Drogadicciones y trastornos mentales, la psiquiatría del futuro
No se sabe cuántas personas drogodependientes hay en Canarias. Ni en Canarias, ni en el resto de España. Y mucho menos se sabe cuántas sufren un trastorno mental junto con un consumo de drogas, es decir, no se sabe cuántas personas padecen una patología dual.
La patología dual ha irrumpido en el mundo de la psiquiatría, con más o menos simpatizantes. Hay médicos que dicen que se conoce desde siempre y otros que pregonan que debe cambiar el enfoque de la Salud Mental ya que por vía de las adicciones, se podría detectar tempranamente la enfermedad cerebral de un individuo. Entre medias, los laboratorios farmacéuticos, como Ferrer, empujan investigaciones para dar con el fármaco que permita el tratamiento al unísono de las drogadicciones y el trastorno mental que las provoca.
El asunto tiene mucho más calado del que podamos sospechar: es la clave de la salud mental de cada sociedad y posiblemente estemos ante la psiquiatría del futuro.
Todo apunta a que podría ser la clave en el tratamiento de las adicciones, pero sobre todo, en cómo las enfocamos socialmente. Desde hace más de dos décadas, en el ámbito de la psiquiatría y la salud mental se conoce la relación intrínseca entre trastornos mentales y adicciones. No se ha parado de investigar desde que en 1992 se comenzó a hablar de diagnóstico dual en el mundo anglosajón.
“Las adicciones no son un vicio”, dijo en el año 2000 el catedrático de Psiquiatría de la Universidad Autónoma de Barcelona Miguel Casas. No corresponden al azar o las circunstancias, sino que en un altísimo porcentaje, se cree que en torno al 70% de los drogodependientes, tienen como base un trastorno mental previo.
“La patología dual es la presentación simultánea de una patología psiquiátrica clásica y una patología adictiva, que puede ser a sustancias químicas, o una patología adictiva comporta mental, como es el juego, el sexo compulsivo, la gimnasia compulsiva o las compras compulsivas...”
Y el abuso de internet, o la bulimia y la anorexia... en fin, todo trastorno compulsivo que nos altere la vida cotidiana, podría tener en la mayoría de los casos, un trastorno mental como telón de fondo.
En pocos años, desde finales del siglo pasado y comienzos del XXI, se ha ahondado en esta estrecha relación entre las adicciones y el funcionamiento del cerebro, aunque no todos los investigadores están de acuerdo. No hay criterios unificados con respecto, por ejemplo, a algunas adicciones que afectan al comportamiento del individuo, y no al consumo de sustancias. De hecho, la ludopatía es la única adicción comporta mental reconocida como tal.
No hay tantas dudas acerca de que drogadicciones y trastornos mentales van de la mano. O mejor escrito, no hay tantas dudas acerca de que las drogadicciones se suelen acompañar de “otros” trastornos mentales, ya que la adicción está catalogada como una enfermedad cerebral más. En 2001 Nora Volcow, directora del Abuse Nacional Institute on Drug Abuse (NIDA) de Estados Unidos sostuvo que hay factores y sustratos cerebrales comunes a ambas situaciones clínicas.
Igualmente se ha investigado cómo el consumo de drogas lleva a aflorar psicopatologías cuyos síntomas estaban latentes. Para el profesor Szerman, la pregunta de qué fue antes, si el huevo o la gallina, ya no tiene sentido: “Se sabe y está demostrado que las adicciones a sustancias no son las causantes de trastornos mentales sino que, en todo caso, es alrevés. Lo que ocurre es que en los patológicos duales no diagnosticados, la ingesta de sustancias provoca que se manifieste el trastorno que ya existía”.
El panorama, por tanto, no es el que había hace 20 años, aunque los avances solo se ven en el campo de la investigación médica y gracias al interés de la industria farmacéutica, que según algunos médicos consultados por Canarias Ahora, es la que pone énfasis en los tratamientos de las adicciones desde la vertiente psiquiátrica y bajo el amplio marco de las patologías duales.
