Los cuatro nuevos debates que plantea ómicron frente a la pandemia
Cuando el verano pasado países como Israel dieron la alarma sobre la pérdida de efectividad de las vacunas de la COVID-19 se inició una reacción en cadena internacional que desembocó en la aprobación de dosis de refuerzo en la población general. Hoy, los vacunados con tres dosis en los países ricos superan a la población con una en los más pobres. Los investigadores más críticos con la decisión avisaron ya entonces que, aunque las vacunas no evitaran las infecciones leves tan bien como sugirieron los cálculos iniciales, seguirían protegiendo contra casos graves, hospitalizaciones y muertes.
Dos estudios publicados la semana pasada en la revista The New England Journal of Medicine (NEJM) les dan la razón. En uno de ellos se observaron efectividades superiores al 90% contra hospitalizaciones y muertes entre vacunados con dos dosis de Pfizer de más de 65 años, y de más del 80% entre mayores que recibieron la de Oxford/AstraZeneca. Esto, a las 20 semanas de recibir la segunda inyección y con delta como variante dominante.
Los defensores de la tercera dosis universal lo hacían con una visión más poblacional que individual, con la vista puesta en el invierno. Si la efectividad contra hospitalizaciones y muertes cae solo unos pocos puntos porcentuales, pero la menor efectividad contra infecciones y el aumento de la transmisión generan gran cantidad de casos, el resultado podría ser un número de ingresos y fallecimientos mayor de lo deseado.
Con las vacunas actuales podemos limitar de forma parcial las infecciones, pero no vamos a evitarlas. Solo hay que ver la incidencia actual en países como España, donde gran parte de la población está vacunada
Algunos investigadores consultados creen que el debate de las terceras dosis universales fue importado de países con una cobertura vacunal menor, como Estados Unidos, donde limitar la transmisión a base de dosis extra podía ser importante para compensar la falta de protección. En España esa necesidad parecía menos evidente a pesar de que la tercera dosis mejorara la respuesta de los anticuerpos, la efectividad contra infecciones e incluso redujera todavía más —de forma relativa— las ya de por sí bajas probabilidades de muerte entre vacunados.
Todo esto, sin embargo, hoy da completamente igual. El motivo no es otro que ómicron.
Los nuevos debates
La nueva variante parece haber acabado con nuestros sueños de evitar hasta las infecciones más leves mediante dosis de refuerzo diseñadas en 2020 y abre la puerta a nuevos debates. Por ejemplo, si será necesaria una cuarta dosis, un recuerdo anual, actualizar las vacunas, aceptar definitivamente la inevitable convivencia con el SARS-CoV-2… o varias de esas opciones al mismo tiempo.
¿Forzará ómicron a las farmacéuticas a cambiar las vacunas contra la COVID-19?, nos preguntábamos en un artículo publicado el 12 de diciembre de 2021. La respuesta, que entonces parecía todavía en el aire, hoy resulta más clara.
Los datos mostraron pronto que dos dosis de las vacunas actuales no eran suficientes para evitar la infección sintomática con ómicron, pero que la dosis de refuerzo devolvía la efectividad hasta entre un 70 y un 75%, según calculó la Agencia de Seguridad Sanitaria de Reino Unido (UKHSA) de forma preliminar a comienzos de diciembre. Irónicamente, un porcentaje que en agosto se había considerado como malas noticias era ahora motivo de alivio.
Los problemas llegaron cuando otro documento publicado por la agencia británica apuntó a que la efectividad de las terceras dosis contra infecciones también estaba cayendo. “Hay evidencia de un declive en la protección contra cuadros sintomáticos […] diez semanas tras la dosis de refuerzo, con entre un 15 y un 25% de reducción en efectividad tras las diez semanas. Esta pérdida es más rápida para las infecciones por ómicron que por delta”, escribían los autores.
Ya en 2022, un tercer estudio de la UKHSA mostró que la efectividad de las terceras dosis estaba menguando en mayores de 65 años. Mientras que dos dosis tenían un efecto “mínimo o inexistente” frente a ómicron a la hora de evitar la infección, la efectividad de la dosis de refuerzo contra cuadros sintomáticos empezaba a descender a partir de las cuatro semanas. Tras diez semanas, esta era de un 31% entre los vacunados de Pfizer que recibían una tercera inyección idéntica. A las otras combinaciones con Moderna y Oxford/AstraZeneca no les iba mucho mejor, pero la efectividad contra hospitalizaciones aguantaba en torno al 90%.
“Estas estimaciones sugieren que la efectividad contra la enfermedad sintomática es significativamente más baja con ómicron que con delta”, aseguraba el texto, “y que se desvanece con rapidez en aquellas personas de más de 65 años”.
“Con las vacunas actuales podemos limitar de forma parcial las infecciones, pero no vamos a evitarlas. Solo hay que ver la incidencia actual en países como España, donde gran parte de la población está vacunada”, explica a elDiario.es el investigador del King’s College London (Reino Unido) José Manuel Jiménez. “La buena noticia es que sí disminuyen de forma considerable la probabilidad de enfermar gravemente y fallecer”.
