El planeta gordo

El jinete gordo del apocalipsis

En los documentales de naturaleza ¿recuerdas haber visto alguna cebra obesa? ¿Un leopardo con diabetes? Al contrario, los animales salvajes parecen estar siempre en plena forma.

Dejando de lado las enfermedades y accidentes, en la naturaleza hay dos formas básicas de morir:

Todos los animales en su estado salvaje almacenan energía en forma de grasa para sobrevivir cuando no hay comida, pero al mismo tiempo intentan no almacenar tanta que los vuelva enfermos, lentos y presas fáciles. No hace mucho tiempo, los seres humanos vivíamos sometidos este mismo equilibrio (1). Las cosas han cambiado.

Comer tres veces al día es una invención muy reciente. Si comparamos toda la historia de la humanidad con un año, el calendario quedaría así:

Cuando se funda en 1945 la FAO, la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura, el 50 % de la humanidad pasaba hambre. Hoy esta cifra es menos del 10 %. No podemos perder de vista que durante el 99,997 % de la historia humana el problema ha sido la falta de comida. Es imposible que nuestra especie se adaptase a la abundancia en menos de un siglo, y estamos pagando las consecuencias.

Al tiempo que desaparecía el hambre, nuestro planeta se llenaba de gente gorda y enferma. Hoy en día, una de cada tres personas en el mundo tiene sobrepeso, y una de cada diez sufre obesidad (3). El sobrepeso es responsable de cuatro millones de muertes al año en el mundo, especialmente debido a las enfermedades cardiovasculares. En comparación, el hambre se cobra tres millones de vidas al año (4). El jinete flaco del Apocalipsis tiene un competidor talla XL.

En esta liga siniestra de la obesidad hay campeones (5). En EE. UU. una de cada tres personas es clínicamente obesa, y dos terceras partes tienen sobrepeso (definido como un IMC mayor de 25). México presenta cifras muy parecidas. En España los obesos representan ya un 17 %. En la cola están los países desarrollados más saludables, como Japón y Corea, con porcentajes de obesidad inferiores al 5 % de la población. Las cifras para niños y adolescentes son aún más altas en todos los países. Para 2025 se esperan 1100 millones de personas obesas en el mundo.

Históricamente las personas obesas era quienes tenían acceso a comida abundante y no tenían que hacer trabajo físico

La obesidad no es nueva. La Venus de Willendorf es una estatuilla de barro que representa a una mujer obesa de hace 25 000 años, probablemente una representación de la abundancia y fertilidad, o puede que una imagen pornográfica (6). En el siglo VI AEC, el médico indio Sushruta ya había establecido la relación entre la obesidad, la diabetes y las enfermedades del corazón (7). La estatua de Hemiunu, el arquitecto de la gran pirámide de Giza en Egipto, nos muestra a un señor obeso del 2570 a.e.c. En la edad media, la obesidad era considerada una enfermedad de los ricos, y también una muestra de su estatus: tenían acceso a abundante comida y no tenían que hacer trabajo físico.

Curiosamente, eso describe a la mayoría de las personas en la sociedad moderna. En cambio, ahora la obesidad afecta sobre todo a las personas con pocos recursos (8).

Los mismos genes que nos han ayudado a sobrevivir a lo largo de milenios nos están matando. La explicación más común es que comemos demasiadas calorías, y es cierto que, en muchos países desarrollados, especialmente en EE. UU., ha habido un incremento. Pero esta explicación se queda corta.

En busca de la dieta perfecta

Llevar demasiada grasa a cuestas es casi siempre un problema. Una medida de la cantidad de grasa que contiene tu cuerpo es el perímetro de tu cintura. Precisamente este número está asociado a multitud de enfermedades crónicas, desde la diabetes y las enfermedades cardiovasculares (9) hasta el Alzheimer (10) y el cáncer (11). Lo que no parece estar tan claro es qué comer para evitar que esos centímetros aumenten sin parar.