La puerta giratoria
No parece que haya mucha voluntad política en integrar las adicciones en Salud Mental, como propone la Sociedad Española de Patología Dual. Desde luego no en Canarias, que como tantas otras regiones de España, sigue marcando una raya entre la psiquiatría y las patologías adictivas.
Mientras tanto, son miles las personas en el Archipiélago, millones en España, con una patología adictiva y que, a su vez, sufren angustia o ansiedad, depresión, trastorno bipolar, trastornos afectivos, o trastornos de la personalidad como el antisocial, obsesivo-compulsivo, o trastorno límite, pero se quedan sin el diagnóstico adecuado y precoz que les podría ayudar a normalizar su vida, porque únicamente se les trata la adicción. Cuando los síntomas del trastorno mental aparecen, son derivados directamente a Psiquiatría, sin que ambas patologías se traten al unísono como lo que son, una única enfermedad.
Es lo que se conoce como la “puerta falsa” o “la puerta giratoria”. Quienes sufren patología dual entran y salen de las unidades asistenciales y las unidades de psiquiatría en un circuito cerrado. Cuando llegan a una unidad asistencial para las drogodependencias son remitidos a Psiquiatría y Psiquiatría les remite a Drogodependencias. Son pacientes que “se pierden” y que terminan por cronificar su adicción.
El presidente de la Sociedad Española de Patología Dual (SEPD) y psiquiatra del Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid), Néstor Szerman, hizo hincapié en una entrevista con Canarias Ahora en la necesidad de un buen diagnóstico inicial, que solo se puede conseguir si la patología dual se integra en una red única de salud mental “con personal cualificado”.
Por el contrario, el tratamiento de las drogadicciones, “sigue llevándose a cabo en redes paralelas al sistema de salud y con profesionales poco preparados para esa atención. El drogodependiente sigue en redes marginales, se les sigue considerando como un estigma social. Se les sigue excluyendo en vez de integrarles en un sistema único que trate su enfermedad como un todo”.
Isabel Aguilar, jurista especializada en Derecho Sanitario y experta en patología dual y drogodependencias, en otra entrevista con Canarias Ahora, afirma que “lo primero que nos tendríamos que preguntar es si al paciente drogodependiente se le ha tratado como a un enfermo o como a un excluido socialmente. Porque siempre el enfoque es este último”.
La Ley 9/1998 de 22 de julio sobre Prevención, Asistencia e Inserción Social del Gobierno de Canarias en materia de Drogodependencias establecía que la patología dual debía quedar incluida en la Red de Drogodependencias, pero que esta Red tenía que quedar integrada en el Servicio Canario de Salud. Dieciséis años después no hay atisbo de que la norma vaya a desarrollarse.
“Se sigue dependiendo de las subvenciones, pero la Ley General de Subvenciones matiza que éstas son para sufragar actividades con proyección publica. La Salud Mental y las Drogodependencias no encajan con este propósito, porque la Salud Mental, según la Organización Mundial de la Salud es un servicio que se debe prestar a los ciudadanos. En la actualidad, lo que tenemos son ONG, asociaciones de autoayuda, de familiares de afectados, etc, de drogodependientes”, señala.
La jurista añade que “el Sistema Nacional de Salud debe estar organizado como atención primaria y atención especializada, y el tratamiento de las drogodependencias debe darse desde la atención primaria con vinculación directa con Salud Mental, pero en Canarias no es así y no hay indicios que de vaya serlo”.
Uno de los casos más llamativos de patología dual que ha vivido Canarias ha sido el de Deyan Valentinov Deyanov, el apodado “decapitador de Arona”, que en mayo de 2011 arrancó la cabeza a una turista británica en un centro comercial del sur de Tenerife. Deyan sufre esquizofrenia, y como se vio en el juicio por ese asesinato, durante meses había consumido diferentes drogas, sobre todo cannabis y alcohol, sin control médico alguno, pese a que estuvo internado en el Hospital Nuestra Señora de La Candelaria.
