción de las desigualdades en el acceso a la salud y los servicios sociales relacionados, y un porcentaje aún menor ha desarrollado planes de acción para aplicar dichas políticas. 

El advenimiento de la pandemia de COVID-19 ha despertado una mayor atención al tema de las desigualdades en salud, brindando una oportunidad para la acción. Ha demostrado la centralidad de la salud para los individuos y para la sociedad y ha subrayado la importancia de las desigualdades en salud y la necesidad de una acción integral de carácter intersectorial.  Ha revelado la necesidad de mayores inversiones para hacer que los sistemas sanitarios y, en consecuencia, las sociedades, sean más inclusivos y resilientes. 

Hay que Identificar puntos de entrada clave para abordar las situaciones existentes que son susceptibles de cambio a fin de poder reducir las barreras de todo tipo, incluidas las financieras, que impiden el acceso equitativo al sistema a la atención preventiva y curativa y para mitigar el acceso desigual de los grupos de población en situación de vulnerabilidad, ya sea porque sus características sociales, económicas, étnicas o culturales les impiden acceder a los servicios como lo hace el resto de la población, o porque el acceso a algunos tipos de servicios se ve obstaculizado para ellos.

Es impostergable la necesidad de promover medidas que aumenten y mejoren el universalismo del sistema de salud abordando problemas sistémicos y reduciendo el gradiente existente de inequidades en el acceso y la prestación de servicios sanitarios y sociales, lo cual debería abarcar la cobertura de necesidades no contempladas en la cartera de prestaciones de los sistemas nacionales de salud, como la salud dental y la salud ocular.

Afortunadamente, y gracias a un gran esfuerzo colectivo, la incidencia de la pandemia ha seguido remitiendo y hemos vuelto a situarnos, después de muchos meses, por debajo de 50 casos por cien mil habitantes en promedio para todo el país. Esto nos ubica en un riesgo bajo de transmisión, y consecuentemente de presión asistencial, y aunque esta situación abre expectativas optimistas, debemos tener muy claro que eso no significa que el riesgo sea nulo o inexistente. 

El virus sigue presente y tiene la potencialidad de mutar y con ello generar variantes amenazadoras más contagiosas y elusivas a la eficacia de las vacunas. Aún desconocemos la verdadera duración de la inmunidad generada por la infección natural y por las vacunas. Las vacunas no son esterilizantes y no evitan la infección y el contagio, aun cuando sí nos protegen, por fortuna, de la severidad, del riesgo de hospitalización y del riego de muerte. Además, tenemos ya claro que en el caso de la COVID-19 la inmunidad de grupo no se produce con altos porcentajes de cobertura vacunal y que, aunque los porcentajes de personas vacunadas son muy altos, aún nos faltan alrededor de 5,3 millones de personas mayores de 12 años por recibir la pauta completa para que cuenten con la necesaria protección individual. 

Debemos congratularnos por el esfuerzo desarrollado. Los logros han sido ejemplares, con coberturas de vacunación que se sitúan a la cabeza de Europa y que desatan la curiosidad y la envidia de países como Alemania, Francia o el Reino Unido, entre otros, e incluso de los Estados Unidos, que van notablemente más rezagados en el alcance poblacional de la vacunación. 

Pero también han sido importantes los logros en materia de medidas no-farmacológicas que se han mantenido por el tiempo necesario para lograr atajar la curva y reducir los contagios, con una importante colaboración de la población que, incluso sigue portando en gran medida la mascarilla en exteriores ante la incertidumbre de poder garantizar distancias físicas y evitar aglomeraciones. 

No nos olvidemos que la reducción de la incidencia no solo obedece al avance en la vacunación sino también, y de manera muy importante, a la permanencia de las medidas restrictivas y de protección, incluidas las medidas adoptadas para el retorno a la escuela desde el inicio del presente curso escolar. Ellas nos han permitido reducir las interacciones sociales desprotegidas, con la lamentable excepción de algunos eventos masivos y de los macro botellones descontrolados e irresponsables. Algunos países que lanzaron las campanas al vuelo y relajaron prematuramente las restricciones, como el Reino Unido y su “Freedom day” del 1 de julio, tienen hoy una incidencia que ronda los 700 casos por cien mil habitantes, se han estancado en el avance de la vacunación y sufren de nuevo una presión asistencial importante. Y en varios países de Europa durante las últimas semanas, los contagios han vuelto a subir. 

Por tanto, el desafío sigue siendo mantener a raya la transmisión, evitar nuevas olas, por menos severas y mortales que puedan ser, e incluso propiciar un descenso aun mayor del número de contagios para situarnos por debajo de 25 por cien mil habitantes. Para ello hay que mantener la guardia en alto. 

Las medidas de contención de la transmisión se han ido relajando al tiempo que la incidencia descendía, en algunas Comunidades Autónomas (CCAA) más apresuradamente que en otras, pero lo importante ahora es comprender que el virus sigue activo y que no nos debemos precipitar en la relajación de restricciones en los ámbitos de mayor riesgo (p. ej. los locales cerrados de ocio, las grandes aglomeraciones deportivas, las residencias sociales y, sobre todo, las escuelas). No olvidemos que pueden surgir variantes más contagiosas y proclives a escapar a la eficacia de las vacunas. 

Además, hay que ir con cautela en la temporada otoño-invernal, un periodo en el que se agregaran otros virus respiratorios y muy especialmente la gripe estacional. No olvidemos que, a pesar del descenso considerable de la incidencia promedio, aún no estamos por debajo de 25 por cien mil habitantes en la mayor parte del territorio español, con excepción de Asturias y Galicia, y que la incidencia en menores de 12 años, un grupo que hasta ahora no puede ser vacunado por no contar todavía con la aprobación de la EMA para ello, es mayor que la incidencia promedio para todas las edades (79,9 por cien mil). Y, no menos importante, que en muchas CCAA la presión asistencial sigue situándose por encima de los umbrales (5%) que nos dan un razonable margen de seguridad, con Cataluña, País Vasco y Madrid con cifras de 8,9 y 11 % respectivamente.

El desarrollo de la estrategia de vacunación ha sido en general muy satisfactorio y si bien están vacunadas ya con pauta completa 36.8 millones de personas, (el 87,5% de la población diana), aún quedan por vacunar con pauta completa 5,3 millones de personas mayores de 12 años, que siguen siendo susceptibles a padecer casos severos, a ser hospitalizados o incluso tener un desenlace fatal. A los que habría que sumar, cuando se apruebe, a los menores de 12 años, que son el 11% de la población. Teniendo en cuenta que solamente un 4% de la población se declara abiertamente contraria a vacunarse, queda mucho trabajo por hacer para convencer al resto y concluir la vacunación entre la población diana.

Por todo lo anterior, es desaconsejable alentar la falsa seguridad que se ha instalado al proclamar que la pandemia ha pasado ya. Muchos pronunciamientos, desde casi todas las instancias plantean, muy a la ligera, “el final de la pandemia”. Pero por mucho que todo queramos superar esta difícil coyuntura, la tarea no ha concluido todavía. Ni la enfermedad ha sido erradicada ni el virus ha desaparecido. No es hora de bajar la guardia sino de replantearse una estrategia de contención de la transmisión y de finalizar la primera ronda de vacunación teniendo en cuenta las lecciones aprendidas durante los últimos 20 meses.

Sería muy recomendable que la Comisión de Salud Pública generase ahora un marco orientador que guie las actuaciones autonómicas en esta nueva fase del control de la pandemia que supone reorientar acciones una vez superada la emergencia sanitaria asociada a la pandemia, para favorecer que el Consejo Interterritorial pudiera situarse por delante de los acontecimientos y actuar con verdadera cohesión territorial para dar prioridad a lo que hoy se requiere.  

A corto plazo tenemos que reducir el riesgo de rebrotes de COVID-19. Esto implica entender que hay que diagnosticar precozmente los casos sospechosos, detectar tempranamente los brotes, hacer pruebas diagnósticas a los casos y a sus contactos, estén o no vacunados. Hay que intensificar el rastreo exhaustivo y retrospectivo más que nunca, y hay que asegurar el aislamiento eficaz de los positivos sintomáticos o asintomáticos. Estamos en un momento en el que el control de los brotes y la capacidad de rastreo de contagios, así como las medidas de protección, han pasado a ser la estrategia central, más que las restricciones generalizadas a las interacciones sociales.  

Es nuevamente un momento en el que hay que hacer contención reforzada y esto implica no desmantelar los aparatos de vigilancia epidemiológica, de realización de pruebas diagnósticas y de rastreadores. Dicho con otras palabras, se requiere con urgencia el fortalecimiento y la consolidación de los servicios, los recursos humanos y las infraestructuras de salud pública en todas las CCAA, además de, y como pre requisito para, la creación de la Agencia o Centro Estatal de Salud Pública.

Como las vacunas no son esterilizantes muchas de las medidas no farmacológicas (mascarilla, distancia, ventilación, higiene de espacios públicos y privados) seguirán siendo necesarias, más aún cuando el comienzo del otoño conlleva un aumento de las interacciones en espacios cerrados y una mayor circulación de otros virus respiratorios (gripales y otros) de alto impacto en términos de morbilidad, absentismo laboral, sobrecarga asistencial y mortalidad, cuya sintomatología es fácilmente confundible con la  COVID y cuyo control, como la experiencia del invierno 2020-2021 demostró, puede beneficiarse grandemente de su aplicación. 

Debemos seguir poniendo énfasis en usar la mascarilla en interiores, especialmente los espacios mal ventilados, asegurar su uso en exteriores cuando la distancia segura no esté garantizada o existan aglomeraciones, en el transporte público, en las instalaciones sanitarias y sociosanitarias y mantener las medidas de protección en la escuela. Hay que tomar en cuenta que hay grupos poblacionales que requieren una atención especial y que hay que fomentar las medidas de protección entendiendo que hay grupos de personas cuyas condiciones de vida y cuyas características clínicas, etarias y culturales exigirán un esfuerzo especial de concienciación, de sensibilización y de atención y cuidados.

Por todo ello resultará esencial restablecer la plena funcionalidad de la atención primaria, reducir la virtualidad con la que ha estado operando en la fase pandémica, restablecer los circuitos habituales de atención presencial a las personas, e intensificar las acciones comunitarias y de coordinación sociosanitaria. Este es uno de los retos inmediatos más importantes. 

Sin duda, ello requerirá una apuesta decidida en todas las CCAA para invertir más en atención primaria a fin de dotarla del necesario personal y de los esquemas de gestión que permitan desarrollar modelos de atención multiprofesional capaces de reorientar los servicios con criterios de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, atención rápida y trato personalizado.  La atención a las personas que viven en residencias y la coordinación con los servicios sociales habrá de ser también reforzada. Deberá asimismo reforzarse la capacidad diagnóstica y la intervención temprana en el síndrome post-COVID y ante los problemas de salud mental y abuso de sustancias cuya prevalencia se está viendo aumentada a consecuencia de las distintas situaciones creadas durante la pandemia. Los recientes y positivos anuncios realizados en este sentido deberían concretarse cuanto antes.

Además, debemos centrarnos en las próximas semanas en la prioridad absoluta de vacunar a quienes aún no tienen la pauta completa, yendo a la repesca de alrededor del 10% de la población diana que aún no está vacunada. Esto es fundamental y se torna más importante que la posible extensión de una tercera dosis a la población general, para lo que hasta ahora no existe una evidencia sólida que la indique más allá de ciertos colectivos de riesgo y personas mayores que viven en residencias. Se ha optado, sin embargo, y sin que exista un fuerte argumento en favor de ello, por aplicar una tercera dosis a todos los mayores de 70 años, seis meses después de haber recibido la pauta completa. Hay que ponderar lo que esto supone en términos de los recursos y los esfuerzos requeridos para aplicar 7 millones más de dosis en un momento en el que lo más crítico sería lograr una buena cobertura de la vacunación contra la gripe estacional en los grupos de mayor riesgo.

En resumen, toca ahora comenzar la recuperación del sistema sanitario, fortalecer las áreas que tienen debilidades estructurales puestas de relieve por la pandemia, como la salud pública, la atención primaria y la salud mental al tiempo que empezamos a dar respuesta a los impactos sanitarios y sociales de mediano plazo de esta. 

Es decir, la pandemia no ha terminado, y mucho menos en el ámbito global. Ninguna CCAA ni ningún país son una isla en términos epidémicos cuando sigue presente una pandemia de alcance mundial que ha generado tantas muertes y sigue produciendo un elevado número de contagios Se trata de la pandemia más ominosa del último siglo con más de 236 millones de casos registrados en el mundo, cerca de 69 millones de casos en Europa, y casi 5 millones de casos confirmados y alrededor de 90 mil muertes atribuidas en España. Afortunadamente estamos dejando la emergencia sanitaria. Pero, tanto en el mundo como en Europa y en España el riesgo epidémico persiste y no podemos dar por concluido el trabajo.

A comienzos de la semana pasada el Gobierno sometió a consulta pública previa el anteproyecto de ley para la creación del Centro Estatal de Salud Pública que viene a sumarse a otro, en marcha desde finales de 2020, de medidas para la equidad, universalidad y cohesión del sistema nacional de salud.

Se trata de dos iniciativas de ley que, tal como señalan sus respectivos títulos, tienen una gran importancia para el futuro de la sanidad española. Las dos plantean temas que han estado reiteradamente en el centro de los debates habidos a consecuencia de la pandemia de covid19 y de las políticas de salud seguidas para hacerle frente. Diversos factores, entre ellos los debates sobre el final de las restricciones y sobre la campaña de vacunación, han condicionado que hasta el momento no hayan recibido la necesaria atención.

Iniciativa de Ley de medidas para la Equidad, Universalidad y Cohesión del Sistema Nacional de Salud

En el primer caso el texto, indica que los objetivos propuestos por el anteproyecto de ley serán: a) hacer preceptiva la evaluación del impacto en salud en la elaboración de las iniciativas normativas reguladas por la Ley 50/1997, de 27 de noviembre, del Gobierno, disponiendo en las respectivas Memorias del análisis de Impacto Normativo de un apartado relativo al impacto en la salud de la población; b) evitar la incorporación de nuevos copagos sanitarios, eliminando la relación de financiación con el tipo de cartera, de tal forma que no puedan establecerse copagos sanitarios nuevos; c) garantizar la homogeneidad en la efectividad del derecho a la protección a la salud y ampliar los derechos de población actualmente no incluida; d) modificar el Fondo de Garantía Asistencial, suprimiendo el apartado 5 del artículo 3, que era una fuente de fricción con las Comunidades Autónomas (CCAA) en relación al abono de los gastos de los desplazados de larga duración, para, de ese modo abordar esta cuestión en el desarrollo reglamentario preceptivo (tal y como ha observado el Tribunal de cuentas) y por consenso con las CCAA. .

Sin perjuicio de los comentarios que puedan hacerse cuando se conozca el texto del anteproyecto, llaman la atención: a) que se proponga como objetivo la evaluación preceptiva del impacto en salud de los proyectos de ley cuando, tal como el propio texto publicado reconoce, eso es algo que ya recogía la Ley 33/2011, de 4 de octubre, de Salud Pública; b) que se limite el establecimiento de nuevos copagos, pero no se toquen los existentes cuando algunos de ellos (por ejemplo, los relacionados con varias de la denominadas prestaciones complementarias) han sido tachados de fuertemente injustos, profundizadores de inequidades y discriminatorios por numerosas asociaciones de afectados; c) que no se especifique qué colectivos se incluyen bajo la denominación “población actualmente no incluida”. Son aspectos que deberían abordarse de forma adecuada en el proceso que ahora se inicia.

Una de las tareas fundamentales de la gobernanza del Sistema Nacional de Salud (SNS) es garantizar la reducción de las inequidades en la situación de salud y en el acceso a los servicios sanitarios y sociales fundamentales; es decir, la construcción de la máxima cohesión social posible en materia sanitaria. Para ello se requiere de una capacidad de evaluación oportuna, fiable y transparente del funcionamiento del Sistema Nacional de Salud (SNS).

Las inequidades en salud, es decir, aquellas desigualdades que se consideran injustas y son además evitables, no se deben solamente a fallas en el sistema de salud sino también y principalmente a desigualdades sociales que influyen en la salud, por ejemplo, en materia de ingresos, educación, vivienda, género, dieta, empleo y condiciones de trabajo, entre otros. Estas inequidades condicionan la situación de las personas respecto a la salud, la enfermedad, la esperanza de vida además del acceso a los cuidados de salud.

