El Juzgado de lo Social número 5 de Málaga ha condenado al Servicio Andaluz de Salud (SAS) a pagar 3.600 euros para reintegrar los gastos sanitarios privados que una paciente malagueña, de 70 años, tuvo que asumir para operarse de urgencia de unas hemorroides. La sentencia recuerda que “la aparición súbita de un cuadro clínico que requiere una inmediata atención” puede incluirse en el concepto de “urgencia vital” que habilita para exigir el reintegro de las gastos asumidos para la intervención quirúrgica.
La paciente se vio obligada a acudir a la sanidad privada para someterse a una operación necesaria y urgente tras una “demora injustificada” en la programación de su intervención quirúrgica por parte del SAS, según la nota de prensa difundida por la asociación El Defensor del Paciente.
El 2 de febrero el SAS le reconoció la indicación quirúrgica por prolapso hemorroidal grado IV. Sin embargo, la sanidad pública andaluza pospuso la intervención, dio nueva cita para ocho meses después alegando “la situación epidemiológica actual [en febrero de 2021]” y no procedió a inscribir a la paciente en lista de espera. “Esa situación afectaba a su estado de salud y calidad de vida, por lo que no tuvo otro remedio que afrontar y pagar la intervención realizada el 23 de febrero de 2021 en un hospital privado, ante la pasividad del SAS”.
La asociación puso el caso en manos de Damián Vázquez, abogado especialista en derecho sanitario y colaborador jurídico de la entidad. En la demanda se justificaba que la mujer tuvo que acudir a la sanidad privada ante la inasistencia y la demora asistencial en el SAS, considerando que concurrían los requisitos legales y jurisprudenciales para el reintegro de los gastos sanitarios.
El juzgado da la razón a la mujer por entender que opera el silencio positivo. Es decir, la administración recibió una solicitud de reintegro a la que no respondió, y el silencio en este caso tiene efectos estimatorios. La sentencia reconoce el derecho al silencio administrativo positivo en procedimientos de reintegro de gastos sanitarios urgentes cuando la Administración no resuelve en plazo, lo que ha sido recurrido por el SAS, según la asociación El Defensor del Paciente.
Antes de dar la razón a la asociación por este motivo, el juez explica que una operación de este tipo entra en el grupo de las que puede exigirse el reintegro, citando la jurisprudencia del Tribunal Supremo que permite el reintegro de gastos sanitarios en casos de asistencia urgente, inmediata y de carácter vital, cuando no sea posible utilizar los servicios públicos en tiempo y forma.
La resolución subraya que la urgencia vital no se limita al riesgo de muerte, sino que incluye situaciones en las que la demora puede provocar daños irreparables o sufrimientos excesivos para el paciente, “máxime teniendo en cuenta que el mandato constitucional sobre el derecho de protección a la salud «no permite una interpretación mezquina del precepto que nos ocupa» (STS 20/10/03 -rcud 3043/02 -).
“Esta sentencia es un avance en la protección de los derechos de los pacientes ante demoras injustificadas en la sanidad pública”, señala el abogado Damián Vázquez: “La Administración no puede beneficiarse de su propia inacción. Los pacientes tienen derecho a una asistencia sanitaria digna y en tiempo razonable”.
La garantía de una respuesta quirúrgica antes de 180 días o el reembolso de los gastos en la privada si se excede ese plazo recoge es un derecho “en desuso”. Tal y como publicó elDiario.es Andalucía, desde 2011 sólo 16 pacientes han recurrido a esta garantía legal, solicitando a la Junta el reembolso de lo que les costó operarse en una clínica privada después de mucho esperar –más allá del margen legal– a que les atendiese la sanidad pública. El total de la cantidad reclamada por esos 16 pacientes asciende a 189.940,82 euros; sin embargo, la Administración andaluza sólo ha reembolsado 10.201,62 euros por expedientes “estimados” (un 5,37% del total). El resto ha sido rechazado o “están inmersos en procesos judiciales”, a raíz de una demanda interpuesta por los afectados.
En 2023 la Junta sólo tramitó cuatro solicitudes de reintegro de 53.000 pacientes que superaron el límite legal para operarse en la pública, y denegó las cuatro, que sumaban una cantidad reclamada de 31.086,28 euros. Se trataba de una operación de ojos, otra de columna, otra de cadera y la última de hemorroides (precisamente, la que ahora sí estiman los tribunales), que entraron en el registro de demandas en 2021, 2022 y 2023, pero constan en la resolución de expedientes del año pasado.
Carmen Flores, presidenta la asociación, apunta al efecto de las listas de espera. Los últimos datos oficiales, publicados por el Ministerio a partir de la Consejería de Salud, señalan que a diciembre de 2024 había 194.159 andaluces en las listas de espera generales (sin garantía de plazos máximos de atención) y 51.799 en la lista de espera de pacientes fuera de plazo legal para operarse.
Las listas de espera generan una patente incomodidad al Gobierno andaluz, que ha tratado de embridar su incremento con un millonario plan de choque de 283,3 millones de euros, con dos pilares: reforzar la actividad asistencial de los hospitales públicas -operando por las tardes y con horas extra- con un presupuesto de 163,3 millones; y derivar a pacientes a clínicas privadas, con 119,9 millones de euros en conciertos.
El objetivo del plan era reducir un 60% el número de pacientes en lista de espera quirúrgica general y en un 18% los pacientes que ya habían rebasado el plazo legal para operarse. Pasado un año de vigencia, los objetivos se habían cumplido a medias: las listas de espera generales (sin garantía de plazos máximos) se habían reducido un 5,3%, lejos del 60% marcado como objetivo. En cambio, el plan sí alcanzó (y mejoró) el objetivo de acortar un 18% la lista de espera de pacientes fuera de plazo legal para operarse: en diciembre de 2024 había un 21,3% menos.
“El fallo refuerza la protección jurídica de los pacientes que, ante la ineficacia del sistema público, se ven obligados a recurrir a la sanidad privada para salvaguardar su salud. Recomendamos a los usuarios de la sanidad pública que documenten exhaustivamente los intentos de acceso al sistema y los perjuicios sufridos, como base para futuras reclamaciones”, señala Carmen Flores.
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