La irrealidad de las cifras de la Red de Drogodependencias
Uno de los principales problemas es que la cifra de drogodependientes asistidos en las Islas es muy baja. Como se decía al inicio de este reportaje, no se tiene ni idea de cuántas personas con adicciones hay en nuestra sociedad.
Se sabe que España, según informes de la UE y de la OCDE está a la cabeza en Europa en consumo de alcohol, cocaína, cannabis y tabaco, y que un 1% de la población de nuestro país, en torno a 500.000 personas, son ludópatas y un 2,7%, más de un millón, cocainómanos. En cuanto al alcohol, el 70% de españoles mayores de edad lo consume o lo ha consumido de forma cotidiana.
Sin embargo, según la Memoria de Intervenciones en Drogodependencias de 2012 de la Dirección General de Salud Pública del Gobierno canario, en ese año se atendieron a 12.632 hombres y mujeres con adicción a sustancias psicoactivas. Estas sustancias van desde la xantina y cafeína del café, al alcohol, el tabaco, la cocaína, los psicodepresores como las benzodiacepinas (ansiolíticos, antidepresivos), los opiáceos o los cannábicos.
Solo había registrados hace dos años menos de 13.000 individuos de acuerdo con esas cifras oficiales, de los que algo más de 5.000 fueron tratados con metadona. Está claro que algo falla porque aunque las cifras son ciertas, muestran que la mayoría de los adictos no saben que lo son, o no se ponen en manos de los especialistas para tratarse. Esta memoria del año 2012 se presentó en julio pasado. No se conocen datos más recientes.
Que la cifra es mínima y se corresponde con los casos “agudos”, salta a la vista al extrapolar los porcentajes nacionales a los insulares, y máxime cuando un estudio anterior, la Encuesta de Edades de 2011 del Servicio Canario de Salud resaltaba que los porcentajes de consumo de sustancias estaban casi a la par en las Islas que en el resto del Estado.
Otras ausencias en la red asistencial que muestran esas cifras son que no se incluyeron a quienes consumen benzodiacepinas a diario desde hace años, muchos de los cuales se vuelven politoxicómanos al caer en el consumo alcohol para potenciar los efectos del los fármacos. El pasado año, a 124.498 personas en Canarias se les recetaron antidepresivos, tranquilizantes o ansiolíticos en el sistema público sanitario, pero solo 205 pidieron ayuda por su dependencia a estos fármacos.
Tampoco se incluyeron a los ludópatas, que suelen buscar ayuda, en un 70 u 80%, según otros estudios, en tratamientos psicológicos o grupos de autoayuda, sin ser detectados por el sistema sanitario, ni constan las recetas de médicos privados.
Solo hay tres hospitales en Canarias con unidades de desintoxicación hospitalaria: el Hospital General Doctor Negrín, en Gran Canaria (8 camas); el Hospital Universitario de Canarias (8 camas) y el Hospital Doctor José Molina Orosa, en Lanzarote, con cuatro plazas que quedan inoperativas en navidades.
“Los tratamientos de desintoxicación duran siete días”, indica Isabel Aguilar. “La deshabituación es un periodo mucho más largo, que se lleva a cabo de forma ambulatoria, como decía, con apoyo de ONG y otras asociaciones, como la Asociación de Cooperación Juvenil San Miguel, en Tenerife”.
“Lo que está claro es que si una persona con patología dual cambia de residencia, estará en un modelo asistencial muy diferente. Si va a Murcia, Valencia o Cataluña tendrá una asistencia más integral. Esta precariedad en el campo de la Salud Mental supone a su vez una pérdida de derechos según de dónde seas ciudadano”.
Las ONG o asociaciones que trabajan con patólogos duales siguen centrados en el mismo esquema. Para Proyecto Hombre, la enfermedad se enfrenta como “personas con problemas psiquiátricos que además tienen consumo de sustancias”.
