España necesita dejar de medicarse

Un paciente de 80 años toma una medicación para dormir. Una noche, se levanta para ir al aseo, tropieza y se cae. Esa caída le provoca hematomas, así que necesitará un antiinflamatorio. Como es hipertenso, ese tratamiento le sube la tensión y su médico tiene que aumentar la dosis de las pastillas que toma para esa patología. Como efecto adverso a esa medida, tiene retención de orina y necesita una sonda. Este supuesto es lo que se conoce como efecto en cascada y los profesionales sanitarios se encuentran con él a menudo. La cuestión es: ¿era prescindible la medicación para el insomnio? Probablemente, sí.

En noviembre de 2022, el Gobierno aprobó la distribución de 35,9 millones de euros entre las comunidades autónomas para el Programa para la Mejora del Uso Racional de Medicamentos. Los ejes de este plan se centran en el desarrollo de intervenciones farmacoterapéuticas para mejorar la calidad de los pacientes con comorbilidades, enfermedades crónicas o polimedicados, pero también dirigidas “a la deprescripción de medicamentos innecesarios”.

“Deprescribir no es retirar un fármaco, sino adecuar su prescripción a las necesidades clínicas del paciente”, explica la presidenta de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc), Remedios Martín. Es ella quien pone el ejemplo: “Las personas mayores toman muchísima medicación para dormir, que no les sirve de nada. Necesitamos otros abordajes, como mejorar los hábitos de sueño, ejercicio y tener paciencia. El ciclo de sueño dice que los ancianos no duermen más de cinco horas y, si les damos medicación, aumenta el riesgo de caídas, pérdida de memoria o sensación de somnolencia”, explica. De hecho, cada día se producen en España diez fallecimientos por caídas accidentales, en algunos casos vinculadas a la toma de benzodiazepinas.

Según los datos de la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes de Naciones Unidas, aquí se consumen, de forma legal, 110 dosis diarias de este psicotrópico por cada 1.000 habitantes. Es decir, en torno al 10% de la población lo consume habitualmente, muy por delante de países como Alemania, con 0,04 dosis al día. “Es el típico fármaco que se receta en un momento dado y, pese a que no se debería tomar durante más de seis semanas, una parte de la población lo consume durante muchos años”, explica el director del Servicio Canario de Salud y autor del estudio Evolución de la polimedicación en la población española (2005-2015), Miguel Ángel Hernández Rodríguez.

Ese trabajo ponía de manifiesto datos preocupantes. En apenas una década, el número de pacientes con prescripción simultánea de cinco o más medicamentos se triplicó, y los que tomaban 10 o más se multiplicaron por 10. Por franjas de edad, en 2015, más del 28% de los mayores de 64 años estaban polimedicados. Pero este dato “infraestima el consumo real”, advierte su autor. Porque no incluye el uso hospitalario ni la automedicación. “Ahora estamos haciendo ese trabajo para los años 2019, 2020 y 2021, pero creemos que la tendencia va en ese sentido”, explica.

Según los datos del Ministerio de Hacienda, en 2022, el gasto total en productos farmacéuticos y sanitarios por recetas médicas superó los 13.100 millones de euros. La cuenta no ha parado de subir desde 2014, cuando no llegaba a los 10.000 millones. Y durante la pandemia se superaron los mil millones de recetas al año. “Es inevitable que aumenten las prescripciones por el envejecimiento de la población, que tiene que ver con el aumento de las enfermedades crónicas, pero esa tasa de incremento va muy por delante del envejecimiento”, razona Hernández Rodríguez. Como se muestra en la segunda ventana del gráfico anterior, el gasto por habitante ha subido un 26% desde 2014 hasta los 275 euros. Y, como aparece en el siguiente, la curva que se dibuja mes a mes es claramente ascendente. En julio de este año, las administraciones gastaron en recetas un total de 1.121 millones.