Se ha desatado una guerra de datos entre médicos y científicos de distintos campos, que se arrojan los estudios a la cabeza como si fueran piedras. Hay miles de experimentos, décadas de investigación, mucho dinero invertido, y aún siguen sin llegar a identificar al culpable, el asesino misterioso en tu dieta que engorda y provoca enfermedades. ¿Son las grasas? ¿Es el azúcar? Mientras tanto, la industria farmacéutica intenta solucionar el problema con píldoras que pueda vender a los 1900 millones de personas enfermas y con sobrepeso que hay en el planeta.

De un lugar a otro del mundo, las dietas saludables no se parecen en nada.

Sería estupendo si pudiéramos hacer un experimento y separar a grandes grupos de personas, darles de comer una dieta determinada durante años y ver los resultados. Así por lo menos sabríamos qué es lo que no funciona.

Enhorabuena, el experimento ya está hecho. Disponemos de datos sobre países y grupos humanos muy diferentes. Sabemos lo que comen los japoneses, los franceses o los españoles, los estadounidenses o los mexicanos, los maasai o los esquimales. Son millones de personas, a lo largo de décadas.

Al igual que hay países enfermos, como EE. UU., también hay sitios en el planeta donde la gente sigue una dieta y un estilo de vida que los mantiene sanos hasta edades muy avanzadas, sin obesidad, ni diabetes, ni enfermedades cardiovasculares.

De un lugar a otro del mundo, estas dietas saludables no se parecen en nada. Sin embargo, todas las dietas perjudiciales son iguales.

El imperio del almidón

En comparación con otros países desarrollados, los japoneses están insultantemente sanos (12). Japón tiene una índice de obesidad del 3,6 % comparado con el 17 % en España y el 32 % de EE. UU. En la lista de los 50 países por casos de cáncer, Japón está en la cola, en el puesto 48, mientras que EE. UU. está en sexto lugar.

Como ya sabrás, la mayor parte de la dieta tradicional japonesa, esa que se seguía apenas hace 50 años, contiene grandes cantidades de un carbohidrato, el arroz. También incluye trigo en forma de pasta, además de fruta y tubérculos, pero no hay prácticamente azúcar añadido. El contenido en grasa de la dieta es bajísimo. Hay muchas verduras, habas de soja, tofu, algas, y cantidades moderadas de proteína animal, principalmente pescado.

La dieta japonesa actual se está occidentalizando y hoy se consume más azúcar y grasa, con lo que también están aumentando poco a poco los casos de obesidad, enfermedades cardiovasculares y diabetes. A pesar de todo, la isla de Okinawa resiste (13). Es una de las zonas azules del mundo, con la mayor concentración de centenarios, y con una incidencia de enfermedades cardiovasculares que es la mitad que el resto de Japón (donde ya es baja). En Okinawa el 80 % de las calorías de su dieta siguen siendo carbohidratos, y provienen sobre todo de los boniatos y en menor medida del arroz integral germinado. Allí se consume, además, más del doble de carne de cerdo y mucho menos pescado que en el resto del país.

No son los únicos pueblos que comen muchos carbohidratos y están sanos. Korea tiene una mortalidad por enfermedades cardiovasculares tan baja como Japón, y una dieta parecida basada en arroz, verduras fermentadas (el famoso kimchi), muy pocas grasas y cantidades moderadas de carne y pescado. También tiene el nivel de obesidad más bajo de la OCDE, aunque está en aumento, especialmente en las ciudades.

¿Son los genes? Hay pruebas de que no es así. los japoneses que emigraron a Hawai o Los Ángeles y adoptaron la dieta occidental presentaban los mismos niveles de obesidad y diabetes (cercanos al 40 %) que el resto de los estadounidenses. Sin embargo, aquellos que habían pasado su infancia en Japón y después inmigraron a EE. UU. sufrían menos enfermedades a pesar de ganar peso. Es como si la dieta tradicional de su infancia los hubiera protegido (14).

