Atado con correas en pies y manos, boca abajo en una cama de un centro de menores infractores. Así llegó la muerte para I.T., el joven de 18 años que el pasado 1 de julio falleció tras ser inmovilizado con medidas de contención y de sujeción mecánica en el centro de reforma Tierras de Oria (Almería), que gestiona la Asociación para la Gestión de la Integración Social (Ginso) pero cuya titularidad ostenta la Junta de Andalucía. La grabación de los hechos, a la que accedido eldiario.es Andalucía, muestra que la inmovilización se produjo sin la presencia de personal sanitario, al contrario de lo que aseguró la Junta apenas 48 horas después de lo ocurrido. Tampoco se aprecian en el vídeo las convulsiones de las que habló en su momento el vicepresidente andaluz, Juan Marín, ni hubo supervisión por parte de personal sanitario como dijo en sede parlamentaria que marcaba el protocolo.
En la grabación se ve cómo el joven, de origen marroquí, fue inmovilizado en una cama por varios miembros de seguridad y personal del propio centro, que tardaron diez minutos en colocarle el sistema de sujeción al completo y que tardaron casi otros diez minutos en darse cuenta de que el joven no reaccionaba porque, en ese intervalo de tiempo, había fallecido. Los diez minutos siguientes, antes de sacarlo por el suelo a rastras de la sala de inmovilización, solo sirvieron para tratar de revivirlo con una repetida e infructuosa reanimación cardiopulmonar.
El vídeo, que este periódico ha optado por no difundir por la dureza de las imágenes que contiene y por respeto a la familia del joven, es una pieza de convicción (prueba) que consta en la causa que investiga el Juzgado de Instrucción Único de Purchena (Almería), que precisamente este lunes empieza a tomar declaración a personas que estaban trabajabando aquel día en Tierras de Oria. La grabación fue incorporada al procedimiento el 24 de julio, como parte del anexo del atestado del equipo de la Policía Judicial de Huércal-Overa (Almería).
Discurren 32 minutos desde que el joven, llevado casi en volandas por dos miembros de seguridad, es prácticamente lanzado hasta la cama de la sala habilitada para las contenciones mecánicas del centro de internamiento almeriense. Desde el primer momento se ve que el joven apenas mueve brazos y piernas, aunque en el primer minuto de la secuencia parece que se revuelve en un momento dado (o bien pudiera tratarse de un movimiento espasmódico), obligando hasta a seis personas (alguno subido sobre su espalda) a esforzarse en sujetarle para, finalmente, llevar sus piernas a las esquinas de los pies de la cama y sus brazos en forma de cruz a los laterales de la cama.
Desde aquel entonces, desde el segundo minuto desde que entrara en la sala, el joven no vuelve a moverse en toda la secuencia, tampoco cuando el personal de seguridad le coloca un cinturón abdominal para reforzar la inmovilización, sentándose incluso en las extremidades inferiores y haciéndole presión en la zona lumbar. La cabeza del joven aparece siempre algo ladeada. El equipo de seguridad del centro que llevó a cabo la sujeción dio por terminado el trabajo, no sin dificultades a la hora de cerciorarse bien de las sujeciones, en el minuto 10 de la secuencia.
Otro trabajador, que no aparece uniformado como el personal de seguridad, vigiló desde entonces en la puerta manejando un móvil. Llegó a tomarle el pulso en el cuello en un par de ocasiones, acompañado de una persona de seguridad, pero no parecieron alarmarse especialmente. Minutos después de hacer o recibir este hombre una llamada, entró una mujer con una bata blanca en la sala, 18 minutos después de que trajeran al joven. Nunca antes parecía haber habido personal sanitario en la sala. Eso desmentiría lo asegurado por la Junta ya que, dos días después de la muerte, se informó a través de las agencias de noticias Efe y Europa Press de que las medidas de contención que se aplicaron al joven se realizaron en presencia del médico de las instalaciones.