El doctor Miguel Dorta, médico especializado en adicciones de la Asociación San Miguel tiene un enfoque a pie de calle, e incluso crítico, de la patología dual y como en Proyecto Hombre, defiende el esquema actual, en el que la enfermedad mental y la adicción que conlleva se tratan por separado, aunque ambas se tengan en cuenta.
En el centro de la Asociación, en el santacrucero barrio de Ofra, Dorta ha registrado a más de 5.900 pacientes. A algunos les ha perdido la pista durante años hasta que han reaparecido de nuevo.
“La casi totalidad de las personas que atendemos en este centro sufre patología dual. Es más, conocemos la patología dual desde antes que se acuñara el término. Y se ha tratado siempre, solo que en los últimos años, se ha estructurado qué es esta patología, fruto de una combinación de varias patologías mentales. Lo abordamos desde las drogodependencias y también desde la sanidad mental”, señala Dorta.
“Por ejemplo, cuando nos encontramos con una esquizofrenia, que es un trastorno que lleva, en muchos casos, a un consumo de alcohol, lo derivamos a Salud Mental porque lo que necesita es un tratamiento psiquiátrico pura y exclusivamente”, añade. “No es tan preocupante. La esquizofrenia afecta a 1% de la población. El resto son patologías propias del consumo”.
En su opinión, “la patología dual se ha puesto de moda, se hacen congresos, seminarios, pero no es nada nuevo, y además, en la patología dual entra mucho. Y también entran algunos laboratorios que quieren vender nuevos fármacos”.
La industria farmacológica, en efecto, anda detrás de la fórmula que permita controlar la patología dual. Los laboratorios Ferrer, Almirall, Adamedfarma, Janssen-Cilag, Roemmers trabajan en la misma dirección. Almirall, por ejemplo, ha sacado al mercado un método para realizar perfiles personalizados de los medicamentos idóneos mediante una muestra de ADN tomada de la saliva, y está dirigido a pacientes con enfermedades psiquiátricas o neurológicas como la depresión, la esquizofrenia, el trastorno bipolar, el Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad, e incluso enfermedades neuronales como la epilepsia.
Solo se cae en las drogas si se es vulnerable
Pero vayamos por partes. Está claro que no todos los hombres o mujeres que son expuestos al consumo de drogas desarrolla una adicción. De la misma manera, se sabe que no todos los drogodependientes sufren además otro trastorno psiquiátrico, pero sí se sabe que en un altísimo porcentaje, quienes consumen drogas es porque tienen un problema cerebral.
Todos estamos expuestos a las drogas, las legales y las ilegales. Esta exposición es máxima si nos referimos al alcohol y el tabaco en España, aunque solo un 20% de la población es adicta (el consumo de tabaco está en franca reducción). “Se sabe que España es un país vitiviníloco y que se consume mucho alcohol, pero ¿cuántos alcohólicos hay? Pues tantos como en Suecia, en torno a un 4% de la población. Por tanto, disponer o no disponer de las sustancias altera poco la prevalencia de enfermedades dependientes de ellas”, insiste el doctor Casas.
Podría decirse de otra manera: si el 80% de la población es resistente a las adicciones, ¿significa eso que las drogas no son tan malas? “No son buenas compañeras, pero no son las causantes de las adicciones, no al menos en muchos de los casos. Sus peligros son otros, como la desorientación, la pérdida de reflejos, la visión borrosa. Conducir en esas condiciones, por ejemplo, es un peligro mortal, más que la droga en sí”, opina Casas.
El peligro de consumir drogas, sobre todo en la adolescencia y preadolescencia, es que supone jugar a la ruleta rusa, porque no se conoce la vulnerabilidad del cerebro de cada individuo, clave para quedarse enganchado con un consumo mínimo. Tampoco se sabe cuánto hay que consumir para caer en la adicción. De nuevo, depende de cada cual.
