Error humano o error del ministro
¿Por qué un sistema diseñado para que centenares de vidas que viajan en un tren dependan de una sola persona acaba dependiendo de una sola persona?
Desde 2008, la Comisión de Investigación de Accidentes Ferroviarios (CIAF) publica una memoria anual en la que solo recoge los sucesos que decide investigar “por su interés o gravedad”, sucesos que, advierte la propia Comisión, “en ningún caso” son representativos de la accidentalidad ferroviaria española. Sobre ese universo reducido, la memoria incluye cada año un apartado de “Causas de los sucesos investigados” en el que, casi siempre, el factor humano aparece como la causa directa más frecuente. Sin embargo, también señala que ese error de una persona (maquinista, responsable de circulación, personal de maniobras, operador técnico…) casi nunca es el origen, sino el último eslabón que vemos de una cadena de fallos.
Cuando los sistemas automáticos fallan o se desconectan, la seguridad de los trenes depende completamente del factor humano porque el diseño de un procedimiento o de una organización le dan ese rol de control a una persona que puede cometer errores. Entre 2018 y 2023 la CIAF emitió 86 recomendaciones en las investigaciones que cerró y en al menos ocho sucesos recomendó lo mismo: reglas claras para cuando el sistema falla, que alguien supervise al operador antes de que autorice a un tren a saltarse una señal, suficiente personal y menos carga de trabajo, buena comunicación entre los centros de control y las empresas de trenes, y sistemas técnicos que frenen el tren, aunque la persona se equivoque. Pero además, hizo otra recomendación sobre la importancia de «potenciar los principios de cultura justa» y no resolver cada incidente señalando a quien se equivocó cuando se sabe que el error humano aparece casi siempre después de un fallo técnico, y señalar ese fallo humano como causa hace que no se mire el resto de la cadena de fallos técnicos evitables.
La “cultura justa” es un concepto nacido en la aviación y recogido en el derecho de la Unión, y hace referencia a aquella en la que no se castiga al personal de primera línea “por sus acciones, omisiones o decisiones cuando sean acordes con su experiencia y capacitación”, pero en la que “no se toleren la negligencia grave, las infracciones intencionadas ni los actos destructivos” (art. 2.12 del Reglamento (UE 376/2014). Es una norma trasladad a la seguridad ferroviaria que busca distinguir el error que cualquiera habría cometido en esas condiciones, de aquella conducta que responde a la temeridad y dolo. Por eso la normativa europea exige hoy integrar los factores humanos y organizativos en toda investigación de accidentes para conocer cuáles son los factores en los que hay margen de corrección y mejora en términos de seguridad.
Uno de los autores fundamentales de este enfoque fue James Reason (1938‑2025), psicólogo británico, que estudió los grandes accidentes de los años ochenta (Three Mile Island, Bhopal, Chernóbil, el Challenger, el ferry de Zeebrugge, el incendio de King's Cross) y publicó en 1990 'Human Error', el libro que cambió la manera de entender la falibilidad. Su modelo GEMS distingue los deslices y lapsos propios de las tareas automatizadas, las equivocaciones al aplicar reglas y las equivocaciones por falta de conocimiento; y separa todo ello de las transgresiones, en las que la persona sabe que se aparta del procedimiento. Su conclusión es la que hoy repiten los expertos en seguridad ferroviaria y de aviación civil, el factor humano no se puede cambiar, pero sí las condiciones en las que las personas trabajan. Por tanto, el objetivo no es eliminar el imponderable del “error humano”, que es imposible, sino construir organizaciones capaces de absorberlo.
En este enfoque de la cultura justa, que sigue la normativa europea y española, el orden es investigar qué pasó y por qué antes de atribuir responsabilidades. Lo que no excluye la responsabilidad penal o disciplinaria del operador, pero sí exige es que esa responsabilidad se determine una vez que la investigación técnica haya establecido qué falló y en qué condiciones trabajaba. Reason propuso una herramienta para orientar ese análisis, el test de sustitución: ¿una persona distinta, con la misma formación y experiencia, habría cometido el mismo error en las mismas circunstancias? Si la respuesta es sí, el error lo indujo el sistema, y castigar a quien lo cometió no evitará que lo cometa el siguiente. Si la respuesta es no, hay que mirar a la selección, la formación o la conducta de esa persona.
La reacción del ministro Puente, horas después del accidente de Toledo, calificando de «inexplicable» la orden de un operador antes de saber en qué condiciones se dio y cargándole toda la responsabilidad del accidente, es absolutamente cuestionable. Principalmente, porque, siendo el titular del Ministerio de Transportes, nada de este enfoque en seguridad ferroviaria debería serle ajeno. El error humano es el punto de partida de la investigación, no su conclusión. Si lo que hubo fue un error que cualquier profesional con la misma formación habría cometido en las mismas condiciones, o una imprudencia grave, es algo que solo podrá saberse cuando se analice toda la cadena de fallos técnicos y organizativos que lo precedieron. No esperar a ese análisis pone en cuestión la honestidad con la que Óscar Puente puede gestionar una situación que le pone en jaque. Por eso lo mejor que puede hacer es dar un paso a un lado y dimitir, porque esto no va de a quién se le echan las culpas, va de seguridad ferroviaria.