Esto sigue siendo así en la era de ómicron, al menos de momento. El último informe de la UKHSA, publicado la semana pasada, confirmó la pérdida de efectividad de las terceras dosis a la hora de evitar infecciones. Sin embargo, este refuerzo resiste mucho mejor contra hospitalizaciones.
Los cálculos mostraron que la efectividad de las vacunas contra hospitalizaciones es del 44% a partir de las 25 semanas en aquellas personas que recibieron dos dosis. En aquellos que recibieron tres, la efectividad inicial del 92% disminuye más despacio, hasta un 83% a partir de las diez semanas. Además, como explicaba la epidemióloga de la UKHSA Meaghan Kall, esta pérdida es “casi toda” debida a la caída en la efectividad contra infecciones.
¿Hemos pedido demasiado a las vacunas?
Muchos expertos se preguntan si no hemos pedido demasiado a las vacunas, e incluso rompen una lanza en favor de su capacidad para reducir la transmisión, siempre superior a la de las personas sin vacunar. Es el caso del investigador de la Universidad de Copenhague (Dinamarca) Frederik Plesner, autor de un estudio, todavía sin revisar por pares, en el que se analizó la transmisión por ómicron en hogares daneses.
Encontramos que los individuos sin vacunar eran más infecciosos y que las personas con tres dosis lo eran menos, en comparación con quienes tenían dos dosis
Plesner considera que sus resultados subrayan un hecho importante pero olvidado: las vacunas también protegen contra la transmisión, incluso cuando una persona vacunada se infecta. “Encontramos que los individuos sin vacunar eran más infecciosos y que las personas con tres dosis lo eran menos, en comparación con quienes tenían dos dosis”, resume.
Su trabajo también mostró que la transmisión explosiva de ómicron es debida a su capacidad de evadir la respuesta inmune más que a un aumento “intrínseco” en su transmisibilidad. Así, mientras que en las personas sin vacunar la tasa de ataque secundario —número de casos generados entre los contactos susceptibles— era similar con delta y con ómicron, esta aumentaba mucho en los individuos con dos y tres dosis.
¿Podemos repetir la misma dosis cada pocos meses?
Todos los inmunólogos consultados coinciden en que administrar una dosis adicional a personas vulnerables y grupos de riesgo es una buena idea, sobre todo en un contexto de transmisión tan elevada como el que viven todavía muchos países. Pero ¿qué pasa con el resto de la población? Jiménez cree que “ir más allá y pretender administrar una nueva dosis cada vez que el nivel de anticuerpos baje no es lo mejor”.
“Parece que se quiere emplear la tercera dosis para inducir anticuerpos neutralizantes e intentar frenar la infección, pero no se persigue tanto parar la enfermedad, algo que ya se consigue con la pauta vacunal completa de dos dosis”, recordaba en un artículo de SINC el presidente de la Sociedad Española de Inmunología (SEI) Marcos López Hoyos. “Lo que es relevante es que la gente no vacunada lo haga con las dos dosis, porque eso protege de enfermedad grave”.
Los datos apoyan esta visión. Un informe reciente publicado por la agencia de Salud Pública de Ontario (Canadá) muestra la enorme diferencia que existe en las hospitalizaciones entre personas vacunadas, con dos o tres dosis, y sin vacunar.
“Una estrategia basada en dosis de refuerzo cada pocos meses es un despropósito desde el punto de vista inmunológico”, criticaba con dureza el investigador del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela José Gómez Rial en declaraciones al Vaccine Media Hub.
"La cuestión clave para decidir si hay que dar o no más dosis es saber qué consecuencias tiene prevenir o no la infección en una persona vacunada y si la inmunidad mediada por linfocitos T, sin ser esterilizante, es suficiente"
La propia Agencia Europea de Medicamentos (EMA) se expresaba en términos similares esta semana. “Mientras que el uso de dosis adicionales de refuerzo puede ser parte de los planes de contingencia, las vacunaciones repetidas en intervalos cortos no representan una estrategia sostenible a largo plazo”, aseguraba el jefe de Vacunas del organismo, Marco Cavaleri, al que le preocupaba que dosis sucesivas pudieran causar “fatiga” social.
En los últimos días, varios inmunólogos se han posicionado públicamente en contra incluso de las terceras dosis universales en jóvenes sanos. Esto, a pesar de que el 23 de diciembre la SEI se mostró a favor en un comunicado: “La tercera dosis podría ser beneficiosa […] en la población general adulta”, escribían entonces. “En el escenario en que nos encontramos, de aumento de transmisión comunitaria y expansión de la variante ómicron, la administración de terceras dosis podría contribuir a disminuir la circulación del virus”.
