El Supremo exime a una clínica privada del pago por derivar a un hospital público a un paciente con seguro médico

Un paciente es diagnosticado en una clínica privada tras someterse a una prueba costeada con la prima de su seguro médico y derivado por ese mismo centro a un hospital público para ser operado de la dolencia detectada. ¿Quién debe pagar los gastos de la intervención? Es la pregunta que acaba de responder el Tribunal Supremo en un litigio que mantenían desde 2017 el Servicio Canario de Salud (SCS) y el principal grupo sanitario privado de la isla de Gran Canaria, Clínicas San Roque. En una reciente sentencia, la Sala de lo Contencioso- Administrativo se alinea con la tesis defendida por la empresa y la exonera de abonar los algo más de 33.000 euros que le facturó el organismo público por la asistencia que debió prestar a este paciente ante la carencia de medios en la clínica privada para poder hacerlo. 

La resolución del Supremo estima el recurso presentado por San Roque contra una sentencia de 2019 del Tribunal Superior de Justicia de Canarias (TSJC) que había dado la razón al SCS. Según el relato de los hechos contenido en ese primer fallo, el paciente acudió a la clínica privada para realizarse un cateterismo diagnóstico, una prueba que estaba cubierta por su compañía aseguradora. Fue el jefe de servicio de ese centro quien solicitó la derivación del paciente al de Cirugía Cardiovascular del Hospital Doctor Negrín, advirtiendo de que la intervención que requería no podía ser realizada en San Roque porque, en esas fechas, no disponía de los recursos necesarios para poder llevarla a cabo.

Para el TSJC, era la empresa quien debía asumir el coste ocasionado a la sanidad pública. Le daba la condición de tercero obligado al pago. Más allá de que la prueba diagnóstica fuera realizada en San Roque o de las razones de la derivación al Negrín, lo relevante, a juicio del alto tribunal canario, era que habían sido los servicios médicos de esa clínica quienes habían decidido que el paciente se tenía que someter a una cirugía con medios propios del SCS. Así lo comunicó el propio usuario al servicio de clientes del centro privado, al que requerió, sin obtener respuesta, una carta de garantía de pago por parte de la compañía aseguradora. 

En la sentencia de instancia, ahora anulada, el TSJC remarcaba que el hospital público es ajeno a las relaciones entre la clínica privada, el paciente y su seguro. Incidía en que, en cualquier caso, se trataba de una asistencia sanitaria “de carácter privado, requerida por el centro privado y no por el paciente o sus familiares ni por la aseguradora”. Para exonerar a San Roque del pago de las facturas giradas por el SCS era necesario, según el tribunal canario, que se hubiera presentado documentación que acreditara la cobertura de esa asistencia por parte del seguro, la aceptación clara del usuario de que la derivación corría a su cargo, o la cobertura de los servicios médicos de la sanidad pública. 

Esa resolución también alertaba de que la utilización de recursos públicos por la carencia de medios en una clínica privada debe ser asumida económicamente por esta última, ya que, de lo contrario, “se estaría favoreciendo la captación de clientes ofreciendo una prestación sanitaria sin soportar los costes de mantener las medidas necesarias para llevar a cabo dicha prestación”, lo que podría contribuir a abrir “una vía privilegiada” de acceso a los servicios públicos de salud “sin sumisión a las listas de espera”. Por todo ello, entendía el TSJC que San Roque ostentaba la condición de tercero obligado al pago, sin perjuicio de que la empresa pudiera reclamar a su vez el abono de esas facturas a quien fuera responsable en última instancia, bien la compañía aseguradora, bien el propio paciente. 

Frente a esa sentencia, Clínicas San Roque presentó un recurso de casación. Y el Tribunal Supremo ha acabado dándole la razón remitiéndose íntegramente a una sentencia dictada en mayo de 2020 sobre un caso ocurrido en Galicia. La Sala concluye que los hospitales privados no pueden ser considerados terceros obligados al pago cuando derivan pacientes a la sanidad pública salvo que la asistencia dispensada esté incluida en un concierto o convenio con la administración sanitaria y que, además, se pueda realizar en la clínica privada según la cartera de servicios, especialidades y unidades que tenga autorizadas. 

El Supremo recalca que los hospitales privados no están obligados por ley a prestar una atención sanitaria integral a los pacientes y que, a diferencia de las compañías aseguradoras, no cobran prima alguna, por lo que, si finalmente los pacientes son atendidos en los servicios públicos de salud, estas empresas no obtienen ingreso ni ventajas de esas derivaciones. En verano del año pasado, el alto tribunal español resolvió otro pleito en el mismo sentido, a favor de los centros de titularidad privada, sobre un caso en Santa Cruz de Tenerife, aunque en aquella ocasión el paciente derivado a un hospital público (La Candelaria) era un ciudadano extranjero que no disponía de seguro médico.