Las inequidades en salud, es decir, aquellas desigualdades que se consideran injustas y son además evitables, no se deben solamente a fallas en el sistema de salud sino también y principalmente a desigualdades sociales que influyen en la salud

Desde la publicación, en 1980, del 'Black Report' en el Reino Unido, las consideraciones sobre equidad en salud en la agenda sanitaria fueron puestas de manifiesto. Numerosos estudios previos mostraban ya que la mala salud y la muerte se distribuyen de manera desigual no solo entre países más y menos desarrollados, sino también entre los distintos estratos de la población al interior de cada país, incluidos los países más ricos.

La pandemia de COVID–19 ha mostrado con crudeza cómo las inequidades en salud se traducen en diferentes riesgos de enfermar y de morir para distintos grupos de población. Tanto en lo que se refiere al impacto directo sobre el estado de salud y el pronóstico vital de las personas, como por las consecuencias socioeconómicas de la pandemia sobre los determinantes sociales de la salud. De hecho, la pandemia ha golpeado más duramente a quienes menos tienen, a quienes viven más hacinados. Datos preliminares de Estados Unidos, España, Reino Unido y otros países europeos, y también del resto del mundo, muestran que las poblaciones más desfavorecidas tienen más contagios y más muertes por coronavirus que las más acomodadas.

“No dejar a nadie atrás” requiere de un esfuerzo continuado por transparentar y analizar las inequidades en salud y por reforzar la equidad. Un verdadero enfoque de equidad debe ser universalista.

El universalismo inclusivo no está reñido con desarrollar actuaciones específicas en favor de los colectivos más vulnerables. Debe de haber un piso básico, lo más amplio posible, de universalismo y protección social, y al propio tiempo, acciones específicas orientadas a corregir aquellas inequidades en la situación de salud y en el acceso y el uso de los servicios de salud que se vayan detectando. La lógica del mercado no puede garantizar nada de esto. Solo sistemas de salud de financiación y provisión mayoritariamente públicas, organizados de acuerdo con los principios de universalidad y equidad pueden hacerlo.

Fortalecer y renovar la equidad en salud interpela e implica a todos los poderes del Estado por lo que definir objetivos de equidad sobre cuyo avance se rindan cuentas anualmente en el Senado como cámara territorial, puede ayudar a la implicación de todos con base en la transparencia y en la implicación real del conjunto de administraciones públicas concernidas. Recordemos también que la vulnerabilidad puede verse influida por una inadecuada capacidad de acceso y de uso de los sistemas de salud, la cual puede crear situaciones de marginación en cuanto a la prestación de determinados servicios. En este sentido deberá darse prioridad a los siguientes grupos: las familias monoparentales con hijos pequeños; los niños y niñas de entornos desfavorecidos; las personas con una discapacidad física, mental o de aprendizaje, o con una mala salud mental; las personas mayores y muy mayores frágiles o con discapacidad y que viven solas; las personas en situaciones de vivienda inestable (por ejemplo, personas sin hogar); las personas que viven en centros de detención o prisiones; quienes viven en zonas rurales/aisladas; las personas desempleadas/inactivas de larga duración; las mujeres sobrevivientes a situaciones de violencia de género; la población inmigrante en situación irregular; la población de minorías étnicas.

Con respecto al acceso a los servicios de atención primaria de salud, aunque la distribución de los recursos permite un fácil acceso para la población, en general menos del 40% de las personas que exigen atención están siendo atendidas mismo día. Esto podría estar traduciéndose en una proporción cada vez mayor de pacientes visitando las urgencias y emergencias hospitalarias.

España está ligeramente por debajo de la media de la UE26 para este indicador. Además, a pesar de la mencionada satisfacción general con los servicios de atención primaria de salud, el 31% de los usuarios declaran que, si tuvieran que elegir, preferirían un proveedor privado. Este resultado podría tener que ver con el aumento de los tiempos de espera cuando un médico de cabecera requiere pruebas adicionales.

Los resultados de diversos estudios son reveladores: los mutualistas con prestador privado esperan, en promedio, 30 días para conseguir una cita con el especialista hospitalario; el resto de la población, casi el doble (54 días). El tiempo de espera antes del ingreso hospitalario también varía: es de 1,4 meses para mutualistas con un prestador privado frente a 5,8 meses para la población cubierta por la sanidad pública. Este hecho puede indicar, además de las desigualdades en el acceso, diferencias significativas en la calidad de la atención, en la medida en que éstas se asocian a un diagnóstico precoz y una intervención temprana.

Todo ello apunta a la necesidad de un plan de choque para reducir las listas de espera concertado entre CCAA y el Gobierno Central como dinamizador de cambios en la gestión que permitan superar estas necesidades insatisfechas de atención sanitaria; plan de choque que debería buscar un resultado basado en la equidad para no consolidar desigualdades entre los territorios. E incluir también la eliminación o reducción de las barreras físicas y de transporte para el acceso a los centros y servicios de salud (incluidas las pruebas diagnósticas y los tratamientos) para grupos con dificultades especiales (por ejemplo: discapacitados, etc.) y las poblaciones desfavorecidas o marginadas                                                                                                         

Pero no existen solo problemas de accesibilidad física. También hay numerosas: trabas burocráticas. Entre ellas la falta de documentación apropiada; la ignorancia sobre cómo “navegar” por el sistema de salud; el desconocer la cobertura de salud con que se cuenta; las dificultades para obtener citas; determinadas barreras cognitivas, por ejemplo, miedo a las actitudes negativas de los profesionales de la salud y mentalidad y actitud negativa debido a mala experiencia previa; obstáculos psicológicos debidos a la situación de enfermedad, de aislamiento social o de y soledad; información de salud difícil de entender; malentendidos culturales; barreras del lenguaje y comunicación (por ejemplo, por abuso de jerga médica y administrativa).

Por otra parte, la realidad de los sistemas regionales de salud no es idéntica ni en recursos, ni en gasto ni, por supuesto, en resultados. Las políticas desarrolladas por los distintos gobiernos regionales a lo largo del tiempo han influido en ello, algo que esta pandemia ha puesto también en evidencia.

El sistema sanitario debería contar con recursos específicos para afrontar la reducción de las desigualdades en salud ubicados en un potente y renovado Fondo de Cohesión para afrontar con recursos las estrategias que se consideren necesarias.

Al tiempo que deberían evitarse ciertos mecanismos que directa o indirectamente desfinancian el sistema público de salud (por ejemplo, desgravar la suscripción de seguros privados de salud o sistemas de aseguramiento privado con financiación pública como el de MUFACE).

Sin embargo, leyendo con cuidado el documento se tiene la sensación de que el título del anteproyecto es demasiado ambicioso para el contenido que se le pretende dar: la equidad, la universalidad o la cohesión del SNS necesitan un verdadero impulso con nuevas medidas que incorporen objetivos como los que señalamos para evitar que el devenir del anteproyecto pueda ser un motivo de desencanto y frustración.

Tenemos la oportunidad de evitar que sea una ocasión perdida al no recoger el grueso de las conclusiones aprobadas por amplio consenso en la Comisión de Reconstrucción del Congreso de los Diputados, que requerirían traducción normativa. Urge por tanto desarrollar las acciones necesarias para que su contenido final se reoriente en ese sentido, con especial énfasis en el fortalecimiento urgente de los servicios y las capacidades de salud pública y en el reforzamiento material y humano de la atención primaria y la salud mental que han sido y siguen siendo las partes más descapitalizadas del sistema y han sufrido mucho los impactos de la pandemia.

La iniciativa de Ley para la creación de un Centro Estatal de Salud Pública

En el segundo caso, el texto sitúa la creación del Centro Estatal de Salud Pública en el contexto de los cambios que se está proponiendo la Comisión Europea tanto para el ECDC como con la de la Autoridad para la Respuesta ante las Emergencias Sanitarias (HERA). También recuerda que la creación del Centro es un mandato –largamente incumplido– de la Ley 33/2011, de 4 de octubre, de Salud Pública, y que su creación ha sido incluida en el plan de Recuperación, Transformación y Resiliencia que canalizará los fondos incluidos en la iniciativa Next Generation de la UE.

El propósito general que se plantea para el Centro es “crear una red integrada de sistemas de información que mejore la detección de eventos de salud pública y contribuya a la toma de decisiones en ”tiempo real“ asegurándose, además, ”un funcionamiento autónomo y la transparencia necesaria en la gestión, análisis de datos y presentación y difusión de resultados“.

Ciertamente este es un alcance muy limitado que se queda muy corto con relación a lo que constituye los mandatos de las ya existentes Agencias o Centros Estatales de Salud Pública de otros países como Canadá, Suecia o el Reino Unido.

La pandemia de COVID 19 ha puesto de manifiesto una debilidad estructural del SNS que viene arrastrándose desde hace varios años y que se ha recrudecido durante la última década: la insuficiente capacidad central y autonómica en materia de Salud Pública. Ha mostrado la necesidad de disponer de un sistema solvente de vigilancia epidemiológica y de control de casos y rastreo y seguimiento de contactos para asegurar la menor transmisión posible de la infección a nivel comunitario.

Pero la insuficiencia en materia de salud pública no está referida únicamente a la vigilancia epidemiológica y prevención y control de enfermedades infecciosas , sino también a ámbitos más amplios de la salud pública que incluyen la prevención y el control de enfermedades no transmisibles, la lucha contra factores de riesgo como la obesidad, el tabaquismo el uso de alcohol y drogas, las intervenciones sobre los determinantes ambientales y sociales de los problemas de salud que más nos afectan y por último, pero no en ultimo termino, el monitoreo y el diseño de políticas y programas para reducir las inequidades en el estado de salud y en el acceso a los servicios de salud.

Necesitamos anticipar y prevenir en la medida de lo posible, y en estrecha coordinación con la Organización Mundial de la Salud, la Unión Europea y otros centros de referencia mundial, determinados riesgos para la salud y no solamente reaccionar ante ellos. Eso requiere desarrollar una importante capacidad de inteligencia sanitaria, de procesar mucha más información, de analizarla y compartirla con otros países e instancia internacionales y supranacionales, de usarla oportunamente para diseñar las distintas políticas de salud, así como de disponer de los recursos humanos y organizativos adecuados para ser capaces de implementarlas con la precisión y la rapidez requeridas. La seguridad sanitaria se ha ido convirtiendo en un componente cada vez más importante de la seguridad de las sociedades y de la seguridad mundial.

Es necesario contar con sistemas de información epidemiológica y de respuesta asistencial que sean fiables, rápidos, sensibles y transparentes. Sin duda, durante los últimos veinte meses se ha hecho un gran esfuerzo tanto por parte de las CCAA como del Ministerio de Sanidad por desarrollarlos y perfeccionarlos. Sin embargo, también se han evidenciado insuficiencias, retrasos, inexactitudes e incongruencias entre los datos ofrecidos por unas CCAA y otras. Y entre estos y los ofrecidos luego por el Ministerio de Sanidad.

Como se ha demostrado, el Ministerio de Sanidad depende sobre todo de los datos que le proporcionan las CCAA. En ocasiones ha parecido como si el Ministerio fuera más el custodio fiel de la supuesta confidencialidad de esos datos proporcionados que un organismo del Estado cuya obligación es ser transparente y compartirlos con los investigadores y la opinión pública. Esto no debería seguir siendo así. Lo cual requiere definir sin más dilación un sistema de información que permita monitorizar, analizar y compartir la evolución de aquellos problemas de salud sobre los que se requieran actuaciones coordinadas y comunes en todo el SNS , aprovechando la digitalización disponible ya en el conjunto del sistema y mejorando los aspectos que resulten necesarios.

Por estas y otras razones sería muy conveniente crear, en desarrollo de lo establecido en la Ley de Salud Pública de 2011, un Centro Estatal de Salud Pública bajo la fórmula de una Agencia Pública que le permitiría mucha capacidad de autonomía.

Esta agencia debería contar con personalidad jurídica y presupuesto propios. Su director debería ser un experto de reconocido prestigio propuesto por el Ministerio de Sanidad y ratificado por el Congreso, con un mandato de duración limitada renovable por una sola vez. Su personal debería estar formado por profesionales y técnicos de reconocido prestigio. La Agencia debería agruparía algunos organismos actualmente dispersos de la Administración General del Estado (por ejemplo, el CCAES, el Centro Nacional de Epidemiología y los servicios de Sanidad Exterior). Su consejo de dirección debería estar conformado por expertos propuestos por las Comunidades Autónomas, corporaciones profesionales y sociedades científicas de todas las profesiones sanitarias y universidades. Su misión fundamental sería producir información relevante, análisis de determinantes y riesgos, criterios técnicos y propuestas útiles para el diseño de las políticas de salud. Debería trabajar con grupos nacionales e internacionales y producir información útil para los tomadores de decisiones y para el conjunto de la sociedad. Sería un instrumento horizontal a disposición del SNS que funcionaría en red como una suerte de inteligencia colectiva capaz de alertar sobre los efectos de riegos identificados y potenciales, de anticiparlos y evaluarlos adecuadamente, y de proponer soluciones basadas en la ciencia y en la mejor evidencia disponible. Su creación y puesta en marcha fortalecería al mismo tiempo al Estado Central y a las CCAA, y enviaría una señal muy potente para dinamizar y fortalecer el conjunto de las actividades de salud pública. Este modelo existe ya en otros países, en Estados modernos que han hecho una apuesta decidida por la Salud Publica y que han priorizado la inversión y la organización en esta materia.

Por el momento, en la convocatoria a la consulta sobre esta iniciativa de ley se indica que la norma establecerá la creación de un organismo público, enumerará sus fines generales, definirá su dependencia o vinculación al Ministerio de Sanidad, y fijará los recursos económicos, los regímenes de personal y de contratación, patrimonial y fiscal.

Sobre esta iniciativa cabe señalar que, sin perjuicio del nombre escogido, lo más importante del nuevo organismo será precisar: a) su concepción como un servicio público y no solo como una mera entidad administrativa; b) su capacidad de integrar a los varios organismos relacionados con la salud pública dependientes de la Administración General del Estado; c) su orientación a actuar en red tanto hacia dentro de España como hacia la UE y la OMS; d) su capacidad de sumar profesionales de prestigio, y de producir análisis y recomendaciones sobre cuestiones de salud pública, y no solo sobre enfermedades infecto–contagiosas, con plena autonomía; e) el modo de nombramiento y de revocación de sus órganos de gobierno y de su dirección; f) los medios de los que dispondrá.

Quedan todavía algunas batallas cruciales para consolidar lo que hasta ahora hemos logrado y tenemos que darlas de la mejor manera posible. Básicamente faltan por vacunar 4.5 millones de personas de la población diana y el virus aún está presente.

La creación de una entidad de esta naturaleza no puede estar disociada de la gobernanza del SNS. En este sentido, conviene recordar que el Consejo Interterritorial, como el resto de las conferencias sectoriales, es un órgano que requiere el refuerzo de su capacidad ejecutiva. No puede adoptar decisiones vinculantes, los consejeros que lo integran se deben a sus gobiernos y parlamentos respectivos. Por tanto, convendrá reflexionar si en condiciones excepcionales (por ejemplo, en las establecidas en la Ley de Medidas Urgentes de Salud Pública de 1986), el Consejo Interterritorial, previo informe de la Comisión de Salud Pública, debería contar con la capacidad de adoptar decisiones que vinculen a todas las Comunidades. O, al menos, con la posibilidad de elevar propuestas a la Conferencia de presidentes.

La respuesta que se vaya dando a cada una de estas cuestiones determinará si lo que se propone es un organismo potente y con capacidad de incidir en el fortalecimiento de la salud pública del futuro inmediato o bien se trata de una versión más o menos remozada del actual CCAES.

Consideraciones finales

Estamos a punto de iniciar un proceso de reconstrucción de mediano y largo aliento para mejorar nuestro SNS. Pero no debemos olvidar que aún no hemos terminado con los esfuerzos necesarios para controlar este ciclo de la pandemia de COVID–19, aun cuando hayamos alcanzado elevadas coberturas de vacunación con pauta completa. Quedan todavía algunas batallas cruciales para consolidar lo que hasta ahora hemos logrado y tenemos que darlas de la mejor manera posible. Básicamente faltan por vacunar 4.5 millones de personas de la población diana y el virus aún está presente.

En todo caso, los efectos devastadores de la pandemia COVID–19, especialmente en los grupos en situación de vulnerabilidad, deberían llevarnos a:

• Asegurar que los principios de salud y equidad social se tengan en cuenta en el diseño y la implementación de todas las acciones encaminadas a la reconstrucción del SNS.

• Alentar a que dichas acciones se basen en la evidencia científica y en las mejores prácticas disponibles.

• Reconocer que la crisis económica esperada como resultado de la pandemia tendrá efectos muy perjudiciales para aquellos que ya experimentaban inseguridad financiera, social y laboral antes de la misma.

