Disponer de vacunas efectivas para la COVID-19 en menos de un año es un logro científico impresionante y sin precedentes. Esto ha despertado un optimismo en buena parte de la sociedad que será previsiblemente fugaz y que puede acabar generando un reflujo anímico. Se necesita una distribución masiva para que las vacunas cumplan su función individual y colectiva y se pueda entonces consolidar un nuevo y más sólido optimismo. Alcanzar esa cobertura en los países de nuestro entorno –incluyendo el nuestro– parece situarse más a finales que a mediados del 2021. Lo que implica transitar unos próximos meses especialmente duros, complejos y contradictorios, en los que surgen tres interrogantes a los que hay que dar respuesta: el primero trata sobre el acceso a la vacuna, el segundo sobre la producción de una suficiente cantidad de vacunas y el tercero sobre la euforia vacunal y sus efectos.
Respecto al primero de dichos retos, sabemos que la transmisión de la enfermedad no estará completamente controlada hasta que no lo esté en todos y cada uno de los lugares del mundo. Las personas seguirán moviéndose. Las desiguales coberturas vacunales que se darán entre distintos territorios (intraestatales o entre países) implicarán que siga habiendo circulación del virus, incluso en los territorios que supuestamente hayan alcanzado la inmunidad grupal. En el mapa global, se proyecta que en muchos países la distribución masiva de la vacuna no pueda producirse hasta aproximadamente el 2023. Con el objetivo de acortar el calendario, debería intensificarse el esfuerzo impulsado por la OMS con la iniciativa COVAX, también para el reto de la distribución y evitando en paralelo el nacionalismo de las vacunas, que conllevará retrasos en el acceso y por lo tanto prolongará la pandemia. Pensando especialmente en los países de renta baja, la consideración de las vacunas y tratamientos como Bienes Públicos Globales permitiría equidad y justicia en el acceso. El respeto dogmático e inflexible de los derechos de propiedad intelectual durante una pandemia no tiene sentido, ni sanitario ni económico.
Empezamos a tener claro –con la contribución de la divulgación institucional– qué sabemos y qué no sabemos de las vacunas actualmente autorizadas y de los planes y estrategias de vacunación. Sin embargo, todavía no sabemos si las vacunas evitan totalmente la posible transmisión (si la persona vacunada deja de poder actuar como vector del virus aunque ella quede protegida de la enfermedad). Si no fuera así, aumentaría el porcentaje de población que debería estar vacunada para lograr la inmunidad de grupo, que tendría que ser necesariamente superior al 70% que se plantea habitualmente. Además, seguimos ignorando la cantidad de vacunas que tendremos disponibles ni el calendario.
El segundo reto es la producción de la vacuna. Es cierto que en la UE (unos 450 millones de habitantes) podemos felicitarnos por la mancomunación de esfuerzos y coordinación en la negociación como en la compra centralizada y la distribución de la vacuna. La escala y el tamaño importan (especialmente en una negociación) y la alineación de la solidaridad y el interés propio bien entendido han dado resultados mejores para el interés general en precio, condiciones y garantías que unas hipotéticas negociaciones bilaterales entre laboratorios y cada uno de los 27. Además, en líneas generales, parece razonable la diversificación de adquisición entre las distintas vacunas en curso de autorización, aprobación y comercialización, una estrategia que en su momento se adoptó por la incertidumbre sobre sus resultados. Sin embargo, la cuestión de las cantidades contratadas y los tiempos de entrega es preocupante y sorprende lo poco presente que está en la discusión pública en nuestro país –a diferencia de otros–, dónde el debate está centrado ahora en las ineficiencias logísticas domésticas.
Si bien es positiva la potencial ampliación de 300 a 600 millones de dosis de la vacuna de Pfizer/BioNTech anunciada recientemente por las autoridades europeas, aún sigue estando lejos de lo necesario. Teniendo en cuenta que se necesitan dos dosis por persona, esto no cubriría suficientemente a la población europea. Debido a su laxa calendarización, podemos vislumbrar una larga espera y las consiguientes angustias e impaciencias colectivas, en especial si se consolidan las variantes del virus más transmisibles. En los últimos días se acaba de aprobar la vacuna de Moderna –también de tipo mRNA y similar efectividad–, pero se prevé una disponibilidad más modesta. El resto de vacunas en fase de estudio y autorización parece que tienen efectividades menores (lo que plantea dilemas éticos en su uso sustitutivo) y presentan además un calendario incierto de aprobación y fabricación, lo que dificulta pensarlas cómo una alternativa de reemplazo rápida.