Carne y grasa

En un estudio de 1980 se comprobó que los franceses tenían la mitad de casos de enfermedades cardiovasculares que los estadounidenses y sin embargo consumían mucha más grasa, casi el 50 % de sus calorías, y que gran parte de ella era saturada, procedente del queso, la carne y la mantequilla. La paradoja francesa había nacido (15).

Según datos de la OMS, en 2017 en Francia se registraron 70 muertes por enfermedad coronaria por cada 100 000 habitantes, la mitad que en EE. UU., y al mismo nivel que Japón. Aunque hay cierta controversia sobre cómo se mide la incidencia de enfermedades coronarias en Francia, en 2014 el país registró un 14,7 % de obesidad (16), menos de la mitad que EE. UU. Comer grasa no está engordando a los franceses, y no son los únicos.

En 1964 unos investigadores de EE. UU. estudiaron a 400 miembros de la tribu maasai en Tanganica, la actual Tanzania. Descubrieron que su dieta consistía casi exclusivamente en carne, leche y sangre de vaca. Dos terceras partes de las calorías procedían de la grasa, principalmente saturada, y consumían entre 600 y 2000 mg de colesterol al día. Según la teoría vigente en occidente en aquel momento, los maasai debían caer como moscas fulminados por infartos. Sin embargo, tenían niveles de colesterol en sangre muy bajos, estaban fuertes y delgados, y no había ningún caso de enfermedad cardiovascular (17).

¿Y qué hay de los esquimales? Hace cien años, la dieta tradicional de estos habitantes de Groenlandia y Alaska se basaba en la caza y la pesca: carne y grasa de foca, reno o ballena, pescado y pájaros. Apenas consumían carbohidratos, verduras o frutas, y la cantidad de grasa era enorme, entre el 40 y el 80 % de sus calorías.

En un estudio de 1954 se encontró que de todos los esquimales investigados solo uno tenía las arterias obstruidas, y que, además, no padecían de caries ni hipertensión. Aunque la mortalidad era alta debido a los accidentes y las enfermedades infecciosas, en muchos casos alcanzaban edades avanzadas. Estos datos empezaron a cambiar cuando los esquimales tomaron contacto con la sociedad moderna en los años 60 y aumentaron su consumo de azúcar (18). A pesar de ello, entre 1973 y 2003 los nativos con una dieta parcialmente tradicional seguían teniendo una mortalidad por enfermedades cardiovasculares menor que los blancos que vivían en esa misma región y comían la dieta estándar de EE. UU. (19).

¿Los esquimales son mutantes, con genes resistentes a la grasa? Aunque estudios posteriores han encontrado adaptaciones epigenéticas (20) (genes activos o inactivos) eso no quiere decir que sus genes sean distintos a los tuyos.

Happy Meal

¿Qué comen los habitantes de Estados Unidos, el país más gordo del mundo? Pues, entre otras muchas cosas, hamburguesas, pero también macarrones con queso, pizza y patatas fritas. Cereales con leche, Pop-Tarts o Hot Pockets (21) para desayunar. Lasaña congelada, recalentada en el microondas, para cenar delante de la televisión. Muffins, cookies y otros dulces, helado y batidos. Todo ello bien regado con litros (perdón, galones) de cocacola, zumo y otros refrescos azucarados. La cantidad de fibra, alimentos frescos, fermentados, pescado, fruta y verdura es mínima.

Bienvenidos a SAD, la dieta estándar americana (Standard American Diet).

La dieta típica de EE. UU. contiene un 50 % de calorías de carbohidratos, un 15 % de proteínas (sobre todo carne, casi nada de pescado) y un 35 % de grasas (22). Es de sobra conocido que la salud de la población en este país es lamentable: una de cada tres personas es obesa, una de cada diez es diabética, las enfermedades cardiovasculares causan un tercio de las muertes y el cáncer, otro tercio (23).

Sin embargo, las proporciones de macronutrientes en EE. UU. no son tan distintas de una de las dietas más saludables del planeta: la dieta mediterránea. Por ejemplo, la dieta griega tradicional contiene un 40 % de grasa, un 40 % de carbohidratos y un 20 % de proteínas (24). Los griegos toman incluso más grasa. Entonces, ¿qué están haciendo mal los estadounidenses?