No se sabe quién y por qué se es más vulnerable, si las causas son genéticas y/o adquiridas. En los años 80, se creía que las adicciones debían enfocarse desde la sociogenética, y las terapias se centraban en la reeducación del afectado, incluso desde las creencias religiosas. Aún hoy sigue siendo así, pese a que se sabe que son enfermedades cerebrales, posiblemente con base en la edad temprana del individuo.
La genética también tiene su peso. Hay mayor vulnerabilidad a sufrir, por ejemplo, psicosis si un antepasado la ha sufrido, y la enfermedad puede aflorar por el consumo de drogas aunque la drogadicción puede, a su vez, deberse a esa psicosis latente.
Igualmente hay que tener en cuenta el funcionamiento cerebral. Según el presidente de la Sociedad Española de Patología Dual, Néstor Szerman, el enfermo busca fuera lo que no tiene dentro. “Muchas de las sustancias a las que nos referimos como drogas forman parte de nuestro funcionamiento natural del cerebro. Todos tenemos un sistema nicotínico endógeno, o un sistema cannábinoide endógeno. Producimos serotoninas, noradrenalinas y dopaminas, que son esenciales para la supervivencia, es decir, son sustancias que están en nosotros”.
Cuando su producción disminuye o se altera por una enfermedad mental, la persona se siente mal y busca paliar ese malestar con el consumo de sustancias que compensan la disfunción que sufren.
La patología dual es un amplio campo en el que aún queda mucho por investigar. Se ha constatado la tendencia al consumo de alcohol en pacientes bipolares, lo mismo que quienes padecen una esquizofrenia suelen ser adictos a la cocaína, el cannabis y el alcohol. De la misma manera, y muy ligado a la patología dual, quienes sufren Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es muy posible que comiencen en edades tempranas a consumir drogas, pero también que con el tiempo se manifiesten como ludópatas.
Sin embargo, no es el sistema sanitario el único que se mantiene en el viejo enfoque. Al la sociedad también le cuesta reconocer las drogadicciones como una enfermedad. Se sigue considerando un vicio, una “desviación” que puede corregirse si se le echan ganas, es decir, que la “cura” depende del individuo.
“Creo que la gente comienza a saber que la drogadicción es una enfermedad. No es un vicio, no es un problema de falta de valores, no es un problema que dependa de las creencias religiosas y de la fuerza de voluntad. Ha cambiado el concepto. Pero cuando se pregunta a alguien a qué se debe la enfermedad, mucha gente sigue respondiendo que a un problema de voluntad. Y no, no es así”, afirma el psiquiatra Miguel Casas.
Drogas cada vez más duras
Las drogas de diseño son un punto y aparte. Según Casas, “las sustancias químicas son cada vez más puras, hay nuevas sustancias de síntesis cada vez más incisivas en sus efectos en el sistema nervioso central, por lo que las posibilidades de que puedan generar cuadros psiquiátricos van en aumento”.
El experto no duda en afirmar que “la patología dual es la Psiquiatría del futuro”, ya que está convencido de que si en la actualidad, el 70% de quienes consumen drogas son duales, “en unos 20 años lo serán el 90%”.
Es más, añade que “en los próximos años será muy difícil encontrar pacientes que no consuman drogas, entre otras cosas, porque la disponibilidad de drogas en el mercado es tan amplia e imposible de controlar, que no hay forma de evitar que el paciente psiquiátrico crónico, que tiene una serie de carencias y que se encuentra mal, en una patología mental no compensada, consuma sustancias para mejorar esa patología”.
Las nuevas drogas químicas con efectos en el cerebro pueden desarrollar patologías psiquiátricas, pero esas mismas sustancias compensan déficits que presentan esos pacientes: mejoran los cuadros depresivos, como ocurre con los psicoestimulantes, mejoran cuadros alucinatorios delirantes, como con los opiáceos, tranquilizan al individuo, como con el cannabis.
