“Los sanitarios cubrieron la ineficiente respuesta política a la pandemia, pero ahora hay que recuperar la gobernanza”

La pandemia de COVID-19 ha situado en primera plana el binomio economía y salud, el campo en el que ha desarrollado buena parte de su trabajo Guillem López-Casasnovas (Menorca, 1955), catedrático de la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona (UPF), institución en la que fundó un centro de investigación sobre la materia que también dirige. Es además director y editor del libro Diálogos en la interfaz de la economía y la salud a propósito de la COVID-19, que reúne a más de una veintena de expertos para analizar la gestión de la crisis y reflexionar sobre los cambios que necesita acometer el sistema sanitario español en el escenario postpandémico.

En conversación con Canarias Ahora, López-Casasnovas, que se encuentra en Tenerife en una estancia corta de investigación organizada y financiada por la Universidad de La Laguna, invita a detenerse en tres ideas: la gobernanza de las instituciones sanitarias, la naturaleza del sistema y la integración del ámbito sociosanitario. “La crisis exigía respuestas rápidas y no fue factible conseguirlas desde los gestores. Los sanitarios dieron un paso al frente y cubrieron la ineficiencia en la respuesta política del sistema público. Ante el desaliento, tomaron la iniciativa y se hicieron cargo del problema”, explica el profesor, que en el libro alude a las “improvisaciones y forcejeos” en la coordinación y en el mando político. “Dicho esto, en un sistema público como el nuestro, los trabajadores son por cuenta ajena, asalariados, estatutarios. No puede ser que esos mismos profesionales marquen la gobernanza de las instituciones. No pueden decidir la aplicación del gasto quienes son, en parte, beneficiarios de ese gasto. Ahora hay que recuperar la gobernanza, mejorar el modo de gestionar”, defiende.

El catedrático plantea “agencializar” determinadas decisiones, “poner en manos de una institución formada por expertos independientes decisiones que es bueno sustraer del debate de política en minúsculas”. López-Casasnovas es uno de los principales promotores del manifiesto para la creación de una agencia independiente de evaluación de prácticas y políticas sanitarias, que firmaron 300 expertos y sobre la que aún no han recibido ningún tipo de respuesta por parte del Ministerio de Sanidad. “Hay que poner tierra de por medio entre lo que se decide y el responsable de esa decisión. Las agencias no sustituyen al político, pero el político, si se desvía de lo que le recomienda la agencia, tiene que explicar por qué lo hace. Si acepta un tratamiento de dudosa coste-efectividad por equidad de acceso, porque no tiene alternativa terapéutica o porque es un tratamiento de final de vida”. 

Sobre la naturaleza de los sistemas sanitarios, el profesor de la UPF sostiene que la crisis sanitaria ha revelado, en contra de lo que se esperaba, que los denominados modelos de aseguramiento social, que funcionan en países como Francia, Alemania, Bélgica o Países Bajos, han respondido mejor que los servicios nacionales de salud jerarquizados como el español, el de Reino Unido, Italia o Dinamarca. “Se pensaba que la capacidad de reacción de un sistema nacional de salud, más estructurado con sus leyes, circulares, directrices u órdenes, sería más ágil que aquellos que funcionan con proveedores aislados que tienen que conectarse entre sí, con mutualidades, consorcios, costes de transacción... Pero no ha sido así. Alemania, por ejemplo, ha tenido capacidades de respuesta mejor para hacerse con respiradores”. 

Para López-Casasnovas, la clave reside en el concepto de responsabilidad. “Cuando un proveedor tiene responsabilidades propias, es un hospital de municipio o de una mutua o de un grupo de proveedores, tiene stock de material, amortiza, hace reposiciones. Lo importante de los sistemas sanitarios es que haya alguien responsable, que tenga almacén y haga previsión, que tenga capacidad en un momento dado para endeudarse. En los sistemas públicos, todo esto no existe. Hay un procedimiento público reglado que limita, que frustra una respuesta ágil”.  El director del centro de investigación de Economía y Salud sostiene que en modelos como el español la burocratización y los procedimientos de pago aplazado ralentizan la gestión. 

En lo que denomina “recuperación de la responsabilidad”, no descarta la posibilidad de que haya sanitarios que acepten dar el paso de actuar por cuenta ajena a hacerlo por cuenta propia. Pone el ejemplo de las “entidades básicas asociativas” en Catalunya, una iniciativa de autoorganización de equipos en Atención Primaria a través de un modelo cooperativo. “Tienen un encargo, un contrato programa por parte del servicio de salud y una financiación pública que es de carácter poblacional. Internamente, tienen toda la autonomía posible de gestión, pueden tomar decisiones que no les vienen dadas. Si la financiación es de tipo capitativo, quiere decir que de entrada tienes una financiación, tienes incentivos para hacer prevención, para hacer educación sanitaria, para ir a la escuela, para salir de tu organización en el mundo social o gestionar mejor la farmacia. El coste de lo que se hace se imputa a tu presupuesto”, explica. 