Debido a posibles errores en la negociación pasada y a las limitaciones logísticas de producción, la distribución significativa se sitúa, y con mucha incertidumbre, a lo largo del segundo semestre del 2021, más bien hacia final de año. Hay dos cuellos de botella principales ahora mismo para un aumento relevante de la producción de las vacunas basadas en mRNA: la capacidad de las actuales instalaciones de producción de los laboratorios y las limitaciones en componentes específicos para su fabricación, en especial las nanopartículas lipídicas que actúan como encapsulado del mRNA. Para estas últimas, se prevé escasez en su disponibilidad en los mercados cuando se hayan fabricado entre mil y 2 mil millones de dosis, muy lejos de las 14 mil millones de dosis requeridas para cubrir a toda la población mundial. Para superar ambos retos y acelerar la disponibilidad masiva resulta evidente que no se puede dejar exclusivamente en manos de los agentes privados, y que se requerirá una intervención de actores institucionales públicos para coordinar cadenas de suministros globales, impulsar capacidades productivas, favorecer cooperación entre industrias, aumentar escalas y corregir ineficiencias. En definitiva, es necesario que las autoridades europeas y estatales no sólo supervisen este mercado y ámbito productivo sino que se impliquen y le den forma para activar todas las potencialidades.
Mientras tanto, es imprescindible atender al tercero de los retos del año que comienza: atemperar la euforia vacunal y mantener la tensión en la sociedad para el cumplimento de las medidas no farmacológicas (distancia interpersonal, mascarilla, higiene respiratoria, ventilación). En unas sociedades que ya acusan el impacto económico de la pandemia sabemos que es pre-condición necesaria tener unas políticas sociales y económicas que permitan cumplir las restricciones, atenuar su impacto y evitar el deterioro de las condiciones de vida. En este contexto, modular el ánimo colectivo no será fácil y requerirá de todo el conocimiento aplicado disponible de las ciencias sociales y humanas. El cansancio empieza a ser palpable y la percepción social del riesgo puede ir disminuyendo a cada pequeño incremento en la cobertura vacunal. Además, no está claro si la reticencia a vacunarse será un elemento significativo. En las encuestas hay un porcentaje elevado de personas que expresan dudas, y aunque estos porcentajes disminuyen a más información disponible, no sabemos qué efecto tendrán las informaciones descontextualizadas de potenciales efectos adversos (muchos serán incidentes de salud no relacionados si tenemos en cuenta que se vacunarán millones de personas y que éstas sufrirían problemas de salud independientes). Tampoco sabemos si será relevante el componente “free-rider” (individuos que se saltan la vacunación sabiéndose beneficiados por la vacunación del resto) a medida que vaya aumentando la cobertura.
En las personas vacunadas puede darse también la falsa percepción de invulnerabilidad y, como hemos dicho, aún no conocemos en detalle el rol como transmisores en las personas vacunadas. A ello habrá que sumarle la tensión social que puede aparecer entre personas vacunadas y no vacunadas, y la consiguiente ruptura del consenso y unidad, cuando las primeras intenten exigir que se les levanten sus restricciones a la movilidad y puedan plantear no seguir las medidas y comportamientos de prevención y protección individuales. Finalmente, no está claro el papel que puede jugar la nueva variante del virus, que sí que parece, según todas las voces autorizadas, más transmisible. De momento, no hay razones para pensar que las vacunas no puedan ser efectivas contra esta variante. Pero es importante recordar que el aumento de transmisibilidad tiene efectos exponenciales, a diferencia de lo que sucede con posibles aumentos de capacidad patogénica del virus, que serían lineales. Y sabemos de la complejidad de pensar y anticipar en términos exponenciales.
Con estos meses transcurridos de pandemia, ya tenemos algunas conclusiones útiles para la acción política que pueden ayudar a afinar estrategias. Parece claro que las visiones soberanistas y las apuestas de soluciones estatales han sufrido un serio revés y que la escala, la cooperación y la solidaridad en el continente europeo se han visto reforzadas y legitimadas. La necesidad de lo público también se ha constatado como imprescindible. Es ya de sentido común que el acceso final a las vacunas esté bajo el paraguas de lo público, que es garantía de acceso equitativo y de mecanismos para favorecer y priorizar a los grupos más vulnerables. Sin embargo, la percepción de necesidad de lo “público” parece que aún se limita a la parte de servicio sanitario. Aunque la investigación básica que ha permitido el desarrollo de las vacunas ha sido financiada públicamente en buena medida, no se ha conseguido traducir esto en mayores capacidades para el sector público en su abordaje en forma de Misión (impulso desde lo público y coordinación estratégica con los actores privados, rol del Estado como emprendedor y con capacidad de dar forma al mercado), en todo lo relativo a la investigación, producción y distribución de las vacunas. Tampoco se ha logrado que esa financiación pública se traduzca en que condicionalidad, precios, licencias, distribución y accesibilidad se orienten más al interés general.
Así pues, será necesario para los próximos meses tanto asegurar la paciencia estratégica (de los individuos y de las instituciones y sus políticas) como aumentar muy significativamente las dosis de vacunas producidas y distribuidas. Desde la salud pública y la epidemiología se ha insistido sin parar (con un éxito irregular) en superar un enfoque parcelado entre los distintos saberes y profesionales y buscar la integración de las distintas perspectivas. Pensando en estos meses que vienen es una urgencia añadida que se incorporen a la tarea planificadores industriales y científicos sociales.
Lluís Camprubí es Licenciado en Farmacia y Master en Salud Pública. Profesor de Organización de la Salud Pública (Master Salud Pública, UPF–UAB).
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