“Creo que la cuestión clave para decidir si hay que dar o no más dosis es saber qué consecuencias tiene prevenir o no la infección en una persona vacunada y si la inmunidad mediada por linfocitos T, sin ser esterilizante, es suficiente”, opina el investigador de la Universidad Complutense de Madrid Salvador Iborra. La respuesta, asegura, necesitará tiempo. De momento, un estudio reciente publicado en Nature Medicine asegura que este mecanismo de defensa “permanece mayormente intacto” contra ómicron, “en especial tras la vacunación con ARNm”.
Hay que actualizar las vacunas
Ómicron parecía haber hecho cambiar de opinión a los expertos sobre la conveniencia de las terceras dosis universales, que en países como Reino Unido fue la mayor apuesta para hacer frente a las navidades. La cautela de algunos inmunólogos españoles viene motivada por los datos que sugieren una duración limitada contra ómicron y porque la ralentización de la sexta ola deja atrás la urgencia navideña. Pero existe otro factor en juego: cada vez más investigadores piensan que es hora de actualizar las vacunas contra la COVID-19.
“Sin duda la llegada de la variante ómicron es un buen momento para actualizar las vacunas”, defiende José Manuel Jiménez. “No podemos olvidar que estamos usando vacunas diseñadas contra la variante que apareció en Wuhan y que durante el transcurso de la pandemia el virus ha ido acumulando un número importante de mutaciones”, sobre todo en la proteína de la espícula contra la que se dirigen las vacunas.
No podemos olvidar que estamos usando vacunas diseñadas contra la variante que apareció en Wuhan y que durante el transcurso de la pandemia el virus ha ido acumulando un número importante de mutaciones
El catedrático de inmunología de la Universidad de Granada Ignacio Molina va más allá: “Es probable que en el futuro sea necesario vacunarse periódicamente, aunque todavía no sepamos cada cuánto tiempo”. Cree que lo mejor es hacerlo con una vacuna adaptada a la variante de mayor circulación en ese momento, como sucede con la gripe, cuyas vacunas se cambian todos los años.
“Aunque las dosis de recuerdo mejoren la protección frente a la infección al aumentar los niveles de anticuerpos, ese efecto es muy probablemente transitorio”, aclara Iborra. “Por eso creo que sería razonable, en un futuro, aplicar dosis de recuerdo estacionales, sobre todo a la población más vulnerable”.
Es por esto que, aunque países como Israel han comenzado a inocular la cuarta dosis a los mayores de 60 años, otros han optado por esperar. Pfizer ha asegurado que su vacuna actualizada contra ómicron podría estar disponible en marzo, aunque la pandemia nos ha enseñado que los plazos de producción y distribución no suelen cumplirse.
¿Es hora de aceptar las infecciones leves?
“Ómicron nos está forzando a reconsiderar cómo tratamos con los casos leves de COVID-19, que nunca desaparecerán del todo”, aseguraba hace unos días la periodista de ciencia de The Atlantic Sarah Zhang. “Lo está haciendo, por desgracia, en un momento caótico y peligroso”.
La pandemia terminará como fenómeno social antes de que lo haga como fenómeno biológico. Ómicron ha recuperado el debate sobre su fin por su posible menor levedad y por la fatiga de la población. La explosión de casos ha sido tal que algunos medios estadounidenses han dejado de dar cifras de contagios, debido a que estos números ya no resultan fiables debido al autodiagnóstico, los retrasos y los sistemas saturados.
El SARS-CoV-2 ya no es nuevo para nuestros sistemas inmunitarios y en las últimas semanas ha tomado fuerza el término “endemia” como símbolo de una nueva fase que todos deseamos próxima. “Lo de centrarnos únicamente en casos graves y muertes es complejo porque, aunque estamos mucho mejor que antes gracias a las vacunas, un aumento dramático en la incidencia también puede tener un impacto importante en la atención primaria”, avisa Jiménez. “Tendremos que esperar unas semanas hasta ver el impacto real de esta variante en hospitalizaciones y fallecimientos y ver cuál es el siguiente paso a tomar”.
Contextualizar el impacto de la sexta ola de cara al futuro será un reto, ya que esta no se ha producido en condiciones de normalidad. Reino Unido ha visto más ingresos hospitalarios debido a la COVID-19 desde el 1 de diciembre que en toda la temporada de gripe de 2017/18, que se mide de septiembre a marzo. Esto, a pesar de contar con numerosas medidas y cambios de comportamiento en la población.
Varios de los entrevistados para este artículo utilizan la expresión “período de transición” para definir este incómodo y extraño momento en el que nos encontramos. Mientras algunas voces piden pasar a una vigilancia centinela similar a la de la gripe y no prestar tanta atención a los casos leves, los españoles siguen llevando mascarillas por la calle. Con el fin de la sexta ola llegará el momento de hacer una pausa, respirar hondo, y decidir con calma cómo reorientarnos para pasar a la siguiente fase de la pandemia.
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