El 60 % de las calorías de la dieta en EE. UU. proviene de comida ultraprocesada (25), una proporción que aumenta entre las minorías étnicas y las personas de rentas más bajas. En este país los alimentos frescos son mucho más caros que los procesados, y no están al alcance de todo el mundo. En comparación, el Reino Unido (el segundo país más gordo de Europa) la proporción de comida ultraprocesada es del 50 %, mientras que en España es del 20 %, aún lejos, pero suficiente para llamar la atención.

¿Qué es la comida ultraprocesada? La que utiliza ingredientes que ya han sido procesados previamente. Por ejemplo, harina o azúcar refinada, aceites de semillas de extracción industrial, grasas hidrogenadas, y carnes procesadas como el bacon o las salchichas.

Por desgracia, así es la comida de cada vez más personas en todo el planeta. Esta es la dieta que hay que evitar a toda costa.

¿Qué dieta es la mejor?

Durante décadas se ha intentado evaluar si las dietas son buenas o malas para la salud basándose en la proporción de macronutrientes, es decir, la cantidad de grasas, carbohidratos, fibra y proteínas que componían la comida. En esto se basan las recomendaciones nutricionales de organismos internacionales como la ODPHP en EE. UU. (26) o la EFSA en la Unión Europea (27). Pero estas recomendaciones no pueden explicar las variaciones anteriores ni las notables excepciones.

Se han intentado buscar explicaciones a las excepciones. Los franceses y los maasai caminan mucho. Los esquimales son mutantes. Los franceses toman vino, que contiene un antioxidante como el resveratrol. Los japoneses consumen muchos ácidos grasos omega-3.

¿Qué dieta es la mejor? En general, ninguna dieta tradicional produce enfermedades crónicas, independientemente de su composición. Las dietas saludables del planeta tienen una sola cosa en común: no son la dieta de EE. UU.

Las explicaciones simples no sirven. No se trata solo del azúcar, o solo de la grasa. El intento de sistematizar la salud en forma de macronutrientes no funciona. Hay que sumar el estrés, el sedentarismo, la inflamación crónica y las alteraciones de nuestro sistema inmune. Hay muchos factores en juego, demasiadas incógnitas y demasiadas contradicciones en los estudios.

Sin embargo, ese no es un motivo para desconfiar de la ciencia. Al contrario, es la razón principal para investigar. Pero antes, elige bien tus fuentes.

Este artículo es un capítulo de muestra del libro “Tu mejor yo” (2020), de Darío Pescador, editado por Oberón.

Lo que dice la ciencia

¹Costs of Foraging Predispose Animals to Obesity-Related Mortality when Food Is Constantly Abundant (Los costos del forrajeo predisponen a los animales a la mortalidad relacionada con la obesidad cuando la comida es constantemente abundante). Nuestro trabajo sugiere que los individuos tienden a defender un nivel excesivo de reservas dado porque este nivel era adaptativo cuando los excesos eran de corta duración.DOI: 10.1371/journal.pone.0141811

²Microstratigraphic evidence of in situ fire in the Acheulean strata of Wonderwerk Cave, Northern Cape province, South Africa. (Evidencia microestratigráfica de fuego in situ en los estratos de Acheulean de la cueva Wonderwerk, provincia del Cabo Norte, Sudáfrica) Aquí mostramos que los análisis de microespectroscopía infrarroja por transformada de Fourier y micromorfológica (mFTIR) de sedimentos intactos en el sitio de Wonderwerk Cave, provincia del Cabo Norte, Sudáfrica, proporcionan evidencia inequívoca, en forma de huesos quemados y restos de plantas cenizas, de que la quema tuvo lugar en la cueva durante la ocupación Acheulean temprana, aproximadamente 1.0 Ma. Hasta donde sabemos, esta es la evidencia segura más temprana para quemar en un contexto arqueológico. DOI: 10.1073/pnas.1117620109