• Entender que las transformaciones institucionales de salud pública no deberían producirse en tono menor, haciendo pequeños ajustes y perpetuando un funcionamiento que sería más de lo mismo. Es el momento para pensar en grande y construir el andamiaje institucional que de verdad necesitamos para una salud pública y un SNS del Siglo XXI.

Las consideraciones anteriores no agotan, ni mucho menos, la lista de actuaciones que se pueden desarrollar para fortalecer y mejorar el SNS, pero pensamos que deberían tomarse en cuenta en las nuevas iniciativas de ley para acertar con lo que hay que hacer para superar los problemas más acuciantes que enfrentamos, especialmente a consecuencia de la pandemia.

La consulta pública previa sobre el anteproyecto de Ley de Medidas para la Equidad se acabó el 19 de noviembre de 2020, mientras que para el anteproyecto de creación del Centro Estatal de Salud Pública el plazo acabará el 13 de octubre y sería muy bueno que, en este caso, incluso desde esta fase tan temprana de la elaboración normativa, hubiera una participación amplia de los profesionales y de la ciudadanía. Seguramente durante las consultas y los debates que vendrán se abordarán estas cuestiones junto con otras que puedan ser relevantes. Ahora, para la creación del Centro Estatal de Salud Pública, toca participar.

Aun cuando el viernes 3 de septiembre se haya alcanzado el encomiable hito de vacunar con pauta completa a 33,9 millones de personas, es decir, al 71% por ciento de la población diana, no podemos pensar que con ello la amenaza de la COVID-19 ha terminado ni invocar el espejismo de la ilusoria inmunidad de grupo.

España ha dado un enorme paso en materia de cobertura vacunal, pero el virus sigue estando presente y continúa transmitiéndose. La pandemia no se detendrá por haberse superado la cifra del 70%, ya que las vacunas no son esterilizantes. Aún faltan por vacunar con pauta completa alrededor de 8 millones de personas y debemos hacerlo cuanto antes para garantizar su protección individual ante el riesgo de enfermedad severa y de muerte. 

Las nuevas variantes, ciertamente la delta, pero también otras más que han surgido en las últimas semanas y son motivo de preocupación, pueden romper los precarios equilibrios encaminados a controlar los contagios y golpearnos con mayor severidad. Por si fuera poco, el final del verano y el inicio del ciclo escolar introducen nuevos comportamientos sociales e interacciones grupales ante los que debemos ser muy cautelosos. 

La pandemia sigue golpeando en nuestro país con altos niveles de incidencia (198 por 100.000 habitantes), con una ocupación de camas de UCI aun elevada (15,9%), con un índice de positividad a las pruebas diagnósticas todavía alto (8,9 %) y con cifras importantes de fallecidos. Esta quinta ola no ha sido benigna: arroja un balance trágico de casi 1,2 millones de nuevos diagnósticos y de cerca de 4.000 fallecidos desde su inicio, a finales de junio.

A pesar de un descenso continuado de la incidencia a lo largo del mes de agosto, todavía encontramos muchos territorios en niveles de alto riesgo que obligan a mantener en alerta todos los mecanismos de prevención y, en especial, deberían de no hacernos descuidar las medidas no farmacológicas, tanto de protección, (tales como lavado de manos, mascarilla, distancia de seguridad o ventilación de lugares cerrados), como las de carácter restrictivo que impidan las interacciones sociales desprotegidas, especialmente en espacios cerrados mal ventilados y desalienten, y de hecho frenen, las aglomeraciones de personas.

Especial atención deberá prestarse, a nuestro juicio, a tres cuestiones: 

1)  Un inicio seguro del ciclo escolar, minimizando los riesgos de contagio en una población que todavía tiene altas tasas de incidencia, situación que de no cuidarse lo suficiente puede jugarnos una mala pasada.

2) Rematar de la mejor manera y a la mayor brevedad posible la vacunación con pauta completa de toda la población por vacunar.

3) Blindar epidemiológicamente las residencias geriátricas que han vuelto a convertirse en un ámbito de alta vulnerabilidad para lo cual se requiere de un enfoque estratégico que nos lleve a adoptar medidas inteligentes para evitar que el virus reingrese a ellas y cause estragos. 

En estas condiciones, el inicio del curso escolar que tendrá lugar a partir de la semana que comienza plantea desafíos específicos que requieren atención desde el punto de vista de salud pública. Estos desafíos están ligados a la alta incidencia en las edades más jóvenes donde destacan los 240 casos por 100.000 habitantes a 14 días en la población de menos de 11 años (con cifras de hasta 492 casos en Extremadura) o los 364 casos en población de 12 a 19 años (con cifras de hasta 1034 casos, de nuevo en Extremadura).

Por ello, y aunque partimos de la experiencia positiva de gestión de la pandemia en el ámbito escolar durante el curso pasado, no podemos “dormirnos en los laureles”. Si bien, a diferencia de entonces, disponemos de una amplia cobertura de la vacunación (no exenta de algunas capas de población pendientes de vacunar), no hay que olvidar que la vacuna en el grupo de 12 a 19 años (que puede ser vacunado), no evita el riesgo de infección ni de contagio, sino que protege contra el riesgo de enfermedad severa y de muerte, y hay que tomar en cuenta que el grupo de menores de 12 años, por el momento, no es objeto de vacunación. A ello se agrega, también a diferencia de septiembre del 2020, que las incidencias en estos grupos de edad son muy altas y representan un importante riesgo de contagio.

Además, ahora la variante delta, con su mayor contagiosidad, su mayor severidad y su proclividad a escapar a la acción protectora de las vacunas, interpela a las autoridades sanitarias y educativas para asegurar una estricta aplicación de las medidas preventivas en las aulas.

En especial se debería mantener la distancia de 1,5 metros establecida en el curso pasado y extremar el cumplimiento de los requisitos de uso de mascarillas, higiene de manos, ventilación de las aulas, mantenimiento de grupos burbuja y resto de cautelas preventivas en los procesos de entrada y salida de las instalaciones escolares. Aunque el aumento de las ratios de ocupación recién aprobado en la Conferencia Sectorial de Educación no camina en esa dirección, el acuerdo es un planteamiento de mínimos que las Comunidades pueden (y deben) mejorar para situarse en las ratios que permitan la distancia de 1,5 metros aplicada en el curso pasado. Recordemos que lo que protegerá de contagios serán estas medidas y no la vacunación que no puede jugar ese papel.

Debemos evitar una explosión de brotes que pueda dar lugar a una nueva ola y para ello, el objetivo debe ser anticiparse al virus. Por eso, conviene plantearse la realización de cribados focalizados dirigidos a los alumnos para la detección precoz de casos y el aislamiento temprano que permita impedir la aparición de brotes incontrolados que tienen riesgo de diseminarse con rapidez dada la frecuente interacción de los menores con las diversas personas que conviven en el ámbito familiar. 

En España es muy frecuente la convivencia intergeneracional y ello conlleva en muchas ocasiones el cuidado de muchos menores por parte de sus abuelos y abuelas. Hay que insistir: las vacunas de que disponemos no evitan el contagio de los vacunados ni que estos desarrollen la enfermedad y, aunque son bastante efectivas para evitar la enfermedad grave, la hospitalización y el fallecimiento, en un porcentaje importante (del 10 al 20% en el caso de la variante delta) la protección es incompleta o nula. De hecho, la variante delta ha condicionado numerosos casos de contagio y desarrollo de la enfermedad (incluso con resultado de muerte) en personas mayores vacunadas con pauta completa.

En el previsible contexto de una paulatina disminución de la incidencia y de una menor presión asistencial, la Atención Primaria debería ser reforzada para que pueda orientar sus actuaciones hacia las tareas de salud pública tales como realización de cribados focalizados, detección precoz, rastreo y aislamiento de casos. De ese modo, se evitarían repuntes que afectarían mayoritariamente a la población aun susceptible de personas pendientes de vacunar con pauta completa o aquellos otros que siguen sin la debida protección pese a haber sido vacunados.

Unido a esto, conviene apoyar la labor de la Atención Primaria en el proceso de vacunación con una redefinición y refuerzo de los mensajes y las acciones que permitan asegurar el máximo posible de acceso a la vacuna por parte de los ciudadanos que aún no la han recibido. El objetivo de asegurar una muy amplia cobertura va a requerir un esfuerzo renovado de persuasión y de facilidades de acceso para reducir aún más las actitudes de oposición o de reticencia a la aplicación de la vacuna. En este sentido, nuevas campañas de información y mensajes que respondan a las razones que esgriman los ciudadanos que tengan dudas para vacunarse, deberían considerarse para tratar de repescar a personas que no han querido vacunarse o que dudan hacerlo. 

Además, consideramos que deben abandonarse los discursos que favorecen la creencia de que se puede conseguir la inmunidad de rebaño pues este es un objetivo ilusorio dado que las vacunas disponibles no son esterilizantes; hay capas de población que dudan si vacunarse o no y pueden creer que la inmunidad de rebaño les protege aun cuando no estén vacunados y ello puede actuar como incentivo a no vacunarse. El objetivo debe ser vacunar al máximo posible de población con pauta completa con el argumento de que es un eficaz procedimiento de protección individual y a ello deben ir dirigidos todos los esfuerzos y las nuevas estrategias.

Con relación al debate sobre tercera dosis para el conjunto de la población, por el momento ha quedado zanjado. La posición oficial del ECDC y del EMA, que ya había sido planteada por la OMS y su Comité Asesor de Expertos Independientes en Vacunas, ha puesto de manifiesto la falta de evidencias de que sea una medida eficaz para mejorar la protección inmunitaria alcanzada con las actuales pautas, y la ha desaconsejado.

Diferente es el caso de la modificación del concepto de pauta completa para pacientes inmunodeprimidos que admite la aplicación de una nueva dosis. En este sentido, conviene asegurar que los criterios para definir a dicha población sean claros y concretos. Seguir basándose en la evidencia científica y en el criterio de los expertos, en este como en otros asuntos relacionados con la pandemia, continúa siendo la mejor estrategia posible. No debe caerse en la tentación de improvisar medidas que no tienen sustento en la evidencia científica ni en la lógica de las acciones en materia de salud pública y será muy importante que tanto la Ponencia de vacunas, como la Comisión de Salud Pública y el Pleno del Consejo Interterritorial, actúen en consistencia con ello. 

Por último, y aunque cabría una reflexión más detallada sobre la protección en residencias con mayores y personas con discapacidad lo más urgente sería abordar cuanto antes el diseño de un mecanismo renovado que permita reforzar la seguridad sanitaria de estas instituciones. Por ejemplo, mediante la aplicación de cribados a profesionales y residentes solventando incluso con el desarrollo de normativas específicas de obligado cumplimiento las dificultades que se observan en algunos casos por la negativa de algunas personas que trabajan en esas instituciones a realizarse test diagnósticos. Actualizar estos protocolos de protección debería ser una prioridad de las autoridades de salud y del propio Consejo Interterritorial. 

No es momento de cantar victoria ni de hacer un alto en la batalla. Todo lo contrario. Estamos en el umbral de una etapa de intensificación de las acciones, en la que lo importante será reducir la incidencia a menos de 25 por 100.000 habitantes para garantizar un adecuado nivel de seguridad sanitaria; definir un regreso a las aulas que sea seguro y prevenga en todo lo posible los contagios cuando la población escolar aun muestra altas tasas de incidencia; proseguir sin tregua la vacunación, hasta aproximarse al 100% de la población diana; y tomar las medidas necesarias para impedir que nuevamente las residencias se conviertan en un talón de Aquiles en la lucha contra la pandemia. 

Esto supone desterrar el mito de la inmunidad “de rebaño”, no distraerse con el señuelo de una tercera dosis generalizada que está desaconsejada por los organismos internaciones competentes, vigilar estrechamente y atajar la penetración de nuevas variantes que puedan romper los equilibrios de la gestión de la pandemia, y no obrar imprudentemente relajando medidas no farmacológicas que siguen siendo muy necesarias.

La situación de la pandemia ha cambiado considerablemente con relación tanto a lo que tuvimos que enfrentar en 2020 como a lo que precedió a esta quinta ola en la que aún estamos inmersos, caracterizada por elevadas incidencias en los distintos grupos de edad y no solamente entre los jóvenes, a pesar de los avances en la cobertura vacunal. 

El virus no ha desaparecido y aún circula con gran intensidad. Las nuevas variantes amenazantes, como la delta, más contagiosas y elusivas a la eficacia de las vacunas, dominan hoy la escena de la transmisión. La permisividad ante las interacciones grupales desprotegidas, erróneamente asumidas como transgresiones inevitables, ha favorecido las altísimas tasas de incidencia entre la población más joven a lo largo del verano, las cuales se han extendido a otros grupos de edad y se han convertido en una suerte de “nueva normalidad” plagada de inseguridad sanitaria, alto número de contagios, fuerte presión asistencial e, incluso, elevado número de fallecimientos. 

El problema de la pandemia no está todavía resuelto y por eso la nueva dinámica pandémica que vive España requiere una lectura fresca, abierta e imaginativa, que nos lleve a responder de manera congruente con las nuevas realidades que reclaman estrategias renovadas y acciones diferentes.

Es importante que nos detengamos en algunos elementos que hay que tomar en cuenta para entender los cambios que han acontecido y derivar de ellos conclusiones para impulsar acciones que hagan posible superar el riesgo extremo en que se encuentran aún hoy la mayor parte de las CCAA en España.

Resumimos los aspectos que nos parecen más destacados: 

El patrón de incidencia se ha modificado y reclama concentrar esfuerzos preventivos en los sectores más afectados

Aun cuando la incidencia acumulada de 14 días para toda la población ha ido descendiendo en las últimas semanas, se encuentra todavía en niveles muy altos, tanto en términos absolutos como con respecto a otros países del entorno europeo. La meseta de la curva ha sido muy prolongada y el ritmo de descenso no ha sido lo rápido que debería, en gran medida por la excesiva relajación de medidas restrictivas y de protección. Esto ha tenido un importante efecto acumulativo en términos de ocupación hospitalaria y de camas UCI, así como de número de defunciones. Y ello ha sucedido a pesar de que se ha vacunado ya a 31,9 millones de personas con pauta completa, lo que revela claramente que la vacunación no es suficiente para frenar los contagios.

Si bien la quinta ola se ha caracterizado por altas tasas de incidencia en los grupos de 12 a 19 y de 20 a 29 años, (609 y 482 casos por cien mil personas a fecha 25 de agosto), los contagios elevados no se han limitado a esa franja etaria. Esta no es una ola que afecta únicamente a los jóvenes de esos grupos de edad, sino que la incidencia ha aumentado tanto en los menores de 11 años (que no están vacunados) como en la población de más de 40 años, que sustancialmente está vacunada. 

Es decir, el aumento en el número de contagios se ha producido en todos los espectros de edad a pesar de los amplios porcentajes de vacunación alcanzados, especialmente en las personas mayores. A ello ha contribuido la creciente presencia de la variante delta.

Especial atención debe recibir el grupo de menores de 11 años que tiene una incidencia superior a la incidencia media para todas las edades (328 por cien mil) y en algunas CCAA se sitúa por encima de los 400 e incluso supera los 500 en Extremadura. Este grupo, que hasta ahora no puede ser vacunado porque no contamos todavía con la evidencia sobre la seguridad y la eficacia de la vacuna en este colectivo, regresará muy pronto a la escuela en un contexto con elevadas tasas de incidencia y corre el riesgo de experimentar brotes y con ello afectar la presencialidad escolar en la educación básica. 

Por tanto, no debería bajarse la guardia en cuanto a las medidas preventivas en las escuelas, ni relajarse las precauciones de ventilación, ni flexibilizar las ratios de alumnos ya que hay que blindar al máximo la posibilidad de contagios en el ámbito escolar. Cabe incluso la posibilidad de plantearse la realización de cribados focalizados dirigidos a este grupo de edad para aislar tempranamente a los asintomáticos positivos e impedir la aparición de brotes incontrolados en las primeras semanas del retorno a la escuela.

Pero deben preocuparnos también las tasas de incidencia en mayores de 80 años, que han subido con respecto a semanas anteriores a pesar de que se trata de un colectivo plenamente vacunado con pauta completa. Esto lo advertimos también si vemos los nuevos brotes que se han producido en residencias geriátricas y el incremento en defunciones en ese mismo grupo de población. Todo parece indicar que se trata de un grupo de población, donde, por diversas razones, el “escape” a la acción protectora de las vacunas puede ser más frecuente que en otros y ello debería hacernos retomar y reforzar las acciones preventivas de carácter no farmacológico para impedir los estragos de la infección en estas personas.

