Federico de Montalvo Jääskeläinen es presidente del Comité de Bioética de España y como tal uno de los autores de la estrategia nacional de vacunación contra la COVID-19, junto a expertos del Ministerio de Sanidad, de las comunidades, y también externos como él en vacunología, salud pública u opinión pública. Es un trabajo que comenzó en septiembre y que sigue y seguirá mientras quede población por inmunizar y sigan llegando suministros. Recientemente se han enfrentado a la decisión de no administrar la vacuna de AstraZeneca a las personas mayores, algo con lo que hace unos meses no contábamos. La primera grande fue, en diciembre, que la campaña comenzaría por usuarios de residencias, sanitarios y grandes dependientes. Luego, que seguiría por los mayores de 80 años. El además profesor de Derecho en la Universidad de Comillas y director del CID-ICADE responde por teléfono a elDiario.es en un hueco que le dejan sus tareas, sobre todo el proceso de debate y resolución y sobre algunos conflictos del plano internacional.
¿Con qué principios éticos se ha trabajado la estrategia, se ha decidido cómo y en qué orden se reparten las dosis que llegan?
Hay tres ideas principales: una serie de principios éticos a aplicar dentro de un contexto; los riesgos que priman en cada caso; y los grupos de personas que tenemos, cuánto suponen en volumen y relacionarlos con la previsión de vacunas que iban a llegar, teniendo en cuenta que había que ser prudente.
Dentro de los principios está la igualdad. A los que son iguales, hay que tratarlos como iguales. Con sus diferencias: sería injusto tratar igual a todos los sanitarios, los de primera línea (urgencias, UCI) no están igual de expuestos que los de segunda (alguien que trabaja en hematología, por ejemplo). Entre los que no son iguales, hay que compensar con el segundo principio, el de equidad: yo puedo tratar por igual a los jóvenes, pero no puedo tratarlos igual que a los ancianos porque su tasa de mortalidad no es la misma.
Si permitimos a países en desarrollo producir una patente de ARN, que es muy complicada, mucho más que una vacuna tradicional, igual podemos tener un problema mayor por haberla producido mal
Luego viene el principio de necesidad: quién lo necesita y en qué momento, la pandemia es viva, no es lo mismo el contexto en el que se aprobó el plan en diciembre, con cierto valle de casos, que ahora, en una tercera o cuarta ola. Cuarto, el principio de protección frente a la vulnerabilidad: una vulnerabilidad puede ser la discapacidad, pero no puedo considerar que todas las personas con discapacidades son igual de vulnerables porque también les estaría tratando desigualmente, pueden serlo o no, son ciudadanos sujetos de derechos. Los grandes dependientes sí está claro que lo son, porque dependen de una tercera persona que les ayuda en el día a día y si esa persona se infecta, lo hacen ellos. Y por último está el principio de vulnerabilidad socioeconómica: no podemos tratar igual a los trabajadores que pueden trabajar telemáticamente sin perder el empleo de aquellos que tienen que hacerlo presencialmente y contraerlo puede hacerles perder el trabajo.
¿Y teniendo en cuenta todo eso, cómo se decidió qué grupos van antes que otros?
A partir de los principios, desarrollamos los cuatro riesgos: mortalidad; exposición (hay gente que igual no tiene riesgo de mortalidad pero están expuestos, como los sanitarios o los policías); de transmisión (los jóvenes tienen un riesgo de transmisión importante); y socioeconómico (de nuevo, el impacto que tiene el virus en el ejercicio de la profesión).
Y la serie de grupos: cuántos sanitarios, cuántos mayores, cuánta población en residencias, cuántos jóvenes tenemos. Viendo los números, viendo las expectativas de llegada de vacunas, y valorando esos principios y riesgos de acuerdo con el contexto, hicimos una tabla a partir de la cual decidimos. Nos salía que el riesgo más importante era y sigue siendo la mortalidad, ante una previsible nueva ola: había que proteger primero no a los que tenían riesgo de contagiarse sino de perder su vida. Se optó por los internos en residencias. Y parece que la decisión fue acertada, los datos dicen que el virus tiene ahora una incidencia enorme en residencias pero no mucha mortalidad. Si no hubiésemos vacunado, quizá otra vez tendríamos el drama de abril. Con los sanitarios de primera línea también se tiene en cuenta el principio de reciprocidad, recogido por la OMS, que significa que aquellos que se exponen en beneficio de los demás en algo como la salud tienen que recibir la solidaridad de la sociedad.