³Health Effects of Overweight and Obesity in 195 Countries over 25 Years (Efectos en la salud del sobrepeso y la obesidad en 195 países durante 25 años). En 2015, un total de 107,7 millones de niños y 603,7 millones de adultos eran obesos. Desde 1980, la prevalencia de la obesidad se ha duplicado en más de 70 países y ha aumentado continuamente en la mayoría de los otros países. Aunque la prevalencia de obesidad entre los niños ha sido menor que la de los adultos, la tasa de aumento de la obesidad infantil en muchos países ha sido mayor que la tasa de aumento de la obesidad en adultos. El IMC alto representó 4 millones de muertes en todo el mundo, casi el 40% de las cuales ocurrieron en personas que no eran obesas. DOI: 10.1056/NEJMoa1614362

⁴Maternal and child undernutrition and overweight in low-income and middle-income countries (Desnutrición y sobrepeso maternoinfantil en países de bajos y medianos ingresos).

Estimamos que la desnutrición en conjunto, incluida la restricción del crecimiento fetal, el retraso en el crecimiento, la emaciación y las deficiencias de vitamina A y zinc, junto con la lactancia materna subóptima, es una causa de 3,1 millones de muertes infantiles anuales o el 45 % de todas las muertes infantiles en 2011. DOI:10.1016/S0140-6736(13)60937-X

⁵ «En 2015, en toda la OCDE, el 19,5 % de los adultos la población era obesa. Esta tasa varía de menos del 6 % en Corea y Japón a más de 30 % en Hungría, Nueva Zelanda, México y el Estados Unidos. Más de uno de cada cuatro adultos es obeso en Australia, Canadá, Chile, Sudáfrica y el Reino Unido». OECD Obesity Update 2017

⁶Obesity: a medical history (Obesidad: una historia médica). Hace unos 30 000 años, las estatuillas prehistóricas, incluida la famosa Venus de Willendorf, representaban mujeres anatómicamente precisas con obesidad abdominal. La función de estas caricaturas es objeto de acalorados debates. Pueden haber sido símbolos de fertilidad, lo cual es irónico en vista del conocimiento actual de que la obesidad causa infertilidad. Alternativamente, las imágenes, lo suficientemente pequeñas como para llevarlas en la palma de la mano, pueden haber sido predecesoras de la revista Playboy. DOI: 10.1111/j.1467-789X.2007.00314.x

⁷Sushruta – the Clinician – Teacher par Excellence (Sushruta - El clínico - Profesor por excelencia). Sushruta describió la diabetes (madhumeha) como una enfermedad caracterizada por el paso de una gran cantidad de orina, de sabor dulce, de ahí el nombre de «madhumeha»: miel como la orina. Él continúa diciendo que la diabetes afecta principalmente a las personas obesas que son sedentarias y enfatizó el papel de la actividad física en la mejora de la diabetes. History of Medicine. Girish Dwivedi and Shridhar Dwivedi [Indian J Chest Dis Allied Sci 2007; 49: 243-244].

⁸Recent origin and evolution of obesity-income correlation across the United States (Origen y evolución recientes de la correlación entre ingresos y obesidad en los Estados Unidos). Para aislar las diferencias que podrían discriminar estos diferentes modelos, primero exploramos las tendencias temporales y geográficas en la correlación inversa entre los ingresos del hogar y las tasas de obesidad y diabetes en los EE. UU. Mientras que para 2015 estas correlaciones inversas eran fuertes, estas correlaciones no existían tan recientemente como 1990. DOI: 10.1057/s41599-018-0201-x

⁹Waist circumference a good indicator of future risk for type 2 diabetes and cardiovascular disease (La circunferencia de la cintura es un buen indicador del riesgo futuro de diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular). La medición de la circunferencia de la cintura en hombres de mediana edad es una prueba confiable para identificar a las personas con mayor riesgo de diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular. DOI: 10.1186/1471-2458-12-631

