Paxlovid, el primer fármaco contra la COVID para tomar en casa: ni de uso masivo ni sustituto de la vacuna

España espera las primeras 344.000 pastillas de Paxlovid, el fármaco antiviral más prometedor para tratar la COVID. Acaba de ser autorizado por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y se incorpora como una nueva herramienta, junto a las vacunas, para reducir la mortalidad asociada al coronavirus. Entre los sanitarios abre una “esperanza” para evitar que los pacientes que no han respondido bien a la inmunización terminen enfermando muy gravemente o incluso fallezcan. Habrá que esperar, dicen los expertos, para comprobar si su uso marca un nuevo punto de inflexión en el curso de la pandemia.

Se trata del primer medicamento oral de uso doméstico, es decir, que se puede tomar en casa. La farmacéutica Merck ha desarrollado una pastilla similar, pero no está autorizada aún por la EMA y corta la posibilidad de hospitalización en un 30% frente al 89% de este fármaco, de la compañía Pfizer. Sin embargo, su fácil administración no implica que sea un medicamento accesible para todos los contagiados. Se dirige a una población restringida: “adultos que no requieren de oxígeno suplementario y que tienen mayor riesgo de que la enfermedad se vuelva grave”.

“No es un tratamiento para todo el mundo, la población debe estar bien informada sobre cómo se accede. Su uso encaja solo allí donde la vacunación no ha dado resultado o en personas no vacunadas con mucho riesgo”, precisa Jesús Sierra, portavoz de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, en conversación con elDiario.es.

Los expertos consultados coinciden, sin embargo, en que el mayor reto del Paxlovid es llegar a los pacientes que pueden extraer un mayor beneficio de tomarlo y, sobre todo, hacerlo a tiempo. De esto dependerá el impacto global. El fármaco reduce el 88% de las hospitalizaciones y las muertes siempre que se administre en los cinco días siguientes al inicio de síntomas, según los ensayos clínicos. “Si somos capaces de seleccionar bien a los pacientes, se van a reducir los ingresos y la presión asistencial”, pronostica Alberto Borobia, coordinador de la unidad de ensayos clínicos del hospital madrileño La Paz, que matiza, a renglón seguido: “No podemos olvidar que la vacuna es una medida preventiva y esto es una medida terapéutica para evitar que alguien que ha cogido la enfermedad empeore mucho o incluso muera”.

Las grandes afirmaciones con la pandemia son “complicadas”, avanza la neumóloga Rosario Hernández, de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), pero es “un paso muy importante”. Los ensayos clínicos se desarrollaron sobre pacientes no vacunados y los sanitarios piden tiempo para “confirmar” los espectaculares datos de efectividad. “Si se confirma que es así de potente, puede traer un cambio importante en la progresión de la enfermedad”, indica la doctora Elena Muñez, del hospital madrileño Puerta de Hierro y miembro de la Sociedad Española de Medicina Interna.

Además de los retos, cuya mejor o peor resolución va a marcar el potencial del beneficio, Paxlovid tiene una importante limitación: interacciona con fármacos de uso muy común, como anticoagulantes orales e inmunosupresores, por uno de sus dos principios activos.

¿Quién lo podrá tomar?

La ficha técnica incluye a los pacientes susceptibles de sufrir una enfermedad grave a causa de la COVID-19, lo que incluye un amplísimo abanico de perfiles. Trasplantados, inmunodeprimidos, con insuficiencias respiratorios, con obesidad, ancianos... La panoplia trasciende al llamado grupo 7, el conjunto de pacientes priorizados en la estrategia de vacunación por ser de “muy alto riesgo”, confirma un portavoz de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS).

Un grupo de expertos, formado por sociedades médicas y científicas y comunidades autónomas, está ultimando un listado de personas beneficiarias en función de sus patologías y vulnerabilidad. Entre los criterios figurará, con toda probabilidad, la edad como factor de riesgo. “Podrían entrar mayores de 65, diabéticos, hipertensos, con enfermedad cardiovascular, con cáncer...”, explica la neumóloga Rosario Hernández, miembro de dicho grupo de expertos a falta de que se confirmen los criterios. “Habrá que ver cada caso, hay personas a las que la COVID aunque sea solo leve ya les compromete porque tienen patología de base, pero se mueren de otra cosa. Estas pastillas no serían para eso”, agrega la doctora Muñez.

Paxlovid no está autorizado para la prevención de la enfermedad o para el tratamiento posterior a la exposición al SARS-CoV-2, ni tampoco para el inicio del tratamiento en personas que requieren hospitalización debido a un cuadro grave.

¿Cuándo y cómo debe administrarse?

Paxlovid se administra en forma de tres comprimidos (dos de nirmatrelvir y uno de ritonavir) tomados conjuntamente por vía oral, dos veces al día durante cinco días. Es decir, un total de 30 comprimidos. No está autorizado para tratamientos con una duración superior.

Es fundamental, además, que el tratamiento empiece a tomarse como máximo cinco días después del inicio de síntomas. “Más allá no sabemos si funciona”, advierte Sierra. “Si el virus ha madurado ya no es tan útil. El fármaco trata de inhibir esa fase, la llamada maduración proteínica en la que se forma el virus final ensamblado”, describe Guerra. La clave, sostiene Hernández, es “usarlo en el momento adecuado y con el paciente adecuado” tras valorar el beneficio, el coste y los riesgos.

Por eso, todas las fuentes consultadas insisten en que es vital que los potenciales beneficiarios conozcan que existe este tratamiento para comunicarlo a su médico lo antes posible si tienen algún síntoma.