Otra de las alternativas que propone es construir órganos de gobierno “menos politizados”. Por ejemplo, a través de consorcios o fundaciones en las que haya “más sociedad civil, más representantes de las fuerzas vivas de una ciudad o una comunidad” para acabar con las prácticas habituales en las que “saltan la mitad de los gestores” cuando hay un cambio político.  “O refundas la gobernanza por el lado de los órganos de gobierno, con más sociedad civil y profesionalización de la gestión, o favoreces que los profesionales se autoorganicen y que a cambio de asumir responsabilidades presupuestarias tengan autonomía de decisión”, resume.

Para el experto en economía y salud, las deficiencias del sistema nacional de salud no se limitan a una histórica infrafinanciación. “Ahora, con los fondos europeos, es probable que llegue más dinero para sanidad. Pero si esta financiación no se dirige a hacer las cosas que se debieran de hacer, que es mejorar la gobernanza y responsabilizar a los gestores de aquellas áreas en las que cuenten con autonomía de decisión, esa financiación la iremos perdiendo. Es como un coche que pierde gasolina. Meter más gasolina no es la solución”. López-Casasnovas incide en que el incremento del gasto sanitario público en términos del Producto Interior Bruto (PIB) está motivado por el propio hundimiento de la economía y por los recursos procedentes de la Unión Europea. A su juicio, la recuperación de la recaudación fiscal estará determinada, a corto plazo, por la mejora del PIB. A medio y largo plazo, por un aumento de la presión fiscal que puede llegar por tres vías: el regreso a una senda de crecimiento que permita incrementar la base, una subida de los tipos impositivos o la eliminación del “elevado fraude” tributario en el país. 

El tercer reto en el horizonte postpandémico es la integración del ámbito sanitario y sociosanitario. “Buscamos el virus en la calle, con la distancia social y las mascarillas, y en realidad el virus campaba a sus anchas en las residencias. Residencias donde nuestros mayores estaban apelotonados y donde la sanidad tenía muy poca presencia. El mundo sociosanitario estaba muy desconectado de la asistencia”, afirma. Según López-Casasnovas, impera una visión cortoplacista que no tiene en cuenta el envejecimiento de la población y la importancia de la sociedad de los cuidados. “Es un ejemplo típico de los sistemas administrados. Una Consejería de Bienestar por un lado y la de Sanidad, por otro. Tenemos un político que sabe que va a durar lo que dure la confianza del presidente que le ha nombrado. La integración necesita estabilidad, la coordinación requiere tejer y eso se hace desde órganos de gobierno estable. Si en un consorcio tienes al Ayuntamiento, a la Diputación y a la Generalitat, tienes muy pocas probabilidades de que los tres vayan al mismo bando y empiecen a tirar por la borda a los gerentes. La estabilidad es mayor cuanto más plural es el órgano de gobierno”. 

Privatización y desigualdades

Para López-Casasnovas, que ha asesorado, entre otras instituciones, a la Organización Mundial de la Salud (OMS), al Banco de España, al Ministerio de Sanidad o a la Generalitat de Catalunya, el incremento experimentado en los últimos años de la financiación privada del gasto sanitario es lógico. “En la medida en que el sistema se desarrolla, empiezan a aparecer aspiraciones de tecnologías nuevas, de segundas opiniones... A cuestiones que tienen una efectividad más discutible, que no es solo curar, sino también cuidar. Y para estas cosas que son más de cuidar que de curar, lo lógico es que se abra la vía de la financiación privada”. El catedrático no ve inconveniente alguno en esta tendencia siempre que esté “controlada y ordenada”. Aboga por disponer de un paquete básico de prestaciones que sean costo-efectivas y que se financien con dinero público, con impuestos. “Lo que tiene una efectividad menor, que cada uno lo pague por su cuenta y si se paga con dinero privado de renta baja, mi propuesta es que ese gasto sea deducible del Impuesto de la Renta de las Personas Físicas”, como ocurre, por ejemplo, con las escuelas de educación infantil en el tramo de 0 a 3 años. 

Sobre las desigualdades en salud, López-Casasnovas remarca que las diferencias de acceso son “mucho más importantes” dentro de las comunidades autónomas que entre regiones. “Eso lo ha demostrado el atlas de variación de práctica clínica que lleva el Instituto Aragonés de Salud. Lo que pasa que las diferencias intercomunitarias tienen una lectura política. Las desigualdades son personales, no son territoriales. No existe el concepto de salud territorial. Lo que existe son desigualdades de salud personal, que tienen que ver con el género, con el hecho de que seas migrante, de que vivas en una zona rural o de que tengas una educación muy pobre y que a los colegios no lleguen esas prácticas preventivas de salud pública. En la medida en que se corrijan las diferencias intraterritoriales, se puede elaborar un plan para corregir las intercomunitarias”. El camino opuesto “no sirve para nada”, concluye el catedrático de la UPF.