Las tasas de incidencia en los demás grupos de población, de 40 a 79 años, también se han incrementado, a pesar de que se trata de colectivos que cuentan con una alta cobertura vacunal de pauta completa. Los contagios siguen siendo altos en los grupos más jóvenes y se han extendido a los demás grupos por efecto de la penetración de la variante delta, que supone más del 90% de los nuevos casos diagnosticados, así como de las interacciones sociales desprotegidas. Esto lo corrobora el alto índice de positividad a las pruebas diagnósticas realizadas que se tiene para todo el país (10,49%) y que en algunas CCAA llega al 15%.

El corolario fundamental de este patrón epidémico cambiante es que la incidencia no la reduciremos solamente vacunando más. Lograremos mitigar la severidad y la mortalidad, pero no podremos abatir con ello el número de contagios. Para atajar la curva y reducir el número de contagios necesitamos mantener medidas no farmacológicas, medidas preventivas y restricciones a la interacción social desprotegida, por impopulares que resulten, o por incomprendidas que sean por la Administración de Justicia que, lamentablemente, y pese al tiempo transcurrido, no acaba de entender los criterios epidemiológicos y de salud pública. 

Hay una elevada ocupación de camas UCI y la mortalidad va en ascenso

No debe cometerse el error de banalizar esta quinta ola de la pandemia arguyendo que afecta primariamente a los jóvenes, que estos tienen menos probabilidad de experimentar episodios severos, que no se genera presión asistencial y que no tiene un impacto considerable en términos de mortalidad.

Los datos hablan por sí mismos y muestran lo contrario. En estos momentos tenemos una ocupación media del 19,22 % de camas UCI por pacientes COVID, lo que representa una cifra muy elevada y superior a lo que veíamos al iniciarse la quinta ola. En algunas CCAA es mucho mayor y en Cataluña alcanza la cifra del 37,4%. Los pacientes ingresados en planta y en UCI no son solamente personas mayores. La edad promedio de los ingresados ha descendido notablemente y hay muchas personas jóvenes ingresadas con cuadros severos, además de las personas de edades más avanzadas, especialmente las no vacunadas. Por no hablar de la otra cara de la moneda en materia asistencial que es la saturación de una atención primaria cada vez más desbordada.

Preocupa notablemente el que en los últimos siete días se hayan producido 807 defunciones (163 el pasado martes), un incremento notable con respecto a lo observado en semanas anteriores. Esto ocurre ahora a pesar del descenso en la incidencia porque obedece al decalaje habitual que se produce entre contagios nuevos, hospitalizaciones y fallecimientos, y es una clara muestra de la severidad incrementada a la que da lugar la variante delta y de la importancia de la vacunación para prevenir riesgo de fallecimiento.

En pocas palabras, no puede tomarse a la ligera el impacto de la quinta ola y hay que tener claro que ante altas tasas de incidencia y sin poder contar con un efecto esterilizante de la vacuna, se produce una presión asistencial importante y se tiene lamentablemente una mortalidad incrementada.

La inmunidad de grupo es ilusoria y aún nos falta por vacunar a 10,5 millones de personas

Los innegables logros en la cobertura de vacunación nos han librado de un mayor colapso asistencial, de episodios de la enfermedad más severos y de una mortalidad más pronunciada, pero no pueden impedir la infección (o muy poco) y por consiguiente no nos protegen de los contagios. Tampoco son suficientes para generar una inmunidad de grupo, cada vez más improbable dadas las características de la enfermedad y la naturaleza de las vacunas. La idea de que la inmunidad de grupo puede lograrse con un 70% de la población vacunada con pauta completa es ilusoria. 

Esto implica que hay que seguir vacunando para tratar de completar el 100% de la población diana a fin de impedir el mayor número posible de episodios severos y de muertes, que no de contagios, desafortunadamente. En este sentido hay que recordar que se ha vacunado con pauta completa a 31,9 millones de personas, es decir al 75,8% de la población diana, que corresponde al 67,3% de la población total. Esto es un gran esfuerzo del sistema sanitario español digno de encomio. Sin embargo, aún nos falta vacunar a 10,5 millones de personas mayores de 12 años, lo cual implica recuperar los ritmos de vacunación previos al verano, intensificar la repesca de los mayores no vacunados y avanzar rápidamente en la vacunación de los sectores más jóvenes todavía muy desprotegidos.

Todavía falta por vacunar el 16,5% de las personas de 40 a 49 años, el 35,5% del grupo de 30 a 39 años, el 50,5% del colectivo de 20 a 29 años y el 81,7% de los jóvenes de 12 a 19 años. Esta es una tarea urgente y debe concluirse cuanto antes para asegurar el máximo posible de protección en el menor tiempo posible. Y si esto implica organizar la vacunación complementaria en los centros escolares habrá que hacerlo. Antes de ello y, a expensas de lo que determine la EMA y el ECDC, no deberíamos contemplar siquiera la idea de una tercera dosis de refuerzo ni en los grupos vulnerables ni mucho menos en la población general.

Los límites de las vacunas y las nuevas variantes amenazadoras

Los datos de Israel son muy reveladores de que hay importantes límites con las vacunas. Evidentemente, tienen menos eficacia ante las nuevas variantes que van surgiendo, como la delta. El hecho de que Israel haya vuelto a una alta tasa de incidencia teniendo a gran parte de la población inoculada, nos habla de la mayor contagiosidad y virulencia de la variante delta. Esta variante del coronavirus resulta particularmente amenazante: una situación que toda Europa enfrenta, España incluida.

El virus muta y puede generar variantes en todo el planeta. Tenemos altas tasas de contagio en el mundo entero, por lo que hay una considerable posibilidad de surgimiento de nuevas variantes. Estas variantes pueden ser amenazantes no solo por su contagiosidad y severidad, sino también por el riesgo de que escapen del efecto de las vacunas actuales. 

Ello complica el debate sobre la “tercera dosis”, pues no está claro aún si se requiere, para qué poblaciones se requeriría, con qué combinación de vacunas y con qué dosis; y, sobre todo, si será conveniente una tercera dosis de “recuerdo” de las vacunas que ya conocemos o bien habrá que revacunar con vacunas nuevas adaptadas a las nuevas variantes que puedan ir surgiendo. 

Una tercera dosis, con el mismo tipo de vacuna que no contempla los antígenos necesarios para neutralizar a las nuevas variantes, no nos va a dar la protección que necesitamos y puede llevarnos a gastar esfuerzos y recursos sin por ello lograr mayor eficacia. Ya lo ha señalado con toda claridad el comunicado conjunto emitido por la OMS y el Comité Mundial Asesor Independiente en materia de Vacunas hace un par de semanas. En este asunto, la responsabilidad y el papel de la EMA y del ECDC, hace necesario un análisis riguroso y un informe basados en las evidencias que, además, tenga en cuenta la necesidad de priorizar el acceso universal a las vacunas en todos los países del mundo, tal como recomienda la OMS. 

Es necesario vigilar estrechamente el comportamiento de las variantes ya conocidas del coronavirus y evitar el surgimiento de variantes. Pero para reducir el riesgo de que las haya hay que bajar la incidencia y vacunar ampliamente en el mundo entero, y esto no lo estamos logrando. Se está haciendo en Europa y en Norteamérica, pero no en la mayoría de los países en desarrollo.

Estamos inmersos en la quinta ola de la pandemia de COVID-19, con altísimas tasas de incidencia en la población general y más altas aun en la población de 12 a 39 años. En consecuencia, la presión hospitalaria crece a pasos agigantados, sobre todo por el ingreso de numerosas personas menores de 40 años. Por si fuera poco, la incidencia se eleva también en las personas mayores vacunadas. Sin embargo, la respuesta a todo ello no está siendo ni lo contundente y ni lo coordinada que se requiere. 

Ha transcurrido un año y medio desde el inicio de la pandemia, hemos padecido cuatro olas cruentas y dolorosas, pero seguimos sin contar con los liderazgos adecuados (tanto en el nivel estatal como en muchos niveles autonómicos) que, en el marco del Consejo Interterritorial, permitan hacer lo que se necesita para asegurar la aplicación de aquellas medidas no farmacológicas que sabemos a ciencia cierta que funcionarían para prevenir eficazmente los contagios en la población general.

Desde que decayó el estado de alarma el pasado 9 de mayo, y con ello las medidas de control de la interacción social desprotegida que más útiles resultan para frenar la transmisión (como son los llamados “toques de queda” o el cierre del ocio nocturno), las autoridades sanitarias perdieron un arma poderosa para la coordinación efectiva de respuestas eficaces. 

Conviene recordar que las comunidades autónomas se opusieron a la propuesta inicial del Ministerio de Sanidad para definir medidas de obligado cumplimiento en función de la evolución de la pandemia, y que este erróneamente aceptó a fin de cuentas, que la Declaración de Actuaciones Coordinadas en salud pública frente a la COVID-19 quedara como un catálogo de meras recomendaciones que cada comunidad aplicaría discrecionalmente. 

El resultado está a la vista: tras varias semanas de crecimiento imparable de la incidencia que se ha situado en 677 casos por 100.000 habitantes en los últimos 14 días (con cifras muchos más elevadas en las edades jóvenes por su escasa cobertura de inmunidad vacunal) y con un crecimiento intenso de la presión asistencial, tanto en atención primaria como en hospitalización general y en las UCI, la respuesta ante esta quinta ola es ineficaz, insuficiente y desigual en España.

Por si fuera poco, la necesaria intervención de los Tribunales Superiores ante la ausencia de estado de alarma, está generando un mosaico contradictorio de respuestas jurídicas incomprensible desde la óptica de la salud pública y, también, desde el punto de vista de la ciudadanía. En la práctica, se hace evidente la insuficiencia del marco jurídico actualmente vigente, al menos en la forma en la que las autoridades gubernamentales lo están poniendo en práctica. 

En este contexto, el proceso judicial abierto a la directora general de salud pública de Baleares genera una enorme inquietud y preocupación pues pone de manifiesto la incomprensión de algunos tribunales sobre lo que significan los protocolos sanitarios de control de la transmisión lo cual, además de injusto hacia la persona imputada, dificulta la labor de quienes tienen la obligación de ejercer la autoridad sanitaria para proteger la salud de la población, prevenir la enfermedad y salvar vidas. 

Pero volvamos a la situación epidemiológica. En primer lugar, reiteramos la necesidad de ampliar la información que se publica de lunes a viernes por el Ministerio de Sanidad (sigue siendo incomprensible la ausencia de datos los fines de semana) a fin de incorporar información relativa a las edades y al estado inmunitario de las personas atendidas e ingresadas en los servicios de salud. Incluso, sería de gran interés saber cuántos de estos pacientes tienen pauta completa o al menos una dosis de vacuna contra la COVID-19. Esta información ayudaría a entender mejor la situación epidemiológica y a focalizar mejor las acciones de pedagogía y concienciación social necesarias para reforzar las medidas de prevención de los contagios que están en manos de cada ciudadano.

En segundo lugar, la dominancia de la variante delta, (seguramente subestimada ya que nuestra capacidad de medición es muy mejorable), implica que sus características de mayor capacidad de contagio e incluso de probable escape (al menos parcial) a la inmunidad adquirida, deban ser tenidas en cuenta a la hora de rediseñar políticas mucho más intervencionistas para frenar la pandemia. Esperar y ver, no puede ser una opción en estos momentos.

La incidencia de casos positivos en personas vacunadas y con pauta completa (si bien por lo general asintomáticos o con síntomas leves) deberían llevarnos a valorar que esta quinta ola, además de presentar enormes incidencias tanto en población general como en grupos poblacionales más jóvenes sin inmunidad, no se parece a las olas anteriores y requiere adoptar medidas de control de la interacción social intensas y coordinadas en todo el territorio.  

Cuanto más tiempo tengamos incidencias tan altas mayores probabilidades habrá de que se produzcan casos severos incluso en personas vacunadas, que, si bien serán pocos en cifras proporcionales, pueden ser relevantes en cifras absolutas, con la consiguiente alarma social y el riesgo de reabrir un cierto (y perjudicial) debate sobre la efectividad de las vacunas. Y, además, más oportunidades le daremos al virus para producir mutaciones más contagiosas o con mayor escape vacunal.

Esta situación de falta de respuesta preventiva tiene excepciones (Catalunya, Comunitat Valenciana, Cantabria, País Vasco, Navarra o Asturias, entre otras) donde se están aplicando limitaciones al ocio nocturno y toques de queda, algunos de los cuales comienzan a dar resultados como se puede comprobar en el caso de Catalunya que parece haber alcanzado el pico epidémico y comienza un descenso que debe consolidarse aún. Pero, incluso en estos casos, se sigue apreciando una notable falta de concordancia entre medidas y situaciones epidemiológicas, y una notable cacofonía de iniciativas y mensajes, que no ayudan a la mejor comprensión de lo que está pasando por parte de la ciudadanía.

Además, la enorme presión que sufre la atención primaria ante el gran número de nuevos casos y la incapacidad de atender adecuadamente sus funciones de vigilancia epidemiológica, con la detección precoz, rastreo y eventuales cuarentenas, se puede ver más afectada tras la incorporación de los test de autodiagnóstico de venta libre en farmacias. Esta decisión ha sido, en nuestra opinión, bastante miope pues, entre otros defectos, no se ha aprovechado la oportunidad para vincular estructuralmente a las oficinas de farmacia a los sistemas de vigilancia epidemiológica de los servicios autonómicos de salud, descargando exclusivamente su presunta utilidad en la libre decisión de los individuos, lo cual no es la mejor opción en clave de salud pública.

Sin duda, el excelente progreso de la estrategia de vacunación adoptada en el Consejo Interterritorial (España supera las tasas de vacunación por cien mil habitantes de Estados Unidos y Reino Unido, por ejemplo), ayudará a mitigar el impacto de la COVID-19 en los grupos poblacionales pendientes de ser vacunados. La magnífica capacidad demostrada de manera general por la mayor parte de las comunidades autónomas, el gran trabajo de los profesionales que gestionan el programa de vacunas y en especial de los enfermeros y enfermeras que las administran, se ve complementado por la respuesta positiva de la población a la llamada para ser vacunados. 

Entramos ahora en una fase en el proceso de vacunación en el que conviene continuar los esfuerzos de pedagogía para asegurar que las poblaciones más jóvenes pendientes de ser vacunadas respondan sin reticencias y ello requiere no dar por perdida ninguna oportunidad a la educación y la pedagogía sanitarias.

Sin embargo, para doblegar esta quinta ola, la vacunación no bastará: sus efectos son espectaculares para reducir mortalidad, la enfermedad grave y, por tanto, para frenar el riesgo de hospitalización. Pero no lo son tanto para reducir la transmisión. 

En definitiva, o se adoptan decisiones comunes y coherentes de aplicación de restricciones a la movilidad en todos los territorios que superen determinados umbrales, y se reconstruye un liderazgo renovado desde el Ministerio de Sanidad, con una cogobernanza que aporte claridad y coherencia, o la elevada transmisión continuará, el impacto sobre el sistema de salud (ya muy fatigado y tensionado) aumentará y la preocupación de la ciudadanía aumentará.  

Y, por supuesto, se seguirá perjudicando a los objetivos de recuperación económica, vinculados sobre todo al turismo. En las últimas semanas diversos países emisores de turistas han introducido nuevas cautelas o restricciones a los desplazamientos de sus ciudadanos a España.

Por último, en materia de vacunación, nos quedan aún muchos aspectos por conocer desde la perspectiva de la evidencia científica antes de aventurar qué nuevos pasos deberemos dar en el futuro, sea en lo relativo a una eventual tercera dosis o a posibles vacunaciones en sucesivos años. Sin embargo, hay algo que sí sabemos hoy, y es que el acceso a la vacuna o se hace universal, (y por ende beneficia a todos los habitantes del planeta), o dejará un espacio abierto a la aparición de nuevas variantes con la consecuente incertidumbre sobre la evolución futura de esta pandemia.

En este sentido, el papel coordinador de la Unión Europea, el ECDC, la OMS-Europa y la OMS en su conjunto requiere ser renovado y reforzado. La iniciativa Covax tiene que ir mucho más allá de lo que hasta ahora ha logrado si queremos cumplir objetivos de equidad y de efectividad de la salud pública mundial. Y la producción de vacunas tiene que potenciarse mundialmente para poder llegar a todos los países sin que las patentes constituyan un cuello de botella para el efectivo control de la pandemia y con esfuerzos más efectivos para aumentar la capacidad de producción con acuerdos entre empresas productoras. Por desgracia, hasta ahora en este aspecto ha habido muchas más palabras que hechos y queda camino por recorrer.

La gestión de los capítulos pendientes aún por conocer en la evolución de esta pandemia aconseja, por tanto, prudencia y desaconseja optimismos injustificados. Para ello, abordar de forma realista la situación y renovar las capacidades de liderazgo y coordinación en los ámbitos nacional, europeo y mundial nos parece una exigencia impostergable.