¿Por qué no se han fijado los demás grupos?
No se fijó ningún otro grupo, solo esos tres primeros, porque el Ministerio pensó –yo reconozco que con dudas, pero ahora creo que lo hizo con mucho acierto– que el contexto, la situación, es cambiante. Si pongo una expectativa y luego el contexto me hace cambiar la estrategia, es más difícil convencer. Era mejor no generarlas e ir ajustando la estrategia a cada momento. Por eso la estrategia, en su primera página, dice que es “viva”. Nosotros seguimos trabajando, de hecho, todavía más ahora que en diciembre. Desde navidades nos reunimos todas las semanas, revisamos documentos y propuestas, mandamos nuevos. La pandemia va cambiando, tenemos situaciones de 50 muertes y de 500, no podemos hacer una foto fija. Hay ya tres actualizaciones, este viernes la última.
El contexto depende de cuántas vacunas lleguen, de cómo evolucione la pandemia, de las publicaciones que salgan, de si entran vacunas nuevas… por diferentes vías vamos conociendo también necesidades, grupos que no se tuvieron en cuenta, situaciones concretas… es un trabajo de mucho tiempo, de compartir conocimientos, perspectivas y multidisciplinar.
¿Es difícil decidir, por ejemplo, si la vacuna debe ir antes a una persona sana de 80 años o a una de 55 con patologías graves?
No es tanto un dilema eso porque la priorización de la vacuna, una cosa buena que tiene, es que es distinta a la que tuvimos que hacer en marzo con los respiradores. Ahora se trata de priorizar en el tiempo. Yo no te voy a quitar la vacuna, te la voy a dar más tarde. No es lo mismo que decirte que no te voy a dar un respirador, porque obviamente sin ese recurso te quedas fuera, eso era una exclusión. La toma de decisiones ahora es más fácil porque los dos vamos a recibir la vacuna igual, solo que uno ahora y el otro a lo mejor en dos meses. No se decide a quién se la doy, sino a quién antes.
No proteger a los países en desarrollo no es solo una decisión poco ética sino también poco inteligente: la inmunidad de grupo viene por todos
¿Podemos dar por hecho que después de los de 80, irán los de 70 y 65?
La tercera vacuna plantea nuevas posibilidades y nuevas estrategias. Primero había que plantearse si la tercera vacuna (AstraZeneca) está indicada para mayores, y si no lo estaba, decidir otro grupo. Es lo que estamos resolviendo en el Ministerio. Teníamos dos vacunas muy similares (Pfizer y Moderna) y ensayadas en mayores, ahora la tenemos diferente.
¿Qué papel ha jugado la ética para decidir si se administra la de AstraZeneca a mayores? ¿se tiene en cuenta el riesgo y beneficio que les puede acarrear?
Mucho, se valora si es maleficiente y beneficiente. Por eso hay un capítulo ético bastante largo. No estamos decidiendo sobre vacunas y efectos, sino sobre personas. Esto no es un criterio científico sino ético, jurídico, sociológico.
La Organización Mundial del Comercio ha descartado por ahora liberar las patentes de las vacunas contra la COVID, como pedían India y Sudáfrica. ¿Cómo se resuelve este conflicto?
Me parece que quizá esto se plantea de manera extrema, patentes sí o no. Creo que el debate no es ese, abrirlo así hoy por hoy no va a llevar a ningún sitio. Creo que es mejor plantearlo como patentes sí, pero en un contexto excepcional se pueden adoptar medidas excepcionales, como se ha hecho. Creo que las patentes tienen su razón de ser, pero hay situaciones en las que hay que flexibilizarlas, y la propia industria tiene que darse cuenta de que hay que hacer algo. Hay otro problema: el riesgo de producción. Si permito a países en desarrollo producir una patente de ARN, que es muy complicada, mucho más que una vacuna tradicional, igual podemos tener un problema mayor por haberla producido mal. Y otro, que a mí me genera cierto miedo, que es que los controles que tenemos en países desarrollados no son los mismos que los de países en vías de desarrollo. Me da miedo un mercado paralelo, porque el control es menor.
