Prevención con antirretrovirales

Tres de los acontecimientos sanitarios mundiales más importantes que se han registrado en los últimos 30 años han sido la aparición de la pandemia de VIH/SIDA, el desarrollo de tratamientos antirretrovirales (TAR) capaces de detener la progresión de la infección y de reducir la mortalidad, y la expansión del tratamiento a los países de ingresos bajos y medianos.

A finales de 2007, había aproximadamente 3 millones de personas con acceso al TAR en entornos con escasos recursos, un logro inimaginable pocos años antes, pero cuya ampliación y sostenibilidad se ven amenazadas por las limitaciones de los recursos y la competencia de otras prioridades. Algunas incertidumbres científicas aumentan la complejidad del tema: ¿cuál será la evolución de la pandemia?, ¿cuál es la mejor forma de utilizar el TAR en casos individuales?, o ¿qué papel puede desempeñar el TAR en la prevención de la infección por VIH?

A finales de 2007 se calculó que había 33 millones de personas infectadas por el VIH, de los cuales 2,7 millones correspondían a casos nuevos que se habían infectado ese año. Se calcula que el 67% de las infecciones corresponden al África subsahariana. A riesgo de simplificar excesivamente la cuestión, se puede decir que hay dos grandes tendencias en el mundo: afectación general de toda la población en el África subsahariana, y concentración de la infección en grupos de riesgo específicos en el resto del mundo. En ocho países del África subsahariana la prevalencia del VIH en adultos es igual o superior al 15%.

Aunque la incidencia anual de infecciones por VIH en el mundo alcanzó su valor máximo a mediados de los años noventa,3 el número absoluto de personas infectadas por el VIH sigue aumentando en África debido a una incidencia persistentemente elevada y al ritmo de crecimiento de la población. El acceso universal seguirá siendo una aspiración remota si no se logra reducir rápida y considerablemente la transmisión del VIH.

Aunque el tratamiento y la prevención parecen ser cuestiones diferentes, investigaciones recientes indican que el inicio pronto del tratamiento puede proporcionar beneficios tanto individuales como de salud pública. Las directrices de la mayoría de los países industrializados abogan por iniciar el TAR en pacientes asintomáticos que presenten recuentos de linfocitos CD4+

Estudios observacionales recientes han revelado una mejora de la supervivencia en personas cuyo TAR se ha iniciado más tempranamente, en comparación con aquéllas cuyo tratamiento ha sido diferido (se compararon los umbrales de 350 y 500 linfocitos CD4+/μl con recuentos más elevados).6,7 La experiencia de Sudáfrica ha mostrado un gran aumento del riesgo de muerte a medida que aumenta el tiempo vivido con recuentos de linfocitos CD4+

Hay pocas dudas de que el TAR tiene efectos preventivos; lo que no es seguro es cuál es la mejor forma de aplicarlo y de combinarlo con otras intervenciones preventivas de eficacia demostrada, con el fin de optimizar la sinergia y los beneficios. Con respecto a las personas VIH-negativas, ya existen directrices sobre el uso del TAR en la profilaxis posexposición,10 y en breve estarán disponibles los resultados de ensayos clínicos aleatorizados y controlados sobre la profilaxis preexposición. Sin embargo, lo que puede tener mayor impacto es el tratamiento de las personas ya infectadas. El razonamiento parece simple: la transmisión sólo se produce a partir de personas infectadas, quienes son mucho menos numerosas que las personas vulnerables, VIH-negativas; el mayor factor de riesgo en todos los modos de transmisión es la carga vírica; el TAR reduce la carga vírica; la prevención de la transmisión maternoinfantil demuestra la validez del concepto, y hay pruebas observacionales de una reducción de la transmisión en parejas heterosexuales discordantes cuando el caso infectado está recibiendo TAR.11,12

En varios artículos se ha propuesto una ampliación del uso del TAR para limitar la propagación del VIH13,14 y el modelo matemático publicado a finales de 2008 por científicos de la OMS ha dado un nuevo impulso a este debate.15 De acuerdo con este modelo, en una epidemia de VIH/SIDA de la intensidad de la observada en el África austral, la realización universal, voluntaria y anual de pruebas de detección del VIH seguida inmediatamente de TAR podría reducir la incidencia del VIH en aproximadamente un 95% en un plazo de 10 años, produciendo ahorros a plazo medio. Sin embargo, esta estrategia se enfrenta con obstáculos formidables, como la realización de las investigaciones necesarias, la viabilidad operacional y financiera, los problemas de aceptación, éticos y de derechos humanos, y la posible aparición de farmacorresistencia y efectos tóxicos.

El razonamiento para proceder al tratamiento temprano generalizado de la infección por VIH es convincente porque dicho tratamiento se dirige frente a la carga vírica, que es el principal factor biológico de riesgo de transmisión y progresión de la enfermedad. El aplazamiento del tratamiento hasta que el VIH haya producido un grave daño del sistema inmunitario, y mientras tanto haya podido propagarse, no es la práctica adoptada frente a otras enfermedades infecciosas, como la tuberculosis. El diagnóstico y tratamiento más tempranos dan la oportunidad de “prevención positiva”, con énfasis en otras intervenciones sanitarias, además de mejorar la salud y los derechos sexuales y reproductivos de las personas infectadas por el VIH.16 De cualquier forma, son necesarias pruebas antes de que se pueda elaborar una política sobre la prevención del VIH con TAR.

La OMS organizará a finales de 2009 una reunión consultiva para examinar las prioridades en materia de investigación, las consideraciones operacionales y los aspectos éticos y de derechos humanos relacionados con el uso preventivo del TAR. Además del impacto en entornos con epidemia generalizada, también hay que examinar su pertinencia en entornos con epidemia concentrada en grupos de riesgo, su impacto en la incidencia de la tuberculosis, la prevención de la transmisión maternoinfantil y los costos.

En un momento en el que las investigaciones sobre otras medidas preventivas, entre ellas la vacunación, han proporcionado resultados desalentadores, la cuestión más urgente de la investigación sobre el VIH probablemente sea averiguar cómo utilizar el TAR de forma que proporcione simultáneamente los mayores beneficios terapéuticos y profilácticos.