Los profesionales sanitarios tratan ahora de hacer ver a sus pacientes que no hay pastillas para toda la vida. “Hay dos cosas que cambian: lo que sabemos de los medicamentos y las personas. Por ejemplo, antes se utilizaba muchísimo la terapia hormonal sustitutiva en mujeres, pero aparecieron ensayos clínicos en los que se veía que tenía riesgos cardiovasculares y de incremento de cáncer y se retiró. Además, a medida que cumplimos años podemos aclarar mejor los fármacos a nivel renal o hepático o ese tratamiento ha dejado de tener efectividad o no aporta beneficio”, señala.

A veces el paciente está con un analgésico que tiene criterio para ir con omeprazol. El dolor persiste y se pasa a un opioide, sin indicación con el omeprazol, pero este se queda colgando y lo sigue tomando

“Sabemos que tenemos a la población polimedicada y muchas veces no responde realmente a sus necesidades clínicas”, coincide la coordinadora del comité de revisión de la medicación de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (Sefap), Marta Lestón. Pone un ejemplo: “Con 40 años el tratamiento para la hipertensión es muy exigente, pero, a medida que te haces mayor, tu sistema circulatorio no tiene ese nivel de tensión y se puede reducir para evitar lo contrario, una hipotensión”, explica. Y otro: “A veces el paciente está con un analgésico que tiene criterio para ir con omeprazol. El dolor persiste y se pasa a un opioide, sin indicación del omeprazol, pero este se queda colgando y la persona lo sigue tomando”.

Desde la farmacia de atención primaria, estos profesionales tiene “una visión poblacional”. “Actuamos con aquellos tratamientos de los que tenemos evidencia clara de que no hay un beneficio”, explica Lestón. En las consultas de los centros de salud, los médicos y las médicas también revisan esos tratamientos. “La receta crónica caduca, como máximo, al cabo de un año, pero normalmente, con estos pacientes, cada vez que haces una prescripción revisas si es adecuada o interactúa con alguna que ya esté tomando”, añade Martín.

La falta de tiempo es uno de los factores que mueven hacia la prescripción de medicamentos, porque es una solución rápida y fácil

Esta indicación viene recogida en la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema de Salud. Ya en 2012, indicaba “garantizar la revisión sistemática de la medicación con el fin de prevenir y detectar problemas relacionados con medicamentos, así como la mejora de la adherencia a los tratamientos”. Sin embargo, las fuentes consultadas coinciden en señalar que para esto hace falta tiempo y un cambio en la educación sanitaria de la población. “La falta de tiempo es uno de los factores que mueven hacia la prescripción de medicamentos, porque es una solución rápida y fácil. Tampoco es sencillo sentarse con una persona que toma ocho o nueve pastillas y decirle que deje de tomar algo. Y el tiempo en consulta es muy reducido”, apunta Hernández Rodríguez.

En las reivindicaciones de los y las sanitarias que salieron a la calle en varias comunidades autónomas en el último año, en un lugar destacado se encontraba la de disponer de al menos 10 minutos por paciente.

“En este momento estamos intentando desmedicalizar la vida diaria. Por ejemplo, nos encontramos mucha ansiedad por problemas laborales, en los estudios o con la pareja. Antes de medicar, tenemos que buscar esas estrategias cognitivo-conductuales para controlar el estrés, el insomnio... Eso que llamamos educación para la salud sin fármacos”, señala la presidenta de la Semfyc, que insiste en la necesidad de que haya comunicación entre profesional y paciente a la hora de deprescribir: “La toma de decisiones compartidas pasa por que tenga toda la información”.

Otro ejemplo es el de las estatinas, para el colesterol. “Son eficaces para la prevención de eventos cardiacos adversos a largo plazo, pero en aquellos pacientes que no van a tener una esperanza de vida de 20 o 30 años no tienen ningún sentido, así que intentamos retirarlas en poblaciones de más de 75 años”, indica Martín.