A partir del minuto 20 desde que llevaron al joven a la sala, empezaron a apreciarse nervios entre el personal que entraba y salía del lugar al comprobar el estado del joven. Miembros de seguridad comenzaron a quitarle entonces las sujeciones. En el minuto 21 le dieron la vuelta y le colocaron boca arriba, aún sobre en la cama, donde un trabajador trató de reanimarle con un masaje cardiopulmonar. Acto seguido le llevaron al suelo entre cuatro personas, donde siguieron las tareas de reanimación y respiración boca a boca.
En el minuto 22 entró la médica, que se había ausentado en búsqueda de lo que parecía ser un desfibrilador. Fueron tres miembros de seguridad y una segunda mujer los que, principalmente, practicaron en turnos las tareas de reanimación cardiopulmonar y la respiración boca a boca. Sin éxito durante unos diez minutos aproximadamente, 32 minutos después de que llevaran al joven a la sala, cuatro personas le sacaron a rastras de la habitación.
A la cuestión médica se refirió el consejero de Turismo, Regeneración, Justicia y Administración Local de la Junta de Andalucía, Juan Marín, en una comisión parlamentaria celebrada el pasado 25 de julio, refiriéndose al “control médico adicional en las sujeciones mecánicas prolongadas”. Hablando en líneas generales, no del caso particular, Marín dijo que “inicialmente el menor es visitado por el médico o por el personal sanitario que precise de forma inmediata, debiendo hacer
constar por escrito si existe o no impedimento clínico para la aplicación de esa contención. Y durante la ejecución de esta sujeción cada media hora los menores son visitados por personal sanitario, que realiza una valoración de su estado. Posteriormente, al finalizar la sujeción prolongada, lo que se hace es precisamente un reconocimiento médico del menor, y como bien le decía, una supervisión continua, continua, durante toda la aplicación de la sujeción mecánica. Este es el protocolo que se aplica en este centro, igual que en el resto de centros, como le he dicho ya, de Andalucía“. En el caso de I.T, a la luz del vídeo, el protocolo no se practicó como dijo el vicepresidente andaluz.
Ginso, por su parte, comenta a este periódico que, aunque no quiere hacer manifestación alguna respecto al caso ya que se trata de “un procedimiento judicial”, en aquella inmovilización “se cumplió rigurosamente con el protocolo vigente en aquel momento”.
¿Qué dice la autopsia?
El diario El País publicó los días 11 de julio y 31 de julio sendas informaciones relativas a los avances de la autopsia. La primera decía que el informe preliminar de la autopsia aludia a “signos asfixiáicos generales”, apuntando el estudio que “no descarta la compresión abdominal o la sofocación con almohada/colchón en esta muerte” que, entretanto, definía como “súbita”. La segunda hacía alusión a los análisis toxicológicos, que daban negativo a sustancias químicas y reflejaban “congestión y hemorragias agudas” en todos los órganos. “Ruptura aguda de septos alveolares. Edema. Hemorragia aguda. Congestión. Aspiración agónica”, informó El País.
El resumen de la autopsia que difundió Europa Press el pasado 19 de septiembre decía que se trató de “una muerte violenta de tipo accidental”. Según las conclusiones que recoge el informe que han realizado los forenses del Instituto de Medicina Legal de Almería, el fallecimiento del joven se trató de una muerte en custodia de un paciente psiquiátrico en estado de agitación, que acontece durante el proceso de contención mecánica.
No obstante, los forenses precisaron que “no se ha detectado en el cuerpo del joven signos objetivos de uso de una fuerza extralimitada sobre el fallecido, tales como lesiones o signos sugerentes de sofocación o de compresión torácica intensa, en los hallazgos de la autopsia”.
