El 31 de enero de 2021 encontré en el ABC las siguientes afirmaciones por parte de un prestigioso cirujano, experto en la realización de cirugía bariátrica para el tratamiento de la obesidad: “el obeso no es culpable”, “la obesidad no depende de la voluntad, sino de unas células que se encuentran en la parte alta del estómago y que liberan las hormonas que te obligan a comer”, y “no se puede criminalizar al paciente”.
Entiendo que estas afirmaciones representan una visión común, probablemente mayoritaria en la medicina, en relación con la obesidad en particular y la enfermedad en general, que caracterizo de la siguiente manera: la enfermedad está producida por un desajuste biológico, el paciente no es sujeto, sino objeto, por lo que no se le puede exigir responsabilidad sobre su enfermedad.
Personalmente discrepo de esta visión, y quisiera exponer una visión alternativa: la biología existe y las enfermedades también, pero el paciente, en cuanto a sujeto, tiene la posibilidad, y la responsabilidad, de decidir cómo se enfrenta a los hechos biológicos y cómo gestiona su enfermedad. El paciente también está condicionado por circunstancias económicas, sociales y culturales, pero igualmente es responsable de cómo las afronta.
En el caso concreto de la obesidad, hay hechos biológicos que de entrada se le imponen al paciente: la configuración neurológica y los niveles de hormonas predeterminados pueden provocar mayor o menor apetito, y el metabolismo basal puede gastar una cantidad mayor o menor de calorías, provocando una predisposición mayor o menor a acumular peso. Además, el nivel económico y el entorno del paciente influyen en el tipo de dieta, en la realización de ejercicio o la adopción de hábitos sedentarios, en los hábitos de sueño y hasta en el nivel de estrés todos ellos elementos que condicionan la aparición o el agravamiento de la obesidad.
Sin embargo, un sujeto tiene la responsabilidad de gestionar estas circunstancias, adversas o favorables. Un paciente puede seguir un tratamiento o ser negligente en ello. La sobreindulgencia en la ingesta de comida agrava la obesidad y la frugalidad la mejora; la realización de ejercicio consume calorías y aumenta el metabolismo; incluso es posible modificar en cierta medida los hábitos conductuales, el funcionamiento de algunas hormonas y hasta influir en la expresión de algunos genes.
Con esto no me sitúo en posiciones idealistas que consideran que el espíritu o la mente tienen un dominio absoluto sobre la materia y que todo lo que le ocurre a un ser humano es culpa suya. Esto podría llevar a criminalizar al enfermo. Me sitúo en un término medio entre, por un lado, el determinismo biológico de algunos médicos o el determinismo ambiental de algunos sociólogos, y por otro lado, el idealismo filosófico que niega la importancia de la realidad externa. No todos los individuos tienen la misma facilidad para mantenerse sanos, y lo que es más, frecuentemente resulta inevitable enfermar, pero es posible, hasta cierto punto, esforzarse para prevenir algunas enfermedades o para frenar su evolución y sus consecuencias.
Tal como expresa el Evangelio en la parábola de los talentos, a cada uno se le debe exigir según sus posibilidades. No se puede esperar lo mismo de una persona según tenga o no una herencia genética predisponente a una determinada enfermedad, o sin tener en cuenta las diferentes oportunidades económicas y educativas de cada individuo. Sin embargo, cada uno tiene el deber de gestionar sus circunstancias lo mejor que pueda.
Como médico en el sistema público de salud veo gente que lucha en circunstancias adversas para optimizar su situación y gente que se deja hacer y espera que sean otros los que les solucionen sus problemas. Hay importantes diferencias en el posicionamiento subjetivo y en el modo de asumir responsabilidades y dificultades.
Toda sociedad espera de sus miembros una contribución al bien común, lo que comienza (aunque no acaba) en la gestión de la propia salud. En un país como España, que gasta casi un 9% de su PIB en sanidad, incluyendo un sistema nacional de salud a costa del erario público que consume el 6% del PIB, la exigencia del autocuidado está aún más justificada.
Si en el siglo XXI no resulta adecuado que la sociedad (y el estado) se desentienda del destino de sus individuos como defienden algunos (de manera más prominente en los Estados Unidos), tampoco me parece adecuada la actitud del cirujano con el que abro este artículo, negando la responsabilidad individual y fiándolo todo a intervenciones externas, lo que fomenta una actitud parasitaria en el paciente y en el ciudadano.
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