El TSJC condena a un seguro que negó una cobertura porque la cliente llamó al 112
El Tribunal Superior de Justicia de Canarias (TSJC) ha condenado a Asisa a cubrir los gastos que supuso la atención prestada por la sanidad pública a una asegurada suya en una urgencia vital y que se negaba a pagar porque la familia pidió ayuda al 112 y no a su teléfono de urgencias.
La sentencia, que tiene fecha de 23 de diciembre, pero que ha sido hecha pública ahora por el entorno de la paciente, examina los problemas a los que se enfrentó una familia mutualista de Muface (Mutualidad General de los Funcionarios Civiles del Estado) por la negativa de una de las aseguradoras que trabaja con esta entidad a cubrir los gastos sanitarios de dos emergencias médicas.
Lo hechos ocurrieron el 18 de septiembre y el 18 de noviembre 2012, cuando los familiares de la asegurada llamaron al teléfono público de emergencias (112) para pedir ayuda médica, lo que originó dos traslados urgentes en ambulancia y dos estancias hospitalarias.
En la resolución por la que se deniega a esa familia la cobertura de los gastos que esa asistencia supuso, Muface reconoce que en ambos casos se trataba de “emergencias vitales”, pero sostiene que los familiares de la mutualista no “eligieron razonablemente” los medios a los que recurrieron, porque la aseguradora Asisa dispone de un teléfono de urgencias activo 24 las horas del día.
Sin embargo, el TSJC subraya que la propia Muface se “posicionó a favor de la afectada” al admitir que las ambulancias de Asisa en Tenerife (el lugar donde se produjeron las dos emergencias) “tardan una hora en ser activadas” y que, de las clínicas con las que trabaja esa aseguradora en la isla, solo una cuenta con UCI.
La Sala responde a Muface y a Asisa -que fue citada al proceso, pero no compareció- sin acudir a precepto legal alguno, sino a un relato de los hechos y a un análisis de lo que cree razonable.
“Ante un supuesto de urgencia vital, es impensable que se pueda reprochar a los familiares de la persona necesitada de asistencia médica que hayan acudido al servicio público de urgencias. No solo porque el número para solicitar la asistencia (112) es de conocimiento general y no necesita ser buscado en el cuadro médico de la aseguradora, sino porque este servicio de urgencias es el único que tiene un despliegue adecuado para dar respuesta lo más rápido posible a una llamada de auxilio”, argumenta el TSJC.
El magistrado ponente de la sentencia, Luis Helmuth Moya Meyer, califica de “inasumible” que se “reproche a los parientes de la beneficiaria de la asistencia” que llamaran al 112.
“En una situación de alta tensión y de urgencia vital, no resulta exigible a los parientes de la beneficiaria que dispongan a mano del número de la compañía aseguradora para indagar cómo contactar con los servicios de urgencias”, añade la Sala.
