“Y el médico... ¿qué te dice?”

“Aunque la tendencia actual es a considerar como situación deseable la de la decisión diagnóstica compartida, no siempre es necesaria la implicación del paciente en tal proceso”, ha destacado el doctor Josep Casajuana, gerente de Atención Primaria de Barcelona (Instituto Catalán de la Salud), durante el tercer y último seminario del quinto ciclo “Innovación en Atención Primaria”, que en 2009 se plantea como objetivo la producción de conocimiento en torno a la toma de decisiones diagnósticas en el primer nivel asistencial.

“La certidumbre o incertidumbre en relación al curso de acción a seguir, y el bajo o alto riesgo que implica para el paciente, son los elementos a considerar para valorar la necesidad de implicación”, explica el experto. “En función de ello será recomendable utilizar, según el caso, información simple, consentimiento informado o instrumentos de ayuda a la decisión (panfletos, videos, etc.)”, añade. Estos últimos son los que realmente forman parte de un contexto participativo (no hay decisión tomada por el médico) y tienen como objetivo que el paciente adquiera la información suficiente para poder tomar la decisión, contando con la colaboración del médico.

Así pues, la decisión diagnóstica compartida “tendría sentido para el manejo de situaciones que se sitúan en la zona gris del conocimiento”, señala el doctor Casajuana. Sin embargo, “muchas veces la presunta certidumbre que manejamos sólo es cierta por consenso: tan hipertenso o normotenso es el individuo con una sistólica de 139 que con una de 141”, comenta. A este respecto, la principal barrera de la decisión diagnóstica compartida es el tiempo escaso de la consulta, mientras que el principal facilitador de dicho proceso sería la motivación del médico.

“Parece que los profesionales tienen escaso impacto en la percepción que tienen los pacientes sobre el beneficio de ciertas pruebas diagnósticas”. El experto ha puesto como ejemplo el uso del PSA: “A pesar de que más del 85% de los pacientes tiene la creencia de que el cribado del cáncer de próstata evita muertes, menos de un 50% sabe que el PSA se determina mediante un análisis de sangre, y desconoce su fiabilidad y las posibles consecuencias de un resultado positivo”. Así, aunque el cribado “es una práctica relativamente extendida, la población diana tiene un conocimiento insuficiente para tomar cualquier tipo de decisión”, afirma.

DECISIÓN COMPARTIDA

En definitiva, “el peso de la información facilitada por el médico puede ser muy relevante en la toma de la decisión diagnóstica”, según el doctor Casajuana. Así, “aunque dos terceras partes de los pacientes prefieren la decisión compartida, más de la mitad considera la opinión del médico como la información más relevante para decidir”, añade. Por ello, “parece dudoso que realmente pueda compartirse dicha decisión”. Para paliar esta influencia, se están desarrollando experiencias en las que un profesional sanitario, generalmente de enfermería, recibe en consulta al paciente para responder preguntas y resolver dudas en relación al tema en el que posteriormente deberá tomar la decisión.

Como contrapunto, el doctor Enrique Bernal, de la Unidad de Investigación en Servicios de Salud del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, ha señalado que “hay más componentes irracionales que racionales en la forma de decidir de pacientes y médicos”. Por ello, “convendría que los profesionales dispusieran de ayudas para mitigar la irracionalidad de su propio comportamiento y del de sus pacientes”, añade. Aunque la aceptabilidad de las herramientas de ayuda a la decisión diagnóstica “parece asegurada por parte de los médicos, existen importantes obstáculos para su implementación”.

En las situaciones de incertidumbre sobre el mejor curso de acción a proponer al paciente –muy frecuentes en la práctica clínica-, “es imprescindible no profundizar en aquellos incentivos que facilitan que los factores de la oferta campen a sus anchas, al menos hasta que la inversión en formación, el ajuste de roles (cambio de cultura) y las infraestructuras inteligentes estén totalmente disponibles”, concluye el doctor Bernal. “En las situaciones para las que la evidencia sobre los cursos de acción está clara, la obligación es actuar limitando la intervención del usuario al conocimiento de las razones que mueven la decisión y modulando posibles comportamientos irracionales del individuo”.

Por otro lado, el doctor Albert J. Jovell, director de la Fundaciò Josep Laporte y presidente del Foro Español de Pacientes, ha destacado que “los instrumentos de ayuda a la toma de decisiones son construcciones teóricas cuya utilidad depende de factores tales como la incertidumbre clínica relevante o el perfil diferencial de potenciales riesgos y beneficios de las diferentes opciones diagnósticas y terapéuticas”. En general, “parece que los pacientes prefieren que sea un buen médico el que tome la última decisión antes que asumir la responsabilidad de la misma”, añade.

La experiencia profesional, la pericia técnica o la presión asistencial son algunos de los factores que influyen en la toma de decisiones médicas. “La consideración de los mismos permite avalar la idea de que no existe un único modelo racional de toma de decisiones en la medicina”, señala el doctor Jovell. Uno de los análisis más recientes de cómo piensan los médicos ha sido formulado por Jerome Groopman en su libro “How doctors think”. Para este experto existen tres tipos de sesgos cognitivos: anclaje, disponibilidad y atribución.

Este seminario llevaba por título “Componentes racionales e irracionales en la decisión diagnóstica en Atención Primaria, resultado de la interacción médico-paciente en un contexto concreto”. La Fundación de Ciencias de la Salud, la Fundación para la Formación de la Organización Médica Colegial (FFOMC) y el Instituto de investigación en Atención Primaria de la Fundación Jordi Gol son las entidades organizadoras del ciclo “Innovación en Atención Primaria”. Además, GlaxoSmithKline (GSK) colabora de manera permanente, y el Ministerio de Sanidad y Consumo, de forma ocasional.