Los romanos lo tenían más claro hace un par de milenios que nosotros hoy: “La salud de las personas, o salud pública, es ley suprema”. Así rezaba el primer principio del derecho público romano, como puede leerse en De Legibus, de Cicerón. Ciertamente, lo tenían mucho más claro que el Tribunal Constitucional, cuya última resolución sobre la presunta inconstitucionalidad del estado de alarma aplicado al control de la pandemia muestra que, además de su marcada politización, el alto tribunal está más preocupado por discusiones bizantinas sobre el sexo de los ángeles que por las medidas que hay que poner en marcha cuando la mayor pandemia de los últimos decenios amenaza a la sociedad y arrasa con las vidas de miles de personas.  

Tal como apunta Oriol Farrés, profesor de Filosofía de la Universidad Autónoma de Barcelona, hay una genealogía entre la salud y la solidaridad basada en esta máxima del derecho romano. Ello sitúa a la salud como un bien común que en ocasiones tiene que estar por encima de la salvaguarda de algunas libertades individuales, especialmente en una emergencia sanitaria como la pandemia de COVID-19 por la que atravesamos, en aras de la salud y en bienestar de la colectividad. 

No cabe la menor duda, como lo demuestran numerosos estudios epidemiológicos y de salud pública internacionales, que de no haberse adoptado las medidas draconianas de confinamiento y limitación de la movilidad, las llamadas “medidas no farmacológicas”, se habrían producido muchos miles de fallecimientos adicionales a los más de ochenta mil que hemos tenido en España. La mortalidad excesiva habría sido mucho mayor. Si no se hubiese optado por el estado de alarma estaríamos lamentando el no haberlo hecho y habríamos tenido que despedirnos de muchos más familiares y amigos que de los que dolorosamente tuvimos que hacerlo y no sólo por causa directa de la COVID-19 sino también por el colapso total que se habría sufrido en el sistema sanitario que habría tenido un enorme impacto en mortalidad por otras patologías que no se podrían haber atendido con normalidad, con una intensidad mucho mayor del que tuvimos que padecer a pesar del confinamiento. El mundo supera ya los cuatro millones de muertes por COVID-19, una cifra de defunciones propia de una conflagración de proporciones mundiales, y si no se hubiese actuado en muchos lugares con la contundencia necesaria para frenar la transmisión, estaríamos ante una cifra que superaría los diez millones de muertes

Por desgracia, no parece ser ese el talante ni la forma de entender los ordenamientos jurídicos que nos rigen, ni de buena parte del aparato judicial que lo aplica. Para muchos jueces y tribunales parecen importar mucho más las libertades individuales definidas en forma egoísta, por encima del bien común y de las responsabilidades y garantías colectivas. Prima la aproximación individualista sobre los principios de justicia social y salud colectiva. Y esto resulta sumamente preocupante porque pone en cuestión el bien común y las acciones necesarias para lograrlo. En el fondo se trata de una ideologización de la justicia que torpedea la salud pública y el empeño social para mantenerla. No es posible aceptar que “la libertad de contagiarse y contagiar a los demás debe prevalecer sobre el deber de protegernos y proteger a los demás”. Una sentencia de la trascendencia de esta, que se presenta desde un Tribunal Constitucional prácticamente dividido en dos mitades, aporta poco a la seguridad jurídica que necesita nuestra sociedad.

A ello se agregan las limitaciones y carencias de un Estado Autonómico donde muchas élites territoriales parecen más atentas a la defensa a ultranza de sus parcelas de poder que a los intereses del Estado en su conjunto. Este orden de cosas resulta a todas luces insuficiente para enfrentar problemas que trascienden fronteras autonómicas y nacionales y tienen un alto grado de interdependencia territorial como es el caso de una pandemia.

No cabe la menor duda de que España necesita ser más moderna y efectiva en la conformación de su Estado, y en los mecanismos de cogobernanza (sanitaria y de otras políticas públicas). Se debería avanzar en la federalización de las instituciones, evitar la confrontación sistemática, los debates nominalistas, y la judicialización continua de los conflictos políticos y la politización de temas que, como la presente pandemia, deberían afrontarse, principalmente, con criterios científicos y de salud pública.  Si, como señala el propio Tribunal Constitucional en su sentencia, “no se cuestiona la idoneidad de las medidas sanitarias adoptadas al amparo del estado de alarma”, y si el propio estado de alarma fue refrendado en el Congreso y se mantuvo solo mientras tuvo ese refrendo, entonces ¿qué se cuestiona? Esta es una pregunta muy pertinente que debería llevarnos a rechazar cualquier planteamiento que desde el punto de vista político quiera cuestionar el acierto de la decisión de confinar con base en la sentencia del Constitucional.

Por otra parte, resulta inconcebible que en un momento en que la nueva ola de contagios y la elevada incidencia en todo el país, concentrada en personas jóvenes, que requiere medidas restrictivas tales como los toques de queda, los cierres perimetrales o el restablecimiento de la obligatoriedad en el uso de la mascarilla en zonas de elevada incidencia, no se opte por una acción coordinada y basada en parámetros consensuados. Es decir, que todo quede al arbitrio de cada Comunidad Autónoma, y dentro de ellas dependa de la voluntad (Valencia, Cantabria y Cataluña) o de la falta de ella (Aragón y Canarias) de los Tribunales Superiores de Justicia para validar las medidas sanitarias que urge poner en práctica.

Lo último que se necesita es un tira y afloja en el que las resoluciones de jueces, Tribunales Superiores de Justicia autonómicos, del Tribunal Supremo y del Tribunal Constitucional reviertan medidas sanitarias que tienen un fundamento epidemiológico y bases sólidas de salud pública que los jueces no tienen capacidad de evaluar. Los jueces pueden y deben determinar si algo es ilegal pero no pueden ni deben decidir sobre si las medidas sanitarias que se adoptan son proporcionadas y pertinentes técnicamente. Ni tienen la formación para hacerlo ni debería ser esa su función.

La pandemia ha mostrado, además, la necesidad de una revisión exhaustiva del ordenamiento jurídico en materia de salud pública para garantizar que, con independencia de si hay una declaración del estado de alarma o se decreta el estado de excepción, se cuente con las herramientas para garantizar la protección de la salud de todos los ciudadanos sin tener que embarcarse en laberintos kafkianos de judicializaciones improcedentes.

La Ley de salud pública del 2011 necesita ser profundizada y perfeccionada. Hay que llevarla hasta sus últimas consecuencias e integrar en ella los elementos que permitan blindar los recursos necesarios e institucionalizar los elementos de una co-gobernanza en materia de salud pública que nos lleve a un modelo federal de cooperación horizontal entre Comunidades Autónomas, orquestado por el Gobierno del Estado y en el que exista unicidad territorial para las grandes cuestiones en materia de salud pública. El apoyo de una Agencia Estatal de Salud Pública es algo a todas luces urgente e imprescindible.

Posteriormente, sería pertinente hacer los ajustes necesarios a los instrumentos con los que cuentan los ordenamientos jurídicos autonómicos, tomando en cuenta las lecciones aprendidas durante la pandemia de COVID-19 y las dimensiones de las crisis sanitarias que dan lugar a situaciones de emergencia. 

Sería oportuno reflejar de manera más fidedigna lo que acontece en la gestión de una emergencia sanitaria, fortaleciendo el ejercicio de la autoridad sanitaria dentro del ámbito de las competencias autonómicas en la materia y articulando estas actuaciones sanitarias con las actuaciones extra sanitarias que están sujetas a otros ámbitos de autoridad y que se benefician del refrendo por parte de los gobiernos en su conjunto

Ello tiene implicaciones tanto en lo concerniente a la definición de lo que es una crisis sanitaria, como en lo relativo a la multisectorialidad de las medidas que deben ser tomadas para contender con ella (y que trascienden el ámbito sanitario), así como en lo que se refiere a los mecanismos necesarios para posibilitar la prontitud y ejecutividad de la respuesta que hay que dar ante desafíos de esta naturaleza

En nuestra opinión, la declaración de emergencia ocasionada por una crisis sanitaria debe ser competencia del Consejo de Ministr@s en la totalidad del territorio o en una parte del mismo (una o más Comunidades Autónomas), a propuesta del Ministerio con competencias en materia de sanidad. Sin perjuicio de la necesaria validación posterior de esa declaración por el Parlamento.

En todo caso, las Autoridades Sanitarias, con el Ministerio de Sanidad a la cabeza, han de aumentar en su capacidad de acción para responder a situaciones de crisis. Esto implica reforzar, en plazos muy  breves la infraestructura existente, racionalizar la asistencia sanitaria en sus distintos niveles, desde la atención primaria y los servicios de urgencias extrahospitalarias, hasta hospitales y UCI; montar dispositivos ad-hoc para ampliar la capacidad de atención sanitaria (centros de acogida medicalizados y hospitales de campaña como reserva estratégica asistencial)  y  reclutar personal sanitario y sociosanitario para reforzar  temporalmente la operación del sistema.

En cuanto a las medidas de salud pública que van más allá de las actuaciones puramente  sanitarias y que son competencia de otros sectores de la administración, resulta importante el refrendo del Consejo de Ministr@s y de los Consejos de Gobierno de las Comunidades Autónomas. En este aspecto, lo más importante en situaciones de crisis es que las medidas sanitarias estén claramente delegadas competencialmente en la Autoridad Sanitaria y que no necesiten ratificación ya que la puesta en marcha de las medidas sin dilación alguna es esencial en aquellas situaciones que, de forma inminente, amenazan la salud y la vida de las personas.

Como estamos viendo, una emergencia ocasionada por una crisis sanitaria puede extenderse más allá del periodo que dura una declaración de “estado de alarma” o de “estado de excepción” de ámbito nacional o autonómico. Los sucesivos estados de alarma han finalizado, pero la pandemia continua y la crisis sanitaria prosiguen y exigen medidas sanitarias y extra sanitarias que requieren respaldo jurídico para atajar la transmisión con independencia de que avancemos en el proceso de vacunación.

Por ejemplo, sabemos que ha sido muy importante tomar medidas para mitigar los efectos negativos de la pandemia en la economía de las personas y de las empresas y en la vida social de la ciudadanía, pero que lo importante ha sido priorizar la protección de la salud de las personas, intentando dañar lo menos posible la economía, la actividad laboral, el intercambio comercial y la circulación de bienes y de personas, sin comprometer la seguridad sanitaria.

En suma, lo que debe primar como razón de ser que vertebre una modificación a la Ley de Salud Pública es establecer el marco jurídico que confiera la mayor legitimidad al empeño público multisectorial de reducir la exposición a riesgos para la salud  controlar la transmisión de agentes infecciosos, de preparar en todo lo posible la infraestructura sanitaria para responder adecuadamente, de llevar a cabo las medidas sanitarias y extra sanitarias de salud pública de contención del problema de salud que origina  la crisis sanitaria, con la mayor firmeza  e integralidad posible y de facilitar la plena convergencia  de las acciones de salud pública extra sanitarias que hay que aplicar  para mitigar el impacto de la emergencia.

Sería necesario empezar a elaborar esas modificaciones de la Ley de Salud Pública cuanto antes. Si no lo hacemos, si no aprendemos esta lección de la pandemia, habremos tirado por la borda una gran oportunidad para no volver a cometer los mismos errores.

Transcurridos aproximadamente dos meses desde la finalización de la vigencia del estado de alarma que daba amparo a los ''toques de queda'' nocturnos y a importantes medidas de restricción de la movilidad y de la interacción social, nos encontramos en una situación epidemiológica adversa, inserta en lo que podría calificarse como una paradoja perversa: España va a la cabeza en el grupo de la vacunación en la Unión Europea y, sin embargo, va también a la cabeza en número de contagios y en tasas de incidencia acumulada de 14 días, muy especialmente entre los menores de 40 años. 

Así, mientras la evolución de la estrategia de vacunación masiva desarrollada por el Consejo Interterritorial ofrece resultados alentadores, la evolución de la incidencia de la enfermedad muestra cifras preocupantes, con una tendencia al alza en las últimas fechas que en gran medida podría haberse evitado.

Esto nos recuerda que ambas dimensiones no tienen una correspondencia automática. Los avances en la vacunación de los grupos de la población más proclives a padecer enfermedad severa, a ser hospitalizados y tener riesgo de fallecimiento, son un gran avance en la gestión de la pandemia y reducen el impacto desastroso que tuvimos que enfrentar en olas anteriores.  Pero ello no evita el riesgo de transmisión entre la población no vacunada (y también, aunque en menor medida, de la vacunada), sobre todo en aquellos grupos con un mayor grado de interacción y agregación social desprotegida. 

Como consecuencia, y tal como advertimos en su momento, se ha producido una nueva ola concentrada en la población entre 12 y 40 años, que coincide con la penetración creciente de la variante delta tanto en España como en el resto de Europa.

En efecto, la estrategia de vacunación muestra unos excepcionales niveles de cobertura con pauta completa en las personas pertenecientes a grupos vulnerables (con porcentajes del 100% en mayores de 80 años y del 96,8% en el grupo de 70 a 79 años, por ejemplo), y con situación aceptable en el colectivo de 50 a 59 años (77,5% con pauta completa), si bien todavía con rezagos en el colectivo de 60 a 69 años (en el que solo el 50,8% tiene la pauta completa).

A eso hay que unir la aplicación de la pauta completa a la práctica totalidad del colectivo de profesionales sanitarios y sociosanitarios. Todo ello lleva a una cobertura global de la población española del 54,7% con al menos una dosis y del 38,9% con pauta completa. En resumen, aunque queda camino por recorrer, la evolución de la estrategia va en la buena dirección.

En este aspecto, es muy importante administrar cuanto antes las segundas dosis con vacuna AstraZeneca a las personas de entre 60 y 69 años que están pendientes de ella y que en su mayoría se van a beneficiar del adelanto decidido por diversas comunidades autónomas de entre 2 y 4 semanas en la aplicación de esta segunda dosis. Y esto es así porque se ha demostrado que solo de ese modo la protección vacunal es plenamente eficaz frente a la variante delta.

En definitiva, si no surgen problemas de disponibilidad de dosis de vacunas, la estrategia de vacunación seguirá avanzando de manera satisfactoria e, incluso, batiendo récords de aplicación diaria de dosis poniendo a España en los primeros lugares entre los países de nuestro entorno.

Sin embargo, la vacunación ni ha bastado ni bastará para atajar la transmisión y detener el avance de la pandemia entre la población no vacunada, al menos a corto plazo. De hecho, la incidencia acumulada de 14 días ha evolucionado al alza en las últimas 3 semanas habiendo alcanzado el pasado viernes los 152 casos por 100.000 habitantes en todo el país, lo que nos sitúa de nuevo muy cerca del nivel de riesgo alto tras la lenta pero continuada disminución observada durante mayo y la primera parte de junio. 

Tras la publicación en esta semana de los datos de incidencia por grupos de edad, que veníamos reclamando desde hacía tiempo, se ha podido comprobar que este crecimiento explosivo de la incidencia se está produciendo sobre todo en la población que va de los 12 a 29 años y, en menor medida, también en el grupo de 30 a 39.

Estamos en presencia de una nueva ola en estos grupos de edad y esto no es un fenómeno coyuntural sino estructural. No obedece solamente a los viajes de fin de curso recientes ni al llamado ''macro-brote'' de Mallorca. Esta tendencia se inició dos semanas después del final del estado de alarma y se está produciendo, aunque a distinto ritmo, en casi todos los territorios. En algunas comunidades autónomas las incidencias superan los 1.000 casos por cada cien mil personas de esos grupos de edad. Y probablemente aún seguirá subiendo durante una o dos semanas más.

Nada de esto debería sorprendernos. Lo veníamos señalándolo cuando reclamábamos que se publicaran los datos de incidencia por grupos de edad. Ya entonces pedíamos leer de manera diferente la evolución de la pandemia, e insistíamos en que no había lugar para pensar que todo estaba ya controlado.

El problema es estructural porque obedece a las características de estos grupos de edad dada su situación de desprotección inmunitaria al no haber podido acceder aún a la aplicación de vacuna y al ser la población que más frecuenta y práctica las actividades que conllevan una mayor interacción social en los ámbitos de ocio nocturno que, en la actualidad, funcionan con amplios grados de libertad.

Y estaremos así mientras no estén inmunizados con pauta completa (lo cual no ocurrirá antes de dos meses, mientras no se pongan cortapisas a la interacción social desprotegida, relajada y permisiva, y mientras no dirijamos esfuerzos de cribados focalizados en el corto plazo a este grupo de edad, no aumentemos el rastreo de contactos y el aislamiento de positivos. Además, se requiere un esfuerzo titánico de pedagogía, comunicación y sensibilización de estos segmentos de la población.

