Desigualdades: también en salud, también a nivel urbano
Estamos viviendo en la era de la Gran Desigualdad o la Gran Divergencia. Una época que la crisis ha dramatizado, visibilizado y amplificado. Así lo han manifestado repetidamente numerosos autores desde el campo de la economía y la historia como Joseph Stiglitz o Josep Fontana. Atrás queda ya esa visión inercial de la Historia como un avance imparable hacia cada vez mayores cotas de libertad, derechos, igualdad y bienestar. Podemos observar estas desigualdades sociales crecientes, este aumento de la brecha entre una minoría cada vez más pequeña y la mayoría social, en renta, patrimonio, capacidad de inclusión, oportunidades, acceso a recursos, bienestar, influencia en el proceso político y poder.
Desigualdades y crisis
Y es también en medio de la crisis cuando empiezan a aparecer señales y evidencia de que este aumento de las desigualdades no es solamente una de las consecuencias de la crisis, sino que lo sitúan también como una de sus causas, al desvincular los intereses de la minoría privilegiada (cada vez más minoritaria) de los intereses generales y con la desconexión entre la oligarquía financiera y el resto de la sociedad. Se apunta también que las dificultades y tiempo adicional de salida de la crisis se relaciona parcialmente con este aumento de la polarización social. Utilizando la jerga habitual en el análisis sanitario y en la evaluación de políticas, las desigualdades sociales forman parte de la Estructura, del Proceso y del Resultado de la crisis. La espiral descendente o círculo vicioso de la desigualdad y crisis nos sitúa en un peligroso bucle que se retroalimenta.
El enfoque de los “Determinantes Sociales de la Salud” permitió pensar en el contexto socioeconómico y ambiental como “las causas de las causas” de los problemas de salud. El análisis de las desigualdades socioeconómicas debería permitirnos abordarlas también como una de las causas de las causas de la crisis. A la vez que una de las consecuencias de las consecuencias.
Aún es pronto para ver el impacto de esta crisis en la salud (a pesar que empiezan a aparecer indicadores en salud mental y suicidios). La resiliencia individual, familiar y social ayudan a explicar el desplazamiento en el tiempo de sus efectos en la salud. Autores como David Stuckler que han estudiado esta relación en las grandes crisis económicas y financieras del siglo XX señalan dos factores como principales determinantes/condicionantes/modificadores (en un contexto de recesión/depresión) del potencial impacto en la salud: la existencia de políticas y sistemas de protección social y la velocidad, agresividad e intensidad del deterioro económico.
La relevancia de las desigualdades socioeconómicas
En el mundo académico aparece un interés creciente sobre las desigualdades socioeconómicas. Existe un cierto consenso en que éstas han aumentado entre grupos sociales desde que en los años 80 el neoliberalismo se fuese volviendo hegemónico (hegemonía entendida en la acepción de marcar la dirección/agenda intelectual, política y ética o en el sentido de creación y uso de sus marcos referenciales/conceptuales). Aunque en España por la extrema desigualdad en la situación de partida en la salida de la dictadura y la consolidación de un estado social, democrático y de derecho estas desigualdades se fueron reduciendo durante unos lustros más. Este aumento de la brecha se vuelve más evidente a medida que en el análisis comparativo estrechamos el grupo de población más privilegiada respecto al resto: el 10% superior, el 1%, el 0,1%, el 0,01% versus el 90%, 99%, 99,9% o 99,99% restante de la población respectivamente).
Desde esta evidencia van surgiendo opiniones que cuestionan este aumento de las desigualdades partiendo de cuatro perspectivas diferentes. Desde un punto de vista ético y de valores, desde la constatación de su ineficiencia económica, desde la preocupación por la pérdida de calidad democrática debido a la asimetría en el acceso al poder (la desigualdad socioeconómica se retroalimenta con la desigualdad política) y desde la observación del aumento de la inestabilidad y conflictividad social fruto de la ruptura del contrato social, de la reducción del bienestar y del bloqueo del ascensor social.
Y por lo tanto surgen y deberán surgir aún más propuestas para establecer límites a las desigualdades. Un reciente estudio en Estados Unidos confirmaba el desajuste entre realidad, percepciones y deseo respecto las desigualdades en renta/patrimonio/riqueza. Se constataba que la desigualdad real es mucho mayor a la intuida/percibida, y a la vez la intuida es mayor a la ideal/deseable. Así mismo, una encuesta de ámbito internacional situaba la desigualdad deseable y aceptable en la renta en el orden de 10 veces entre los extremos del gradiente social. Si pensamos por ejemplo (obviando prestaciones sociales que aún son inferiores) en el salario mínimo interprofesional (8.979,60 euros anuales para 2012), o en el salario bruto medio anual o en el salario bruto más frecuente (22.790,20 y 16.489,96 euros respectivamente según la encuesta de estructura salarial de España 2010, donde además se puede observar que la curva de distribución en mujeres está “desplazada” hacia valores inferiores) y lo comparamos con las retribuciones de varios millones de euros de los directivos del sector financiero vemos que el camino es enorme.
¿Y las desigualdades en salud?
A estas cuatro perspectivas sobre la necesidad de enfrentarse a las desigualdades (ética, económica, democrática, estabilidad) debería añadírsele de forma central una más: el impacto sobre la salud y la vida. Las desigualdades sociales implican desigualdades en salud. A peor indicador socio-económico, peor salud. La evidencia científica al respecto es enorme (sea cuál sea el indicador socioeconómico que se use y se compare con el indicador de salud que sea: esperanza de vida, esperanza de vida libre de discapacidad, salud percibida, morbi-mortalidad general o por causa específica...) y por ejemplo puede consultarse en el Informe Final de la Comisión de Determinantes Sociales de la Organización Mundial de la Salud o en el Informe de la Comisión para la reducción de las desigualdades en salud comisionado por el Ministerio de Sanidad. Además se puede observar que estas desigualdades se expresan en forma de gradiente (escalones) entre los distintos grupos sociales, no únicamente entre los extremos.
