Ocho razones por las que combinar dosis de las vacunas de AstraZeneca y Pfizer no está justificado por ahora

La decisión sobre qué segunda dosis recibirán las personas que han recibido la primera de la vacuna de AstraZeneca (Vaxzevria) sigue en el aire en España. El Ministerio de Sanidad ya había anunciado el pasado 19 de abril que la elección dependería de los resultados del ensayo clínico “exprés” CombiVacs, promovido por el Instituto de Salud Carlos III. En este estudio se evalúa la seguridad y la inmunogenicidad de combinar una primera dosis de Vaxzevria con una segunda de Pfizer, en comparación con el grupo de control, que solo habrán recibido la primera dosis de la vacuna de AstraZeneca.

Cuatro días después de este anuncio, la Agencia Europea del Medicamento (EMA) volvía a comunicar, a través de una rueda de prensa y un informe, que recomendaba aplicar la segunda dosis de AstraZeneca a los individuos ya vacunados con la primera, pero la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) recordaba el viernes que, de momento, nada ha cambiado y seguimos pendientes de los resultados de CombiVacs para tomar una decisión. 

Estas son las diversas razones que respaldan seguir vacunando con AstraZeneca a las personas que ya recibieron la primera dosis.

La EMA: las autoridades sanitarias como la Agencia Europea del Medicamento, la Organización Mundial de la Salud o la Agencia Española del Medicamento y diversas sociedades científicas como la Sociedad Española de Vacunología y la Sociedad Española de Inmunología recomiendan aplicar la segunda dosis de AstraZeneca a las personas que recibieron la primera. Si el Ministerio de Sanidad decide finalmente combinar dosis de vacunas diferentes, lo hará en contra de las recomendaciones sanitarias actuales lo que podría llevar a la desconfianza de la población al ver claramente cómo se toman medidas sin un respaldo de los expertos en la materia.

La evidencia disponible: las razones por las que las autoridades sanitarias y sociedades científicas recomiendan que se aplique la segunda dosis de Vaxzevria se basan en la evidencia científica actual. En estos momentos, no contamos con ningún resultado de estudios en humanos que nos indique qué ocurre al combinar dosis de vacunas basadas en adenovirus (como Vaxzevria) con aquellas basadas en ARN mensajero (como la de Pfizer). Sí que hay varios ensayos clínicos en marcha en el mundo, no solo en España, sino también en Reino Unido, pero los resultados relevantes en la materia tardarán meses en llegar. Por contra, la pauta de dos dosis de AstraZeneca se ha evaluado en ensayos clínicos a lo largo de tres fases sobre miles de personas y existe experiencia de uso sobre millones de individuos tras su comercialización (con su correspondiente farmacovigilancia). De esta forma, elegir la opción de combinar dosis de vacunas diferentes supone incrementar de forma innecesaria la incertidumbre científica y el desconocimiento sobre cuáles serán los efectos al tomar esta decisión.

Pocos antecedentes de coágulos: por ahora, solo se ha identificado un caso de coágulos sanguíneos con niveles de plaquetas bajas en sangre entre los millones de personas que han recibido la segunda dosis de AstraZeneca en Europa y Reino Unido. Aún no se ha podido confirmar el papel de dicha vacuna en este caso, pues no se ha identificado si se produjeron anticuerpos contra el factor plaquetario 4. En cualquier caso, si efectivamente estos raros episodios de trombosis se producen por un mecanismo autoinmunitario, es poco probable que, si no han sucedido al recibir la primera dosis de la vacuna, ocurran en la segunda, ya que se producirían por un mecanismo determinado por las características biológicas de las personas.