¹⁰Waist circumference is correlated with poorer cognition in elderly type 2 diabetes women (La circunferencia de la cintura se correlaciona con una cognición más pobre en mujeres con diabetes tipo 2 de edad avanzada). Estos resultados sugieren que la adiposidad central en mujeres mayores con diabetes tipo 2 puede aumentar su riesgo de demencia. DOI: 10.1016/j.jalz.2016.03.017

¹¹Waist circumference and risk of 23 site-specific cancers: a population-based cohort study of Korean adults (Circunferencia de la cintura y riesgo de 23 cánceres específicos del sitio: un estudio de cohorte poblacional de adultos coreanos). La obesidad central, independiente de la obesidad general, se asoció con el riesgo de varios tipos de cáncer. DOI: 10.1038/s41416-018-0214-7

¹²The 1975 Type Japanese Diet Improves Lipid Metabolic Parameters in Younger Adults: A Randomized Controlled Trial (La dieta japonesa tipo 1975 mejora los lípidos Parámetros metabólicos en adultos más jóvenes: Un ensayo controlado aleatorio). En este estudio, la dieta japonesa de 1975 disminuyó el peso corporal, la grasa corporal, la masa grasa corporal, el triacilglicerol y el LDL-C, y aumentó el HDL-C, en comparación con la dieta japonesa moderna. DOI: 10.5650/jos.ess17259

¹³Healthy aging diets other than the Mediterranean: a focus on the Okinawan diet. (Dietas de envejecimiento saludable que no sean el Mediterráneo: un enfoque en la dieta de Okinawa). La dieta tradicional en Okinawa está anclada por tubérculos (principalmente batatas), vegetales verdes y amarillos, alimentos a base de soya y plantas medicinales. Los alimentos marinos, carnes magras, frutas, guarniciones medicinales y especias, té, alcohol también se consumen moderadamente. DOI: 10.1016/j.mad.2014.01.002

¹⁴Westernization of Lifestyle Causes Obesity-Associated Metabolic Disorders in the Japanese Population (La occidentalización del estilo de vida provoca trastornos metabólicos asociados a la obesidad en la población japonesa). Sobre la base de esta comparación de datos de encuestas entre japoneses y japoneses-estadounidenses creemos que los trastornos metabólicos relacionados con la obesidad pueden surgir del estilo de vida. Los resultados del estudio Hawaii-Los Angeles-Hiroshima indican la importancia de adquirir un estilo de dieta japonés que comience en la infancia para prevenir la aparición de enfermedades metabólicas asociadas a la obesidad. DOI: 10.21767/2471-8203.100024

¹⁵CORONARY HEART DISEASE IN MIDDLE-AGED FRENCHMEN: Comparisons between Paris Prospective Study, Seven Countries Study, and Pooling Project (ENFERMEDAD CORONARIA DEL CORAZÓN EN FRANCÉS DE EDAD MEDIA: Comparaciones entre el Estudio prospectivo de París, el Estudio de siete países y el Proyecto de agrupación). La mayor tasa de incidencia de cardiopatía coronaria en el estudio de París demostró ser intermedia entre las observadas en las poblaciones del norte y sur de Europa y entre la mitad y un tercio de las observadas en las poblaciones estadounidenses. DOI: 10.1016/S0140-6736(80)91796-1

¹⁶Eurostat: Body mass index (BMI) by sex, age and educational attainment level (Eurostat: índice de masa corporal (IMC) por sexo, edad y nivel educativo).