¿Cree, como dijo Tedros Adhanom (director de la OMS), que el mundo está al borde de un fracaso moral por la desigualdad en la vacunación? Israel con el 60% de la población con al menos una dosis y Europa cogiendo velocidad mientras no ha llegado a África y a casi toda Latinoamérica.
Pero es que siempre lo ha habido, no podemos darnos cuenta de que hay un fracaso moral entre los hemisferios norte y sur por esta pandemia. Existe ese problema con el VIH, el ébola, la alimentación, la obesidad… esto es una cosa más, solo que crítica. No proteger a los países en desarrollo es una decisión no solo que puede ser poco ética sino poco inteligente. La inmunidad de grupo viene por todos, dentro de dos años nos puede venir el virus mutado de África porque ahí no hemos hecho nada, y otra vez a vivir todo esto. Sería muy duro, deberíamos darnos cuenta todos.
El problema de las vacunas no es un problema de Europa ni de precios, es problema de que a muchos países no les va a llegar o va a tardar mucho. Eso sí me preocupa.
¿Es ético que quizá la vacuna acabe llegando antes a un joven español sin patologías que, por ejemplo, a una enfermera o anciana en Perú?
Es complicado. Cada país, y Europa, intenta primero lo suyo. También es muy difícil decir que yo reniego de lo mío y lo cedo, tenemos un sistema construido a base de estados cada uno con sus responsabilidades y su historia, no podemos aplicar una tabla rasa. Sería muy difícil decir que el 50% de lo que le toque a España se mande a Marruecos. Pero es una situación excepcional a su vez y hay que adoptar alguna medida, no puede ser que el año que viene nosotros estemos vacunados, y África tarde tres años. Es una pandemia, un problema global.
El porcentaje de españoles que se quiere vacunar “inmediatamente” ha subido de un 40% en diciembre, cuando no teníamos vacuna, a un 70% ahora que sí la tenemos. ¿Se lo esperaba? ¿Esto confirma que en ningún momento habrá que hacerla obligatoria?
Yo me lo esperaba totalmente, y no es que yo sea muy listo, es que era previsible. Decíamos que la vacuna tendría éxito por ella misma. La campaña de vacunación no es voluntaria, es no obligatoria, eso lo estamos recogiendo ya en la estrategia. Porque es muy distinto, aunque suene parecido. Al hablar de no obligatoriedad estoy diciendo que respeto la decisión del que decide no vacunarse, pero no es una decisión éticamente correcta. Es decir, puedo aceptarla por el bien de todos, pero no puedo decir que la decisión de vacunarse y la de no vacunarse sea igual de virtuosa. Si por el contrario dijésemos que la vacuna es voluntaria, estaríamos diciendo que todas las decisiones son éticamente legítimas. Pero ahora, en el fondo, estamos diciendo que la decisión correcta es vacunarse, aunque legalmente a nadie se le obligue.
¿Teme que la opacidad de las farmacéuticas, y los líos políticos y económicos a su alrededor, acaben haciendo daño a la percepción de la gente, que se genere desconfianza?
No, la gente ya se ha dado cuenta. Ver a los ancianos vacunándose ha tenido un impacto enorme. La gente está asustada, tiene y ha tenido mucho miedo. Está perdiendo su trabajo. La gente quiere salir de esto cuanto antes, la vulnerabilidad es enorme.
Las empresas también innovan en lo que las infraestructuras públicas a veces no son capaces; Microsoft no lo creó el estado americano. La iniciativa privada es libertad de empresa, no me parece mal, otra cosa es que por cuestiones excepcionales haya que adoptar medidas éticas que supongan sacrificios para todos. El problema de las vacunas no es un problema de Europa ni de precios, es problema de que a muchos países no les va a llegar o va a tardar mucho. Eso sí me preocupa.