Cubrir expectativas

Culturalmente, en España la población ha recurrido mucho a los medicamentos. “Tenemos un conocimiento de ciertos fármacos que nos lleva a pensar que solo tienen beneficios, como el omeprazol, los analgésicos o, hasta hace poco, los antibióticos. Nadie pensaba que tomárselo le fuera a hacer mal, pero si funcionan es porque tienen un efecto en nuestro organismo, tanto bueno como malo”, razona Lestón. Por ejemplo, una revisión de la Agencia Europea del Medicamento reveló en 2015 que un consumo elevado de ibuprofeno, con dosis diarias iguales o superiores a 2.400 mg, provocaba un “pequeño riesgo” cardiovascular. Desde ese año, la Ley de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos impide comprar este fármaco en 600 miligramos sin receta.

El ejemplo más claro de esos efectos adversos del consumo inadecuado es, precisamente, el de los antibióticos. Y lo es, además, a nivel poblacional. “Cubrir expectativas es una cosa muy nuestra, muy mediterránea. Lo vemos cuando discutimos en Europa, los países que tradicionalmente usan menos antibióticos enseñan desde muy pequeños que no valen para todo y a no presionar al médico, que es el que sabe las necesidades que hay”, explica el responsable de salud humana del Plan Nacional de Resistencia a los Antibióticos (PRAN), Antonio López.

En este indicador, España se ha puesto las pilas, ante la amenaza inminente de las bacterias resistentes a los antibióticos. Según un estudio de la revista The Lancet, en 2019 habrían muerto en todo el mundo 1,27 millones de personas por esta causa. Además, se estima que solo en Europa fallecen unas 33.000 personas, 4.000 de ellas en este país. “Estamos en unas cifras relativamente buenas de descenso (de consumo de antibióticos)”, indica López. De 2014 a 2019, el PRAN logró reducir el consumo en un 21% y, tras un pequeño rebote por la pandemia, está en posición de bajar otro 27% para 2030. “No es un objetivo obligatorio, pero nos van a mirar muy mal si no lo hacemos”, señala el experto.

López compara el uso excesivo de algunos antibióticos en España con otros países del entorno. “Si te fijas en el perfil de la epidemiología de microorganismos aquí y el perfil de antibióticos que prescribimos, no hay nada que justifique por qué usamos tanto de algunos, respecto a la Unión Europea. Se utiliza mucha amoxicilina con ácido clavulánico; más de lo que nos gustaría de azitromicina, de amplio espectro; o las quinolonas, que tienen un impacto ecológico importante”.

Este experto en infecciosas, que es también jefe de la Unidad de Apoyo a la Dirección de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, señala que hay “muchas razones” para esa diferencia. Desde la automedicación, “que se ha reducido”, hasta la presión asistencial y la incertidumbre diagnóstica. “Cuando tienes cinco minutos para tomar una decisión clínica, eso pesa en la decisión”, indica. Por eso, desde el PRAN impulsan varias líneas estratégicas: vigilancia para conocer la situación, formación de profesionales y ciudadanos, control de las medidas encaminadas a mejorar el uso de estos fármacos, prevención e investigación. “Tenemos análisis de la OCDE que señalan que no hay una correlación entre usar muchos antibióticos y que esto tenga mejores resultados en salud. Sin embargo, sí está demostrado que utilizar muchos antibióticos en una zona favorece la aparición de resistencias”, añade.

Lo fundamental para abordar el problema del elevado consumo de medicamentos está también en la población. “Las administraciones públicas hemos hecho ver a la ciudadanía que el sistema sanitario puede resolverlo todo. Esto ha generado una sobredemanda y unas expectativas sobredimensionadas sobre las capacidades de la medicina a determinados problemas, lo que ha hecho que la salud sea un artículo de consumo”, indica Hernández Rodríguez.

Con todo, ninguna de las fuentes consultadas defiende quitar un medicamento cuando hace falta o va a ser beneficioso para la salud de sus pacientes. Marta Lestón marca el camino: “Es un cambio de paradigma. Antes muchas patologías eran agudas y no tenían solución. Después se consiguieron cronificar y ganar muchísima esperanza de vida. Ahora es el paso de la prevención, que no va ligada al fármaco, sino a los hábitos de vida. El quid de la cuestión ya no es curar, sino prevenir”.

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