Fractura de la base del 5º metatarsiano

La fractura de la base del quinto metatarsiano suele tratarse de una fractura-arrancamiento por contracción brusca del músculo peroneo lateral corto durante un movimiento de inversión del pie. Se produce por una inversión brusca del pie (llevar el pie hacia dentro) por falta de recepción al caer sobre el pie o por torcedura tras un salto o una mala pisada en terreno irregular,.... Para evitar este movimiento de inversión, los músculos peroneos se contraen de forma brusca y uno de ellos el peroneo lateral corto arranca el hueso en el que se inserta (la base del 5º metatarsiano, quinto dedo del pie).

Para los apasionados al deporte, especialmente al baloncesto, la fractura de la base del 5º metatarsiano pasará a la posteridad por el recuerdo del mundial de baloncesto celebrado en Japón recientemente. Esta fue la esión que sufrió Gasol en las semifinales contra Grecia y que se produjo sin existir contacto con jugador alguno y al recepcionar incorrectamente desde un salto con tiro a canasta. Si analizamos el gesto del jugador al caer y realizar el apoyo del pie contra el suelo, podemos comprobar que no existió un mecanismo de inversión, por lo que la lesión del jugador respondería más bien a una fractura por impacto del pie contra el suelo que a un mecanismo de inversión, con lo que podemos sospechar que probablemente se trate de una fractura por estrés.

La fractura de la base del quinto metatarsiano por tracción muscular puede aparecer en la bibliografía médica con los seudónimos de “enfermedad de Iselin” o “epifisitis por tracción de la base del 5º metatarsiano”. No son excepcionales las lesiones por tracción muscular, ya que podemos encontrar lesiones similares como en la patología de Osgood slater (proceso común en los niños a partir de los 8 años hasta los adolescentes deportistas). Se trata de un dolor selectivo sobre la tuberosidad de la tibia. Se produce por microtraumatismos sobre el cartílago de crecimiento causado por el tendón rotuliano. El exceso de solicitación de la musculatura cuadriceps femoral a través de su tendón provocará microarrancamientos óseos que degeneran en la patología. Para entender el arrancamiento óseo a través del músculo peroneo lateral corto en la patología que atendemos debemos remitirnos a su estudio biomecánico.

Biomecánica de la inversión del pie

La articulación del tobillo sólo tiene un eje de movimiento, la flexoextensión, para llevar el pie hacia arriba y hacia abajo. Pero desde un punto de vista mecánico debemos pensar en el movimiento del tobillo de forma conjunta con el de la articulación del pie.

La articulación formada por los huesos astrágalo y calcáneo del pie en conjunto a la articulación del tobillo realiza un movimiento de inversión-eversión (planta del pie hacia dentro o hacia fuera) a través de un eje oblicuo definido por Henke en 1859 que va de abajo arriba (42°), de fuera adentro (16°) y de atrás adelante. Es decir, debemos considerar que la inversión del pie es un movimiento complejo, en 3 dimensiones, que aunque transcurre a través del eje de Henke la posición del tobillo lo puede modificar, por lo cual pensamos que se comporta no como un eje único sino como un multieje durante el movimiento.

Una zona articular con un movimiento tan complejo no puede tener unos elementos estabilizadores orientados solamente en una dirección. Los tres ligamentos responsables de la estabilización en el movimiento de inversión: peroneoastragalino, ligamento del seno del tarso y el ligamento en Y calcaneocuboideo, controlan este movimiento tridimensional orientados en los tres planos del espacio.

Existe una prueba de exploración física muy sencilla para estos ligamentos consistente en provocar bostezos laterales del tobillo-pie. En primer lugar, con el pie en flexión 10-20º se sujeta el mediopié con una mano y la tibia con otra, y se procede lentamente a la inversión del tobillo. Notaremos un tope al movimiento y la aparición de un surco por debajo del peroné. Si esta prueba es positiva presentando dolor a la manipulación será indicativo de afección del ligamento peroneoastragalino anterior y el ligamento peroneocalcáneo que nos llevará a la sospecha de lesión ligamentosa de su complejo articular para lo que será necesario establecer nuevas pruebas de exploración para poder determinar la gravedad de la lesión.

El peroneo lateral corto termina en la base del quinto metatarsiano y el peroneo largo en la parte inferior de la base del primer metatarsiano. Estos músculos realizan la eversión del pie y evitan la inversión. Muchas veces la preparación que tienen (no la potencia) no es suficiente. Esta falta de propioceptividad impide reaccionar a tiempo, con lo que produce la inversión descontrolada del pie y la lesión de los ligamentos externos, u otras lesiones. Otras veces la respuesta es excesiva, provocando el arrancamiento de la base del quinto metatarsiano y ocasionalmente la del primero.

La pérdida de equilibrio en el tobillo es causa de lesiones ligamentosas, musculares e incluso óseas, con un abanico de posibilidades que va desde el esguince de tobillo a la fractura ósea. Las lesiones que se producen por este mecanismo de inversión del pie pueden ser:

Un mecanismo único y aparentemente simple puede provocar diversas lesiones tanto óseas como ligamentosas. Si hay movimientos de inversión repetidos (esguinces repetidos) los ligamentos van perdiendo su consistencia progresivamente y se producen las lesiones crónicas, o inestabilidades crónicas. Incluso el golpe continuo del astrágalo contra la tibia provoca la osteocondritis del astrágalo. Lesiones por impactos repetidos tiene nombre y apellido en la medicina deportiva, como es el caso del tobillo del futbolista o el pie del corredor, que responden a mecanismos de impactación ósea mantenidos durante plazos de tiempo.

En la fase de reparación de estas lesiones ligamentosas quedan muchas terminaciones sensitivas englobadas y surge un dolor intenso que se provoca con la inversión del pie que puede perdurar incluso años, reflejo de un proceso que tiende a cronificarse si no se retoma un tratamiento inmediato.

El tratamiento de este tipo de fractura conlleva a un periodo de inmovilización de 4 a 6 semanas de promedio, si no es susceptible de intervención quirúrgica. No obstante, y como rehabilitación se procede al apoyo precoz y la movilización rápida con el fin de prevenir callos viciosos, problemas de vascularización y la rigidez de las articulaciones vecinas.

Durante la última fase de rehabilitación el tratamiento se centrará en reajustar los mecanismos propioceptivos de la articulación que ha sufrido un deterioro progresivo de su función, sin la cual no es posible establecer que el complejo articular del tobillo-pie quede bien resuelto.

Es relativamente frecuente atender lesiones cronificadas en el tobillo que presentan un dolor sordo o dificultad para realizar apoyos a una pierna correctamente con una clara deficiencia de equilibrio. El problema en la mayoría de los casos responde a una falta de coordinación muscular frente a los desajustes que se pueden provocar en el apoyo con movimientos finos que exigen destreza para los mismos. La solución pasa por retomar el tratamiento en sus últimos estadios, bien por que no se realizó o por que interrumpió antes de tener una consolidación de los mecanismos propioceptivos.