¹⁷Cardiovascular disease in the masai (Enfermedades cardiovasculares en los masai) Una encuesta de campo de 400 hombres Masai y mujeres y niños adicionales en Tanganica indica poca o ninguna evidencia clínica o química de aterosclerosis. A pesar de una larga dieta continuada exclusivamente de carne y leche, los hombres tienen bajos niveles de colesterol en suero y no hay evidencia de enfermedad cardíaca arteriosclerótica. DOI: 10.1016/S0368-1319(64)80041-7

¹⁸The introduction of refined carbohydrates in the Alaskan Inland Inuit diet may have led to an increase in dental caries, hypertension and atherosclerosis (La introducción de carbohidratos refinados en la dieta inuit de Alaska puede haber llevado a un aumento de la caries dental, la hipertensión y la aterosclerosis). Los autores observaron un aumento dramático en la ingesta de carbohidratos de casi un 50 % y una disminución en la ingesta de proteínas en aproximadamente un 50 % de 1955 a 1957 a 1965. [En 1954] los depósitos de calcio en las arterias del interior de Alaska Los inuit (> 47 años) eran como máximo el 11 %. Sin embargo, la prevalencia de calcificaciones arteriales en países más occidentalizados para aquellos de edad similar (40-49) es aproximadamente del 50 %. DOI: 10.1136/openhrt-2018-000776

¹⁹Alaska Native Mortality Rates and Trends (Tasas y tendencias de mortalidad de los nativos de Alaska). Por el contrario, la tasa de mortalidad por enfermedad cardíaca entre los nativos de Alaska fue significativamente menor que la de los blancos de EE. UU., y menor, aunque no significativamente menor, para la diabetes. DOI: 10.1177/003335490912400109

²⁰Greenlandic Inuit show genetic signatures of diet and climate adaptation. (Los inuit groenlandeses muestran las firmas genéticas de la dieta y la adaptación al clima). Una exploración de genomas inuit en busca de firmas de adaptación reveló señales en varios loci, con la señal más fuerte ubicada en un grupo de desaturasas de ácidos grasos que determinan los niveles de ácidos grasos poliinsaturados. DOI: 10.1126/science.aab2319.

²¹ Hot Pockets es una marca estadounidense de empanadas para microondas que generalmente contiene uno o más tipos de queso, carne o verduras. Pop-Tarts es una marca de pasteles tostadores que Kellogg Company introdujo en 1964. Los Pop-Tarts tienen un relleno azucarado sellado dentro de dos capas de masa fina y rectangular.

²²Popular Diets: A Scientific Review (Dietas populares: una revisión científica) Típico estadounidense: kcal totales 2200, grasa g (%) 85 (35), CHO g (%) 275 (50), proteína g (%) 82.5.

²³National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion «Las enfermedades crónicas como las enfermedades cardíacas, el cáncer y la diabetes son las principales causas de muerte y discapacidad en los Estados Unidos. También son los principales impulsores de los 3300 millones de dólares de la nación en costos anuales de atención médica».

²⁴Macro- and micronutrients in a traditional Greek menu. (Macro y micronutrientes en un menú tradicional griego). La ingesta diaria de energía se deriva de los lípidos de la dieta (40,3%) y los carbohidratos (41,4%). DOI: 10.1159/000083777

²⁵Consumption of ultra-processed foods and associated sociodemographic factors in the USA between 2007 and 2012: evidence from a nationally representative cross-sectional study (Consumo de alimentos ultraprocesados y factores sociodemográficos asociados en los EE. UU. Entre 2007 y 2012: evidencia de un estudio transversal representativo a nivel nacional). El consumo de alimentos ultraprocesados en los EE. UU. en el período 2007–2012 fue en general alto, mayor entre los blancos no hispanos o los negros no hispanos, los estratos menos educados, más jóvenes y de menores ingresos y aumentó con el tiempo. DOI: 10.1136/bmjopen-2017-020574

²⁶Daily Nutritional Goals for Age-Sex Groups Based on Dietary Reference Intakes and Dietary Guidelines Recommendations (Objetivos nutricionales diarios para grupos de edad y sexo basados en ingestas de referencia dietética y recomendaciones de pautas dietéticas). U.S. Department of Health and Human Services. Office of Disease Prevention and Health Promotion. DIETARY GUIDELINES 2015-2020

²⁷Dietary Reference Values for nutrients Summary report (Valores dietéticos de referencia para nutrientes. Informe resumido). European Food Safety Authority
DOI: 10.2903/sp.efsa.2017.e15121