¿Cómo se va a recetar?

Esta es una de las grandes dudas. El asunto está generando debate en el seno del grupo de expertos. El objetivo es “facilitar” todo lo posible el acceso, avanza un portavoz de la AEMPS. Parece factible que la dispensación finalmente sea hospitalaria, aunque el diagnóstico no se haga en los hospitales. No estará disponible en farmacias bajo prescripción. Al menos en el corto plazo. La dispensación será controlada ante un escenario de escasez. Los médicos deberán hacer peticiones individuales a la AEMPS. Es decir, por el momento estará fuera de los canales farmacéuticos normales.

¿Cómo funciona?

Paxlovid es un preparado a base de dos antivirales: uno de nuevo desarrollo, el nirmatrelvir, y otro clásico, ampliamente utilizado en otras infecciones virales, el ritonavir, que se empaquetan para su uso oral. El nirmatrelvir (PF-07321332) es un agente antiviral que actúa inhibiendo la proteasa 3C (3CLPRO), también conocida como MPRO. Esta es la principal enzima que participa en la maduración proteolítica del coronavirus, mediando en la escisión de las poliproteínas PP1a y PP1ab, según explican en este artículo los profesores José Antonio Guerra Guirao y Francisco López Muñoz. Si la proteasa no puede liberarse para realizar sus funciones, se inhibe la replicación viral. La misión del ritonavir, el otro componente, es potencial la permanencia del primero en el organismo durante más tiempo en concentraciones más alta.

¿Es eficaz frente a ómicron?

Los resultados de los ensayos son halagüeños también con la variante ómicron, aunque con este linaje aún solo se ha testado in vitro (con células extraídas y observadas al microscopio). En la Paz se probó con algunos pacientes que acudían a urgencias y fueron enviados a casa con el tratamiento. La posibilidad de acabar en el hospital ingresado o de morir se redujo del 6% al 1%, cita Borobia.

“Pfizer está haciendo más pruebas, pero los primeros resultados son buenos. Tiene sentido porque en ómicron la mutación se produce en la proteína spike y el fármaco no actúa frente a esta proteína, sino frente a una proteasa”, afirma Hernández, que no obstante admite que “es una pregunta” que se han hecho todos. “Actúa otro nivel de su replicación”, sostiene en la misma línea José Antonio Guerra Guirao, profesor de Farmacología en la Universidad Complutense de Madrid.

¿Cuáles son sus riesgos?

Todos los expertos consultados coinciden en que el mayor problema del fármaco son las interacciones con otros medicamentos. El ritonavir está presente en fármacos de uso común, como inmunosupresores o anticoagulantes orales, que habitualmente toman las personas de riesgo. “Vamos a ver casos de pacientes que puedan entrar dentro del grupo de riesgo pero a los que no sea aconsejable administrarlo y deberemos vigilar estrechamente para actuar con otros tratamientos si empeoran”, asume Hernández. En cada caso, abunda, habrá que valorar si es preferible retirar su medicación habitual para poner el Paxlovid o no.

¿Qué peligros tiene esta interacción? Si un mismo paciente toma varias medicaciones con ritonavir puede sufrir un incremento de las concentraciones de los fármacos que son metabolizados, puesto que la misión de este compuesto antirretroviral es potenciar la permanencia de cualquier otro fármaco con el que se combine.

El ritonavir también puede causar daños en el hígado, por lo que debe tenerse precaución al administrarlo a pacientes con enfermedades hepáticas preexistentes, incluyendo a aquellos con anomalías de las enzimas hepáticas. En pacientes con insuficiencia renal moderada es necesario reducir la dosis de Paxlovid. Además, su uso en personas con infección por VIH-1 no controlada o no diagnosticada puede dar lugar a una resistencia a los medicamentos contra el sida.

¿Habrá disponibilidad suficiente?

Farmacéuticos, sanitarios y reguladores avanzan que, como pasó con las vacunas, habrá limitaciones de producción ante la alta demanda de los países desarrollados. España está en negociaciones para ultimar la compra de 344.000 dosis, a las que se sumarán las que le correspondan por la compra centralizada que realice la Unión Europea.

El problema de la escasez se está dando actualmente ya con otros fármacos autorizados para el tratamiento de la COVID. La Agencia Española de Medicamentos ha limitado a adultos en estado grave o crítico, por ejemplo, el uso de sotrovimab, el único medicamento de anticuerpos monoclonales comercializado bajo el nombre de Xevudy, por la “disponibilidad limitada” de este fármaco, como adelantó El Periódico de Catalunya.

¿Cuántos fármacos para tratar la COVID hay autorizados?

El fármaco de Pfizer es el sexto contra el Sars-CoV-2 autorizado en la Unión Europea. Son: anakinra, regdanvimab, tocilizumab, casirivimab/imdevimab, remdesivir y sotrovimab, además de dos que están cerca de aprobare (molnupiravir (la y baricitinib). La comisaria de Sanidad de la UE, Stella Kyriakides, se ha referido a estos tratamientos como “una segunda línea de defensa” y avanza que “pueden hacer una contribución real para mitigar el impacto de la COVID”.

Todos los aprobados hasta el momento eran intravenosos, lo que complejiza su administración. “Hasta hace no mucho, no disponíamos de ningún tratamiento dirigido al virus. Esperábamos a que se complicara y entonces tratábamos con antiinflamatorios para contener la respuesta desmesurada, teníamos que aguardar hasta llegar a este punto. Pero ya no”, evalúa Muñez.