Y explicaron que su muerte fue “un fracaso cardiocirculatorio agudo secundario a una arritmia cardiaca que tiene como concausas la hiperactivación adrenérgica de la propia agitación; el estrés secundario al proceso de contención mecánica que se lleva a cabo; los fármacos encontrados en la sangre del cadáver que pueden actuar sobre el ritmo cardíaco; y el puente miocardio en arteria coronaria izquierda del corazón como sustrato anatómico susceptible de generar o agravar la arritmia”. Fuentes del caso añadieron a este periódico que en el estómago del joven se encontraron ansiolíticos sin digerir.
Igualmente, incidían en la autopsia que la contención mecánica en decúbito prono --boca abajo-- que recoge el protocolo del mencionado centro de menores “es contraria a las recomendaciones encontradas en la bibliografía y protocolos estudiados, por suponer un mayor riesgo de muerte con respecto a la contención en otras posturas”.
Acerca de dicho informe, fuentes del caso ya consideraron a este periódico que la autopsia “omite toda consideración a la imprudencia que supone dar el trato de la inmovilización mecánica a quien estaba sometido a la medicación”. “Era el centro el que proporcionaba la medicación, era el centro el que debía controlar las consecuencias de las medicaciones que administraba y el trato inmovilizador contraindicado”, apuntaron estas fuentes, que opinaron que la autopsia “anticipa el archivo de la causa”.
Los trabajadores del centro difundieron al día siguiente un comunicado donde defendían, apoyados en la autopsia, que la “fatalidad del hecho fue ajena” a su actuación. “Se produce lo que anunciábamos, un desenlace impredecible no deseado ni querido por nadie, pero que deja intacta la impecable labor que realizamos los trabajadores”, informaron los sindicatos UGT, CCOO y USO.
Este mismo lunes arrancan las declaraciones judiciales que se les va a tomar a una docena de trabajadores y profesionales del centro que gestiona la Asociación para la Gestión de la Integración Social (Ginso) pero del que es titular la Junta de Andalucía. Tanto en calidad de investigados como de testigos, personal de seguridad, educadores, tutores, psicólogos y formadores deberán acudir al juzgado los días 4, 11 y 18 de noviembre, según informaron fuentes del caso.
Nuevo protocolo
Desde primeros de septiembre, la Consejería de Turismo, Regeneración, Justicia y Administración Local tiene en vigor una nueva Instrucción sobre el procedimiento a seguir para la aplicación de la medida de contención con sujeción mecánica en los centros de menores infractores de Andalucía. En el nuevo protocolo de actuación ya consta que los menores deberán ser colocados “en posición de decúbito supino -boca arriba”, evitando “otro tipo de posturas”, por ejemplo la que se ejecutó en Oria, “salvo indicación expresa justificada del personal médico basada en alguna razón específica (existencia de quemaduras, escaras u otras lesiones dérmicas o de otro tipo que contraindiquen el decúbito supino”.
En una comparecencia parlamentaria del pasado 25 de julio, la Junta de Andalucía se amparó en la Ley Orgánica 5/2000, reguladora de la responsabilidad penal de los menores, para defender el uso de contenciones mecánicas en los centros de internamiento de menores. El vicepresidente andaluz y consejero de Turismo, Regeneración, Justicia y Administración Local, Juan Marín, aseguró que su aplicación se realiza “con todas las garantias posibles de seguridad y respeto a los derechos de los menores”, detallando que su uso en los centros andaluces “es subsidiario”. “Se aplica pero no es una práctica diaria. Es un medio extraordinario”, dijo Marín.
El caso está sobre la mesa del relator especial de las Naciones Unidas sobre la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes. “No puedo cambiar la ley”, dijo Marín, quien también hizo referencia a las sugerencias del Defensor del Pueblo Español y a su aceptación por parte de la Junta, destacando principalmente el último informe del Defensor del Menor de Andalucía donde no se destacaba incidencia relevante alguna en Tierras de Oria tras la última visita al centro por parte de los defensores, en abril de 2018.