En un contexto de relajación de las medidas de control de la interacción social, pero, también, de falta de concienciación sobre los riesgos prevalentes aún para los colectivos no vacunados, así como de frecuentes y reiterados incumplimientos de las normas que regulan el desarrollo de espectáculos de masas o que pretenden evitar los ''botellones'', la explosión de casos registrados cuando la incidencia era aún elevada era un fenómeno previsible que se podía y se debía haber anticipado.

Desde el punto de vista de salud pública, la desescalada iniciada el pasado 9 de mayo cuando decayó el Estado de alarma se hizo demasiado pronto pues ni se había conseguido el objetivo de 25 casos por 100.000 habitantes que se propuso cuando en octubre pasado se aprobó la medida excepcional (el 9 de mayo había una incidencia de 188,97 casos por cada 100.000 habitantes), ni había una suficiente cobertura de la estrategia de vacunación.

Desde la perspectiva de salud pública habría sido mucho más prudente esperar entre cuatro y seis semanas para estar en mejores condiciones epidemiológicas y acometer una desescalada más segura en términos de salud y, también, en términos de recuperación económica. No debemos minusvalorar el efecto disuasorio que el brote de Mallorca pueda tener en la imagen turística de Baleares y del resto de España. Está por ver incluso si las autoridades del Reino Unido cambiarán o no la calificación de Baleares para la movilidad internacional de sus ciudadanos.

Junto a ello, la política impulsada desde la Unión Europea en el sentido de favorecer la movilidad en beneficio de la actividad turística con la eliminación de muchos controles preexistentes y la falsa seguridad que ha generado con del certificado digital COVID, la decisión de eliminar la obligatoriedad del uso de mascarillas al aire libre (sin relacionarla con los niveles de transmisión del virus en los diferentes territorios), o la apertura de los estadios al público en los partidos de la Eurocopa, han contribuido a aumentar los espacios de interacción social y una cierta sensación de que la pandemia estaba acabando. Nada más lejos de la realidad. Durante la última semana han aumentado un 10% los nuevos casos en Europa y la OMS ha alertado del riesgo que se corre con este repunte.

En resumen, si no se toman decisiones para controlar la evolución de la pandemia, pueden producirse efectos negativos en la recuperación de la economía. La imagen de una incidencia en ascenso unida a la incapacidad para controlar un turismo de botellón no parecen buenos reclamos para el sector turístico. Probablemente los costes en salud y en la imagen exterior del país son excesivos en relación a su escasa aportación a la economía.

Por otra parte, el hasta ahora menor impacto en la presión hospitalaria y en la mortalidad no deben hacernos olvidar su impacto sobre una atención primaria muy fatigada y poco reforzada. Como tampoco el hecho de que, de forma indirecta, el nuevo aumento de la transmisión contribuye a propiciar el surgimiento de nuevas variantes del virus.

Por todo eso convendría replantear los indicadores y umbrales que permitan definir las medidas de control (en especial en el ocio nocturno) y otras restricciones necesarias desde el punto de vista de salud pública.

En esta línea sería útil publicar a partir de ahora los datos relativos a presión asistencial en atención primaria, ingresos en hospitalización general, hospitalización en UCI y fallecidos, por grupos de edad, tanto a nivel agregado de todo el país, como a nivel de cada comunidad autónoma. Esta información puede ser de gran utilidad para valorar las medidas precisas y las restricciones que sea necesario adoptar en el contexto en el que nos encontramos. Y justificar mejor si hay que dar marchas atrás temporales, lo que es en absoluto descartable, tal como otros países cercanos ya han tenido que hacer. 

A corto plazo no bastará con apresurar la vacunación en las edades más jóvenes. Esa es una medida necesaria, pero no dará frutos antes de dos meses, cuando menos. Por tanto, se requiere de una ofensiva especial, urgente y muy proactiva, para atajar la transmisión comunitaria en estos grupos. Hay que ir más allá de los planteamientos que hasta ahora se han hecho, con una estrategia específica de contención de este rebrote. Algunas comunidades como Cantabria y Cataluña han empezado a reaccionar este mismo fin de semana, otras no tardarán en hacerlo y el Ministerio de Sanidad debería asumir el liderazgo de esta estrategia a la mayor brevedad. También hay que insistir en la necesidad de reforzar a los dispositivos de atención primaria para el adecuado rastreo de casos y aislamiento de contactos.

Un asunto que conviene analizar para encontrar soluciones factibles es el que se refiere al fortalecimiento jurídico de las decisiones de aislamiento o cuarentena a los contactos estrechos de casos afectados por COVID-19. La desafortunada resolución del Juzgado de lo Contencioso Administrativo número 3 de Palma, anulando los aislamientos establecidos por la autoridad sanitaria balear a determinados jóvenes, requiere un análisis específico. No hay que olvidar que puede ser un precedente que podría tenerse en cuenta en situaciones parecidas que en el futuro aparezcan en otras comunidades autónomas y eso solo iría en contra del control de la pandemia.

Como puede apreciarse, aún quedan retos pendientes y surgen otros nuevos para una adecuada gestión de la pandemia que haga posible la contención de este rebrote, la prevención y detección precoz de cualquier riesgo asociado al surgimiento de nuevas variantes y  una sólida recuperación de la economía. Esto no ha terminado y la fatiga pandémica que sin duda nos afecta, no puede ser una excusa. Pongamos manos a la obra con humildad y determinación.

A pesar del innegable progreso en la vacunación que ha alcanzado por fin un ritmo de aplicación de 400 a 500.000 dosis diarias, que es lo que necesitamos como velocidad de crucero para alcanzar de un 70 a un 80% de la población cubierta con la pauta completa al final del verano, la semana que acaba de finalizar no nos permite ser optimistas. Así, algunos desarrollos de la dinámica de la pandemia y de la acción institucional para luchar contra ella no han sido positivos y, como consecuencia, su control en España ha sufrido varios reveses de los que es urgente recuperarse.

En primer lugar, hay que señalar sin ambages que el descenso de la incidencia se ha estancado, lo cual es preocupante. En los últimos días la incidencia media acumulada de 14 días ha tendido a mantenerse en el mismo nivel y hay signos de incremento de la incidencia media acumulada de 7 días en varias comunidades autónomas. De hecho, durante las últimas dos semanas el descenso de la incidencia a 14 días ha sido muy lento (de alrededor del 5%) cuando otros países europeos como Francia y Alemania, que tenían incidencias mayores que España, han conseguido descensos más pronunciados (de alrededor del 25%) y hoy se sitúan por debajo de la incidencia de España. 

No podemos olvidarnos, además, de que este frenazo se ha producido tras terminar el estado de alarma hace casi un mes, con el consiguiente incremento de la movilidad al cesar los cierres perimetrales autonómicos, y un incremento en la interacción social al relajarse las medidas orientadas a disminuir la interacción social, cuando aún teníamos una incidencia diez veces mayor que la que había el verano pasado.

A día de hoy la incidencia se sitúa en torno a los 118 casos por cien mil habitantes en los últimos 14 días; es una incidencia que, si se descuenta la población inmunizada por haber pasado la enfermedad o por haber sido vacunada, es decir, si se calculase sobre la base de la población realmente susceptible, nos daría cifras algo más del doble que esas. En la actualidad, los contagios se dan primariamente entre la población más joven que aún no ha desarrollado la inmunidad frente al virus; es decir, entre la gran mayoría de la población menor de 50 años.

Por tanto, la incidencia promedio para todas las edades nos informa cada vez menos sobre lo que realmente está sucediendo, ya que se diluye con la inclusión en los cálculos de la población no susceptible. Esto hace que estemos subestimando la magnitud del problema en la población de 15 a 50 años que en muchas comunidades autónomas muestra claros incrementos en las cifras de incidencia acumulada de 7 días en los grupos de edad más jóvenes. En pocas palabras, estamos ante una dinámica de contagios que se produce fundamentalmente en el segmento de población que aún no está vacunado, el cual tardará semanas si no meses en estarlo, y que está más expuesta a las interacciones sociales en eventos masivos, ocio nocturno o actividades lúdicas desprotegidas.

Recordemos, asimismo, que la incidencia global es el resultado de dinámicas epidemiológicas diferentes que resultan en niveles de transmisión comunitaria muy distintos entre las comunidades autónomas.  

Así, como resultado de la aplicación de medidas de control de la transmisión más exigentes y sostenidas, un reducido grupo de comunidades (Comunidad Valenciana, Murcia, Baleares) han venido presentando incidencias en torno a los 50 casos por cien mil habitantes o incluso menores, si bien ninguna de ellas está en los 25 casos planteados como objetivo cuando el Gobierno decretó el último estado de alarma. En el otro extremo, se sitúan varias comunidades (La Rioja, País Vasco, Andalucía, Madrid) que presentan incidencias superiores a 150 casos. Y, lo que es aún más preocupante, algunas comunidades y ciudades autónomas han experimentado leves repuntes de la incidencia en los últimos días.

Uno de los resultados de este estancamiento de la incidencia global acumulada ha sido que el Gobierno del Reino Unido mantuvo esta semana a España (y a muchos otros destinos turísticos en la Unión Europea) en el nivel ámbar de su escala de riesgo y, por tanto, seguirá exigiendo que sus residentes que viajen a nuestro país deban realizarse al menos tres PCR y deban guardar cuarentena a su regreso, lo que, sin duda, tendrá un impacto negativo sobre la llegada del turismo británico porque, en la práctica, supone un freno a la salida de sus ciudadanos de nuestro país. 

Esta decisión será revisada dentro de tres semanas, por lo que aquellas autoridades y agentes económicos deseosos de reactivar la temporada turística en nuestro país deberían, lógicamente, trabajar con el mayor ahínco para aplicar todas aquellas medidas conducentes a disminuir de forma sustancial y rápida la incidencia global de la pandemia. En este sentido, que unas pocas comunidades ya lo hayan logrado apenas servirá de algo si otras, algunas de ellas además muy pobladas, no lo hacen y contribuyen de esa forma a mantener la incidencia global acumulada en cifras tan altas como las actuales. Las comunidades con altas incidencias de manera sostenida desde casi toda la pandemia, y sobre todo las que se han resistido a medidas rigurosas de control de la infección como es el caso de Madrid, han sido y son insolidarias con las que han trabajado duro para estar en bajos niveles de incidencia. Y es precisamente en este contexto donde hay que situar los otros dos elementos que, desde nuestro punto de vista, han caracterizado esta semana de tropiezos desde el punto de vista del control de la pandemia en España.

El primero de ellos ha sido la sentencia del Tribunal Supremo dejando sin efecto los toques de queda y las limitaciones de los horarios de la hostelería y el ocio nocturno establecidos en su día por el Gobierno balear. Esta sentencia repite una doctrina ya conocida según la cual solo bajo un estado de alarma es posible limitar derechos fundamentales de los ciudadanos con carácter general y duración indeterminada. Según el Tribunal Supremo la legislación actual solo permite restringir esos derechos en casos puntuales, con una limitación temporal precisa y muy bien justificada. 

La consecuencia lógica de esta sentencia debería ser iniciar una reflexión profunda sobre las modificaciones legales necesarias para hacer frente en el futuro a situaciones parecidas a la actual y a otras que, por razones de salud pública, puedan exigir una limitación de esos derechos. Para llegar a buen término, esta reflexión requeriría un clima de sosiego que facilitara un amplio consenso político, dos circunstancias, por desgracia, ausentes con demasiada frecuencia a lo largo de la pandemia. Claramente los ordenamientos legales autonómicos no bastan aun si cuentan con el refrendo de los respectivos tribunales superiores de justicia. Y en consecuencia quedamos inermes jurídicamente para hacer lo que hay que hacer desde un punto de vista epidemiológico y las decisiones y los ordenamientos jurídicos resultan a todas luces insuficientes para afrontar emergencias sanitarias de carácter pandémico que reclaman medidas de excepción.

Y el segundo elemento es el acuerdo de declaración de actuaciones coordinadas de salud pública adoptado por el Consejo Interterritorial en su reunión del pasado miércoles y publicado en el BOE en forma de resolución el sábado 5 de junio. Este acuerdo establece con carácter general un conjunto de medidas no farmacológicas para la contención de la transmisión del virus, las cuales varían en función de una serie de parámetros con base en los cuales se definen varios niveles de riesgo. En realidad, se trata de una adaptación del anterior “semáforo”, que a su vez había sido revisado el pasado mes de marzo, y cuya mayor novedad es la pretensión del Ministerio de Sanidad de que sea de “obligado cumplimiento” para todas las comunidades autónomas.

Esta última pretensión ha desatado, como era de esperar, una nueva polémica política. Al menos 7 comunidades autónomas (Andalucía, País Vasco, Madrid, Cataluña, Castilla y León, Galicia y Murcia), todas ellas con gobiernos de distinto signo al del Gobierno central, se han opuesto a esa obligatoriedad. Por ejemplo, el Gobierno de la Comunidad de Madrid ha argumentado que para que las medidas sean obligatorias deberían haberse adoptado por consenso y que ello equivale a la unanimidad y ha anunciado que las recurrirá en cuanto se publiquen. Por su parte, los gobiernos de Cataluña y País Vasco han denunciado “invasión de competencias” y han declarado que no las aplicarán.

Buena parte de las críticas han tenido que ver con la supuesta “inoportunidad” de la iniciativa, y arguyen que la incidencia acumulada promedio es la más baja desde el pasado mes de agosto, la vacunación prosigue a buen ritmo (a razón de casi 400.000 dosis diarias) y la práctica totalidad de comunidades autónomas están avanzando en sus planes de desescalada. Pero, en nuestra perspectiva, estas son afirmaciones descontextualizadas que niegan la importancia de adoptar en las próximas semanas medidas no farmacológicas para poder llegar a los umbrales de incidencia de menos de 25 por cien mil que son los que hay que fijar como objetivo para garantizar una razonable seguridad sanitaria.

De hecho, nosotros ya señalamos en su momento que ese “semáforo” con los niveles de riesgo y las medidas de contención adecuadas a cada uno de ellos debería de haberse incluido en el decreto que el pasado mes de octubre estableció el anterior estado de alarma. Si se hubiera hecho así, en lugar de mantenerlo, en lo que fue un error del anterior ministro de Sanidad, como un conjunto de meras “recomendaciones”, la iniciativa se habría entendido mejor y, lo que es más importante, se habrían evitado muchas de las situaciones que contribuyeron a la segunda, tercera y cuarta oleadas de la pandemia con sus tremendas consecuencias en términos de sufrimiento y muertes evitables.

Una forma de haber evitado al menos una parte de la polémica habría sido recurrir al artículo 65.2 de la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, que faculta a la ministra de Sanidad para dictar órdenes de coordinación a propuesta del Consejo Interterritorial, en cuyo caso ya no sería indispensable el consenso y bastaría con la mayoría. 

Por si fuera poco, la resolución de la Secretaría de Estado de Sanidad que da conocimiento de los acuerdos del Consejo, publicada en el BOE del sábado día 5, incluye una cláusula señalando que “las medidas previstas para los niveles de alerta 1 a 4” pueden adaptarse y contextualizarse a cada comunidad autónoma y cada territorio según la evolución de la situación epidemiológica. Curiosamente esto es interpretado por el PSE, socio del PNV en el Gobierno del País Vasco, como un reconocimiento de las competencias autonómicas en asuntos como la fijación autonómica de las condiciones de funcionamiento de la hostelería y la restauración. Lo que introduce ambigüedades adicionales sobre su aplicación que permitirían casi cualquier tipo de interpretación.

En todo caso, sin perjuicio de los aspectos jurídicos y políticos antes mencionados, el Ministerio no ha sido lo bastante contundente sobre la importancia actual de esta iniciativa. Debería haber insistido en que, por muy bien que vaya la evolución de la pandemia, tan solo con la vacunación no frenaremos la transmisión comunitaria del virus con la rapidez requerida para asegurar un verano con la suficiente seguridad sanitaria y con una recuperación sustancial del turismo. Para lograrlo seguirán haciendo falta, además, las medidas no farmacológicas que se han demostrado eficaces y que ya conocemos. Y los planes de desescalada (o su eventual reversión) deben ajustarse a criterios objetivos, previamente establecidos y con suficiente fundamentación de salud pública.

Abonar de forma explícita o implícita la idea de que la pandemia ya está vencida, establecer una carrera para ver quién elimina cuanto antes todas las limitaciones y restricciones o la obligatoriedad del uso de la mascarilla, es un error que puede tener serias consecuencias. Ciertamente, estamos mucho mejor que hace solo unas pocas semanas. Pero sigue quedando bastante tarea por delante que requiere desalentar e impedir agregaciones descontroladas de personas que, además de suponer un riesgo de contagio para ellas mismas, facilitan que el virus siga mutando y pueda producir una variante que escape a la acción protectora de las vacunas.