CombiVacs no aclarará los efectos adversos poco frecuentes: el ensayo CombiVacs no servirá para aclarar la aparición de efectos adversos raros, pues solo 400 personas recibirán primeras dosis de Vaxzevria y segundas de las vacunas de Pfizer. Gracias al sistema de farmacovigilancia, sabemos que las extrañas trombosis con plaquetas bajas ocurren en torno a una persona por cada 100.000 que reciben la vacuna de AstraZeneca. Todos los casos, salvo uno, ocurrieron al recibir la primera dosis. El estudio CombiVacs no permitirá saber si estos efectos adversos raros ocurren con igual, mayor o menor frecuencia. Si las razones para no utilizar la segunda dosis de AstraZeneca son por supuestas cuestiones de seguridad (por los raros efectos adversos descritos), este ensayo no aclarará nada al respecto.

Y tampoco la respuesta protección frente a la COVID-19: el estudio CombiVacs tampoco permitirá saber, a corto plazo y de forma precisa, la protección desarrollada al recibir dosis de vacunas diferentes frente a sufrir la COVID-19, ya sea leve, moderada o grave. Se trata de un ensayo en fase II en el que se estudia principalmente la producción de anticuerpos contra la proteína S del virus SARS-CoV-2 y su capacidad de neutralización en ensayos específicos. Sabemos que en la respuesta inmunitaria frente al coronavirus, la respuesta celular es muy importante y tiene un papel fundamental en protegerse frente a la enfermedad. Este ensayo clínico solo estudiará la respuesta humoral. Además, dado el número limitado de participantes (600), no será posible conocer con rigor el grado de eficacia protectora contra la COVID-19, hecho que sí se ha evaluado sobre miles de participantes con el resto de vacunas con las pautas correspondientes en ensayos de fase III.

Los tiempos: el estudio CombiVacs llega tarde. A principios de mayo ya habrá personas que tendrán que recibir la segunda dosis de AstraZeneca. Sin embargo, los organizadores del ensayo informaron de que los primeros resultados del estudio se obtendrán a las cinco semanas de su inicio, en torno a finales de mayo. Por otra parte, la EMA ha vuelto a recomendar que no se retrase la administración de la segunda dosis de AstraZeneca (indicado a las 4-12 semanas de la primera) y Sanidad ha confirmado que no las retrasarán. ¿Recibirán estas personas entonces la segunda de AstraZeneca? Cuando se tengan los primeros resultados de CombiVacs, ¿qué cambiará para no seguir aplicando segundas dosis de AstraZeneca? Seguiremos sin saber frecuencia de efectos adversos raros, ni protección frente a la COVID-19 al combinar vacunas.

La ficha técnica: como explica a elDiario.es Belén Tarrafeta, farmacéutica experta en acceso a medicamentos, cualquier cambio en la dosificación o la indicación de un medicamento debe ser respaldado por la evidencia científica. Además, una farmacéutica no puede establecer un uso adicional o diferente de un medicamento sin que sea evaluado por una agencia reguladora. La ficha técnica de la vacuna de AstraZeneca es clara: Se debe administrar en una pauta de dos dosis separadas por 4-12 semanas, pues así se ha evaluado en ensayos clínicos su eficacia y seguridad. No cumplir con la ficha técnica supondría un peligroso precedente por dos razones principales: Se tomaría una decisión sobre la población sin que exista suficiente evidencia científica (un ensayo en fase II no justificaría un cambio de postura) y las farmacéuticas no tendrían ninguna responsabilidad sobre ello (pues la decisión la habría tomado el Ministerio de Sanidad).

La coherencia: a lo largo de la pandemia, una de las críticas más repetidas e injustificadas contras las vacunas ha sido que era un gran experimento global sobre la población, pues se habían desarrollado demasiado rápido. Esto no es cierto, pues todas las vacunas comercializadas han pasado por todas las fases de los ensayos clínicos necesarios para ello (fase I, II y III), bajo condiciones definidas. Sin embargo, en el momento en el que se decidiera combinar vacunas diferentes sin los rigurosos ensayos clínicos necesarios para ello, se estaría dando la razón a los críticos con las vacunas. La falta de coherencia minaría la confianza de la población.