Las desigualdades en salud son aquellas desigualdades que son innecesarias, injustas, evitables y socialmente producidas debido a la desigual distribución de bienes/ riqueza/medios y distinto acceso al poder. Los determinantes sociales de la salud son los determinantes estructurales, económicos, sociales, políticos y ambientales, las condiciones de vida y trabajo, los estilos de vida (de forma significativa socialmente mediados) y se encuentran a lo largo de la escala social siguiendo los ejes de desigualdad (clase social, género, edad, etnia y territorio). Esto implica que las personas no puedan desarrollar su máximo potencial de salud. Dado que el derecho a la salud (a su protección real efectiva) debe ser uno de los objetivos centrales de cualquier sociedad, abordar el reto de las desigualdades en salud y sus determinantes sociales debe constituir una prioridad, desde el nivel más general al nivel más local.
La equidad en salud empieza en tu localidad
En los últimos años ha ido generándose más y más evidencia que muestra que estas desigualdades también se reproducen a nivel local/municipal. Cuando hemos puesto la lente de aumento y comparado áreas pequeñas, barrios y distritos dentro de una ciudad, estas desigualdades aparecen de forma muy marcada.
El hecho de coger el metro entre la zona más rica de una gran ciudad y la más empobrecida y que en cada una de las ocho estaciones que las separan perdamos un año de esperanza de vida, debería hacernos reflexionar. Diferencias de 8 años de esperanza de vida entre barrios de una ciudad como las nuestras son desigualdades de una enorme magnitud. Está comprobado además que a ciudades y sociedades más desiguales, mayores diferencias en la esperanza de vida entre barrios. Lo que se ha venido a llamar la “ventaja urbana”, es decir, que los habitantes de las ciudades tienen más oportunidades en salud que la población rural debido a su mayor accesibilidad a recursos y activos de salud, esconde “la paradoja urbana en salud”: dentro de la ciudad las desigualdades en salud son más pronunciadas, debido precisamente a que las diferencias socioeconómicas son mayores y existen zonas muy deprivadas y con altos niveles de segregación.
Un ejemplo de este interés e investigación creciente ha sido el Proyecto IneqCities, cofinanciado por la Comisión Europea. De forma colaborativa (una buena muestra de la potencialidad de sumar sinergias en Europa en el campo de la investigación) distintas ciudades europeas han trazado mapas de áreas pequeñas de las desigualdades socioeconómicas y de mortalidad. En todas las ciudades se ha podido observar que existen y que en general (en mortalidad total y en la mayoría de causas específicas) ambas guardan una significativa asociación. También ha permitido ver la importancia de cuatro grandes bloques de determinantes a nivel local: La gobernanza, el contexto físico, el contexto socioeconómico y el entorno (y sobre los cuáles se tiene capacidad competencial). El proyecto también ha abordado la relación con las desigualdades en salud de distintos programas, planes e intervenciones en las políticas municipales de vivienda, urbanismo, transporte, bienestar, etc.
El hecho que el ayuntamiento sea el nivel de gobierno más próximo al ciudadano, con competencias relativamente acotadas y limitadas, y que tenga que dar respuesta inmediata a los retos cotidianos de sus habitantes, no debe hacernos perder la perspectiva que desde el ámbito local no sólo debe actuarse sobre lo que se ha venido a llamar los determinantes proximales de la salud (es decir los recursos materiales y los factores psicosociales y conductuales) sino que también debe actuarse sobre los determinantes estructurales, es decir en el ámbito urbano sobre los ejes de desigualdad, el contexto socioeconómico, el contexto físico y los entornos. Algunos responsables municipales, con una preocupación comprensible, se quejan que con su día a día y su falta de recursos no pueden abordar estos determinantes, pero en estos tiempos de restricciones presupuestarias y de desigualdades crecientes conviene recordar que las políticas y recomendaciones que se han evidenciado más efectivas y con más impacto para reducir las desigualdades en salud son aquellas que intervienen también en las causas de las causas.
Las conclusiones del proyecto IneqCities también han reforzado la necesidad de trabajar bajo cinco criterios: Intersectorialidad (tanto entre distintos agentes y actores como distintos niveles administrativos), Participación (incluyendo activamente a la ciudadanía, a los profesionales y sus organizaciones), Mirada de Equidad (pensar en el impacto sobre la equidad cada vez que se aborda un proyecto y en todas sus fases), Salud en Todas las Políticas (las políticas fuera del ámbito sanitario tienen un impacto muy relevante sobre la salud de la población y debe garantizarse el compromiso y colaboración de toda la estructura municipal, no sólo de la concejalía de salud) y Universalismo proporcional (en general, siempre que se pueda las intervenciones deben destinarse a toda la población pero poniendo más intensidad en los grupos sociales y/o territorios más vulnerables).
Situar que dentro de una ciudad existen desigualdades sociales y también en salud no debe ser visto como un potencial estigma, ni tampoco como una amenaza para los responsables municipales en forma de mapa de colores que ilustran esas diferencias dentro de la ciudad, sino como una oportunidad para empezar a mejorar la salud del conjunto de la población de forma realmente efectiva. Buena parte de la responsabilidad de que existan las desigualdades locales en salud no es atribuible a los equipos municipales, pero parte de la solución, sí.
Elia Díez, Joana Morrison y Carme Borrell han aportado ideas para la redacción de este artículo.