Pese a las críticas y matizaciones que se le puedan hacer, el semáforo y las medidas acordadas por el Consejo Interterritorial deberían ser un antídoto contra ese riesgo. Por ello, no se debería dar por perdida la posibilidad de generar un amplio consenso entre el Gobierno y las comunidades autónomas. Ello requiere un trabajo dirigido a generar acuerdos que debería nutrirse también de las aportaciones técnicas que, desde ámbitos profesionales expertos, se podrían solicitar desde el propio Consejo Interterritorial. La confrontación, la descoordinación y la incoherencia, el que cada comunidad actúe “por libre”, no deberían ser una opción en estos momentos. En ese escenario nadie ganaría y perderíamos todos.

Han transcurrido quince meses desde que la pandemia de COVID-19 comenzara a golpear España y son muchas las cosas que hemos padecido al tener que enfrentar varias olas de la enfermedad y al contender con una enfermedad inédita cuya severidad y letalidad ha generado colapsos asistenciales muy importantes y un número de fallecimientos apabullante, alrededor de 80.000, que ha marcado el mayor episodio de mortalidad excesiva de los últimos años.

Son muchas las lecciones que podríamos derivar de todo ello, pero los poderes públicos no siempre han mostrado la suficiente receptividad o la voluntad de aprender de ellas para no volver a cometer errores en la gestión sanitaria y social de la lucha contra la pandemia. Además, la polarización política y una oposición a ultranza a la que no le importa la racionalidad científica de los hechos epidémicos y de los imperativos de salud pública necesarios para sortear la crisis de la mejor manera posible han hecho todo más difícil, tiñendo a menudo los debates con cariz ideológico ajeno a la realidad sanitaria y, lo que es peor, a la necesidad de realizar esfuerzos comunes para superarla.

A día de hoy, un número muy relevante de personas dispone de inmunidad natural o inducida por la vacuna

Con el paso de los meses la dinámica de la pandemia se ha ido modificando, y lo que enfrentamos hoy no es igual a lo que tuvimos que enfrentar en la primera, la segunda y la tercera olas, antes del advenimiento de las vacunas y del inicio del programa de vacunación, y de que se hubiese producido una infección natural sintomática o asintomática en alrededor del 10% de la población según se estableció en diciembre pasado en la cuarta ronda del estudio de seroprevalencia coordinado por el Instituto de Salud Carlos III.

Tenemos ya suficiente evidencia de que la incidencia y la hospitalización han experimentado un cambio importante en el perfil de edad promedio de los afectados. Esto supone la buena noticia de que las personas mayores están siendo menos golpeadas y, en consecuencia, los fallecimientos han disminuido considerablemente. Sin embargo, la mala noticia es que los nuevos contagios se ceban ahora en personas más jóvenes, especialmente entre los 18 y los 59 años, y que incluso hay repuntes en las incidencias acumuladas de 14 días en estos grupos de edad aun cuando la incidencia media de 14 días en toda la población se haya estancado o haya tenido un ligero descenso en las últimas semanas.

Esto no es un hecho anecdótico o una variación poco significativa que muestra simplemente que la enfermedad golpea ahora a los más jóvenes. Se trata más bien de una indicación muy clara de que la forma en que se está produciendo la circulación y la transmisión del virus en la población ha ido cambiando porque ha cambiado el número de personas susceptibles ante una posible infección de SARS-COV-2. Y este hecho exige una nueva mirada analítica, en la que se cuente con indicadores más pormenorizados que recojan de manera más fidedigna lo que está sucediendo. 

Solo de esta manera podremos focalizar mejor las estrategias dirigidas a abatir la incidencia, que durante la última semana ha mostrado una cierta resistencia a seguir descendiendo, y solo en unas pocas comunidades se sitúa en el entorno de los 25 casos por cien mil habitantes. Y focalizar mejor las acciones es precisamente lo que necesitamos ahora mientras proseguimos sin pausa con los esfuerzos de vacunación, y lo que necesitaremos seguir haciendo hasta que alcancemos porcentajes mucho mayores de población con la pauta vacunal completa que incrementen sustancialmente la protección grupal y no solo individual ante la enfermedad.

Medir la realidad de la transmisión con nuevos indicadores para tener mejor precisión

A continuación, intentaremos explicar con mayor detalle por qué es necesaria esa nueva mirada de la que hablamos y por qué algunos de los indicadores que hemos venido utilizando durante los primeros diez meses de la pandemia ya no nos revelan lo mismo que antes y deberíamos enriquecerlos y complementarlos. Muy especialmente esto está referido a la incidencia acumulada a lo largo de los últimos 14 días o 7 días en la población total.

Partamos de un concepto fundamental en la epidemiología de las enfermedades infecciosas que parecería que estamos olvidando, a saber, la forma de medir la verdadera incidencia de la enfermedad.

Esta verdadera incidencia debe medirse usando como numerador los casos nuevos de una enfermedad en un periodo de tiempo determinado (en este caso  la positividad a una prueba PCR de personas que padecen COVID-19 o personas asintomáticas pero que tienen presente el virus en sus vías respiratorias en los últimos 14 días o en los últimos 7 días), y como denominador el número de personas susceptibles de ser afectados por el agente patógeno en cuestión (en este caso, susceptibles de ser infectados por el virus SARS-COV-2).

Al comienzo de la pandemia las personas susceptibles de ser afectadas eran la totalidad de la población y se podía medir la incidencia como número de casos nuevos entre la población general y multiplicando el producto por cien mil para expresarlo como una tasa que mide la frecuencia con la que la enfermedad afecta a la población.

Pero a quince meses vista, después de que un porcentaje importante de la población se ha infectado de modo natural y otro porcentaje de la población, cada vez más elevado, ha sido vacunado con pauta completa (fundamentalmente las personas mayores de 65 años), debemos modificar el denominador que utilizamos para calcular la incidencia restando a la población general la población no susceptible (es decir, la protegida de modo natural por haber padecido la enfermedad o aquella protegida por la vacuna), para tener un denominador realista de población realmente susceptible que nos haga posible tener una estimación mucho mas cercana a la realidad de la incidencia y del grado de transmisión y circulación del virus. 

Ciertamente, hacer los cálculos de esta manera nos hará ver que las incidencias acumuladas de 14 y de 7 días son mayores que las que hoy se notifican, que el virus sigue circulando ampliamente en muchas comunidades y que aún restan por hacer esfuerzos más contundentes para atajar la transmisión y doblegar la incidencia mientras proseguimos a toda velocidad con la vacunación de más y más personas. Esto no se ha hecho aún y debería ser parte de los informes regulares que consolida y difunde a diario el Ministerio de Sanidad.

Todavía más, deberíamos tomar en cuenta que la reducción de personas susceptibles no ha ocurrido de manera uniforme a lo largo del espectro etario. Que quienes están ahora protegidos por la vacuna, especialmente los mayores de 60 años, son el grupo de edad que venía teniendo tasas de incidencia y de hospitalización más elevadas y un mayor riesgo de fallecimiento. Esto implica que, al no ser ya parte de la población susceptible por estar inmunizados de modo natural o por la administración de vacunas, su contribución proporcional a la tasa media de incidencia para toda la población disminuye notablemente. Por tanto, si hay repuntes o estancamiento en la tendencia de nuevos contagios, ello se debe a que aumenta de manera significativa la incidencia en el grupo de personas que están entre los 18 y los 59 años. Esto debería ser claramente identificado, analizado y utilizado para desarrollar estrategias basadas en medidas no farmacológicas tanto de restricciones generales como de medidas sanitarias focalizadas que interrumpan la cadena de transmisión en estos grupos de personas, dado que la vacunación no resolverá el problema en el corto plazo en este espectro de edades que constituyen los nuevos dolientes de la pandemia.

Para entender mejor este fenómeno y sus tendencias sería fundamental que en los informes que elabora y consolida el Ministerio de Sanidad se publicasen las tasas de incidencia acumulada de 14 y de 7 días por grupos de edad divididos por quinquenios o por decenios y que no solo se publique la incidencia media para todas las edades y la incidencia en mayores de 65 años como se hace actualmente. Es algo simple que puede arrojar una información muy valiosa para el diseño de estrategias nacionales y autonómicas para reducir la enfermedad en este sector de la población y dar así un golpe definitivo a la transmisión del virus que estamos todavía observando.

Una fotografía más precisa de la epidemia

Lo que señalamos en los párrafos anteriores se entiende mejor con un ejemplo numérico que puede ilustrar con claridad los planteamientos que hemos hecho.

En los últimos 14 días se han diagnosticado 59.000 nuevos casos de contagios y esto da una incidencia acumulada de 14 días de 124 para todo el país. Ese cálculo está hecho con referencia a la población general de aproximadamente 47 millones de personas. 

Pero si hacemos el ajuste del denominador que hemos indicado en los párrafos anteriores y sustraemos a los 47 millones los aproximadamente 5 millones de personas que según la cuarta ronda del estudio de seroprevalencia se infectaron de modo natural entre marzo y diciembre de 2020 y otros 9 millones de personas que han recibido la pauta completa de vacunación, nuestro denominador pasaría a ser de 33 millones de personas y eso nos daría una incidencia real de 178 casos por cada cien mil, es decir, un 30 por ciento más elevada que la cifra que hoy manejamos. 

Podríamos ir aún más lejos y además de sustraer 9 millones de personas con pauta completa hacerlo con 18 millones más que han recibido al menos una dosis de vacuna, lo que nos situaría en una población susceptible de 17 millones de personas y eso arrojaría una tasa de incidencia de 347 por cien mil, casi tres veces superior a la incidencia que hoy se maneja.

Estos cálculos pueden hacerse para todas y cada una de las comunidades y, dependiendo de la penetración del virus que hubo hasta diciembre y del número de personas vacunadas con pauta completa y con una sola dosis, las cifras variarán en mayor o menor proporción, pero en todos los casos será considerablemente más elevadas que las cifras que actualmente se manejan. 

Así, en comunidades como Madrid, Castilla-La Mancha y Castilla y León, entre otras, la incidencia real puede ser entre un 40 y un 50% más elevada que la que se publica oficialmente de acuerdo con el cálculo más conservador que solo toma en cuenta las dosis completas, y hasta cuatro veces superior con el cálculo más amplio que abarca a todas las personas que han recibido alguna dosis.

Lo importante de esta nueva mirada no son las cifras absolutas de incidencia que puedan resultar de los cálculos en los que se hacen los ajusten pertinentes para calcular la población verdaderamente susceptible, sino la evidencia de que el virus sigue circulando ampliamente entre la población no protegida de modo natural o por las vacunas, que la transmisión comunitaria es más pronunciada de lo que parece y que mientras no se vacune a esa población susceptible hay que redoblar las acciones para atajar la transmisión en los grupos de población de 18 a 59 años que tienen tasas incrementadas de nuevos contagios y entre quienes no hay descenso en el riesgo de transmisión. 

Esto hay que documentarlo en mayor medida y con mayor profundidad, pero entre tanto no pueden relajarse ni las medidas sanitarias, ni las medidas de protección ni las restricciones a la interacción social particularmente dirigidas a este grupo de personas aún susceptibles.

Sobre todo, si, además, tenemos en cuenta los recientes casos de brotes debidos a la variante sudafricana y la próxima apertura de fronteras al turismo internacional prevista para el 7 de junio.

En resumen, aunque considerada globalmente la situación sea sin duda mejor que hace tan solo unas pocas semanas, quedan retos muy importantes que afrontar si lo que se pretende es entrar en un segundo semestre donde se conjuguen una mayor seguridad sanitaria y una clara reactivación económica.

Tras dos semanas sin estado de alarma y con una evolución cada vez más positiva de la aplicación del programa de vacunación en España, nos encontramos con un avance satisfactorio en la protección inmunitaria de los grupos más vulnerables.

Así cabe señalar, por ejemplo, que la práctica totalidad (93%) de las personas institucionalizadas tienen la pauta vacunal completa, que el 99% de los mayores de 80 años tienen también la pauta completa, al igual que el 77% del grupo de 70-79 años. Y ello, sin dejar de hacer referencia a la buena marcha del proceso en las edades de 60 a 69 años, aunque en este caso queda aún camino por recorrer para alcanzar una plena cobertura, ya que solamente el 9% ha recibido la pauta completa.

La incidencia de la enfermedad y los datos de mortalidad muestran signos esperanzadores sin que deje de ser imprescindible mantener aún la guardia bien alta, especialmente a medida que se va intensificando la desescalada y se van relajando las medidas restrictivas tras haber terminado el estado de alarma, ya que el virus sigue circulando y generando transmisión comunitaria en buena parte del territorio nacional.

En las últimas semanas se viene apreciando un descenso paulatino de la incidencia global acumulada durante los últimos 14 días, aunque algunas comunidades (Madrid o País Vasco) y la ciudad autónoma de Melilla están aún por encima de 200 casos por 100.000 habitantes, siendo la media en España 135,77, una cifra aún elevada y muy lejana de la meta originalmente trazada de 25 casos por 100.000 habitantes.

En este sentido conviene recordar el apunte que hizo la ministra de Sanidad el pasado jueves al señalar una cierta ralentización de la caída de la incidencia en los grupos etarios más jóvenes. Al mismo tiempo, cabe destacar las buenas cifras de la Comunidad Valenciana, que con 29 casos por 100.000 habitantes durante los últimos 14 días nos ofrece un ejemplo de control de la transmisión que merece ser tenido en cuenta.

Por tanto, afrontamos el objetivo de conseguir un segundo semestre más seguro, con bajas incidencias y altos niveles de protección inmunitaria por la paulatina extensión del programa de vacunación; parece por fin posible avanzar en la recuperación económica en la que la actividad turística tiene una gran importancia aunque, para ello, debemos recordar que el mejor reclamo posible para el turismo son las incidencias bajas y las coberturas inmunitarias altas. La combinación de ambas variables es el requisito para evitar eventuales repuntes que perjudiquen la percepción externa de España como destino turístico seguro.

Hay que ser claros. Solamente con la vacunación no lograremos disminuir la transmisión con la suficiente velocidad y contundencia para ello. Por eso se hace imprescindible una estrategia activa de control de la incidencia que asegure el adecuado mantenimiento de las medidas no farmacológicas (mascarilla, distancia de seguridad, evitar aglomeraciones, ventilar, limitar las interacciones sociales y otras más).

Especial atención debe ponerse en estos momentos al refuerzo de la vigilancia epidemiológica, la detección precoz de casos, el rastreo de contactos, las cuarentenas, la realización de pruebas diagnósticas en mucha mayor medida y el aislamiento de los positivos sintomáticos y asintomáticos. En varias comunidades autónomas el índice de positividad sigue siendo superior a 5 y, en términos generales, estamos haciendo muchas menos pruebas diagnósticas que meses atrás.

No obstante, sigue siendo necesario mantener la capacidad de detectar personas que son asintomáticas positivas, incluso estando vacunadas con una dosis o con la pauta completa. Estamos ante una encrucijada que requiere una estrecha vigilancia y secuenciación del virus para vigilar la penetración de nuevas variantes que puedan romper el equilibrio que con tanto trabajo se está alcanzando en la dinámica de la epidemia. Son nuestras mejores armas para tener a raya la transmisión y abatir la incidencia mientras seguimos vacunando sin parar.

Por todo lo anterior, no debe caerse en la tentación de simplificar las cosas y pensar que, con tal de alentar la reanudación de los flujos turísticos, podemos hacer caso omiso de las precauciones necesarias para garantizar una seguridad sanitaria estable tanto a los habitantes como a los visitantes de suelo español en los próximos meses. Las personas vacunadas pueden ser infectadas y, aunque no desarrollen enfermedad severa o sean asintomáticas, pueden ser contagiosas, por lo que estar vacunado no es garantía plena de que no se es portador de la enfermedad.

En ese sentido, no deberíamos caer en una especie de espejismo informático que genere falsas seguridades sanitarias, como parece ser el caso del “certificado digital COVID europeo”, apresurado por la Comisión Europea para propiciar cuanto antes la libre circulación de personas en el espacio Schengen.

En primer lugar, la decisión de poner en funcionamiento el llamado “certificado digital COVID europeo” para favorecer la movilidad de los ciudadanos e impulsar el turismo requiere superar una serie de retos tecnológicos y organizativos para que pueda considerarse como un instrumento válido para favorecer la movilidad entre países, al tiempo que contribuye a la seguridad sanitaria del conjunto de la población.

No basta con volcar en él información sobre el estatus vacunal, la negatividad de la prueba PCR o la presencia serológica de anticuerpos para que el certificado funcione como un salvoconducto sanitario. Además de ello, será imprescindible asegurar la lectura interoperable de la información en el ámbito de la Unión Europea, la confidencialidad de la información y la seguridad para evitar fraudes y falsificaciones, asuntos que hay que resolver con todas las garantías que se requieren.