El reto está con esas drogas de diseño. La más popular es el MDMA, más conocido como éxtasis (3,4 metilendioximetanfetamina), que provoca euforia, locuacidad, sociabilidad. Según el director del laboratorio de Neurofarmacología de la Universidad Pompeu Fabra, Rafael Maldonado, “el proceso de adicción cambia las estructuras cerebrales a largo plazo. Cambia la capacidad de funcionamiento y de intercambio de información neuronal. Y es un proceso irreversible”.
Un ejemplo es la reducción de la corteza prefrontal, a la que corresponden las decisiones, en los cocainómanos.
El éxtasis corta parte de las ramificaciones neuronales, que no se regeneran o se regeneran de forma diferente, por lo que se altera para siempre la función neuronal, aunque se abandone el consumo.
Miguel Dorta: “El mayor problema actual de patología dual son las dependencias a los antidepresivos y los tranquilizantes”
Un problema de salud mental en la actualidad es el abuso de las benzodiacepinas, en cuya familia se encuentran los tranquilizantes. La Consejería de Sanidad del Gobierno de Canarias sabe que unas 124.498 personas consumen este tipo de medicamentos, que son psicotrópicos que actúan en el sistema nervioso central, con un efecto sedante, ansiolítico, o de relajación muscular.
“Los tranquilizantes son uno de los mayores problemas de la patología dual ahora mismo”, afirma contundente el psiquiatra de la Asociación de Cooperación Juvenil San Miguel en Tenerife, Miguel Dorta, que trabaja en colaboración con la Universidad de La Laguna en un programa de desintoxicación de estos medicamentos, con estrategias no farmacológicas, como deshabituaciones con nuevas pautas de vida.
“Danto tantos tranquilizantes, y tantos antidepresivos, lo que hacemos es cronificar las enfermedades. Va a ser un verdadero problema a largo plazo, de hecho, ya lo es. Las benzodiacepinas generan mucha dependencia, pero como los médicos ya no tenemos autoridad alguna...”
Según Dorta, “hacemos auténticos disparates. No se puede administrar un ansiolítico con un antidepresivo, porque el antidepresivo no funciona, pero las barbaridades no comienzan ahí, sino con las pastillas para la diabetes, la hipertensión arterial, y un sinfín más. Hay una desinformación brutal, a las personas no se les informa de cómo ellos mismos originan sus problemas, lo único que hacemos es dar fármacos”.
La ansiedad es el principal motivo: “Tenemos una población con una altísima posibilidad de caer en el alcohol. Por no poder vivir ya sin las benzodiacepinas. Y todo porque se nos ha enseñado a vivir con miedo, con miedo al fracaso, con un modelo de éxito falso. Vivimos con los huevos al cuello. Y mientras no se cambie la cultura sanitaria, seguiremos igual”.
El problema es cuando se mezclan los tranquilizantes, ansiolíticos y antidepresivos con el alcohol para potenciar su efecto, que con el consumo cotidiano disminuye. En las mujeres, la tendencia parece ir en aumento. De esas 124.000 personas que el pasado año recibieron en atención primaria tranquilizantes y antidepresivos, 40.616 eran mujeres de entre 45 y 60 años.
Quizás por esa realidad cotidiana que encuentra cada día en la Asociación San Miguel (tiene registrados más de 5.900 pacientes en la sede de Ofra, en Tenerife), le quita hierro a la patología dual.
“Hay una moda que es la patología dual, igual que hay una moda sobre el colesterol. Y además simplificamos mucho porque hay una incultura brutal. La gente tiene que saber que el colesterol lo produce uno mismo, que no es un problema de ingesta, sino de metabolismo. Y lo que hay que hacer es activar ese metabolismo. Pues de la misma manera hay que saber que las enfermedades psiquiátricas no se curan, solo se palian. Y el resto de patologías se salvan corrigiendo lo equivocado que se ha hecho en la vida”.
Insiste en dejar de poner parches e involucrar de nuevo al sujeto en su enfermedad. “Si no te implicas en tu enfermedad, metabólica, psíquica, la que sea, no te curas. Si dependiera de otros ya habríamos curado a todos los yonquis del país”.
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