¿Cómo se establecerán las interfases con los sistemas de información sanitarios de cada país? ¿Se tratará de igual manera la información proveniente de sistemas sanitarios públicos y la que se origina en la práctica privada? ¿Cómo se validará la información y se dará fe de que es confiable?

Estos asuntos se tienen que resolver de manera satisfactoria en las pruebas piloto que se están realizando antes de su puesta en marcha a nivel europeo el próximo 1 de julio. No debe cantarse victoria prematuramente. Aún faltan cuestiones por resolver.

En segundo lugar, es muy importante que la gestión del pasaporte no suponga motivos de discriminación e inequidades para aquellas personas que no están vacunadas por no formar parte de los grupos prioritarios definidos por cada Gobierno o por alguna contraindicación médica. También debe evitarse que las dificultades de acceso a pruebas diagnósticas por razones de su coste discriminen a grupos poblacionales con menos recursos. Los recursos económicos anunciados para favorecer PCR a “coste razonable” deberían ser los suficientes para este objetivo, pero aún no está claro que lo sean. La equidad y el respeto a los derechos de los ciudadanos europeos debe estar muy presente en esta iniciativa para ser coherente con los valores y principios de la UE.

En tercer lugar, habrá que estar atentos a la posibilidad de que, de manera no coordinada, alguno o algunos de los Estados miembro decidan imponer a los viajeros inmunizados unas restricciones adicionales, como nuevas PCR o cuarentenas obligatorias, si lo consideraran necesario por razones de salud pública. A nadie escapa que uno de los mayores fracasos de la Unión Europea en las acciones de control de la pandemia ha sido la diversidad de medidas adoptadas para el control de fronteras, la circulación de personas, las restricciones impuestas a viajeros y el establecimiento de cuarentenas.

No ha existido la capacidad de tener siempre un marco unificado de política y una serie de medidas comunes y esto no lo resolverá un instrumento digital que lo único que hace es reunir en una sola plataforma diversos tipos de información sobre la vacunación, la situación inmunitaria y la presencia del virus en vías respiratorias. El pasaporte, en sí mismo, no establece un marco de coherencia sanitaria europea en materia de circulación de personas y no debemos crearnos esa falsa ilusión.

Por último, si tal como ha sido anunciado, España apuesta por abrir sus fronteras a partir del 7 de junio a todos aquellos ciudadanos de países con los que ahora no hay libertad plena de movimiento por su elevada incidencia de coronavirus, siempre que cuenten con un certificado de haber recibido la pauta completa de una vacuna autorizada por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) o de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y sin una prueba PCR negativa, correremos el riesgo de que puedan introducirse repuntes originados por la importación de casos asintomáticos.

Sin perjuicio de volver a recordar que estar vacunada no significa que la persona no pueda infectar y contagiar, la anterior es una razón adicional para reforzar nuestros mecanismos de control en fronteras y la labor de los servicios de salud exterior y de los departamentos de salud pública tanto del Ministerio de Sanidad como de las comunidades y ciudades autónomas.

Especial importancia tiene, en este contexto, la monitorización eficaz de la evolución de las distintas variantes circulantes. Eso significa aumentar la capacidad de secuenciación genética, todavía muy baja entre nosotros. Y, sobre todo, reforzar la capacidad de los equipos de seguimiento, rastreo y aislamiento de contactos.

No se trata de especulaciones teóricas. Ayer mismo, Alemania anunció que impondrá una cuarentena obligatoria a los viajeros procedentes del Reino Unido debido al reciente y significativo incremento de casos debidos a la variante india en aquel país. Y en la ciudad francesa de Burdeos acaba de detectarse una nueva variante más contagiosa que ha obligado a acelerar los planes de vacunación en la zona.

Insistimos que no hay que confiarse en que la vacunación protege de manera definitiva de los contagios, por lo que no podemos olvidar que hay que mantener las medidas de control de la transmisión del virus y de diseminación de la infección en los niveles de intensidad adecuados.

Nos jugamos mucho y hay que evitar dar pasos atrás, perder parte del camino recorrido tras los enormes esfuerzos realizados hasta ahora. Y, sobre todo, mantener, con las garantías necesarias de seguridad sanitaria, la competitividad y el atractivo de España para el turismo en un contexto de enorme competencia internacional.

Recuperar paulatinamente la normalidad y ganar el desafío del segundo semestre mediante la combinación de baja incidencia, alto nivel de protección inmunitaria y una satisfactoria recuperación económica impulsada por una buena temporada turística requieren seguir considerando que la pandemia aún está lejos de ser superada. Es decir, seguir aplicando las medidas de contención de la transmisión de manera seria, anticipatoria y ajustada a la realidad epidemiológica, junto al mayor impulso posible en la aplicación efectiva del plan de vacunación.

La semana pasada ha sido publicado el informe relativo a la evaluación independiente de la gestión de la pandemia por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de sus países miembros, elaborado por el“Comité Independiente sobre los Preparativos y la Respuesta ante Pandemias presidido por la ex primera ministra de Nueva Zelanda Helen Clark y por la ex presidenta de Liberia Ellen Sirleaf Johnson, que pondrá sus hallazgos y recomendaciones a la consideración de la Asamblea Mundial de la Salud el próximo 25 de mayo.

Este comité, constituido por 13 personas de reconocido prestigio internacional procedentes de múltiples sectores y rincones de la geografía mundial, trabajó a lo largo de ocho meses, auxiliado por un Secretariado también independiente constituido para tal efecto, y se centró en aprender de las lecciones del pasado y del presente de la pandemia en consulta con múltiples actores.

De forma deliberada, el informe no ha buscado señalar culpables. Su objetivo ha sido fundamentalmente propositivo y buena parte del informe elaborado está dirigido a plantear recomendaciones que incluyen tanto propuestas inmediatas para atajar la transmisión de la COVID-19 como a largo plazo para transformar el sistema internacional de preparativos y respuesta pandémica que, a todas luces, ha resultado insuficiente y no ha actuado con la oportunidad debida. Propuestas orientadas a una transformación imprescindible para hacer posible prevenir que futuros brotes de enfermedades infecciosas se conviertan en pandemias.

El informe ha concluido que el actual sistema de preparación y respuesta pandémica, tanto a nivel de los países como en su dimensión internacional, no era adecuado ni suficiente para proteger a las personas frente a la COVID-19. Ese sistema no cumple con el objetivo de garantizar una seguridad sanitaria mundial ni para asegurar la seguridad humana esencial.

En esta pandemia se tardó demasiado tiempo en notificar los primeros casos por parte del país donde aparecieron y también en declarar la Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional, según lo establecido por el Reglamento Sanitario Internacional (RSI). Por tanto, no se contó con suficiente capacidad anticipatoria y se perdió un tiempo fundamental para detener el avance de la entonces emergente epidemia de COVID-19.

A ello se agregó el hecho de que, durante febrero de 2020, numerosos países no atendieron a las recomendaciones internacionales y no tomaron las medidas adecuadas para detener el avance de la enfermedad, lo que facilitó su propagación hasta los niveles catastróficos que aún perduran. Esos retrasos y esa respuesta inicial insuficiente facilitaron el desarrollo de una pandemia que ha golpeado en lo sanitario, en lo social y en lo económico de manera inusitada. Además de los millones de fallecimientos y los cientos de millones de casos que se han producido, se ha generado una pérdida del PIB mundial de alrededor de 7.000 millones de dólares: el PIB de África entera en un año.

Claramente el hecho de que el RSI tenga las limitaciones que le impone el no poder ir más allá de las soberanías nacionales para permitir que la OMS actúe en este tipo de situaciones con la celeridad derivada de una lógica de autoridad sanitaria mundial ha supuesto una limitación fundamental. Este es un problema que deberá resolverse para evitar que se repita una catástrofe como la que hemos vivido en los últimos 18 meses. Pero, además de ello, el informe ha subrayado que los sistemas nacionales e internacionales de preparativos y respuestas ante pandemias estaban subfinanciados, que hubo una ausencia de liderazgo sanitario global y que las inequidades entre los países (y dentro de cada país) se han profundizado a lo largo de la pandemia.

Tras este análisis, el informe apunta a que en este momento la gran prioridad es terminar con la enfermedad y con los fallecimientos que ocasiona; señala que los ciclos epidémicos se siguen repitiendo en muchos países, incluso exacerbándose como ocurre en la India y Nepal; destaca que hay medidas de salud pública que han funcionado y que su aplicación podría evitar muertes y reducir la magnitud de la enfermedad; insiste en que la distribución mundial de vacunas es a todas luces injusta y no responde a objetivos estratégicos de salud pública; y advierte de que las variantes del virus siguen surgiendo en la misma medida en que la transmisión no se controla, amenazando con romper los precarios equilibrios en los que se sustenta el control mundial de la pandemia.

Por todo ello, el informe incluye cinco recomendaciones para la acción inmediata:

Planteado lo anterior y con base en la evidencia generada a través del análisis llevado a cabo en los últimos ocho meses, el informe ha formulado siete recomendaciones dirigidas a asegurar que un futuro brote epidémico en cualquier lugar del mundo no se convierta en pandemia:

El Comité Independiente ha producido un informe imparcial, independiente y exhaustivo que primariamente está destinado a la Asamblea Mundial de la Salud y, como hemos señalado, será debatido en unos días más por los representantes gubernamentales de los 197 Estados miembros que integran la OMS. Los países miembros habrán de aprobar una resolución de obligado cumplimiento, con revisiones programáticas y dotación de recursos para la OMS, así como recomendaciones que deberán asumir los países miembros en forma individual.

Pero el informe no queda ahí, sino que es también un llamado abierto a la comunidad internacional para que, más allá del ámbito de actuación de la OMS y de los sectores sanitarios de sus países miembros, haga lo necesario para poner fin a la pandemia, redistribuya, financie y aumente la disponibilidad y la capacidad de fabricación de vacunas, no ceje en aplicar de manera urgente y coherente las medidas de salud pública de probada eficacia y adopte medidas para transformar el sistema mundial de preparación y respuesta ante pandemias de modo que pueda prevenirse una posible nueva pandemia.

La evaluación de la gestión de la respuesta a la pandemia en España

Tomada nota de este ejercicio de gran relevancia y significación tanto para la OMS como para sus países miembros, vale la pena retomar la discusión sobre la evaluación independiente que el Gobierno de España ha comprometido en nuestro país para insistir en su alcance, en su naturaleza y en su gobernanza de modo que resulte un ejercicio útil para establecer lo que hay que hacer y lo que hay que evitar a la luz de las lecciones aprendidas.

Por tanto, creemos que ha llegado el momento de abrir una reflexión global sobre la evaluación del desempeño de los poderes públicos ante los desafíos derivados de la gestión de la respuesta a la pandemia. Y lo primero es determinar la manera en la que se debe abordar esta cuestión, es decir, determinar en qué consiste y en qué no consiste esa evaluación independiente que ha sido anunciada por la ministra de Sanidad como parte del paquete de medidas que ha sido propuesto a la Unión Europea y que daría cumplimiento al compromiso anunciado hace varios meses por el presidente del Gobierno.

En primer lugar, creemos que será muy importante hacer un análisis integral de las actuaciones hasta ahora puestas en marcha por el Estado español en su conjunto, es decir, por los poderes ejecutivos (Gobierno central y gobiernos autonómicos), el poder judicial, el poder legislativo y también por parte de los distintos actores sociales y por la ciudadanía.

Nos parece importante señalar que no puede ni debe ser una evaluación que se circunscriba solo al desempeño del sistema sanitario, aun cuando esto deberá ser una parte central del ejercicio. Antes bien, debería profundizar en el análisis de las políticas públicas y los instrumentos de intervención que han sido desplegados, su pertinencia y sus ámbitos de mejora, así como del grado de aceptación y cumplimiento por parte de la población.

En segundo lugar, no debería ser una auditoría que se limitase a valorar si se han hecho o no las cosas de acuerdo con ciertas normas o recomendaciones sanitarias nacionales e internacionales. Ante todo, debería constituir una indagación en profundidad de lo hecho, de su pertinencia y de su eficacia para que, a partir de ello y con un carácter marcadamente propositivo, se puedan identificar los elementos necesarios para trazar una agenda de futuro. Es decir, para definir una hoja de ruta que permita rematar con éxito la lucha contra el SARS-COV-2 y sus impactos sanitarios, económicos y sociales, así como para sentar las bases de un reforzamiento institucional que haga posible estar mejor preparados para futuras posibles pandemias o catástrofes globales.

Para ello sería fundamental huir del canibalismo político, de la polarización partidaria, de los juicios sumarísimos que poco ayudan a llevar la nave a puerto seguro. Se requiere altura de miras para superar el habitual ruido y la cansina crispación poniendo por delante la seguridad sanitaria y la salud de la ciudadanía.

Desde hace varios meses se planteó que los términos de referencia de esta evaluación serían definidos en el seno del Consejo Interterritorial, algo que está aún pendiente de concretar, aunque imaginamos que sucederá en las próximas semanas. Por ello queremos insistir en que la evaluación no debe ser un ejercicio puramente tecnocrático ni exclusivamente limitado al ámbito sanitario (por muy central que este sea), ya que la gestión de la pandemia se ha demostrado de naturaleza multisectorial y pluridisciplinaria y ha trascendido y sigue trascendiendo al sanitario.

Por ello y antes de nada, consideramos imprescindible responder a las siguientes preguntas: ¿quiénes encargarán la evaluación?, ¿qué comprenderá la evaluación?, ¿quiénes la llevarán a cabo?, ¿con qué criterios se les seleccionará? ¿a quién rendirán cuentas? ¿en qué plazo se llevará a cabo?, ¿qué uso se dará a la evaluación? Son muchas las interrogantes a las que dan lugar estas preguntas y sus posibles respuestas.

Por lo pronto debe quedar muy claro que para realizar una evaluación independiente los evaluadores no pueden ser los mismos que los evaluados, ni depender jerárquicamente de estos; tampoco sería procedente la creación de un grupo constituido a partir de cuotas partidarias sin la idoneidad profesional y los conocimientos necesarios para llevar a cabo el ejercicio. También parece evidente que realizarla adecuadamente exige la convergencia de perfiles multidisciplinarios, sanitarios, de ciencias sociales y económicas, de enfoques éticos y jurídicos, así como de experiencia en la formulación de políticas públicas. Por tanto, habría que evitar tanto los enfoques exclusivamente académicos como los planeamientos corporativos. Y posiblemente sería buena idea incluir algunas personas expertas del ámbito internacional vinculadas a la Unión Europea y a la OMS.

También importa clarificar quién solicita la evaluación: ¿El Ministerio de Sanidad? ¿El Gobierno de España? ¿El Consejo Interterritorial? ¿Las Cortes Generales? ¿Cómo se garantizará que el informe recoja la voz de la ciudadanía? ¿Cómo se evaluará la pertinencia y la factibilidad de las recomendaciones? 

Por tanto, el debate apenas comienza y seguramente se avivará tras la próxima Asamblea Mundial de la Salud. Será muy importante que sea público, transparente y que, de salida, cuente con unas reglas de juego que permitan un proceso útil, significativo y basado en la evidencia que minimice el ruido que pueda generar la politiquería en torno a un asunto tan serio como este.

Por tanto, no estamos ante un ejercicio puramente administrativo de rendición de cuentas, sino ante una indagación más profunda sobre los desafíos enfrentados, la pertinencia de las respuestas, los mecanismos, recursos y procedimientos a tener en consideración en lo sucesivo y la definición de líneas rojas que no deberían traspasarse. Por ello, el grupo de personas encargado de la evaluación deberá dar cuentas públicas y explicaciones de los argumentos que sustenten sus análisis, sus juicios y sus propuestas de acción, las cuales deberían contener un análisis de factibilidad para evitar el riesgo de proponer soluciones irrealizables.

El ejercicio debería ser, en última instancia, una rendición de cuentas a la sociedad y no solo a las fuerzas políticas. Debería alimentar las consideraciones técnicas de futuro, pero también la formulación de políticas públicas multisectoriales que sean relevantes y factibles. Y, sobre todo, deberá ayudar a cerrar filas y no a ahondar divisiones. Como se puede apreciar, se trata de una tarea compleja, pero a su vez imprescindible.

La responsabilidad de esas personas y de quienes establezcan los objetivos y procedimientos para su trabajo es histórica. Creemos que para que lo realicen en las mejores condiciones se debería responder primero a las preguntas que formulamos y tener en cuenta criterios del tipo de los que señalamos. En todo caso, debatir previamente y con claridad las reglas nos parece condición necesaria para un buen resultado.